Часть IV

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Мужчина в возрасте 79лет был направлен на операцию трансуретральной резекции предстательной железы по поводу ее гипертрофии. За 6лет до операции он перенес инфаркт мио­карда, после выздоровления не ощущал болей за грудиной и сердцебиений. Принимает дигоксин в поддерживающих дозах(0,25мг/сут). В анамнезе есть указание на аллергию к ново­каину. При физикальном обследовании было обнаружено сгла­живание поясничного лордоза с ограничением сгибательных и разгибательных движений позвоночника.

ВОПРОСЫ

1. Следует ли проводить регионарную анестезию у больных с указанием на аллергию к новокаину?

2. Какое дополнительное оборудование должно быть наготове при прове­дении спинальной анестезии?

3. Где поместить антисептик в лотке со спинальным набором?

4. Каковы преимущества v больного в положении лежа на боку при про­ведении субарахноидальной блокады?

5. Каковы преимущества у больного в положении сидя при проведении субарахноидальной блокады?

6. В чем заключается техника проведения спинальной анестезии?

7. Каковы альтернативные подходы к субарахноидальному пространству?

8. Какие факторы влияют на распространение анестетика в субарахноидальном пространстве?

9. Какие средства обычно используют для субарахноидальной блокады?

10. Каковы преимущества добавления сосудосуживающих средств к рас­твору спинального анестетика?

11. В чем состоят некоторые из распознаваемых осложнений спинальной анестезии?

12. Каковы противопоказания к спинальной анестезии?

13. В чем состоят преимущества спинальной анестезии перед общим нар­козом?

14. Как объяснить преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной?

1. Следует ли проводить регионарную анестезию у боль­ных с указанием на аллергию к новокаину?Выяснение пред­шествующей реакции больного на новокаин может иметь решаю­щее значение при ответе на поставленный вопрос. В большинст­ве случаев аллергию к новокаину регистрируют при местной анестезии но поводу стоматологических операции. Новокаин ис­пользуют повсеместно чаще других анестетиков. Само название «новокаин» стало торговой маркой его эфирного производного, способного обеспечить местное обезболивание. Большинство стоматологов в настоящее время используют лидокаин, менивакаин или бупивакаин с адреналином или без него. Анестетики местного действия редко вызывают аллергические реакции. Если же они все-таки развиваются, то обычно связаны с эфир­ными производными. Стоматологи же чаще всего применяют местные анестетики из группы производных амида. Истинные аллергические реакции характеризуются уртикарными измене­ниями кожи, зудом, ангионевротическим отеком, гипертензией или бронхоспазмом. Нередко больные, сообщающие о побочных реакциях на местные анестетики, в действительности перенесли не аллергическую реакцию, а гипертензию, обусловленную либо обезболивающим препаратом, либо адреналином. Гипертензия при введении местного анестетика часто сопровождается сниже­нием чувствительности в области губ, головокружением, шумом в ушах, пеленой перед глазами, затуманенным сознанием и не­значительными судорогами. Побочные реакции могут также проявляться тахикардией, гипер- или гипотензией. Дифферен­циальный диагноз между аллергическими реакциями и гипер­тензией, вызванной местным анестетиком, имеет решающее зна­чение. Кожные пробы на аллергию ненадежны и неточны, чтобы служить дифференциальными критериями. Перекрестная ал­лергия между местными анестетиками, производными эфирного и амидного ряда, по-видимому, не существует. Метаболизм про­изводных эфира происходит с образованием парааминобензойной кислоты, оказывающей аллергизирующее действие.

Местные анестетики из группы амида редко вызывают ис­тинные аллергические реакции, однако присутствие в их соста­ве добавок типа метилпарабена может оказать нежелательное действие на некоторых больных. Он представляет собой такой же аллерген, что и парааминобензойная кислота, и вызывает те же реакции, поэтому при возможности следует использовать местные анестетики без стабилизирующих добавок.

2. Какое дополнительное оборудование должно быть наго­тове при проведении спинальной анестезии?Спинальная анес­тезия, подобно другим методам обезболивания, сопровождается значительными физиологическими изменениями. Есть опасность выраженных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем вплоть до сердечно-легочной недостаточ­ности. В связи с этим оборудование для реанимации и соответст­вующие медикаменты всегда должны быть наготове при проведе­нии спинальной анестезии. Субарахноидальной блокаде должно предшествовать постоянное наблюдение за изменениями на ЭКГ, артериальным давлением и венозным наполнением. В состоянии готовности должны находиться оборудование для вентиляции100 %кислородом под положительным давлением и препараты, корригирующие артериальное давление.

3. Где поместить антисептик в лотке со спинальным набо­ром?Лоток со спинальным набором должен комплектоваться и при необходимости переукомплектовываться таким образом, чтобы исключить попадание антисептика на иглы и медикамен­ты. Этого можно достичь двумя путями: во-первых, антисептик можно поместить отдельно в углу лотка, расположенного ближе всего к больному и на отдалении от других компонентов набора, во-вторых, можно использовать двойной лоток, в верх­нем отделении которого помещают приготовленные растворы и тампоны. Цель состоит в том, чтобы предотвратить попадание капель антисептика на иглы и препараты, так как его попада­ние в субарахноидальное пространство чревато нейролизом или арахноидитом.