ГЛЮКОЗА. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Молодой человек в возрасте 20лет с массой тела 60кг был на­правлен на операцию циркумцизии по поводу гранулемы полово­го члена. Он страдает тяжелой формой сахарного диабета с многократными приступами кетоацидоза, диабетической нефро-патией и ретинопатией. Лечение, проводимое в домашних услови­ях, заключается в ежедневном введении инсулина ленте по 40ЕД утром и 10ЕД вечером. Кроме того, по мере необходимости он вводил по 5— 15ЕД обычного инсулина короткого действия.

ВОПРОСЫ

1. Сколько глюкозы содержится в 5 % растворе декстрозы?

2. Что служит основанием для введения глюкозы во время операции?

3. Что служит доводом против введения глюкозы во время операции?

4. Какую роль играет глюкоза в нормальных физиологических процессах?

5. Каковы нарушения при двух типах сахарного диабета?

6. Какова фармакокинетика гипогликемических препаратов?

7. Как оценить состояние больного диабетом перед операцией?

8. Как вести больного сахарным диабетом в периоперационном периоде?

9. Каковы артефакты обычных традиционных систем ведения больных при сахарном диабете?

10. Как определять уровень сахара в крови во время операции?

11. Как подготовить к операции больного с кетоацидозом?

1. Сколько глюкозы содержится в 5 % растворе декстрозы?

В 1мл 5 %раствора декстрозы содержится 50мг глюкозы, что эквивалентно 50 000мг/л, или 50г/л раствора: 50мг/мл = 50 000мг/л = 50г/л.

2. Что служит основанием для введения глюкозы во время операции?Традиционным обоснованием для введения глюкозы оперируемому больному служит предупреждение гипогликемии и кетоза для обеспечения энергетических затрат при уменьше­нии катаболизма белков. Среди этих обоснований наиболее се­рьезными являются предупреждение гипогликемии. Гипоглике­мия определяется, когда количество глюкозы в крови у взросло­го человека становится менее 500мг/л. У женщин, голодаю­щих на протяжении 24—72ч, гипогликемия наступает чаще, чем у мужчин. Вливание 250мл/ч 5% раствора декстрозы(12,5г глюкозы) во время операции даже у женщин способству­ет повышению уровня сахара в крови до 2000мг/л и более.

Введение глюкозы во время операции показано во всех слу­чаях, когда можно опасаться гипогликемии. В клинической си­туации гипогликемия может развиться у больных, которым вводят инсулин или которые получают гипогликемические пре­параты по поводу сахарного диабета. Если не вводить глюкозу, то гипогликемия почти гарантирована у больных, получивших перед операцией простой инсулин, либо инсулин продленного действия (ленте NPH)вечером накануне операции, либо гипог­ликемические препараты за 1 —2дня до операции. Периодичес­кое определение сахара в крови позволяет более надежно пред­упреждать гипогликемию, чем только введение произвольных количеств глюкозы с гипогликемическими препаратами. Боль­ные, находящиеся полностью на парентеральном питании, в со­став которого входит глюкоза, усиленно продуцируют инсулин. Его повышенная секреция продолжается и после прекращения парентерального питания, в результате чего уровень сахара в крови быстро снижается. Следовательно, после прекращения парентерального питания в периоперационном периоде необхо­димо продолжить вливание раствора глюкозы в течение некото­рого времени для предотвращения гипогликемии из-за гипер­продукции и секреции инсулина.

Молодых женщин, голодающих в течение длительного вре­мени, обычно доставляют в операционную почти в гипоглике-мическом состоянии (уровень сахара в крови составляют при­мерно 500мг/л). У многих из них развивается острая гипогли­кемия. Обращает на себя внимание и то, что небольшие опера­ции у них не сопровождаются повышением уровня сахара в крови. Высвобождение катехоламинов и эндогенных стероидов не приводит в этих случаях к его типичному повышению. Сле­довательно, введение растворов глюкозы показано молодым и в основном достаточно здоровым женщинам, направленным для сравнительно небольших операций.

