6. Как купировать судороги во время родовых схваток?

Первостепенной задачей при лечении больных с судорогами яв­ляется обеспечение проходимости дыхательных путей и прове­дение вентиляции кислородом. Чаще всего в качестве противосудорожных препаратов используют барбитураты короткого действия, тиопентал- натрий по 50-100мг, диазепам по 5мг или сульфат магнезии по 2—4г в течение 10—15мин. По­скольку диазепам провоцирует гипотензию у новорожденных, угнетает дыхание и терморегуляцию, его назначают для подав­ления судорог только при особых показаниях. Препаратами выбора в острых ситуациях служат быстро и непродолжитель­но действующие барбитураты. В качестве альтернативного средства для поддерживающей терапии, как и ранее, рекомен­дуют применять сульфат магнезии. Миорелаксанты могут по­требоваться при клонических и тонических судорогах, препят­ствующих проведению вентиляции и оксигенации. Однако вы­ключение периферического механизма судорог не решает ос­новной проблемы, которая заключается в сохраняющемся воз­буждении нервной системы. Чем более продолжительно состоя­ние возбуждения, тем больше потребность в вентиляции легких под положительным давлением. Завершающий период часто ха­рактеризуется угнетением дыхания, в связи с чем требуется ис­кусственная вентиляция. При метаболическом ацидозе, кото­рый может развиться на любом этапе, требуется контроль за рН и лечение гидрокарбонатом. При сердечной недостаточнос­ти и отеках эффективны диуретики и инотропные препараты. Осмотические диуретики используют при отеке мозга, если у больной нет сердечной или почечной недостаточности. Особую важность при отеке мозга приобретает дексаметазон.

7. Каковы методы лечения беременных с эклампсией в со­четании с коагулопатией?Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания часто осложняет эклампсию. Свер­тывающую способность крови определяют у больных с преэк-лампсией до начала регионарной анестезии. Дессеминированное внутрисосудистое свертывание диагностируют на основании уменьшения числа тромбоцитов, удлинения частичного тромбопластинового времени, увеличения количества продуктов рас­щепления фибрина и уменьшения-концентрации фибриногена в крови. Лечение при коагулопатии предусматривает полное ос­вобождение от плода и от плаценты. Временное улучшение со­стояния может наступить после переливания тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы или эритроцитов.

8. Каковы методы обезболивания в родах у беременных с эклампсией?Изотонический солевой раствор представляет собой гораздо более подходящее средство лечения, чем 5 %раст­вор декстрозы. Последний, особенно в сочетании с окситоцином, создает опасность гиперволемии у матери и гипогликемии у но­ворожденного. Контроль за давлением наполнения с помощью катетера, введенного в легочную артерию или в центральную вену, иногда необходим для оценки внутрисосудистого объема перед началом анестезии. Его увеличивают при необходимости сбалансированным изотоническим раствором поваренной соли или 25 %раствором альбумина. Группу крови женщины опреде­ляют и контролируют заранее. Ее положение на левом боку, в котором смещается матка, позволяет избежать сдавления брюш­ной аорты и полой вены. Показано проведение дополнительной оксигенации. Пульс у плода и сократительную функцию матки постоянно контролируют с помощью электронных мониторов. Кетамин в дозе 0,25мг/кг и/или 40 %закись азота могут ока­заться уместными при естественных родах в случае недостаточ­ности местной анестезии у рожениц с нормотензией. Сознание роженицы необходимо поддерживать на таком уровне, чтобы она сама могла предупредить аспирацию в дыхательные пути. При необходимости интубировать трахею особое внимание должно быть уделено предупреждению гипертензии во время вводного наркоза, который проводят быстропоследовательным методом.

Эпидуральная аналгезия с введением катетера обеспечивает определенные преимущества при обезболивании родов. К ним от­носятся достаточная глубина обезболивания, достаточное расслаб­ление мышц промежности и снижение выброса катехоламинов. Эпидуральная анестезия помогает нормализовать артериальное давление: предупредить сердечную недостаточность и уменьшить гипервентиляцию у роженицы, сведя тем самым к минимуму опас­ность аспирации желудочного содержимого. Правда, эпидуральная анестезия с введением катетера сопряжена с некоторыми недо­статками. К ним относятся гипотензия у роженицы, брадикардия у плода и снижение у него компенсаторных колебаний пульса. Гипотензию часто удается предотвратить, придав роженице положе­ние на левом боку для смещения матки, а также с помощью пред­варительного введения жидкости. Уже развившуюся гипотензию корригируют внутривенным введением малых доз адреналина.

