АКУШЕРСТВО / Akusherstvo_ta_ginekologiya_za_red_A_M_Gromovo

(рис.24);

-ознака Довженка – втягування і опускання пуповини при глибокому диханні вказує на те, що плацента не відокремилася, і навпаки – відсутність втягування пуповини при вдиху вказує на відшарування плаценти;

-ознака Клейна – аналогічна ознаці Довженка тільки при вимушеному натужуванні;

-ознака Штрассмана – при постукуванні по матці коливальний рух крові передається по пуповині

тільки при невідшарованій плаценті. Для того щоб установити, що плацента відокремилася, достатньо використати 2-3 ознаки.

Якщо плацента відокремилася, то відразу ж починають її виділення. Роділлі пропонують потужитися, під дією черевного пресу відшарована плацента звичайно легко народжується. Якщо цей спосіб не дає успіху, то вживають зовнішні прийоми по виділенню посліду.

Способи виділення посліду:

-спосіб Абуладзе – бережний масаж матки для її скорочування. Потім обома руками захоплюють передню черевну стінку в повздовжню складку і пропонують роділлі потужитися. Внаслідок значного підвищення внутрішньочеревного тиску народжується послід (рис.25);

-спосіб Гентера – дно матки вивести до середньої лінії живота, бережний масаж. Тильні поверхні

проксимальних фаланг пальців рук кладуть на дно матки в ділянці її кутів і поступово натискають на них в напрямку донизу і внутрішньо. При цьому способі виділення посліду роділля не повинна тужитися (рис.26);

- спосіб Креде-Лазаревича – матку вивести до середньої лінії, легкий масаж для її скорочення. Потім дно матки охоплюють так, щоб великий палець знаходився на передній стінці матки, долоня – на дні, а чотири пальці – на задній стінці матки. Після цього вижимають послід – надавлюють на дно матки донизу і вперед вздовж осі тазу і одночасно зжимають матку в передньо-задньому напрямку (рис.27).

Послідовий період закінчується народженням посліду. Послід, що народився, підлягає ретельному огляду на цілісність частин плаценти та наявність всих оболонок. Для цього його кладуть на гладкий піднос материнською поверхнею вгору та оглядають спочатку плаценту, а потім оболонки для встановлення їх цілісності. Звертають увагу на ступінь віддаленості оболонок від краю плаценти. Чим ближче ця область до краю плаценти, тим нижче розташувалася плацента в порожнині матки. Простежується хід судин на плодовій стороні плаценти. Перехід судин з плаценти на оболонки може вказувати на наявність додаткових дольок плаценти та оболонкового їх прикріплення. Також частини нерідко затримуються в матці. Оглядають місце прикріплення пуповини, вимірюють її довжину, відмічають наявність особливостей (справжні та хибні вузли та ін.). Після огляду посліду його зважують та оприділяють розміри материнської поверхні за допомогою сантиметрової стрічки.

Після народження посліду у всих породіль ретельно оглядають пологові шляхи. Шийка матки, стінка піхви, оглядаються за допомогою дзеркал. Всі знайдені розриви м’яких тканин родових шляхів (промежини, піхви, шийки матки) ушиваються в асептичних умовах під місцевою або загальною анестезією.

Для огляду пологових шляхів породіллю кладуть на рахманівське ліжко. Для утримання нижніх кінцівок використовують спеціальні ноготримачі. Зовнішні статеві органи, внутрішня поверхня стегон обробляються одним з дезінфікуючих розчинів. Піхвове дзеркало та підіймач вводять у піхву, оголюючи шийку матки. Шийка матки захвачується вікончатими затискачами, оглядається на всьому її протязі, поступово перекладаючи затискачі. Після огляду шийки оглядають стінки піхви, заднє та переднє склепіння піхви. Якщо виявлено розриви, глибокі тріщини, то проводиться їх ушивання.

Після закінчення пологів породілля повинна протягом 2 годин знаходитися у пологовій залі.

Контрольні запитання

1.Що таке пологи?

2.Що відносять до провісників пологів?

3.Назвіть ознаки початку пологів.

4.Як називають жінку під час пологів?

5.Назвіть періоди пологів.

6.Назвіть складові зганяючих сил.

7.Ознаки початку першого періоду пологів та його тривалість.

8.Тривалість періодів пологів.

9.Як утворюються передні та задні навколоплідні води?

10.Ознаки початку періоду зганяння.

11.Що таке біомеханізм пологів?

12.Назвіть моменти біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання.

13.Особливості біомеханізму пологів при задньому виді потиличного передлежання.

14.Теорія біомеханізму пологів по А.Я.Красовському.

15.Обстеження роділлі під час її надходження у пологовий будинок.

