АКУШЕРСТВО / Akusherstvo_ta_ginekologiya_za_red_A_M_Gromovo

Такі зміни в молочних залозах під час вагітності посилюються впливом статевих гормонів і пролактину. Естрогени стимулюють розростання секретуючої тканини молочних залоз та її гіперваскуляризацію, прогестерон сприяє росту вивідних проток, а пролактин викликає секрецію молока.

5.11. Зміни в опорно-руховій системі жінки при вагітності

Через збільшення об’єму і маси матки зміщується центр ваги тіла вагітної жінки. Внаслідок цього випрямляється хребет, поглиблюється поперековий лордоз і з’являється “гордовита постава”. Грудна клітина розширюється, ребра набувають більш горизонтального положення.

Певні зміни виникають і в самій кістковій тканині, що пов’язано із зрушеннями в фосфорнокальцієвому балансі і підвищеним кровопостачанням кісток. Сполучна тканина суглобових зв’язок і хрящів розрихлюється. Ці зміни відбуваються під впливом релаксину який утворюється в плаценті. Підвищується рухливість в крижових зчленуваннях, симфізі. Лобкові кістки дещо розходяться (на 0,5-0,9см). Ці зміни призводять до деякого збільшення прямого розміру входу до малого тазу, що сприяє більш легкому проходженню голівки плода через цю площину під час пологів.

5.12. Покриви тіла та вага жінки при вагітності

Вага тіла жінки збільшується за час вагітності в середньому на 10-12кг. Приблизно 4,8кг при цьому припадає на вагу плідного яйця (плід, плацента, навколоплідні води); 1,4-1,8кг – на збільшення матки та молочних залоз і 3,6-4,4кг – “чиста” прибавка ваги самої жінки за рахунок накопичення та відкладання жирів, солей , води.

В перші три місяці вагітності вага жінки змінюється незначно, а починаючи з 20 тижнів – безперервно зростає на 350-450г на тиждень.

По мірі розвитку вагітності і збільшення матки відбувається розтягнення черевної стінки жінки. Біла лінія живота у вагітних розширюється. Біля лобка, в ділянці сідниць, молочних залозах відбувається підвищене відкладання жиру. На місцях найбільшого розтягнення шкіри з’являються смуги вагітних (striae gravidarum).

Зміни функцій вазомоторів шкірних капілярів сприяє виникненню червоного дермографізму. Шкірні капіляри стають більш проникними, що викликає схильність до набряків. Досить характерним є поява варикозно розширених вен, особливо на нижніх кінцівках (гомілках, стегнах, але не на стопах), рідше – в ділянці зовнішніх статевих органів, на стінках піхви, молочних залозах, передній черевній стінці.

Секреція потових і сальних залоз збільшується. Нігті стають тоншими. Підшкірно-жировий шар збільшується.

Всі викладені дані про зміни, що відбуваються під час вагітності, вказують на їх складність і різнобічний характер. В забезпеченні правильного розвитку вагітності приймають участь всі важливі системи організму жінки. Зміни, які виникають при цьому мають пристосувальний характер, а їх правильний розвиток визначає можливість продовження роду.

Контрольні запитання

1. Які ви знаєте гормони плаценти і їх вплив на організм вагітної? 2. В чому полягає дія простагландинів на репродуктивну систему?

3. Які особливості функціонування центральних залоз внутрішньої секреції під час вагітності? 4. Що таке “гестаційна домінанта”?

5. Які основні зміни в обміні речовин відбуваються у вагітних?

6. Як змінюються основні показники функціонування серцево-судинної системи в залежності від терміну вагітності?

7. Що таке аутогемодилюція?

8. Які зміни відбуваються в системі згортання крові?

9. Як змінюється функція дихання під час вагітності?

10. Які зміни у сечовидільній системі створюють умови для розвитку пієлонефриту? 11. Яких змін зазнає матка під час вагітності?

12. Під дією яких гормонів відбуваються зміни в молочних залозах? 13. Що таке релаксин і яка його дія на організм вагітної?

14. Як змінюється вага жінки під час вагітності?

РОЗДІЛ 6

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ЇЇ ПЕРЕБІГОМ

Встановлення факту вагітності не викликає великих труднощів. Вони виникають лише в перші 5-8 тижнів після настання вагітності, коли її ознаки не досить яскраво виражені. В більш пізні терміни, після правильного і повного обстеження, можливість помилки мінімальна. А в другій половині вагітності, коли визначаються достовірні ознаки, помилки в діагностиці вагітності виникають лише при неуважному обстеженні. В таких випадках питання зводиться не стільки до встановлення діагнозу – вагітність, скільки до визначення терміну та характеру вагітності (фізична чи патологічна), терміну надання дородової відпустки, стану плода, його розмірів, положення і членорозміщення в порожнині матки, дати майбутніх родів та ін.

6.1. Ознаки вагітності

Ознаки вагітності – це характерні зміни в організмі вагітної жінки, які свідчать про наявність вагітності. Ці ознаки виявляються при огляді вагітної, пальпації її живота, вагінальному та дворучному дослідженні жінки, а також за допомогою додаткових методів обстеження. Усі ознаки вагітності розподіляються на сумнівні, вірогідні та достовірні.

6.1.1. Сумнівні ознаки вагітності

Сумнівні ознаки вагітності з’являються на початку вагітності і обумовлені загальними змінами в організмі вагітної. До них належать:

-диспепсичні розлади (слинотеча, нудота, ранкова блювання, зміна апетиту, смакові примхи);

-зміна нюхових відчуттів (огида до парфумів, тютюнового диму та ін.);

-функціональні зміни з боку нервової системи та психіки (подразливість, сонливість, нестійкість настрою та ін.);

-пігментація шкіри на обличчі, по білій лінії живота, сосків та навколососкових кружалець.

Всі ці ознаки часто зустрічаються у вагітних, але не обов’язково пов’язані з тими змінами в організмі, котрі відбуваються під впливом вагітності, що настала.

