анестезіологія1 / КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ_ А.П.Рид_Дж.А.Каплан / 4_ нервная система / АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Мужчина в возрасте 73 лет был направлен на операцию по поводу опухоли правой руки. В прошлом он трижды перенес инфаркт миокарда, последний из них — за 10 лет до операции. Указания в анамнезе на состояния с утратой сознания, судоро­гами и аритмией отсутствовали. Больной ежедневно принимал в малых дозах (0,25 мг) дигоксин, изосорбида динитрит (10 мг) и пропранолол (анаприлин) по 10 мг. На ЭКГ у него были при­знаки частичной левосторонней передней блокады, блокады правой ветви предсердно-желуд очкового пучка (Гиса) и началь­ная степень блокады сердца. За 3 мес до операции при проведе­нии вводного наркоза у него развились тяжелая брадикардия и гипотензия, грозившие остановкой сердца. Больного удалось спасти, но все перечисленные причины послужили основанием для отказа оперировать его под общим наркозом.

ВОПРОСЫ

1. Корешки каких спинальных нервов образуют плечевое сплетение?

2. Продолжение каких структур представляют собой периваскулярные подмышечные оболочки?

3. Между какими структурами проходят плечевое сплетение и крупные сосуды шеи?

4. Каковы анатомические соотношения лучевого, локтевого, срединного нервов и подмышечной артерии?

5. Какое количество местного анестетика рекомендуется использовать при подмышечном и межскаленном подходе к плечевому сплетению?

6. Какова сенсорная иннервация руки?

7. В чем состоят распознаваемые осложнения блокады плечевого сплете­ния?

8. Каковы критерии при выборе подхода к блокаде плечевого сплетения?

9. К чему сводится аксиллярный подход к плечевому сплетению?

10. К чему сводится межскаленный подход к плечевому сплетению?

11. В чем заключается надключичный подход к плечевому сплетению?

12. Каковы противопоказания к проведению анестезии плечевого сплете­ния?

1. Корешки каких спинальных нервов образуют плечевое сплетение? Плечевое сплетение формируют спинальные ко­решки шейного (C5—C8) и грудного (Ті) отделов. Их слияние и последующее разделение приводит к образованию нервных стволов, обеспечивающих сенсорную и моторную иннервацию руки. К основным стволам плечевого сплетения относятся луче­вой, локтевой, срединный, аксиллярный нервы, а также кожно-мышечный и срединный кожный нервы.

2. Продолжение каких структур представляют собой пе­риваскулярные подмышечные оболочки? Аксиллярные пери­васкулярные влагалища служат продолжением превертебральной фасции. Она начинается от лестничных мышц и продолжа­ется в направлении подмышечной ямки, где и становится пери-

васкулярной подмышечной оболочкой. Превертебральная фас­ция и периваскулярная подмышечная оболочка окутывают пле­чевое сплетение и подмышечную артерию.

3. Между какими структурами проходят плечевое сплете­ние и крупные сосуды шеи? Корешки шейных и грудных нер­вов, формирующих плечевое сплетение, проходят между перед­ней и средней лестничными мышцами в их шейном отделе. Подключичная артерия примыкает к этим нервным корешкам в месте их прохождения между лестничными мышцами. В после­дующем как сосуды, так нервы проходят между ключицей и I ребром в направлении к руке. Подмышечная артерия служит продолжением подключичной артерии.

4. Каковы анатомические соотношения лучевого, локтево­го, срединного нервов и подмышечной артерии? Взаимное расположение этих структур легче всего понять, если предста­вить себе больного в положении лежа на спине с отведенными руками. В этом положении лучевой нерв лежит позади подмы­шечной артерии, срединный нерв расположен кпереди и чуть выше нее. Локтевой нерв локализуется кпереди от подмышеч­ной артерии.

5. Какое количество местного анестетика рекомендуется использовать при подмышечном и межскаленном подходе к плечевому сплетению? При подмышечном подходе к плечево­му сплетению рекомендуется использовать 40—50 мл местного анестетика. Чаще всего бывает достаточно ввести всего 40 мл раствора. При межскаленном подходе требуется 30—50 мл анестетика. У большинства больных достаточное обезболивание достигается после введения 30 мл раствора.

