АКУШЕРСТВО / Akusherstvo_ta_ginekologiya_za_red_A_M_Gromovo

загальний стан, апетит, динаміку маси тіла, режим дня і годування. Аналіз крові беруть через один місяць після виписки, а потім один раз у три місяці. Вакцинація БЦЖ та інші щеплення проводяться суворо індивідуально.

Профілактика сепсису розпочинається до народження дитини. Вона включає широкий комплекс заходів по оздоровленню дівчаток-підлітків, вагітних жінок. Зберігає своє значення дотримання санітарногігієнічного режиму в пологовому будинку, правил обробки пуповини, раннього прикладання до грудей, сумісного перебування матері і дитини.

Контрольні запитання

1.Які причини виникнення родових травм новонароджених?

2.Які є травми м’яких тканин?

3.Що таке кефалогематома?

4.Якого лікування потребує перелом ключиці?

5.Яке лікування застосовують при переломах кінцівок?

6.Які бувають травми внутрішніх органів?

7.Яка клініка внутрішньочерепних крововиливів?

8.Які методи використовують при діагностиці внутрішньочерепних крововиливів?

9.Які методи консервативного лікування призначаються у випадку внутрішньочерепних крововиливів?

10.Чому виникають токсико-септичні захворювання новонароджених?

11.Назвіть найчастіші інфекційні захворювання новонароджених.

12.Яка клініка та лікування піодермії?

13.Що таке омфаліт та як він лікується?

14.Клініка та лікування кон’юнктивітів та дакріоциститів.

15.Клініка, діагностика та лікування пухирчатки новонароджених.

16.У чому особливості перебігу та лікування флегмони у новонароджених?

17.Клініка, діагностика та лікування остеомієліту.

18.Особливості перебігу сепсису новонароджених.

19.Основні принципи лікування сепсису новонароджених.

РОДІЛ 26

ОПЕРАТИВНЕ АКУШЕРСТВО

Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду інколи зумовлює необхідність застосування оперативних втручань. Рішення про проведення тієї чи іншої операції приймає лікар чи консиліум лікарів, виходячи з акушерської ситуації і керуючись інтересами матері та плоду.

Класифікація акушерських операцій

І. Операції, що зберігають вагітність. ІІ. Операції, що готують родові шляхи:

1.Амніотомія.

2.Розширення шийки матки: а) розширювачами Гегара; б) пальцеве; в) насічки на шийці;

г) метрейриз, кольпейриз.

3.Розтин промежини:

а) перінеотомія; б) епізіотомія.

ІІІ. Операції, що виправляють положення плоду – акушерський поворот:

1.Зовнішній поворот плода: а) при тазовому передлежанні;

б) при поперечному та косому положенні плода.

2.Зовнішньо-внутрішній поворот плода на ніжку: а) класичний; б) за Врекстоном-Гіксом.

IV. Розроджуючі операції:

1.Акушерські щипці: а) порожнинні; б) вихідні.

2.Вакуум-екстракція плода.

3.Витягування плоду:

а) за ніжку (ніжки);

б) за пахвинний згин. 4. Кесарський розтин.

V. Плодоруйнуючі операції:

1.Краніотомія.

2.Декапітація.

3.Клейдотомія.

4.Евісцерація.

5.Спонділотомія.

VI. Операції, що виконуються у третьому періоді пологів і у ранньому післяпологовому періоді:

1.Ручне відокремлення та виділення посліду.

2.Ручне обстеження (ревізія) порожнини матки.

3.Інструментальна ревізія порожнини матки.

4.Зшивання розривів шийки матки і промежини.

5.Надпіхвова ампутація матки.

6.Екстирпація матки.

26.1. Операції, що зберігають вагітність

Однією з основних причин невиношування вагітності є ісміко-цервікальна недостатність. При цій патології плідне яйце позбавлене необхідної опори у нижньому сегменті матки внаслідок анатомічної чи функціональної неповноцінності шийки матки та перешийка. Під час вагітності у таких хворих шийка матки скорочується, зовнішнє та внутрішнє вічко розкриваються. Плідні оболонки випинаються у цервікальний канал, інфікуються та розриваються, що призводить до передчасного переривання вагітності. Для запобігання цьому під час вагітності застосовують оперативне втручання.

Метод Широдкара полягає у накладанні церкулярного шва на шийку матки у ділянці внутрішнього вічка, після попереднього розтину слизової оболонки піхви та зміщення сечового міхура вгору.

Метод Макдональда: звуження внутрішнього вічка досягають накладанням кисетного шва у ділянці склепінь піхви без розтину слизової оболонки. Для цього використовують хромований кетгут або шовк.