Перед началом эпидуральной анестезии необходимо убе­диться в том, что артериальное давление снизилось (диастолическое давление ниже 110мм рт.ст.), коагулопатия отсутству­ет. Изменения артериального давления желательно регистриро­вать в динамике по данным измерения манжеткой или с помо­щью внутриартериального катетера. Обычно беременные не­плохо переносят снижение систолического давления до 100 мм рт.ст., но оно недостаточно для плода из-за обычных при эк­лампсии нарушений кровотока в плаценте. Перед началом эпи­дуральной анестезии проводят гидратацию, повышая централь­ное венозное давление до 5см вод. ст. или выше. Это не всегда удается, но достаточно хотя бы немного повысить его по срав­нению с исходным уровнем. При нарушении функции левого желудочка или при сердечной недостаточности катетер вводят не в центральную вену, а в легочную артерию.

Эпидуральная анестезия при естественных родах обеспечива­ется введением 8мл 2 %хлорпрокаина, 1 %лидокаина или0,25 %бупивакаина. Достаточное обезболивание достигается при проведении процедуры на уровне Т10. Спинальная анестезия обеспечивается введением 5мг гипербарического тетракаина,4мг гипербарического бупивакаина или 35мг гипербарического лидокаина. При кесаревом сечении анестезию проводят на уров­не Т4.Эпидурально вводят 1,5 %раствор лидокаина или 0,5 % раствор бупивакаина. Если операцию планируется проводить бе­ременной с эклампсией, то вначале эпидуральную анестезию проводят на уровне Т 10 и лишь после стабилизации гемодинамических показателей - на уровне Т4.Эпидуральная анестезия хо­рошо переносится беременными, роды у которых проводят с по­мощью операции кесарева сечения, при отсутствии коагулопа­тии. Перед анестезией следует купировать судороги.

В тех случаях, когда при экстренной операции кесарева се­чения общий наркоз необходимо провести беременной в состоя­нии преэклампсии, используют тиопентал-натрий: обеспечиваю­щий быстрое введение в наркоз, и сукцинилхолин в дозе 1,5мг/кг, обеспечивающий релаксацию для проведения ларин­госкопии и интубации трахеи. Нежелательный синергизм дей­ствия сульфата магнезии и миорелаксантов, несмотря на много­численные предупреждения, определяется сравнительно редко, особенно у женщин, здоровых в других отношениях. После введения одноразовой дозы сукцинилхолина женщинам, полу­чавшим сульфат магнезии, не отмечено ни более позднего на­ступления релаксации, ни большей ее продолжительности, ни меньшей степени выраженности. По клиническим показателям релаксация для проведения интубации у женщин, как получив­ших сульфат магнезии, так и не получавших его, была иден­тичной. Дополнительной релаксации не требуется, если ингаля­ционный наркоз проводят 50 %закисью азота и 0,5—0,6ММД (минимально достаточная доза) сильнодействующего ингаляци­онного анестетика. Втех случаях, когда бывает необходимо обеспечить продолжительную мышечную релаксацию, используют сукцинилхолин или недеполяризующие блокаторы нере­но- мышечных синапсов. В любом случае выбор следует прово­дить с осторожностью, так как сульфат магнезии может потен­цировать продолжительность и интенсивность своего действия на фоне введения миорелаксантов. Женщинам, которым вводят сульфат магнезии, следует продолжать вводить его во время наркоза и после него. Действие внутривенно введенного гидралазина продолжается около 2ч, поэтому в послеоперационном периоде может потребоваться его повторное введение.

9. Какие возможны проблемы в послеродовом периоде, если беременная находилась в состоянии эклампсии?В тече­ние 24ч после родов женщины с тяжелой формой эклампсии подвержены опасности развития судорог и отека мозга. В связи с этим им показаны с профилактической целью длительно дей­ствующие противосудорожные и гипотензивные средства.

RECOMMENDED REFERENCES

Gutsche BB, Cheek TG: Anesthetic considerations in pre-eclampsia-eclamp-sia. p. 225. In Shnider SM, Levinson G (eds): Anesthesia for Obstetrics. 2nd Ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987

Wright JP: Anesthetic considerations in pre-eclampsia-eclampsia. Anesth Analg 63:590, 1983

FURTHER READINGS

Baraku A, Yazigi A: Neuromuscular interaction of magnesium with suc-cinylcholine-vercuronium sequence in the eclamptic parturient. Anesthesiology 67:806, 1987

Lendheimer MD, Katz АІ: Hypertension in pregnancy. N Engi J Med 313:675, 1985

Newsome LR, Bramwell RS. Curling PE: Severe preeclampsia: hemody-namic effects of lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 65:31, 1986