16.Нагляд за роділлею в передпологовій палаті.

17.Захист промежини.

18.Назвіть ознаки відділення плаценти.

19.Способи виділення відокремленного посліду.

20. З яких дій складається огляд після народження посліду?

РОЗДІЛ 12 ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ

Пологи – єдиний фізіологічний процес, що пов’язаний з болями. Інтенсивність болю коливається у значних межах. Дуже рідко (близько 7%) спостерігаються пологи, що протікають зовсім безболісно. Вони дістали назву partus insensibilitis.

Болі в пологах виникають внаслідок розтягнення зв’язок та очеревини, стискання і розтягування кровоносних судин, ішемії та зміни хімізма тканин.

Причинами виникнення болю в пологах також можуть бути:

–відхилення в перебігу родового акта (ригідність шийки матки, дискоординована родова діяльність, щільне притискання передньої губи шийки матки до лона, пізня амніотомія), що потребує своєчасного лікування;

–гальмівний стан кори головного мозку роділлі (страх перед родами, підвищена реакція на подразники), що ліквідується методами словесної дії на другу сигнальну систему.

У зв’язку з цим, за вченням І.П.Павлова про вищу нервову діяльність, підвищення порога збудливості кори головного мозку – одна з найважливіших задач підготовки вагітних до пологів. Ця підготовка має назву – психопрофілактичної. Сутність її у тому, щоб, шляхом словесної дії, створити більш чіткі функціональні взаємовідносини між корою головного мозку і підкірковими структурами, зменшити збудження в підкіркових центрах і урівноважити процеси збудження та гальмування в корі головного мозку. Метою фізіопсихопрофілактичної підготовки є усунення страху перед пологами та інших негативних емоцій, виникаючих під час вагітності; вироблення і закріплення уявлень про пологи, як про фізіологічний акт; виховання нового позитивного почуття, пов’язаного з майбутнім материнством.

12.1. Метод психопрофілактичної підготовки вагітних до пологів

Метод був розроблений групою харківських вчених на чолі з професором К.К.Платоновим у 1948 році. Цей метод до сьогодні широко використовується лікувальними установами нашої країни та деякими європейськими державами (Румунія, Чехія, Італія, Франція та ін.).

Він включає три компоненти дії. Перший – бесіди, як групові, так і індивідуальні, з урахуванням психологічного стану жінки, з ретельним з’ясуванням анамнезу. Другий – групові заняття гімнастикою під керівництвом методиста інструктора і під контролем лікаря акушера-гінеколога. Третій – використання природних факторів (світла, повітря, води) для зміцнення і загартування організму та застосування засобів фізичної терапії.

Передпологова психопрофілактична підготовка проводиться в жіночій консультації і включає шість

занять.

1заняття (індивідуальне).

Знайомство з особливостями особи вагітної (сімейні обставини, навчання, різні захворювання, трудова діяльність, особливості перебігу вагітності та інше), відношення вагітної до пологів, перебіг попередніх пологів, абортів.

Всі інші заняття групові.

2 заняття. Вагітність і пологи – фізіологічний процес.

Гігієна вагітності. Будова статевих органів жінки та зміни в них під час вагітності. Загальна уява про періоди пологів.

3 заняття. Підготовка до першого періоду пологів.

Ознаки початку пологів, що таке перейми, механізм розкриття шийки матки. Подаються прийоми самознеболення:

–глибоке дихання;

–поглажування шкіри живота та розтирання попереку;

–притискання точок знеболення (внутрішня поверхня передньо-верхніх остей клубових кісток або зовнішніх кутів ромба Міхаеліса).

4 заняття. Підготовка до другого періоду пологів.

Ознаки початку ІІ-го періоду пологів, механізм пологів. Навчають вагітну, як потрібно вести себе в ІІ періоді пологів. Тренування у проведенні потуг (вкладання на спину, притискування нижньої щелепи до грудей, притискування стегон до живота, затримка дихання). Вивчають правила поведінки в момент виведення голівки плода (глибоке дихання, кинути віжки). Дають уяву вагітній про ІІІ-й період пологів та особливості поведінки жінки, що сприяють правильному його перебігу.

5 та 6 заняття. Радість материнства.

Заняття присвячені перебігу післяродового періоду та періоду новонародженності.

