Бронхоспазм

Мужчина в возрасте 72 лет, в анамнезе у которого есть ука­зание на гипертоническую болезнь и подагру, был госпитализи­рован для операции передней резекции бронха. Несмотря на отсутствие в анамнезе легочных заболеваний, перед операцией у него определялись скудные хрипы на выдохе. При дыхании в обычных условиях рН крови составил 7,38, Рао2 — 81 мм рт.ст., а Расо2 — 42 мм рт.ст. После вводного наркоза хрипы усилились, в процессе операции они исчезли, но в послеопера­ционном периоде на фоне продолжающейся интубации и венти­ляции у больного развилась гипертензия, наступило состояние возбуждения, появились нарушения сердечного ритма.

Вопросы

1.Bo всех ли случаях хрипы в дыхательных путях свидетельствуют о бронхоспазме?

2. Как идентифицировать бронхоспазм?

3. Какие факторы предрасполагают к развитию бронхоспазма?

4. Какова патофизиология обратимого бронхоспазма?

5. Как перед операцией оценить состояние больного бронхиальной аст­мой?

6. Какова фармакология медикаментов, используемых при бронхиальной астме?

7. Каковы лечебные мероприятия при бронхоспазме у больного, находя­щегося вне операционной?

8. Как проводить вводный наркоз при тяжелой форме бронхиальной астмы?

9. Как устранить бронхоспазм во время операции?

1. Во всех ли случаях хрипы в дыхательных путях свиде­тельствуют о бронхоспазме? Хрипы в дыхательных путях свидетельствуют о патологических изменениях в их нижних или верхних отделах. Хрипы в верхних отделах дыхательных путей обычно появляются на вдохе и бывают стридорозными, в нижних отделах они отличаются высоким тоном и легче опре­деляются на выдохе. Стридор на вдохе часто обусловливается ларинготрахеобронхитом (круп), эпиглоттитом, частым ларингоспазмом.

Хрипы на выдохе чаще всего связаны с бронхоспазмом. В большинстве случаев он бывает одним из проявлений бронхи­альной астмы. Однако во время операции хрипы могут быть обусловлены другими причинами (простые механические фак­торы, например накопление секрета в бронхах или обструкция какого-либо отдела дыхательных путей). Изгиб или искривле­ние респираторных трубок, находящихся в трахее, переразду­тие их манжеток иногда имитируют бронхоспазм. Патофизио­логия хрипов заключается в отеке легких, эмболии легочных сосудов, пневмотораксе и пневмонии.

Дифференциация хрипов в дыхательных путях

Верхние дыхательные пути — свистящее дыхание на вдохе

Частичный ларингоспазм

Ларинготрахеобронхит

Эпиглоттит

Нижние отделы дыхательных путей — хрипы на выдохе

Перегиб воздуховодных трубок

Скопление секрета

Пневмоторакс

Отек легких

Эмболия легочных сосудов

Пневмония

Аспирационный пневмонит

Бронхоспазм

2. Как идентифицировать бронхоспазм? Хрипы относятся к наиболее типичным признакам бронхоспазма. Обычно хрипы, вызванные бронхоспазмом, легче всего можно слышать на выдохе, но они могут появляться и на вдохе. При пробужде­нии у больного часто появляются диспноэ и пульсация. Другие сопутствующие нарушения, в том числе тахипноэ, тахикардия, гипоксемия и ослабление растяжимости легкого, идентифици­руются при искусственной вентиляции под положительным давлением. Растяжимость легких может стать столь слабой, что вентиляция даже при высоком давлении оказывается невозмож­ной. В связи с высоким давлением, создаваемым на вдохе и передаваемым на органы грудной клетки, нарушается венозный возврат и уменьшается сердечный выброс.

3. Какие факторы предрасполагают к развитию бронхо­спазма? Бронхоспазм может быть результатом воздействия многочисленных факторов. При астме его могут обусловить им­пульсы, исходящие из центральной нервной системы. Местное раздражение, например табачным дымом, ингаляционными анестетиками, инородными телами в дыхательных путях, в том числе введением трубок в трахею и катетеров в глотку, пред­располагает к бронхоспазму. Он может наступить и в результа­те высвобождения гистамина при анафилактических реакциях, при переливании крови или после введения морфина, d-тубокурарина, метакурина, атракурина, барбитуратов. Раздражение верхних и нижних отделов дыхательных путей кровью, рвот­ными массами, а также при проведении операций провоцирует бронхоспазм. Его причиной могут стать лекарственные пре­параты, способствующие повышению в крови уровня ацетилхолина (неостигмин, эдорфоний, пиридостигмин и фузостигмин). Обратимость нервно-мышечной блокады, несмотря на концеп­ции, не всегда связана с усилением бронхоспазма. Введение та­кого легко действующего бронходилататора, как атропин, до введения ингибиторов холинэстеразы помогает снизить риск бронхоспазма. Ацетилхолин способствует внутриклеточной продукции циклического гуанозин-3,5-монофосфата (цГМФ), усиливающего мышечный тонус бронхиол. Атропин, блокируя блуждающий нерв, позволяет предотвратить накопление цГМФ. Бета-адреноблокаторы также способствуют усилению бронхоспазма. Их действие основано на инактивации аденилциклазы и уменьшении концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ).

Таким образом, к факторам, предраспо­лагающим к бронхоспазму, относятся воз­действия со стороны центральной нерв­ной системы, местное раздражение табач­ным дымом, ингаляционными анестетика­ми, инородными телами в дыхательных путях (отсасывающие катетеры, дыхате­льные трубки во рту, носу или в трахее;

кровь, рвотные массы); высвобождение гистамина после введения морфина, бар­битуратов, d-тубокурарина, метокурина, атракурина, после гемотрансфузии, при анафилактических реакциях; хирургиче­ские вмешательства; ингибиторы холинэстеразы; неостигмин; эдорфоний; пиридостигмин; физостигмин; бета-блокаторы (пропранолол и д р.).