6.1.2. Вірогідні ознаки вагітності

До групи вірогідних ознак вагітності відносять зміни в менструальній функції та у статевій системі:

-припинення менструацій у молодої здорової жінки, котра живе статевим життям;

-ціаноз слизової оболонки зовнішніх статевих органів, піхви та шийки матки;

-нагрубання молочних залоз і поява в них молозива;

-збільшення розмірів матки, відповідно до терміну затримки менструації;

-зміна форми та консистенції матки.

Величину матки, її форму та консистенцію виявляють за допомогою дворучного дослідження (рис.7). З настанням вагітності розміри матки збільшуються, що стає помітним на 5-6 тижні вагітності.

Нормальна не вагітна матка має грушоподібну форму, щільна, сплющена в передньозадньому напрямі, помірно рухлива. З настанням вагітності матка набуває кулеподібної форми (5-6 тижнів), а до 7-8 тижнів вагітності стає асиметричною за рахунок вибухання одного з її кутів. Подалі з розвитком вагітності асиметрія зникає і матка знову набуває округлої форми.

Запропоновано ряд ознак раннього терміну вагітності:

1.Ознака Горвіца-Гегара – тканини матки на рівні її перешийка настільки розм’якшені, що вони не відчуваються при дворучному обстеженні і пальці досліджуючої руки ніби зустрічаються між собою (рис.8).

2.Ознака Снєгирьова – під час дворучного дослідження, під впливом механічного подразнення матка стає щільнішою і зменшується в розмірі. Після припинення подразнення матка знову набирає м’якої консистенції.

3.Ознака Піскачека – в ранні строки вагітності нерідко визначається асиметрія матки, яка залежить від куполоподібного випинання правого або лівого її рога. Випинання відповідає місцю імплантації плідного яйця.

4.Губарєв і Гаус звернули увагу на легку рухомість шийки матки в ранні строки вагітності, що обумовлено значним розм’якшенням перешийка.

5.Ознака Гентера – посилений перегин матки на перед, який виникає в результаті значного розм’якшення перешийка, гребнеподібне стовщення, по середній лінії передньої поверхні тіла матки.

Перераховані вірогідні ознаки вагітності не завжди свідчать про наявність вагітності і можуть бути пов’язані з іншими причинами. Так, затримка менструації може стати наслідком психогенних факторів, емоційної напруги. Збільшення розмірів та зміна форми матки можуть бути викликані зростаючою міомою матки. Тому всі вірогідні ознаки вагітності мають значення, головним чином, у своїй сукупності і досліджуються в динаміці при повторному огляді жінки, виражені тільки в ранні терміни (до 3 місяців).

6.1.3.Достовірні ознаки вагітності

Достовірні ознаки вагітності:

-виявлення при пальпації частин плода у ІІ половині вагітності;

-вислуховування серцевих тонів плода;

-наявність рухів плода,

-визначення наявності плода за допомогою медичної апаратури: дані фонота електрокардіографії плода, дані УЗД.

Першовагітні відчувають рухи плода з 20 тижня вагітності, повторновагітні з 18 тижнів.

6.2.Біологічні методи діагностики вагітності

Біологічні методи діагностики вагітності використовують у тих випадках, коли на підставі клінічних методів не можливо підтвердити, або заперечити вагітність.

Гормональні (біологічні) реакції на вагітність ґрунтуються на визначенні підвищеного вмісту хоріального гонадотропіну в сечі вагітних жінок. Найпоширенішим в останні роки є імунологічний метод діагностики вагітності, котрий дозволяє в лабораторних умовах протягом 1,5-2 годин з високою достовірністю (96-98%) визначити наявність хоріального гонадотропіну у сечі. Метод ґрунтується на реакції між хоріальним гонадотропним гормоном вагітної жінки з антисироваткою. ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою і виділяється з 7-8-го дня після запліднення, позитивна реакція на ХГЛ спостерігається також при міхуровому заносі і хоріонепітеліомі, тому ця ознака належить до ймовірних.

Існують одноразові тести для швидкого та надійного визначення вагітності за наявністю ХГЛ у сечі. У склад тесту входять: аналітична пластина, склянка для збору сечі, піпетка. Для проведення аналізу треба одержати декілька мілілітрів сечі, яку збирають у будь-який час доби. Перед аналізом аналітичну пластинку дістають з герметичного пакета і наносять на неї 3 краплі сечі. У разі позитивної реакції на ХГЛ на місці, куди була нанесена сеча, колір пластини через 3 хв змінюється від рожевого до пурпурового.

Існують також методи діагностики вагітності з використанням тварин. Гормональна реакція АшгеймаЦондека проводиться на мишах вагою 6-8г. Вона також направлена на виявлення хоріонічного гонадотропіну в сечі жінки в перші тижні вагітності. Сеча вагітної жінки, введена не статевозрілим мишам, викликає у цих тварин ріст матки і фолікулів яєчника. При постановці цієї реакції в сечу за схемою (по 0,2-0,4мл 6 раз протягом двох днів) вводять внутрішньом’язово мишам. Через 72 години мишей розтинають, оглядають матку і яєчники. Реакція вважається позитивною при наявності росту матки і крововиливів у порожнину збільшених фолікулів. Достовірність методу 98-99%. Аналогічну реакцію можна ставити на статевозрілих кролицях (реакція Фрідмана). Сеча вагітної при цьому вводиться у вену вуха кролиці, а зміни в матці і яєчниках визначаються через 48 годин.

Гормональна реакція на жабах (Галлі-Майніні). Самці деяких жаб виділяють сперматозоїдів під впливом хоріонічного гонадотропіну, який міститься в сечі вагітної. Сечу жінки (2,5мл) вводять у спинний лімфатичний мішок жаб. Через 1-2 години з клоаки скляною піпеткою набирають рідину і досліджують її під мікроскопом. Реакція вважається позитивною, коли виявляють рухливі сперматозоїди. Достовірність 98-99%.

6.3. Акушерська термінологія

Точне знання положення плода в матці, має велике значення для практичного акушерства. Воно досягається дослідженням жінки в кінці вагітності, коли є змога визначити членорозміщення плода, його положення, передлежання, позицію та вид.