–анестезію рефлекторних зон 0,5 – 0,25% розчином новокаїну з лідазою (у шийний вузол). Широко використовують спазмолітики (кожні 2– 4 години);

–ректальні свічки, до складу яких входять екстракт беладонни 0,03, пантопон 0,02, амідопірин 0,5. Свічки вводять в пряму кишку на початку періоду розкриття і повторно через 3–4 години ;

–внутрішньом’язово: розчин пантопону 2% – 1мл разом з розчином сульфату магнію 25% – 5мл; триган – 5мл; максиган – 5мл; спазган – 5мл; баралгін – 5мл; розчин дроперідолу 2,5% – 2мл. Розчини вводяться повторно через 3–4 години;

–підшкірно: розчин промедолу 2% – 1-2мл; розчин текодину 1%–1мл; розчин апрофену 1%–1мл;

–внутрішньовенні наркотичні засоби: розчин оксибутирату натрію 20% (50-70 мг/кг ваги); віадріл

500мг;

–наркотичні інгаляційні засоби: закис азоту в суміші з киснем (80% закису азоту 20% кисню) за допомогою спеціального апарату, яким може користуватися сама роділля. Таким же методом можна використовувати трихлоретилен.

У другому періоді родів також можна використовувати закис азоту (на початку). Крім цього

використовують пудендальну анестезію: вводять 60-70мл 0,25% розчину новокаїну з обох сторін в ішіоректальний простір, який знаходиться на 1-2см медіальніше від сідничного горбика. Суть методу – блокування розгалужень соромітного нерва .

Цей спосіб дає знеболення та викликає спазмолітичний ефект м’язів тазового дна, тому повинен завжди використовуватися при пологах в сідничному передлежанні, передчасних пологах, пологах великим плодом для запобігання травм як матері, так і плода. Важливо за 2 години до народжєння дитини, припинити введення роділлі фармакологічних засобів, які в різному ступені можуть спричинити депресивний вплив на плід та новонародженого.

Для оперативних втручань після вигнання плода у ІІІ-му періоді пологів та ранньому післяродовому періоді (ручне обстеження порожнини матки та відділення плаценти, зашивання розривів та інше) можна також використовувати тіопентал натрію 4-5 мг/кг ваги, внутрішньовенно сомбревін 8-10 мг/кг ваги, кеталар 2 мг/кг ваги, ефірний та закисний інгаляційний наркоз.

12.3. Немедикаметозні методи анестезії в пологах

Крім фізіопсихопрофілактичної підготовки до пологів, медикаментозного знечулення існують також немедикаментозні методи анестезії при пологах: голкорефлексотерапія, електропунктура, черевна декомпресія, електроаналгезія та ін.

Голкорефлексотерапія застосовується для підготовки вагітних до пологів, з метою зменшення напруження, страху, болю, а також для знеболювання і регуляції родової діяльності. Тривалість процедури акупунктури від 15 до 40 хв, проводиться щоденно або через 1-2 дні, всього до 4-8 разів.

Електроакупунктура здійснюється шляхом впливу електричних імпульсів різної тривалості і полярності на голки, введені в акупунктурні точки. Використовуються дві парні і дві непарні точки внутрішньої поверхні тіла:

–точка, розташована на внутрішній поверхні передпліччя – МЕЙ-ГУАНЬ (МС-6) парна;

–точка, розташована на внутрішній поверхні гомілки – САНЬ-ИНЬ ЦЗЯО (RР-6) парна;

–точка, розташована по середній лінії живота – ГУАМИ-ЮАНЬ і ЧЖУН ЦЗИ (VС-3).

Черевна декомпресія використовується з метою знечулення та прискорення пологів. Вона отримала визнання за кордоном у 60-х роках. Використання цого методу в першому періоді пологів прзводить до зниження або повного припинення больових відчуттів у 75-86% роділь. М.А.Петровим-Маслаковим, В.А. Риндіним була виготовлена камера, що максимально відповідала формі живота вагітної жінки. Методика декомпресії виконується слідуючим чином: трішки розтягнувши краї камери її кладуть на живіт роділлі. Потім з простору між стінками камери та поверхнею живота за допомогою компресора під час кожної перейми відкачують повітря, знижуючи тиск в камері на 50 мм рт.ст. і підтримують його між переймами на рівні 20 мм рт.ст. Для відкачування повітря можна використовувати хірургічний відсмоктувач фірми "Херана", що протягом 6-8 секунд створює розрідження в камері до 50мм рт.ст. Максимальна тривалість декомпресії з невеликими перервами – до 3-х годин. Скоротлива діяльність матки у більшості роділь посилюється. Метод черевної декомпресії не має негативного впливу на внутрішньоутробний стан плода та новонародженого, розвиток дитини.

Електроаналгезія. З 1968 року Л.С.Персіаніновим та Е.М.Каструбіним розроблена методика електроаналгезії в пологах з лобно-потиличним розміщенням електродів. При цьому лікувальний ефект електроаналгезії отримується при поступовому збільшенні сили струму в процесі сеансу в залежності від порогу відчуття жінки (в середньому до 1мА). Тривалість сеансу близько 1-1,5 год. Через 40-60 хв

використання даної методики між переймами відмічається дрімотний стан, а під час перейми – зниження больової реакції. При наявності неспокійної поведінки сеанс електроаналгезії рекомендується розпочинати після попереднього введення піпольфену, дімедролу або промедолу.