Таким образом, к клиническим ситуаци­ям, ассоциирующимся с гипогликемией в периоперационном периоде, относятся прием гипогликемических препаратов (внутрь или парентерально), прекращение парентерального питания, голодание (женщины молодого возраста, дет и), роды (период схваток), феохромоцитома, инсу­лином а, гепатома, фиброма, саркома, зло­употребление алкоголем, гипопитуитаризм, надпочечниковая недостаточность.

Роды представляют собой спорный период в отношении по­казаний для вливания глюкозы. Внутривенное ее введение стимулируетсекрецию инсулина, который способствует поглоще­нию глюкозы клетками, в связи с чем снижается ее уровень в крови, что в свою очередь немедленно активирует глюкагон, который поддерживает концентрацию глюкозы в крови, регу­лируя процессы глюконеогенеза и гликогенолиза в печени. Противоположный эффект инсулина и глюкагона в отношение уровня глюкозы в крови поддерживает физиологическое равно­весие у большинства больных. Нарушение равновесия в систе­ме инсулин — глюкагонпредрасполагает к значительным коле­баниям уровня глюкозы в крови. Правда, реакция на эти коле­бания у плода и новорожденного быстрее проявляется секре­цией инсулина, чем глюкагона.

Глюкоза в дозе 25г, введенная роженице, проникает через плаценту, стимулируя секрецию инсулина у плода. Фетально-неонатальная гипогликемия может прогрессировать из-за отсут­ствия компенсаторногоэффекта глюкагона. Следовательно, не­разумно вводить глюкозу роженице.

Эта проблема существенно осложнилась после того, как не­давно были получены данные о неврологических нарушениях у детей, родившихся от женщин, у которых во время родов насту­пило состояние кетоацидоза. Несмотря на дискутабельность этих данных, взаимосвязь между кетоацидозом у роженицы и неврологическими нарушениями у детей, развивающимися спус­тя длительное время, указывает на эффективность введения глюкозы у этих женщин. До получения дополнительных резуль­татов по этому вопросу представляется разумным действовать по компромиссному варианту. Так, введение глюкозы в количестве 3,5—7г/ч позволяет купировать состояние кетоацидоза у роже­ницы и не вызывает при этом гипергликемии у плода, которая в последующем может смениться у него гипогликемией.

Гипогликемия, развивающаяся у детей в периоперационном периоде, представляет собой еще одну противоречивую пробле­му. Новорожденные и дети младшего возраста, по-видимому, особенно склонны к развитию «голодной» гипогликемии в от­личие от детей более старшего возраста, легче переносящих длительный перерыв в кормлении. Представляется правильным вводить глюкозу оперируемым детям, пока не будут проведены более точные исследования.

Успешные операции по удалению феохромоцитомы обычно сопряжены с развитием гипогликемии в послеоперационном пе­риоде. Клетки феохромоцитомы секретируют значительные ко­личества катехоламинов, подавляющих продукцию инсулина поджелудочной железой. После удаления опухоли снижается уровень адреналина и норадреналина, ингибирующих действие инсулина. В то же время его секреция продолжается в прежнем объеме, результатом чего бывает значительное усиление его влияния и развитие гипогликемии. Эти больные нуждаются в периодическом контроле за уровнем сахара в крови и введении глюкозы. Значительно реже причинами гипогликемии служат такие заболевания, как инсулинома, гепатома, фиброма, сарко­ма, алкоголизм, гипопитуитаризм и надпочечниковая недоста­точность.

Одним из весьма спорных показаний для введения глюкозы в периоперационном периоде являются обеспечение энергети­ческих ресурсов, сохранение протеинов и профилактика кетоа­цидоза. Предполагается, что длительное голодание снижает энергетические ресурсы мышечной ткани, однако пока это предположение не получило убедительного подтверждения, и введение глюкозы оперируемым больным представляется слабо обоснованным. Предупреждение усиленного катаболизма бел­ков также рассматривается как прямое показание для внутри­венных инфузий белков оперируемым больным. Результаты не­давно проведенных исследований свидетельствуют о том, что их эффект в отношении белкового обмена сомнителен. Свобод­ные жирные кислоты повышают потребление кислорода мио­кардом и способствуют развитию аритмии у больных, перене­сших инфаркт. Однако повышение уровня жирных кислот у оперированных больных не сопровождается заметным увеличе­нием частоты развития аритмии.