Членорозміщенням (habitus) - називається відношення кінцівок плода та голівки до його тулуба. При найбільш сприятливому членорозміщенні – хребет декілька зігнутий, внаслідок чого спинка вигнута на зовні, голівка зігнута, підборіддя наближене до грудної клітки. Ніжки зігнутих в кульшових і колінних суглобах, схрещенні і притиснуті до нижньої частини живота. Ручки зігнуті в ліктьових суглобах ї схрещенні на грудях.

Положенням плода (situs) - називається відношення осі плода до осі (довжника) матки. Вісь плода – це лінія, що проходить через потилицю та сідниці. Можуть зустрічатись наступні варіанти положення плода:

-вісь плода збігається з довжником матки – поздовжнє положення (situs longitudinalis) – спостерігається в 99% випадків;

-вісь плода перетинається з довжником матки – поперечне (situs transversus) чи косе положення плода (situs obliguus).

Позицією плода (positio) - називається відношення спинки плоду до лівої (І позиція, 2/3 випадків) або правої (ІІ позиція, 1/3 випадків) стінки матки. При поперечному положенні плода позиція визначається за розміщенням голівки.

Вид позиції (visus) – відношення спинки плоду до передньої, чи задньої стінки матки. При передньому

виді спинка плоду повернута до передньої стінки матки, при задньому виді – до задньої стінки матки. Передлежання плода (presentatio) - називається відношення найнижче розміщеної крупної частини

плоду до входу в таз (головне чи тазове передлежання).

Наведені дані про розміщення плода в порожнині матки зустрічаються в самих найрізноматніших співвідношеннях.

6.4. Методика обстеження вагітної

Обстеження жінки під час вагітності, пологів, післяпологового періоду має свої специфічні особливості і дозволяє правильно оцінювати протікання цього складного фізіологічного процесу, а також діагностувати різноманітні ускладнення. Правильна діагностика і раціональне ведення вагітності та пологів можливе не лише із врахуванням стану жінки, але й на основі об’єктивного і детального вивчення розвитку і стану плоду. Сучасне акушерство володіє широким арсеналом додаткових методів обстеження плоду. Водночас обов’язковим компонентом обстеження вагітної жінки є застосування методів дослідження органів кровообігу, дихання, травлення, нервової та ендокринної систем, а також, за необхідністю, використання лабораторних та інших додаткових методів.

6.4.1. Опитування жінок

Обстеження вагітних починається з вивчення анамнезу. Акушерський анамнез має свої особливості, відмінні від анамнестичних даних в інших клінічних дисциплінах. Він повинен висвітлювати всі питання, які хоча б опосередковано можуть стосуватися вагітності та очікуваних пологів. Для того, щоб зібрати анамнез повно, необхідно при опитуванні дотримуватися певної послідовності і вміти дати аналіз кожному отриманому факту.

В анамнезі повинні відобразитися наступні питання:

Паспортні дані: прізвище, ім’я, по-батькові, вік, місце роботи і професія, місце проживання. З цих свідчень велике значення має вік жінки, особливо для вагітної вперше. Найсприятливішим для перших пологів слід вважати вік між 18-25 роками; в пологах у жінок, які вперше народжують у більш ранньому віці і віком за 30 років, значно частіше трапляються різні ускладнення. Необхідно звернути увагу на професії, пов’язані зі шкідливим виробництвом (радіація, вібрація, хімічна шкідливість та ін.).

Скарги: вагітні можуть пред’являти різноманітні скарги, котрі, з одного боку, можуть бути суб’єктивними ознаками вагітності (зміна смаку, нюху, нудота), з іншого – вказати на виникнення серйозних ускладнень (кров’янисті виділення, біль в животі). Нерідко скарги пов’язані з різними соматичними захворюваннями вагітної.

Спадковість: необхідно з’ясувати, чи не було в сім’ї вагітної та її чоловіка таких захворювань, як психічні, венеричні, туберкульоз, новоутворення, серцево-судинні та порушення ендокринного обміну, чи не спостерігалося у родичів багатопліддя.

Анамнез життя: варто уточнити особливості розвитку вагітної у дитинстві та в період статевого дозрівання, виявити перенесені захворювання та їх ускладнення. Особливої уваги заслуговують гострі та хронічні інфекційні захворювання (дитячі інфекції, туберкульоз), котрі нерідко викликають відставання у фізичному та статевому розвитку, створюючи підґрунтя для розвитку інфантилізму. Перенесений у дитинстві рахіт може призвести до деформації кісток тазу, що загрожує ускладненням процесу пологів. Уточнюються також перенесені у зрілому віці інфекційні та загально соматичні захворювання, які можуть вплинути на протікання вагітності, пологів та післяпологового періоду. Необхідно також з’ясувати умови праці і побуту, наявність шкідливих звичок (алкоголізм, куріння), алергологічний анамнез.

Акушерсько-гінекологічний анамнез:

Менструальна функція

Необхідно детально з’ясувати, в якому віці почались менструації, встановилися одразу чи ні, тривалість, болючість, їх ритм, кількість втраченої крові (мізерні, помірні, з великою кількістю виділень), чи змінився характер менструального циклу після заміжжя, пологів, абортів, гінекологічних захворювань; дата останньої менструації.

Час менархе для дівчат нині визначається віком 12-14 років. Поява перших менструацій після 15 років, тривалий період (більше 1-1,5 років) встановлення менструальних функцій, болючі менструації характерні для недорозвинутих статевих органів, гіпофункції яєчників. Порушення менструальної функції після початку статевого життя, після пологів, абортів найчастіше пов’язано із процесом запалення в жіночих статевих органах.

Статева функція

Належить з’ясувати, з якого віку жінка живе статевим життям, скільки років заміжжя, в якому шлюбі, чи зареєстровано шлюб, вік і здоров’я чоловіка, заходи запобігання вагітності, можливу дату зачаття.