6. Какова сенсорная иннервация руки? Лучевой нерв обес­печивает сенсорную иннервацию преимущественно задней по­верхности плеча, предплечью и задненаружного отдела кисти. Локтевой нерв иннервирует медиальные отделы ладонной и тыльной поверхностей кисти, V и половину IV пальцев, сре­динный нерв — I, II, III и половину IV пальцев на ладонной поверхности и концевых участков тех же пальцев на тыльной поверхности кисти (рис.12).

7. В чем состоят распознаваемые осложнения блокады плечевого сплетения? Постоянно существующая опасность этого метода анестезии, как и большинства других методов бло­кады, заключается в общем токсическом действии препаратов. При этом возможно развитие пневмоторакса. Это осложнение при аксиллярном подходе встречается реже, чем при других подходах. Осложнения со стороны сосудов (нарушение кровотока, формирование гематом) у детей встречаются чаще чем у взрослых. Субарахноидальная блокада может произойти при прокалывании выступающего участка твердой мозговой оболоч­ки. Выключение диафрагмального нерва и звездчатого узла также может наступить при попытке анестезии плечевого спле­тения (табл. 29).

Рис. 12. Сенсорная иннервация руки.

8. Каковы критерии при выборе похода к блокаде плечевого сплетения? Выбор одного из вариантов подхода к плечевому сплетению зависит от опасности возможных при этом подходе осложнений, места операции и возможностей анестезиолога Надключичный подход обеспечивает наиболее адекватную анестезию руки, однако в 2 % случаев этот подход осложняется пневмотораксом, что ограничивает распространение этого мето­да. Интерскаленный подход обеспечивает обезболивание про­ксимального отдела руки, но анестезия ее дистальных отделов часто остается недостаточной. Аксиллярный подход позволяет надежно обезболивать дистальные отделы, но анестезия про-ксимальных участков при этом часто остается неполной.

Таблица 29. Распознаваемые осложнения блокады плечевого сплетения

Осложнение	Подход, при котором наиболее вероятно это осложнение
Общее токсическое действие анестетика Инъекция в вертебральную артерию Инъекция в подключичную артерию или в вену Инъекция в подмышечную артерию	Интерскаленный Надключичный Подмышечный
Пневмоторакс	Надключичный и Интерскаленный
Субарахноидальная или эпидуральная блокада	И нтерс каленн ый
Нарушение кровотока в сосудах руки Компрессия артерии гематомой	Подмышечный
Блокада других нервов Диафрагмальный Звездчатый узел Возвратный гортанный нерв	Интерскаленный или надключичный
Травма нерва Давление операционного стола Перерастяжение Травма иглой	Все

9. К чему сводится аксиллярный подход к плечевому сплетению? Аксиллярный подход к плечевому сплетению предпочитают в тех случаях, когда операция производится на кисти или предплечье. Он наиболее распространен при блокаде плечевого сплетения. Больной лежит на спине, рука отведена и согнута в локтевом суставе, кисть находится у головы больно­го. Подмышечную впадину выбривают, обрабатывают и высу­шивают. Для анестезии используют шприц, соединенный с трубкой 23-го калибра иглой длиной 3,5 см с коротким срезом. На плечо накладывают жгут, глубоко в подмышечной ямке оп­ределяют пульсацию подмышечной артерии и проводят в этом направлении иглу. Ощущение преодоленного сопротивления указывает на то, что игла попала за оболочки подмышечной ар­терии. В этот момент с целью контроля, выдвигая поршень шприца, засасывают в него небольшое количество крови, а затем вводят местный анестетик. Иглу можно провести еще глубже, пока больной не ощутит парестезию в области иннерва­ции лучевого, локтевого или срединного нервов. Введение анес­тетика можно проводить именно в этом участке. Ощущение па­рестезии в зоне разветвлений кожно-мышечного нерва может ввести в заблуждение, так как на этом уровне нерв расположен вне аксиллярных оболочек, поэтому в этот участок не следует вводить значительное количество анестетика.