Незважаючи на великий арсенал наведених засобів, слід пам’ятати, що підхід до знеболення у кожному випадку повинен бути індивідуальним з урахуванням особливостей організму жінки (наявність екстрагенітальної патології, ускладнень вагітності, особливостей психіки) та плода (термін вагітності, особливості внутрішньоутробного розвитку).

Контрольні запитання.

1.Чим обумовлена необхідність знеболення пологів?

2.Де і завдяки кому виник метод психопрофілактичної підготовки вагітних до пологів?

3.З яких занять складається психопрофілактична підготовка до пологів?

4.Особливості медикаментозного знеболювання в акушерстві.

5.Назвіть методи медикаментозного знеболювання пологів по періодах.

6.Які немедикаментозні методи анестезії в пологах ви знаєте?

РОЗДІЛ 13

ФІЗІОЛОГІЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО, НАДАННЯ ДОПОМОГИ ТА ДОГЛЯД ЗА НИМ

Новонародженою називають дитину протягом перших 4 тижнів її життя. В цей період проходить адаптація організму дитини до позаутробного існування. Під час періоду новонародженості відпадає пуповина та загоюється пупкова ранка, зникає родова пухлина.

В перші 3-4 доби життя вага новонародженої дитини фізіологічно знижується на 6-8% від початкової, що зумовлено посиленням випаровування рідини через шкіру, відходженням меконію, пристосуванням кишково-шлункового тракту до травлення їжі. З 4-5 доби маса тіла дитини постійно підвищується і відновлюється на 9-10 добу до первинної, що свідчить про пристосування новонародженого до позаутробного існування. Для новонародженого характерна недосконалість багатьох органів та систем. Його тканини ніжні, багаті водою, клітинними елементами та судинами, тому легко подразнюються та пошкоджуються.

Шкіра у немовляти тонка та ніжна, містить велику кількість судин, що створюють її гіперемію (еритема новонароджених). М’язові та еластичні елементи виражені слабо. Сальні залози функціонують добре, потові залози розвинуті слабо, тому видільна функція шкіри незначна.

М’язова система немовлят розвинута недостатньо. Її стан залежить від функції центральної нервової системи: внаслідок недозрілості кори великого мозку у новонароджених переважає збудливість підкоркових утворень, що викликає характерну флексорну гіпертонію м’язів.

Кістки немовлят м’які та еластичні, оскільки в кістковій тканині міститься мало солей. Червоний кістковий мозок знаходиться у всіх кістках (в тому числі і в трубчастих). Шви між кістками черепа широкі, щілиноподібні. Хребетний стовп не має вигинів та майже в цілому складається з хрящової тканини.

Грудна клітка має форму зсіченого конусу, міжреберні проміжки вузькі, ребра розташовані майже горизонтально.

Кровообіг Плацентарний кровообіг плода різко перетворюється в кровообіг, аналогічний кровообігу дорослої

людини. З першим криком дитини та початком функціонування дихальної системи включається мале коло кровообігу. Суттєво змінюється система великого кола: спустошуються пуповинні судини, зупиняється протік крові в аранцієвій протоці, що з’єднує пупкову та нижню порожнисту вени, зникає з’єднання між передсердями, спустошується артеріальна (боталова) протока.

Кровотворення проходить в червоному кістковому мозку, печінці, селезінці. В крові новонародженого гемоглобіну та еритроцитів міститься більше, ніж у дорослої людини. Цим компенсується гіпоксемія, яка виникає в родах. Вміст гемоглобіну складає від 180 до 230 г/л, кольоровий показник вище одиниці. У багатьох

новонароджених в перші дві доби відмічається гіперлейкоцитоз 20×109/л, лейкоцитоз поступово знижується до 10-12 днів життя і становить 10-12×109/л.

Швидкість осідання еритроцитів у новонароджених сповільнена і не перевищує 2 мм/год. Кров новонародженого багатша солями кальцію, ніж материнська, в сироватці міститься більше альбумінів та γ- глобулінів, а вміст цукру знижений до 0,44 г/л.

Серце новонародженого має ряд особливостей. Воно округлої форми, передсердя мають більший об’єм відносно шлуночків. У середньому частота серцевих скорочень складає 140 ударів за хвилину, хоча в першу добу може знижуватись до 110 ударів за хвилину. Тривалість систоли шлуночків (0,24с) дещо більша, ніж діастоли (0,21с). Не дивлячись на те, що ударний об’єм крові порівняно невеликий (3-4мл), кровообіг у

новонародженої дитини досить інтенсивний і великий хвилинний об’єм забезпечується високою частотою серцевих скорочень.