Дітородна функція

Дані щодо перебігу та закінчення попередніх вагітностей мають велике практичне значення. З великою сумлінністю належить з’ясувати дати, протікання і кінець кожної вагітності, пологів абортів (ускладнення, перенесені операції і допомога в пологах, маса тіла дитини при народженні та її наступний розвиток), післяродового і післяабортного періодів, характер лактації. Відмітити дату першого ворушіння плода.

Оцінка отриманих даних має велике значення для прогнозу нинішньої вагітності й нерідко надає можливість попередити можливі ускладнення протягом даної вагітності та пологів.

Секреторна функція

З’ясовують наявність білей, їх характер, причину, лікування, що проводиться. Патологічні виділення із статевих шляхів вказують на запалювальні захворювання статевих органів, захворювання шийки матки та ін.

Гінекологічні захворювання

Важливо з’ясувати чим, коли і як довго хворіла жінка, яке проводилось лікування, кінець захворювання, наявність гінекологічних операцій. Ці дані використовуються також для прогнозу можливих ускладнень і заходів їхнього попередження.

Перебіг нинішньої вагітності

Належить приділити особливу увагу перебігу вагітності в першому, другому і третьому триместрах. Необхідно встановити дату першого звертання жінки до лікаря та строк вагітності при першому зверненні, вихідний рівень артеріального тиску, гемоглобіну, ваги, показники аналізу сечі. Відмітити регулярність відвідувань жіночої консультації, динаміку артеріального тиску, ваги, аналізів крові, сечі, виявити захворювання, перенесені протягом нинішньої вагітності, ускладнення (загроза невиношування, анемія та ін.). Особливу увагу у третьому триместрі належить звернути на виявлення симптомів пізнього гестозу (набряки, гіпертензія, альбумінурія); відмітити загальний приріст ваги протягом вагітності, з’ясувати лікувальнопрофілактичні заходи, проведені в жіночій консультації (фізіопсихопрофілактична підготовка до родів, підготовка молочних залоз, заняття в школі материнства та ін.), вказати дату надання допологової відпустки, передбачувальний строк пологів за даними жіночої консультації.

6.4.2. Об’єктивне дослідження

Необхідним етапом об’єктивного дослідження жінки під час вагітності, пологів та післяпологового періоду повинно бути вивчення стану основних органів і систем, результатом якого є повне відображення загального соматичного стану жінки.

Огляд вагітної проводиться за певною схемою.

1. Відповідність загального вигляду вагітної її вікові дані (дитячі риси у дорослої жінки свідчать про інфантилізм).

2. Зріст. Якщо зріст жінки малий (менше ніж 145см), у неї може бути вузький таз; якщо великий (180 і більше) - широкий таз або таз чоловічої форми.

3. Будова тіла. Неправильна будова тіла, викривлення хребта та гомілок, стовщення реберних хрящів,

квадратна голова, неоднакова довжина нижніх кінцівок, анкілоз суглобів та інші зміни скелета свідчать про перенесений у дитинстві рахіт або кістково-суглобний туберкульоз. У таких випадках можливі деформації таза та його звуження, що веде до ускладнення під час пологів.

4. Угодованість. Ожиріння або виснаження свідчать про порушення обміну речовин.

5. Шкіра. Пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, шкіри довкола сосків і наявність свіжих рубців вагітності на животі та стегнах - сумнівні ознаки вагітності. Набряки на нижніх кінцівках, обличчі та інших частинах тіла вказують на наявність токсикозу вагітних, захворювання серця або нирок. Блідість шкіри та слизових оболонок, ціаноз губ, жовтяничність шкіри та склер є ознаками важких захворювань (кровотечі, захворювання печінки, серця тощо).

6. Живіт. Форма живота вагітної має важливе діагностичне значення. Різко збільшений живіт купястої формибуває при багатоводді; відвислий або загострений догори живіт властивий для вузького таза. Витягнутий пупок спостерігається при вагітності ранніх термінів, згладжений - коли вагітність досягає 8 місяців, вигнутий - при терміні вагітності 9 місяців.

7. Стан молочних залоз. Розвиток молочних залоз, форма сосків (вигнуті, плоскі, втягнуті), рубці

вагітності, виділення із сосків (сумнівна ознака вагітності), наявність рубців після перенесеного маститу.

Важливим питанням, що визначає перебіг і результати пологів, є оцінка форми і розмірів малого тазу, який є одним з компонентів пологового акту. Як відомо, розміри малого тазу не доступні для безпосереднього обміру, тому про форму і розміри його роблять висновки опосередковано за розмірами великого тазу.

В положенні стоячи необхідно звернути увагу на характер попереково-крижового ромбу (ромб Міхаеліса). Будова ромбу відображає особливості будови малого тазу жінки. Верхня точка ромбу відповідає надкрижовій ямці – заглибленню під остистим відростком п’ятого поперекового хребця, нижня – верхівці крижів (місце відходження сідничних м’язів). З боків ромб обмежений точками, котрі відповідають задньоверхнім остям клубових кісток. Довжина ромбу (вертикальний розмір) в середньому дорівнює 11см, поперечник – 10см. Чим довершеніший таз тим більше форма ромбу наближена до квадрата. При зміні форми розмірів таза змінюється форма і розміри попереково-крижового ромбу (ромбу Міхаеліса), що є одним з діагностичних критеріїв оцінки стану пологових шляхів.

За допомогою акушерського тазоміра вимірюють розміри великого тазу (розділ 10).

Певне клінічне значення має обмір виходу таза, який здійснюється в положенні жінки на спині з притиснутими до живота ногами.

Прямий розмір виходу вимірюється звичайним тазоміром – ґудзики тазоміра встановлюються зовні на нижній край симфізу та на верхівку куприка. Для визначення розміру виходу необхідно при обмірі величини відняти 2см (на товщину м’яких тканин). Поперечник виходу (відстань між внутрішньою поверхнею сідничних

бугрів) вимірюють спеціальним тазоміром або сантиметровою стрічкою, при цьому до знайденої величини із врахуванням товщини м’яких тканин додають 2см. Найбільше значення при вимірах розмірів тазу має оцінка істинної кон’югати, найважливішого розміру малого тазу. Саме з боку прямого розміру входу в малий таз голівка плоду зустрічає першу і найбільшу перепону при проходженні по родовому каналу. Опосередковане визначення істинної кон’югати проводиться по величині зовнішньої кон’югати, при вимірюванні діагональної кон’югати, яка визначається в процесі виконання вагінального дослідження, при вимірюванні вертикального розміру ромба Міхаеліса.