После того как игла попала за оболочки подмышечной арте­рии, следует периодически проводить контрольные аспирации крови, наблюдая, не поступает ли она в шприц. Если игла все же попала в артерию, ее можно продвинуть глубже через проти­воположную

стенку, но так, чтобы она не вышла за периваску-лярные оболочки. Поступление крови в шприц при этом долж­но прекратиться. В этот участок вводят либо всю порцию мест­ного анестетика, либо половину. В последнем случае иглу по­степенно извлекают, проводя через просвет сосуда и непрерыв­но контролируя поступление крови в шприц. Прекращение ее поступления указывает на выход конца иглы из просвета сосуда и ее расположение в периваскулярном пространстве. Другую половину дозы анестетика вводят в этом месте, причем введение часто прерывают и проводят контрольное отсасывание, прове­ряя, не проникла ли игла вновь в просвет артерии.

Определенные разногласия существуют по вопросу о рацио­нальности введения всей дозы местного анестетика в одно место, хотя й внутри оболочек подключичной артерии. DeJong (1961), изучая перегородки в периваскулярном пространстве подмышечной артерии, пришел к выводу о возможности введе­ния всей дозы анестетика в одном месте независимо от располо­жения иглы в периартериальных оболочках. Ориентирами при этом могут служить парестезии кисти или появление крови в шприце. Winnil и Eriksson (1979) считали необходимым вво­дить всю дозу анестетика сразу же при проникновении иглы за периваскулярные оболочки. Salander (1977) предложил вво­дить в периваскулярное пространство катетер, в результате чего стало возможным многократно вводить обезболивающие средства в одно и то же место внутри сосудистых оболочек. Выраженный эффект аксиллярной блокады при однократном введении анестетика и без ориентации на ощущения парестезии был достигнут в 80—97 % случаев. В оставшихся 3—20 % слу­чаев обезболивание было недостаточным, что объяснялось на­личием перегородок в периваскулярном ложе и невозможнос­тью в связи с этим распространения анестетика и его контакта со всеми нервными стволами. В результате многие анестезиоло­ги предпочитают множественное введение под контролем парес­тезии, что предупреждает неадекватную анестезию из-за огра­ничений в распространении анестетика по периваскулярным оболочкам. Последующие сомнения появились в связи с наблю­дениями Selander и Plevak, обнаруживших учащение случаев нейропатий после проведения аксиллярной блокады, ориенти­рованной на появление парестезии. Partridge и сотр. (1987) внесли ясность в этот вопрос, показав, что перегородки периваскулярных футляров представляют собой пучки соединитель­ной ткани и не препятствуют распространению введенного анестетика. Это послужило серьезной анатомической основой метода единственной инъекции для блокады плечевого сплете­ния. Все способы блокады плечевого сплетения (единственная инъекция, двойная инъекция, периферическая стимуляция нер­вов) сопровождаются примерно одинаковым эффектом.

Блокада отдельно лучевого, локтевого и срединного нервов технически более легко выполнима, однако при этом остаются невыключенными многие периферические ветви других нерв­ных стволов. Придавливание пальцем места несколько дисталь­неє участка введения местного анестетика помогает ориентиро­вать его распространение в желаемом направлении. Чувстви­тельность чаще всего сохраняется в зонах иннервации кожно-мышечного и межреберно-плечевого нервов. Блокада кожно-мышечного нерва надежно обеспечивается при введении 5 мл местного анестетика в область m. coracobrachialis. Эта мышца располагается глубже и латеральнее аксиллярных оболочек. Надежная анестезия кожно-мышечного нерва достигается без предшествующих ощущений парестезии. Анестезия срединного кожного и межреберно-плечевого нервов достигается при под­кожном введении около 10 мл обезболивающего вещества по окружности в середине плеча.