Дихання Легені починають функціонувати тільки з моменту народження. Легені новонародженого добре

васкуляризовані, бідні на еластичну тканину. Верхні дихальні шляхи розвинуті недостатньо, їх просвіти вузькі, слизова оболонка багата кровоносними судинами.

Уновонароджених дітей ребра характеризуються малим вигином і майже горизонтальним розташуванням, відмічається відносна слабкість міжреберних м’язів. Верхні ребра з плечовим поясом у них розміщені високо. Ці особливості визначають переважання діафрагмального типу дихання у новонароджених дітей (з незначною участю міжреберних м’язів).

На момент народження формування дихального центру ще не завершене, проте він забезпечує ритмічну зміну вдиху і видиху, так званого дихального циклу. У новонароджених дітей збудливість дихального центру низька. Дихання часте і поверхневе, частота його значно коливається (40-50 за хвилину під час сну та 50-60 за хвилину під час бадьорості). Висока частота дихання зберігає адекватну вентиляцію легень. На кінець неонатального періоду об’єм дихання у доношених дітей складає в середньому 30мл, а хвилинний об’єм дихання – 650-700мл.

Травлення Система травлення новонародженого розвинута недостатньо. Будова порожнини рота пристосована до

акту смоктання. Слинні залози розвинуті добре, але в перші дні після народження слини виділяється мало. Довжина стравоходу у немовляти 10-12 см, слабо розвинутий м’язовий шар, тому їжа легко повертається в порожнину рота. Шлунок займає горизонтальне положення, слизова оболонка шлунку добре васкуляризована, ніжна, м’язовий шар розвинутий недостатньо, особливо у ділянці кардіального відділу, в результаті цього часто відмічається збльовування їжі.

Функція залоз травної системи починається ще в період внутрішньоутробного життя. У новонароджених залози слизової оболонки шлунку виділяють птіалін, пепсин, сичужний фермент, соляну кислоту, але їх активність недостатня. У цьому віці оптимальний pH складає 1,8-3,6.

Печінка синтезує глікоген та виробляє жовч.

Підшлункова залоза виділяє панкреатичний сік, що містить ліпазу, амілазу, трипсин.

Кишки мають слизову оболонку, що добре кровопостачається, залози кишок та м’язовий шар розвинуті недостатньо. У процес травлення включається кишковий сік, який містить ентерогіназу, лужну кислу фосфатазу. Шлунково-кишковий тракт новонароджених до першого їх прикладання до грудей практично стерильний. У подальшому відбувається відповідне заселення дистальних відділів кишечника мікрофлорою. Особливості колонізації залежать від характеру вигодовування (материнське молоко чи його замінники). Під час грудного вигодовування характерна інтерстінальна колонізація переважно біфідобактеріями, при штучному

–різними штамами кишкової палички. Бактерії кишечника посилюють гідроліз білків, зброджують вуглеводи, емульгують ліпіди, а також приймають участь у продукції деяких вітамінів.

Сечовидільна система Ембріогенез нирок включає три стадії: пронефрос – розташовується позабрюшинно на

дорсалатеральній поверхні тіла; мезонефрос – відбувається утворення канальців і вивідного протоку; метонефрос (постійна нирка) – безпосередній розвиток нирки, тобто її “дозрівання”.

Нирки у ембріона починають функціонувати на 9 тижні внутрішньоутробного існування. Утворена сеча виводиться в навколоплідну рідину. Оскільки основним видільним органом під час внутрішньоутробного періоду є плацента, то діти з агенезією нирок народжуються живими і гинуть після перерізання пуповини внаслідок ниркової недостатності.

Уновонароджених у порівнянні з дорослими майже наполовину звужений просвіт канальців, вони значно коротші, розміри клубочків зменшені. Це призводить до зниження реабсорбції і фільтрації. Сечоводи мають багато вигинів, їх діаметр 0,3-0,4см. У сечового міхура недостатньо розвинуті м’язовий і еластичний шари, його місткість становить 30мл. Уретра у дівчаток більш широка ніж у хлопчиків, її довжина в середньому 1-2см, у хлопчиків – 5-6см. Це необхідно враховувати при катетеризації і цистоскопії.

Обмін речовин Суттєвою фізіологічною особливістю новонародженого є інтенсивність обмінних процесів в його

організмі при відносній функціональній незрілості органів та тканин. Процеси асиміляції у новонародженого переважають над процесами дисиміляції. Значно підвищується водно-сольовий обмін, що викликається великою втратою рідини в зв’язку з підвищеною респірацією води та високим рівнем обмінних процесів. В результаті різко збільшується потреба новонародженого у воді (до 150 мл/кг на добу).