Найточніше розміри малого тазу та, перш за все, величина істинної кон’югати, можуть бути визначені за допомогою рентгенографії та ультразвукового дослідження.

Для визначення терміну вагітності і величини плоду сантиметровою стрічкою на рівні пупка вимірюють обвід живота і по середній лінії висоту стояння дна матки над верхнім краєм симфізу.

Основним методом зовнішнього акушерського дослідження є пальпація живота, котра дозволяє оцінити стан передньої черевної стінки, розміри, форму, тонус матки, положення і розміри плоду, кількість навколоплідних вод.

При проведенні пальпації плоду в матці використовують чотири способи зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда) (рис.9).

Перший прийом дає можливість скласти враження про величину матки, рівень стояння її дна, і частину плоду, розташовану в її дні – при цьому поверхні долонь обох рук розташовуються на матці охоплюючи її дно, пальці звернені один до одного.

Другий прийом дозволяє визначити в який бік звернені спинка і дрібні частини плоду (тобто положення і позицію плоду) – руки розташовуються по боках матки, обережно пальпуючи плід на рівні пупка.

Третій прийом ставить за мету визначити характер передлеглої частини та її відношення до входу в малий таз – права рука охоплює над лоном передлеглу частину таким чином, що великий палець розташовується з одного її боку, а чотири інших – з іншого. При передлежанні голівка вдається пальпувати крупну частину округлої форми щільної консистенції.

Четвертий прийом – можна не тільки уточнити характер передлеглої частини, але і визначити рівень її стояння відносно входу і відносно площин малого тазу. Лікар стає обличчям до ніг вагітної, руки розташовані на бокових поверхнях матки трохи вище симфізу і обережно просуває їх у глиб між головкою та боковими відділами входу в таз.

Для оцінки стану плоду використовується метод аускультації. Аускультація проводиться за допомогою акушерського стетоскопа, котрий має широкий розтруб. Серцеві тони плоду ясні і ритмічні, мають нормальну частоту 120-140 уд/хв Місце найкращого вислуховування серцевих тонів залежить від позиції, виду і передлежання плода (рис.10). При головному передлежанні серцеві тони вислуховуються нижче пупка праворуч або ліворуч відповідно до позиції, при тазовому передлежанні – вище пупка. При оцінці серцевої діяльності плоду враховується не лише частота, але і звучність тонів і їх ритмічність. Сучасна ультразвукова діагностична апаратура дозволяє дати посилене звукове відтворення серцевих тонів. З цією метою може бути використаний вітчизняний апарат “Малюк”. При аускультації нерідко можна вислухати шум судин пуповини і плаценти, ритм яких синхронний з частотою пульсу вагітної.

Найважливішим діагностичним методом обстеження вагітної є внутрішнє акушерське дослідження. Вагінальне дослідження в І триместрі є одним з основних методів діагностики вагітності. Спочатку

оглядають зовнішні статеві органи, промежину і ділянку задньопрохідного отвору, звертають увагу на висоту промежини (в нормі 4-5см), ступінь змикання статевої щілини, наявність патологічних змін (варикозне розширення вен, гнійнички, рубці та ін.). Потім пальцями лівої руки розтуляють малі статеві губу і оглядають вхід у піхву при цьому звертають увагу на забарвлення слизової (гіперемія, ціаноз), стан уретри, вивідних протоків великих вестибулярних залоз, залишків дівочої пліви. Обов’язковим компонентом вагінального дослідження є огляд піхви і шийки в дзеркалах, при якому оцінюється стан слизової піхви і шийки матки, характер виділень з цервікального каналу і вмісту піхви. Пальцями правої руки, введеними у піхву, визначають його довжину і ширину, стан стінок (набрякання, складчастість, еластичність), потім обстежують шийку матки, визначають її довжину, консистенцію, положення, стан зовнішнього вічка, досліджують вагінальні склепіння, їх виразність, болючість, після чого переходять до дворучного дослідження. За допомогою пальців внутрішньої і зовнішньої рук визначають положення, величину, форму, консистенцію, рухливість та болючість матки, виявляючи при цьому ряд характерних для вагітності ознак. Далі визначають стан придатків матки, тазової клітковини і зв’язок матки. При вагінальному дослідженні обстежують також усі доступні для пальпації внутрішні поверхні малого тазу (внутрішню поверхню лонної дуги, крижову впадину, сідничні ості, крижовокуприкове зчленування). При внутрішньому дослідженні малого тазу можна виявити патологічні кісткові утворення (екзостози), зміни форми крижів, отримати уявлення про місткість малого тазу в цілому. Закінчують дослідження вимірюванням діагональної кон’югати – відстані від найбільш виразної точки мису до нижнього краю симфізу. Для цього кінець середнього пальця правої руки, що знаходиться у піхві, притискають до мису, і на вказівному пальці відмічають зовнішньою рукою те місце, яке прилягає до нижнього краю симфізу. Пальці виводять з піхви і тазоміром вимірюють відстань між відміченою точкою і кінчиком середнього пальця. В нормі діагональна кон’югата дорівнює 12,5-13см. Віднявши від розмірів діагональної кон’югати 1,5-2см, визначають розмір істинної кон’югати.

Вагінальне дослідження в ІІ і ІІІ триместрах вагітності проводиться тільки в умовах стаціонару, при дотриманні правил асептики і антисептики.