10. К чему сводится межскаленный подход к плечевому сплетению? Межскаленный подход позволяет ввести анестетик к нервным корешкам, формирующим преимущественно плече­вое и частично шейное сплетение. Этот метод обезболивания наиболее показан при операциях в области лопаточной кости. Больного укладывают на спину так, чтобы его голова была от­кинута и он смотрел в сторону, противоположную от области анестезии. Его рука на стороне операции должна быть приведе­на и опущена возможно ниже, чтобы увеличить зону проведе­ния манипуляций. Определяют положение

грудиноключично-сосцевидной мышцы. Передняя лестничная мышца расположе­на точно за ее задним краем. Межскаленный желоб обнаружи­вают при скольжении пальцем в направлении кзади над перед­ней скаленной мышцей на уровне перстневидного хряща. Иглу 23-го калибра с коротким срезом вводят именно в этом участке. Кожу прокалывают перпендикулярно к ее поверхности, затем проводят иглу вглубь до появления у больного ощущения па­рестезии. После контрольной аспирации и при отсутствии крови в шприце весь антибиотик вводят в этом участке.

11. В чем заключается надключичный подход к плечевому сплетению? Надключичный подход к плечевому сплетению по­зволяет обезболить участки, иннервируемые стволами, прохо­дящими в промежутке между ключицей и I ребром. Анестетик вводят на 1—2 см выше середины ключицы. Иглой прокалыва­ют кожу под прямым углом, затем ее проводят вглубь до появ­ления у больного ощущения парестезии или до тех пор, пока она не упрется в поверхность I ребра. Далее иглу проводят вдоль ребра в передне- заднем направлении, ожидая появления парестезии. Вводить анестетик допустимо только при явных признаках парестезии.

12. Каковы противопоказания к проведению анестезии плечевого сплетения? Противопоказаний к анестезии плечево­го сплетения сравнительно немного. Инфекция в области про­кола создает опасность ее распространения как по ходу иглы, так и гематогенным путем. Другим противопоказанием служат первичные или метастатические опухоли подмышечной области или лимфатических узлов. В этих случаях нельзя исключить возможности диссеминации опухолевого процесса. Больные с исчерпанными легочными резервами очень тяжело переносят пневмоторакс, поэтому у них следует ориентироваться на бло­каду плечевого сплетения только аксиллярным методом, но не надключичным или межскаленным. Предсуществующие болез­ни периферической нервной системы служат относительным противопоказанием для блокады плечевого сплетения.

Таким образом, противопоказаниями к анестезии плечевого сплетения служат ин­фекция в месте инъекции, опухоли в подмышечной области и в лимфатических узлах, исчерпанные легочные резервы (для надклю­чичного и межскаленного подхода).

RECOMMENDED REFERENCES

Moore D.C: Regional Block, p. 221. Charles С Thomas, Springfield, JL,

1965

Winnie AP: Plexus Anesthesia. Vol. I. WB Saunders, Philadelphia, 1983

FURTHER READINGS

Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A: A new parascalene approach to the brachial plexus in children: comparison with the supraclavicurar approach Anesth Analg 66:1264, 1987

P⁶^⁰^ ^RH: Axillary black of the brachial plexus. Anesthesiology 22:215, 19bl

Eriksson E: Illustrated handbook of lical anesthetics, p. 82 2nd ed Schultz, Copenhagen, 1979

Gaumann DE, Lennon RL, Wedel DJ: Continuous axillary block for post­operative pain management. Reg Anesth 13:(2)77, 1988

Goldberg ME, Gregg C, Larijani G, et al: A comparison of three methods ot axillary approach to brachial plexus blockade for upper extremity surcerv Anesthesiology 66:814, 1987 ' " -

Partridge BL, Katz J, Benirschke K: Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implications for anesthesia. Anesthesiology 66:743, 1987

, selander й-^111^ Р1^"'5 block: paresthetic or perivascular. Anesthesio­logy oo:726, 1987

с. 'Ї^?"^ ^'^atheter technique in axillary plexus block. Acta Anaethesiol bcand 21:324, 1977

Thompson GE, Rorie DK: Functional anatomy of the brachial plexus sheaths. Anesthesiology 59:117, 1983

Winnie АР, Radonjic R, Akkinemi SR, Durami Z: Factors influencing the distribution of local anesthetic injected into the brachial plexus sheath. Anesth Analg 58:225, 1979