Температура тіла немовляти відразу після народження на 0,5-0,7°C вища, ніж у матері. Надалі характерні коливання температури тіла.

Нервова система У новонародженого борозни та звивини в корі великого мозку сформовані, але недосконалі. Внаслідок

недосконалості кори головного мозку переважає збудливість підкоркових утворень. В результаті незакінченого розвитку центральної нервової системи дитина народжується тільки з невеликим комплексом безумовних рефлексів, серед яких основними є смоктальний, ковтальний, захисний та хапальний. Рухи немовляти хаотичні, некоординовані, мають атетозоподібний характер. У новонародженого є ряд рефлексів, не характерних для

дітей більш старшого віку та дорослих. Це рефлекси Бабінського (згинання великого пальця стопи при подразненні підошви), Робінсона (тонічний рефлекс рук ), Моро (рефлекс обхоплення), хоботковий рефлекс та інші.

Скоро після народження на основі безумовних рефлексів утворюються натуральні умовні рефлекси, які є результатом ускладнення функції нервової системи. Самі ранні умовні рефлекси виникають на базі харчових безумовних рефлексів до кінця першого місяця життя дитини.

Ендокринна система Розвиток залоз внутрішньої секреції тісно пов’язаний з функцією ендокринної системи матері.

Безумовним є вплив материнських гормонів на організм новонародженого, що пояснює набухання та секрецію молочних залоз в перші дні після народження, появу кров’янистих виділень з матки у новонароджених дівчаток. Достатньо розвинутий гіпофіз, кожна його доля добре функціонує. Відносно велика вилочкова залоза.

Недоношені новонароджені До недоношених новонароджених відносять дітей, які народилися до кінця 37 тижня вагітності, та

мають масу тіла менше 2500г і зріст менше 47см. Антропометричні показники внаслідок їх значного індивідуального коливання можуть бути віднесені до умовних критеріїв, тому слід враховувати і ознаки функціональної зрілості плоду. Недоношені діти мають відносно велику голівку з перевагою мозкового черепа, відкриті черепні шви, малий і бокові джерельця, низьке розташування пупкового кільця, шкіра їх зморшкувата, вкрита пушковим волоссям, підшкірножирова клітковина розвинута слабо, кістки черепа податливі в результаті недостатньої мінералізації, вушні раковини м’які. У хлопчиків яєчка не спущені в мошонку. У дівчаток великі статеві губи не покривають малі.

Умовно виділяють 4 ступеня недоношеності по масі тіла: І – 2001-2500г; ІІ – 1501-2000г;

ІІІ – 1001-1500г; IV – менше 1000г.

Для нервової системи недоношених дітей характерна слабкість і швидке згасання фізіологічних рефлексів, у т.ч. смоктального і ковтального, уповільнена реакція на подразнення. Незрілість кори обумовлює перевагу підкоркової діяльності: рухи хаотичні, можуть відмічатись тремор, клонус підошов. Внаслідок незрілості терморегуляційних механізмів недоношені діти легко переохолоджуються і перегріваються тому необхідно підтримувати температурний режим.

Система органів дихання у недоношених дітей також не зріла. Верхні дихальні шляхи вузькі, діафрагма розташована відносно високо, ребра розміщені перпендикулярно до грудини, грудина впадає. Дихання поверхневе, ослаблене, нерегулярне з періодичним апное.

Серцево-судинна система недоношених дітей в порівнянні з іншими функціональними системами є відносно зрілою, так як закладається на ранніх стадіях онтогенезу. Не дивлячись на це, пульс дуже лабільний, слабкого наповнення, частота 120-160 ударів за хвилину. Тони серця приглушені. Артеріальний тиск: систолічний – 50-80 мм рт.ст..

Шлунково-кишковий тракт недоношених дітей характеризується незрілістю всіх відділів, малим об’ємом і більш вертикальним розміщенням шлунку. Слизова оболонка тонка, ніжна, добре васкуляризована. Протеолітична активність шлункового соку низька, вироблення панкреотичних, кишкових ферментів недостатня, що ускладнює процеси травлення і всмоктування, сприяє розвитку метеоризму і дисбактеріозу.

Ниркова регуляція кислотно-лужного стану і електролітного складу у недоношених дітей непостійна, водно-сольовий обмін лабільний, що проявляється, як схильністю до появи набряків, так і до швидкого зневоднення при патологічних станах або неадекватному догляді. Сеча слабо концентрована, частота сечовиділення звичайно більша, ніж у доношених дітей.