При вагінальному дослідженні в кінці вагітності, крім вказаного вище, необхідно з’ясувати ступінь готовності пологових шляхів до пологів, а також оцінити передлеглу частину плоду. Ступінь підготовленості родових шляхів оцінюється “зрілістю” шийки матки, критеріями якої є довжина її, консистенція, розташування в порожнині малого тазу та стан зовнішнього вічка і цервікального каналу. Терміном “незріла” шийка матки позначається стан при якому ознаки готовності до пологів мало виражені або відсутні. При цьому довжина шийки матки досягає 4 і більше сантиметрів, консистенція її щільна, зовнішнє вічко закрите, шийка матки відхилена до заду. “Зріла” шийка вкорочена до 1-2см, м’якої консистенції, зовнішнє вічко у народжуючих вперше вільно пропускає палець, у народжуючих повторно для досліджуючого пальця цервікальний канал прохідний по всій довжині, вісь шийки розташовується по провідній вісі тазу. Через піхвові склепіння вдається пальпувати передлеглу частину, за консистенцією якої можна встановити передлежання плоду. Намагаючись досліджуючим пальцем відштовхнути голівку, можна уточнити її розташування – притиснута до входу в малий таз, рухлива над входом в малий таз.

За такої акушерської патології, як передлежання плаценти, при внутрішньому дослідженні можна визначити своєрідну тістуватість у вагінальному склепінні та підвищену судинну пульсацію.

6.5. Діагностика терміну вагітності

Вагітність у жінки триває в середньому 280 діб, тобто 40 тижнів. Для визначення терміну вагітності використовують різноманітні показники:

-дата останньої менструації;

-строк овуляції;

-дані перших відвідин лікаря;

-перше ворушіння плоду;

-об’єктивні дані про величину матки і плоду.

Кожен з цих показників має нерівноцінне значення і тільки спільна їх оцінка дає можливість правильно визначити термін вагітності.

1.По менструації термін вагітності вираховується за часом, який минув з першого дня останньої менструації. Визначається він орієнтовано, оскільки в перший тиждень циклу вагітність настати не може, адже ще не відбулося дозрівання яйцеклітини.

2.Більш правильним є встановлення терміну вагітності по овуляції – для цього до першого дня останньої менструації додають 10-14 днів, необхідних для дозрівання яйцеклітини і овуляції, після чого підраховують термін вагітності.

3.Одним з найважливіших показників для встановлення терміну вагітності є дані першого відвідання лікаря, якщо воно стосується раннього терміну вагітності (до 12 тижнів). При вагінальному дослідженні жінки по величині матки в ранні терміни вагітності можна доволі точно з похибкою 1-2 тижні визначити термін вагітності і від даних першої явки вирахувати термін даної вагітності.

4.При визначенні терміну вагітності враховується дата першого ворушіння плоду, яке жінка, вагітна вперше, відчуває в 20 тижнів, а вагітна повторно раніше – 18 тижнів. Ворушіння плоду – ознака доволі суб’єктивна, нерідко вагітні приймають перистальтику кишечнику за рух плоду, тому ця ознака повинна враховуватись як допоміжна.

5.Для встановлення терміну вагітності велике значення мають дані об’єктивного дослідження – визначення величини матки, об’єму живота, розмірів плоду.

В перші місяці термін вагітності встановлюється за величиною матки, що визначається при вагінальному дослідженні. Найбільш ранній термін, коли можна діагностувати вагітність на основі визначення розмірів матки становить 5 тижнів:

- ІІ акушерських місяці (8 тижнів) величина матки відповідає розміру гусячого яйця; - ІІІ акушерських місяці (12 тижнів) досягає голівки новонародженого і дно її перебуває на рівні

верхнього краю лонної дуги.

Починаючи з IV місяця вагітності дно матки пальпується через черевну стінку і про строк вагітності судять за висотою стояння дна матки над лоном (рис.11).

- IV акушерських місяці (16 тижнів) дно матки розташовується на чотири поперечних пальці вище симфізу (6-7см).

- V акушерських місяців (20 тижнів) дно матки на два поперечних пальці нижче пупка (12-14см). - VI акушерських місяці (24 тижні) дно матки на рівні пупка (20-24см).

- VII акушерських місяця (28 тижнів) дно матки розташовується на 2-3 пальці вище пупка (24-28см).

- VIII акушерських місяця (32 тижні) дно матки визначається посередині між пупком та мечоподібним відрізком (28-30см). Пупок починає згладжуватись. Живіт на рівні пупка – 80-85см.

- IX акушерських місяців (36 тижнів) дно матки піднімається до мечоподібного відростку (32-34см) – це найвищий рівень стояння дна вагітної матки. Обвід живота в середньому 90см. Пупок згладжений.

- X акушерських місяців (40 тижнів) дно матки опускається до рівня, який було відмічено у VIII акушерських місяців, тобто до середини відстані між пупком і мечоподібним відростком (28-30см). Пупок

випинається. Обвід живота 95-98см, голівка опускається, у першовагітних притискується до входу в таз або стоїть малим сегментом у вході в таз.

При однаковому рівні стояння дна матки VII i X місяці вагітності розрізняються за обводом живота (при VIII місяцях обвід живота 80-85см, при X місяцях – 95-98см), за положенням голівки (при VIII місяцях – високо над входом у таз балотує, при X місяцях опущена, у першовагітних фіксована у вході в таз), за станом пупка (при VIII місяцях – згладжування, при X місяцях – випинання).

6.6. Ведення вагітної у жіночій консультації

При першому відвідуванні жінки жіночої консультації по причині вагітності, та при бажанні зберегти її, необхідно провести повне клінічне та лабораторне обстеження.

Всі дані опитування жінки, а також поради та призначення повинні заноситися у “індивідуальну карту вагітної та роділлі” (форма ІІІ-у) під час кожного відвідування жіночої консультації та скріплюються підписом лікаря.

Особлива увага повинна бути приділена вагітним груп високого ризику (ускладнення вагітності, екстрагенітальні захворювання та інші фактори ризику).

В “індивідуальній карті вагітної та роділлі” складається індивідуальний план нагляду за вагітною з використанням сучасних методів обстеження стану матері та плоду. Вагітних, що віднесені до групи високого ризику, необхідно направляти на пологи в спеціалізовані пологові будинки (відділення).

При першому визначенні терміну вагітності необхідно узгодити його з терміном, передбачуваним самою жінкою. В разі розбіжності, питання про термін вагітності вирішується лікарняно-консультативною комісією.