Метод А.Н.Любимової полягає у накладенні циркулярного шва із мідного дроту з поліетиленовою оболонкою у ділянці внутрішнього вічка шийки матки і фіксації шва вузловими швами в ділянці склепінь піхви.

Метод Сценді – повне зшивання зовнішнього вічка шийки матки. Попередньо зтинають тонку (0,5см) смужку слизової оболонки цервікального каналу навколо зовнішнього вічка і накладають вузлові кетгутові або шовкові шви. Після загоєння утворюється рубець, який перед пологами розтинають браншем корнцангу або скалпелем.

Ведення післяопераційного періоду:

–ліжковий режим 5-7 днів;

–після операції показане введення партусистену (0,5мг на 500мл ізотонічного розчину хлориду натрію)

зметою зниження збудливості матки;

–для досягнення нормотонусу матки показано за 30хв. до припинення внутрішньовенного введення партусистену перейти на пероральний прийом цього препарату;

–зрошення піхви розчином перекису водню або фурациліну впродовж 5-7 днів;

–обмежити піхвове дослідження чи огляд шийки матки в дзеркалах без крайньої необхідності протягом 2-3 тижнів;

–за 2 тижні перед очікуваними пологами жінка повина бути госпіталізована з метою зняття шва.

Контрольні запитання:

Класифікація акушерських операцій. Назвіть операції, що зберігають вагітність.

Назвіть основні принципи методів, які застосовуються при істмікоцервікальній недостатності.

Як вести післяопераційний період після накладання шва на шийку матки?

26.2. Операції, що готують родові шляхи

26.2.1. Амніотомія

Амніотомія – це штучний розтин плодового міхура. Виділяють:

а) ранню амніотомію – здійснюють у першому періоді пологів при розкритті шийки матки до 7см; б) своєчасну амніотомію – здійснюють при розкритті шийки матки на 7см і більше; в) запізнілу амніотомію – після повного розкриття шийки матки та невідходженні вод.

Показання до проведення амніотомії:

1. Запізнілий розрив плодового міхура при надмірно щільних його оболонках.

2.Плоский плодовий міхур, оскільки він не виконує свою функцію гідравлічного клина, гальмує родову діяльність і може стати причиною передчасного відшарування плаценти.

3.Слабка родова діяльність (проведення амніотомії підвищує ефективність родостимуляції).

4.Багатоводдя – перерозтягнута матка призводить до слабкості родової діяльності.

5.Низьке розташування плаценти – амніотомія припиняє подальше відшарування плаценти.

6.Затримка народження другого плода при двійні.

7.Тяжкі форми пізнього гестозу – амніотомія приводить до зниження внутрішньоматкового тиску і ускорює родовий процес, що є важливим для нормалізації гемодинаміки.

8.Умовою для застосування акушерських щипців є розрив плодового міхура.

Техніка операції: після обробки зовнішніх статевих органів дезинфікуючими розчинами у піхву вводять вказівний і середній пальці й розривають ними оболонки напруженого під час перейм плодового міхура. Якщо цей прийом не вдається, міхур розривають пульовими щипціми або корнцангом. Це роблять під контролем зору (в піхву вводять дзеркала) або пальців (інструмент вводять уздовж пальців і під їх контролем розривають оболонки). Рукою, введеною у піхву, стримують потік води, щоб запобігти випаданню малих частин плода.

26.2.2. Розширення шийки матки

Показанням до механічного розтину шийки матки є:

1.Захворювання матері під час вагітності, які потребують її переривання.

2.Патологічні зміни шийки матки, що перешкоджують її розширенню: а) ригідність шийки матки; б) рубцеві звуження шийки матки;

в) vagino fixatio uteri – після цієї операції шийка матки відхилена назад, між тілом матки і шийкою є

перегин, який перешкоджує правильному розширенню цервікального каналу.

3. Ускладнення під час розкриття: судомне звуження шийки матки, що може призвести до розриву шийки матки.

Умови для проведення цих операцій:

1.Згладжування шийки матки.

2.Розкриття вічка хоча б на 2см.

Пальцеве розширення шийки матки

Техніка операції. Після обробки зовнішніх статевих органів дезинфікуючим розчином, у піхву вводять

руку і два пальці у шийку матки, роздвигаючи края цервікального каналу. По мірі розширення вводять третій, четвертий, п’ятий палець. Після цього виконують винтоподібні рухи і вводять руку в порожнину матки.

Розширення шийки матки за допомогою розширювачів Гегара

Техніка операції. Після дезінфекції зовнішніх статевих органів, шийку матки оголюють широкими піхвовими дзеркалами і підіймають, краї її фіксують пульовими щипцями. Пульові щипці акушер бере в ліву руку, а правою вводить в цервікальний канал матковий зонд. Після зондування розширюють цервікальний канал бужами Гегара.