Процеси метаболічної адаптації у недоношених дітей сповільнені, у віці 4-5 діб у них частіше спостерігається метаболічний ацидоз у плазмі крові в поєднанні з компенсаторним зсувом в бік алкалозу в середині клітини. На 2-3 тижні позаклітинний ацидоз компенсується. Частіше відмічається гіпоглікемія, гіпоксемія, гіпербілірубінемія.

Первинний туалет та догляд за новонародженими у пологовому залі Первинний туалет новонародженого проводить акушерка в спеціально відведеному місці пологового

залу чи дитячій кімнаті.

Перед прийняттям пологів акушерка обробляє руки, як перед операцією. Коли пульсація пуповини зникає, новонародженого відділяють від матері. Для цього на пуповину накладають 2 затискачі Кохера – один на відстані 10 см від пупкового кільця, другий – на 2 см зовні від нього, а між ними змазують пуповину 5% розчином йоду і пересікають (1-й етап обробки пуповини). Перед перев’язкою пуповини акушерка вдруге миє і стерилізує руки та надягає стерильні рукавички. Рання перев’язка пуповини (до 30с після народження) показана при імунній сенсибілізації, гострій інтранатальній гіпоксії плода, явних ознаках внутрішньоутробної інфекції.

На сповивальному столі акушерка протирає залишок пуповини стерильною марлевою серветкою і туго затискає пуповину між вказівним та великим пальцями і тричі протирає його тампоном з 960 спиртом. На залишок пуповини довжиною 5 см накладають шовкову лігатуру і на відстані 2,5см зовні пуповину перерізають

стерильними ножицями. Поверхню пуповини обробляють розчином йоду (2 етап обробки пуповини). Культю обв’язують марлевою серветкою у вигляді ковпачка.

Для профілактики гонобленореї повіки дитини протирають сухою стерильною ватою від зовнішнього до внутрішнього кута ока. Потім, відтягнувши нижню повіку і піднявши верхню, акушерка наносить на слизову оболонку нижньої перехідної складки по 1 краплі 30% розчину сульфацил-натрію в кожне око. Дівчаткам з метою гонопрофілактики зовнішні статеві органи закапують 30% розчином сульфацилу-натрію. Повторну обробку проводять у відділенні новонароджених через 2 години після народження дитини.

Первинний туалет новонародженого проводить акушерка. Вона обтирає шкіру дитини від змазки, слизу і крові за допомогою марлевої серветки, змоченої в стерильному вазеліновому маслі. Купання новонародженого проводиться лише при забрудненні шкіри кров’ю, інфікованими навколоплідними водами, меконієм; після проходження дитини через інфікований несанований родовий канал, а також після позалікарняних пологів.

Проводять зважування та визначають зріст немовляти. Маса тіла визначається з точністю до 10,0г, довжина тіла та обвід голівки і грудей - до 0,5см і фіксується в історії розвитку новонародженого з підписом особи, що проводила вимірювання.

Після народження дитини в пологовому залі акушер разом з неонатологом оцінюють стан дитини за шкалою Апгар, яка була запропонована у 1953 році та широко використовується сьогодні.

Автор рекомендує визначати стан новонародженого відразу після народження за частотою та ритмом скорочень серця, за характером дихання, характером тонусу м’язів, вираженності рефлексів, забарвленням шкіри.

Кожна ознака оцінюється за трьохбальною системою: 0,1,2. Клінічна оцінка стану новонародженого складається із суми, яку отримують з п’яти ознак.

Оцінка 0 балів означає відсутність ознак – асистолія, апноє, атонія, відсутність рефлексу на подразнення та наявність блідої чи різко цианотичної шкіри.

Оцінка 1 бал – різка брадікардія (менше 100 ударів за хвилину), рідкі поодинокі дихальні рухи, низький тонус м’язів, знижена рефлекторна реакція, рожева шкіра (ціаноз шкіри кінцівок).

Оцінка 2 бали – стан ознаки нормальний: тони серця ясні, 100-140 за 1 хвилину, дихання глибоке, супроводжується голосним криком немовляти, шкіра рожева, рухи активні, рефлекторна збудливість добра.

У здорових дітей сума балів по шкалі Апгар звичайно складає 8-10 балів. При помірному пригніченні життєвих функцій та у слабких новонароджених загальна сума складає 6-7 балів, при середньому – 4-5. У новонароджених з сильним пригніченням функцій сума балів складає 1-3. Загальна оцінка 0 балів означає клінічну смерть.

Стан новонародженого за шкалою Апгар необхідно оцінити через 5 хвилин та результати порівняти з даними, які отримані на першій хвилині після народження. Прогноз для дитини менш сприятливий, якщо

При появі у новонародженого клініки дихальної недостатності в перші хвилини і години після народження, лікар дає оцінку стану дихальної функції новонародженого на момент переводу за шкалою Сільвермана.