З кожною жінкою проводиться бесіда про необхідність регулярного відвідування лікаря жіночої консультації та виконання всіх поряд і призначень.

При фізіологічному перебігу вагітності здорова жінка повинна бути оглянута лікарем під час усієї вагітності 14-15 разів. Після першого огляду вагітна приходить на повторний огляд через 7-10 днів з результатом лабораторного обстеження, висновком терапевта, стоматолога та інших спеціалістів. Терапевт повинен оглянути вагітну два рази (при першій явці та в 30 тижнів вагітності), стоматолог – один раз при першій явці, у подальшому – по показанням, інші спеціалісти – по показанням. У подальшому в першу половину вагітності жінка відвідує лікаря один раз на місяць, після 20 тижнів вагітності – 2 рази на місяць, після 30 тижнів – 3-4 рази на місяць.

Лабораторне обстеження:

-клінічний аналіз крові 2-3 рази (при першому відвідуванні, при терміні 22 і 30 тижнів вагітності);

-група крові та резус-фактор (при резус негативній належності – обстеження чоловіка на групову та резус належність);

-аналіз крові на реакцію Вассермана, ВІЛ – 2 рази (при першому відвідуванні і в 30 тижнів вагітності);

-по показанням обстеження на токсоплазмоз; клінічний аналіз сечі (при кожному відвідуванні);

-бактеріоскопічне обстеження виділень піхви (гонококи, трихомонади, грибки).

Під час вагітності проводяться лікувально-оздоровчі заходи, які включають у себе гігієнічні заходи, режим праці та відпочинку, фізіо-психопрофілактичну підготовку до пологів, ультрафіолетове опромінення тіла вагітної, вітамінізація, носіння бандажа та ін.

З метою інформації акушерського стаціонару про стан здоров’я жінки та особливостях перебігу вагітності, лікар жіночої консультації видає на руки кожній вагітній (при терміні вагітності 30 тижнів) “обмінну карту пологового будинку, пологового відділення лікарні” (форма 113-у).

Видача дородової відпустки

Для визначення терміну допологової відпустки особливо важливе значення має звернення вагітної до жіночої консультації невдовзі після припинення менструацій з метою встановлення раннього терміну вагітності. Велику допомогу у визначенні терміну вагітності надають показники ультразвукової фетометрії, такі, як біпарієнтальний розмір голівки, середній діаметр живота, довжина стегнової кістки, окружність голівки і окружність живота, та ін.

Лікарняний листок за вагітністю і пологами видається на 126 календарних днів, з 30 тижнів вагітності (70 днів до пологів і 56 днів після пологів). У випадках ускладнення пологів, або народження двох і більше дітей видається додатковий лікарняний листок на 14 календарних днів.

При пологах, які настали до 30 тижнів вагітності, і при народжені живої дитини, лікарняний листок за вагітністю і пологами видається на 140 календарних днів, а у випадку смерті дитини при таких пологах лікарняний листок видається на 70 календарних днів.

Визначення дати пологів

Визначити точну дату пологів в кожному окремому випадку вагітності практично не можливо. Її визначають орієнтовно. Настання вагітності не завжди співпадає з датою статевих зносин, точна дата запліднення залишається невідомою.

Але користуючись анамнестичними та об’єктивними даними, з досить великою долею вірогідності визначають термін пологів у кожної вагітної. Орієнтований термін пологів встановлюють наступним чином:

1.По даті останньої менструації: до першого дня останньої менструації додають 280 днів і отримують дату орієнтовного терміну пологів; щоб швидше встановити цей термін, Негеле запропонував простіший метод: від першого дня останньої менструації відняти назад три місяці і додати 7 днів.

2.По даті першого ворушіння плода: до дати першого ворушіння плода у народжуючих вперше 20 тижнів; у народжуючих повторно – 22 тижні.

3.По терміну вагітності, діагностованому під час першого відвідування жіночої консультації; помилка буде мінімальною, якщо жінка звернулася до лікаря в перші 12 тижнів вагітності.

4.По даних ультразвукового обстеження.

5.По даті надання дородової відпустки, яка розпочинається з 30 тижнів вагітності. До цієї дати додають 10 тижнів.

Для швидкого і точного підрахунку терміну вагітності, по даті останньої менструації і по першому ворушінню плода, випускають спеціальні акушерські календарі.

Таким чином, термін очікуваних пологів буде визначений досить вірно, якщо всі отримані дані не будуть заперечливими, а доповнюватимуть один одного. Але і в такій ситуації можливі помилки, так як всі обчислення проводяться виходячи з того, що вагітність триває 280 днів або 40 тижнів. Акушерський досвід показує, що дострокові роди можуть відбутись в більш широких межах часу (від 38 до 42 тижнів), що підвищує вірогідність помилки при визначенні терміну пологів.

Контрольні запитання

1. Ознаки вагітності.

2. Назвіть біологічні методи діагностики вагітності.

3. Що називається членорозміщенням, положенням, позицією, передлежанням плода та видом позиції. 4. Назвіть схему обстеження вагітної.

5. Правила визначення розмірів тазу.

6. Актуальність методу зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження.

7. Визначення терміну вагітності.

8. Принципи ведення вагітної у жіночій консультації.

9. Видача дородової відпустки.

10. Визначення дати пологів.

РОЗДІЛ 7

СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ СТАНУ ПЛОДА

1. Ультразвукове дослідження

Ультразвуком називаються пружні коливання хвилі з частотою, що перевищує 20кГц. Ультразвукові хвилі мають здатність відбиватися від межі середовищ з різкими акустичними властивостями.