3. Что служит доводом против введения глюкозы во время операции?Больным во время операций, при которых особенно велика опасность ишемии мозга, не следует вводить растворы глюкозы. К этим операциям относятся внутричереп­ные операции, каротидная эндоартериэктомия, шунтирование коронарных артерий и операции по поводу аневризмы аорты. Ишемия мозга на фоне гипергликемии, как правило, сопровож­дается более тяжелыми неврологическими нарушениями, чем ишемия на фоне нормального уровня глюкозы в крови. Нейро­ны в состоянии гипоксии не обеспечивают окислительного ме­таболизма глюкозы, поэтому ее обмен происходит по пути гли-колиза с образованием лактата, который усиливает внутрикле­точный ацидоз и нередко вызывает некротические изменения. Если же развитие ишемии мозга неизбежно, то предпочтитель­нее допустить ее на фоне нормального уровня глюкозы, но не на фоне гипергликемии. Предпочтительнее, чтобы ее уровень не превышал 2000мг/л. У здоровых в других отношениях лиц действие эндогенных катехоламинов и стероидов сопровождает­ся повышением уровня глюкозы в крови и гарантирует от раз­вития гипогликемии. В связи с этим прекращение введения глюкозы оперируемому больному обычно не представляет опас­ности развития у него гипогликемии. Предупреждение ее эпи­зодов при прекращении введения глюкозы достигается перио­дическим контролем за ее уровнем в крови.

Внутривенное введение глюкозы чревато развитием гипофосфатемии, которая в свою очередь угнетает хемотаксис гранулоцитов. Соответствующее ослабление фагоцитарной способности лейкоцитов способствует развитию инфекции. Кроме того, внутривенное введение глюкозы способствует развитию пареза желудка и кишечника, а также тромбофлебита, увеличи­вает продукцию двуокиси углерода и нарушает формирование коллагена, необходимого при заживлении ран. Если не прини­мать во внимание беременных, то введение глюкозы оперируе­мому больному почти не сопровождается эффектом у большин­ства больных, за исключением тех, у которых определяется ги­погликемия. Отказ от введения глюкозы оперируемым боль­ным сопряжен с незначительным риском гипогликемии в связи с тем, что уровень глюкозы повышается из-за усиленного вы­свобождения катехоламинов и эндогенных стероидов. Напро­тив, ее введение в этой ситуации повышает уровень сахара в крови до 2500мг/л и более, что чревато неблагоприятным ис­ходом ишемии мозга и нарушением процессов фагоцитоза. Таким образом, следует воздерживаться от введения глюкозы в периоперационном периоде. В пользу этого свидетельствуют упомянутые причины, а также развитие кортикальной гипоксии на фоне гипоксемии, гипотензия или остановка сердца во время наркоза. Исключение составляет гипогликемия или ее реальная опасность.

Таким образом, к противопоказаниям введения глюкозы оперируемому больно­му относятся неврологические наруше­ния после гипоксии мозга, угнетение про­цессов фагоцитоза, нарушение формиро­вания коллагена при заживлении ран, па­рез желудка, тромбофлебит, усиление продукции двуокиси углерода.

4. Какую роль играет глюкоза в нормальных физиологи­ческих процессах?Инсулин продуцируется бета- клетками ост­ровков поджелудочной железы. Первоначально синтезируется проинсулин, молекулы которого, расщепляясь, образуют инсу­лин, поступающий затем малыми порциями в кровь. Секреция инсулина в периоды голодания помогает предотвратить катабо­лизм белков и развитие кетоацидоза. Повышение в крови уров­ня как глюкозы, так и фруктозы, глюкагона, аминокислот, гастрина и ацетилхолина стимулирует выделение более значи­тельных количеств инсулина. Катехоламины ингибируют его секрецию посредством стимуляции альфа- рецепторов. Инсулин относится к анаболическим гормонам, облегчающим внутрикле­точный транспорт глюкозы, аминокислот и хиломикронов, представляющих собой важные элементы гликогена, протеинов и жирных кислот. В период голодания снижается уровень глю­козы и инсулина в крови, что способствует развитию процессов катаболизма. Они включают в себя гликогенолиз, протеинолиз и липолиз, каждый из которых вносит свой вклад в образование глюкозы и кетонов, обеспечивающих энергетические затраты.