Згідно цієї шкали, при відсутності дихальних розладів ставлять оцінку “0”, а при різко вираженому синдромі дихальних розладів – 10 балів.

Шкала Сільвермана

Відділення новонароджених у пологовому будинку є складовою частиною першого (фізіологічного) і другого (обсерваційного) відділень. Проте, в адміністративному відношенні їх розглядають, як одне ціле, з одним завідуючим. Загальна кількість ліжок у відділенні новонароджених становить 105-107% від розрахункової кількості ліжок післяпологового відділення. Норма площі на одного новонародженого становить 3,5м2 у фізіологічному і 4,5м2 у обсерваційному відділеннях.

У відділенні новонароджених виділяють окремі палати для доношених дітей і для недоношених, палати інтенсивної терапії (для дітей з гемолітичною хворобою, з дистрес-синдромом, гіпоксичним ураженням ЦНС), процедурну, молочну кімнати, санітарну кімнату.

Палати для новонароджених відокремлюють одну від одної суміжними перегородками, завдяки цьому черговій медичній сестрі легше стежити за станом новонароджених. Палати для недоношених новонароджених забезпечують кювезами. Температура повітря в них відповідає температурі тіла дитини, вологість становить до 80%. В кювези централізовано подається зволожений кисень.

Найбільш оптимальна і комфортна температура повітря у відділенні новонароджених – від +21°С до +22°С. в палатах для недоношених – на 2°С вище.

Удитячих палатах повинно бути лише необхідне обладнання, а меблі й предмети догляду такими, щоб їх було легко мити. Дитячі палати як і післяпологові, заповнюються циклічно, тому кількість палат новонароджених і ліжок у них мають відповідати кількості післяпологових палат для матерів. Тут також організовують кілька розвантажувальних палат з метою додержання циклічності. При досягненні циклічності у кожній палаті, окрім поточного вологого прибирання, проводять генеральне прибирання (1раз протягом 7-10 днів). Для знезараження повітря приміщень дитячого відділення до 5-6 раз на день слід включати бактерицидні лампи і провітрювати (тоді коли матері годують новонароджених).

Увідділенні новонароджених щоденний догляд та лікування дітей проводиться неонатологами та медичними сестрами. Протягом 3 діб шкірні складки обробляються 1% розчином йоду, а потім тільки олією. Область сідниць і промежини обмивають теплою водою. Кожного ранку перед годуванням дитину важать, очі промивають стерильними ватними тампоном, змоченим у 0,02% розчині фурациліну. Також 2 рази на добу вимірюють температуру тіла.

На 5 добу життя новонародженим проводиться вакцинація проти туберкульозу шляхом введення вакцини БЦЖ внутрішньошкірно в дозі 0,05мг в об’ємі 0,1мл.

Годування новонародженого Одним з вирішальних моментів для всіх новонароджених є прикладання у родзалі до грудей матері з

наступним сумісним перебуванням немовляти з матір’ю, годування його молозивом, перехідним молоком, а потім зрілим молоком. Цим переслідується мета обсіменіння шлунково-кишкового тракту і шкіри дитини сапрофітною флорою матері, надходження з молозивом і грудним молоком імуноглобулінів А та М, зрілих поліморфноядерних активних лейкоцитів, фагоцитів, гуморальних факторів неспецифічного захисту і лімфоцитів матері, що несуть імунологічну пам’ять.

Останнім часом у роботу родопомічних закладів упроваджнено нову організаційну форму ведення породіллі і дитини – спільне перебування їх у палаті післяпологового відділення.

Спільне перебування породіллі і новонародженої дитини в палаті післяпологового відділення акушерського стаціонару знижує частоту захворювань породіль і новонароджених, дає можливість забезпечити раннє прикладання дитини до грудей, сприяє становленню лактації.

Палата для спільного перебування матері і дитини оснащується медичними вагами, сповивальним столом, тумбочкою для зберігання білизни і розміщення на ній лотка з медикаментами, що використовуються для догляду за шкірою та слизовими оболонками новонароджених.

Протипоказання для спільного перебування з боку матері і дитини: 1. Протипоказання з боку матері:

– тяжкі форми пізніх гестозів;

– екстрагенітальні захворювання в стадії декомпенсації;

– операційне втручання з тяжким порушенням гомеостазу;

– гострі інфекційні захворювання;

– розриви промежини ІІІ ступеню.

2. Протипоказання з боку новонароджених:

– недоношеність IV ступеню;

– внутрішньоутробна гіпоксія плода ІІІ ступеню;

– асфіксія при народженні (середнього та важкого ступенів);

– родова травма з порушенням функції життєвоважливих систем;

– важкі вроджені вади;

– гемолітична хвороба важкого ступеня;