Вважається, що ультразвукове дослідження під час вагітності не має негативного впливу на плід. При неускладненому перебігу вагітності УЗД проводиться три рази: в 12-13 тижнів, в 15-17 та 22-24 тижня. Ультразвукове обстеження дає можливість пренатально діагностувати вади розвитку плоду, патологію з боку центральної нервової системи (гідроцефалія, мікроцефалія, аненцефалія, енцефалоцея, spina bifida), серцеволегеневої системи (вроджені вади серця, кісти грудної клітки, плевральний випіт), шлунково-кишкового тракту (асцит, діафрагмальна крижа, атрезія дванадцятипалої кишки та ін.), нирок (полікістоз, гідронефрозгідроуретер, агенезія нирок), провести фетометрію (вимірюють біпарієтальний розмір голівки, довжину стегна, окружність живота, грудної клітки), реєструвати частоту серцевих скорочень та дихальних рухів, діагностувати багатопліддя, патологічний розвиток вагітності, визначити товщину, локалізацію, ступінь зрілості плаценти, встановити її передлежання або відшарування - кількість навколоплідних вод. Під контролем ультразвуку проводять такі інвазивні маніпуляції, як амніоцентез, біопсія ворсин хоріону, кордоцентез, внутрішньоутробна трансфузія, дренування кістозних утворів.

Запровадження в акушерській практиці ульразвукової діагностики, яка дозволила вимірювати кровообіг в магістральних судинах плоду, зробило можливим здійснити функціональну оцінку кровообігу в плодовій частині плаценти (доплерометрія). Ці дослідження дозволяють прогнозувати розвиток синдрому затримки розвитку плоду. За допомогою УЗД можливо оцінити розвиток плаценти (ступінь зрілості), яка має велике значення у розвитку плода.

По класифікації Гранума розрізняють 4 ступеня зрілості плаценти: 0 ступінь – однорідна тканина, добре окреслена, рівна хоріональна пластинка, базальна частина не виділяється; І ступінь – хоріональна

пластинка хвиляста та у паренхімі з’являються невеликі розсіяні ехопозитивні включення; ІІ ступінь – наявність заглибин хоріональної пластинки, що не доходить до базальної пластинки ехопозитивних включень;

ІІІ ступінь – наявність у хоріональній пластинці заглибин, які доходять до базальної мембрани, в паренхімі – щільник (ехопозитивних) включень, що іноді дають акустичну тінь.

У фізіологічних умовах кожному терміну вагітності властивий свій ступінь зрілості плаценти: 0 ступінь характерний для терміну вагітності до 30 тижнів; І ступінь – від 31 до 36тижнів; ІІ ступінь – від 33 до 38 тижнів; ІІІ ступінь – від 37 до 42 тижнів вагітності.

Будь-яке відхилення від фізіологічного процесу дозрівання плаценти вважається хронічним порушенням стану плоду.

2. Біофізичний профіль плода

Біофізичний профіль плода – це комплексна оцінка стану плода за даними нестресового тесту (НСТ) за допомогою УЗД.

НСТ – є одним з основних методів антенатальної оцінки функціонального стану плоду. В основі тесту лежить природна функціональна реакція серцевої діяльності плоду у відповідь на його рухи, пов’язані з міокардіальним рефлексом.

Біофізичний профіль плоду включає п’ять параметрів, позитивний результат кожного з яких оцінюється за 2-бальноюсистемою:

-дихальні рухи (нормою вважається наявність не менше одного епізоду дихальних рухів тривалістю 30

спротягом 30 хв);

-рухи плоду (не менше трьох одночасних рухів кінцівок і тулубу впродовж 30 хв);

-тонус плоду (за 30 хв не менше одного епізоду рухів плоду кінцівками із згинального положення в розгинальне і швидке повернення в попередній стан);

-НСТ – збільшення частоти серцевого ритму тривалістю 15 с і більше, за 10-20 хв спостереження у відповідь на рухи плоду;

-кількість амніотичної рідини – у двох взаємно перпендикулярних проекціях повинен визначитися стовпчик навколоплідних вод не менше 2см.

Прогностична цінність біофізичного профілю плоду велика в оцінці функціонального стану внутрішньоутробного плоду, особливо при таких станах, як гостра чи хронічна гіпоксія, передчасне відходження навколоплідних вод, розвиток хоріонамніоніту та ін.

3. Оцінка стану серцевої діяльності плоду

Для оцінки серцевої діяльності плоду в наш час широко використовують електрокардіографію, кардіотокографію.

Фоноелектрокардіографія плоду – поєднання електрокардіографії, що відбиває електричні процеси у серці, із фонокардіографією, яка реєструє звукові явища. Це дозволяє визначити частоту і ритм серцевих скорочень, дати характеристику шлункового комплексу QRS і окремих серцевих тонів, виявити додаткові звукові феномени (розщеплення, роздвоєння тонів, шуми -систолічний та діастолічний) і провести фазовий аналіз серцевої діяльності, який відбиває функцію міокарда.

Кардіотокографія (КТГ) – це синхронний запис серцебиття плоду і скорочень матки. Проводиться за допомогою приладу кардіотокографа. Цей метод дає можливість оцінити характер серцевої діяльності плоду, його рухову активність та скоротливу здатність матки. Існує два методи реєстрації фізіологічних показників: зовнішній (непрямий) моніторинг, під час якого ультразвуковий датчик прилаштовують на передній черевній стінці вагітної в ділянці найкращого прослуховування серцебиття плоду, і внутрішній (прямий), що проводиться в пологах після розвитку плодового міхура, коли один електрод вводять у піхву або фіксують до доступної частини плоду, а другий прикріпляють до черевної стінки. Скорочення матки можуть реєструвати також за допомогою зовнішньої гістерографії.

В антенатальному періоді запис проводять 40-60 хв, щоб уникнути помилок в інтерпретації характеру КТГ. У пологах рекомендують проводити запис КТГ на початку , в середині і кінці першого періоду. Іноді проводять більш тривалий моніторінг. Фішер (Fisher) і співавтори розробили 10-бальну шкалу, за якою оцінюється серцева діяльність плоду за такими параметрами: 1) базальна частота; 2) амплітуда осциляцій; 3) частота осциляцій; 4) акцелерації ; 5) децелерації.

Сума балів вказує на наявність або відсутність ознак порушень серцевої діяльності плоду: 8-10 балів розцінюється як норма, 5-7 балів – як передпатологічний стан, який вказує на необхідність подальшого ретельного спостереження за плодом, 4 бали і менше – як патологічний.