Насічки на шийці матки

Техніка операції. Шийку матки оточують широкими піхвовими дзеркалами і підіймають, краї фіксують пульовими щипцями. Під контролем двох пальців підводять тупокінцеві зігнуті ножиці до вічка матки. Одну браншу вводять в цервікальний канал і розрізають шийку матки не більш ніж на 1см у напрямку 10-, 13-, 15-, 19годин відповідно до циферблату годинника. Розсікати шийку матки по середній лінії не можна через можливість поранення сечового міхура, маткових артерій або розтину позаматкового простору при самовільному продовженні розриву під тиском передлеглої частини плоду в пологах.

Метрейріз, кольпейріз

Розширити канал шийки матки можна шляхом введення в порожнину матки (при метрейрізі) або в заднє склепіння піхви (кольпейріз) стерильного резинового балону з послідуючим наповненням його рідиною. Це сприяє рефлекторному посиленню скоротливої діяльності матки і прискоренню розкриття шийки, а також запобігає передчасному вилиттю навколоплодових вод. Для профілактики інфікування балон не повинен знаходитися в родових шляхах більше 4-6 годин.

Протипоказаннями для проведення метрейрізу і кольпейрізу служать тяжкі форми пізніх гестозів, новоутворення в ділянці шийки матки та в піхві, а також наявніст інфекційного процесу в родових шляхах. Часто вони ускладнюються виникненням дискоординованої чи надмірної родової діяльності сприяють тому, що плід набуває неправильного положення. За сучасних умов ці операції майже не використовують.

26.2.3. Розтин промежини

До групи операцій, при яких проводять розтин промежини відносять епізіо- і перінеотомію. Ці операції здійснюються з метою профілактики розривів промежини та травмування голівки плоду, а також для скорочення другого періоду пологів.

Показання:

1мл 1% розчину промедолу або 1 мл 0,1%розчину атропіну за 20-30 хв. до операції.

Техніка операції при зовнішньому повороті

Сидячи праворуч збоку акушер кладе руки на живіт жінки, щоб одна рука лягла на голівку, захопивши її, а друга – на сідничний кінець.

Зовнішній профілактичний поворот найдоцільніше проводити по Б.А.Архангельському. Направлення рухів повинно бути від сідничного кінця в сторону спинки плода, від спинки – в сторону голівки, від голівки – в сторону грудки, до входу в таз. Така техніка дає змогу попередити утворення розгинальних передлежань. Таким чином, при сідничному передлежанні плід потрібно повернути на 180°, при задньому виді поперечного положення (коли спинка плода повернута до дна матки) – на 90°, при передньому виді поперечного положення (коли спинка повернута до входу в малий таз) – на 270°, щоб перевести плід спочатку у сідничне, а потім у головне передлежання. Якщо в момент повороту виникає біль або напруження матки чи черевної стінки, маніпуляції слід припинити до повного розслаблення органа. Після здійснення повороту вислуховують серцебиття плода. Воно може стати дещо частішим, але через 1-2 хвилини повинно знову прийти до норми. При успішному проведенні повороту плода з поперечного чи косого положення показане бинтування з підкладанням з обох сторін живота валиків для фіксації плода в новому положенні. До пологів жінка підлягає систематичному нагляду.

26.3.2. Класичний комбінований зовнішньо-внутрішній поворот на ніжку при повному розкритті шийки матки

Показання до операції:

1.Поперечне та косе положення плода.

2.Передлежання та вставлення, які несприятливі для розродження (лобове, передній вид лицевого передлежання, високе пряме стояння стріловидного шва).

3.Стани матері та плода, що вимагають термінового розродження.

Протипоказання до операції:

1.Запущене поперечне положення плода.

2.Загроза розриву матки.

3.Розрив матки.

4.Рубець на матці після будь-яких операцій або перфорації матки.

5.Невідповідність між розмірами таза і плода.

6.Гідроцефалія плоду.

7.Мертвий плід.

Умови для операції:

1.Повне розкриття шийки матки.

2.Цілий навколоплідний міхур або води вилились нещодавно; якщо плодовий міхур цілий, то його розривають безпосередньо перед операцією.

3.Плід достатньо рухливий у порожнині матки.

4.Розміри таза відповідають розмірам плода.

Роділля знаходиться на акушерському ліжку в положенні на спині із зігнутими у колінних і кульшових суглобах нижніми кінцівками.

Знеболювання повинно бути повним – масочний або внутрішньовенний наркоз.

Техніка операції

Операція має три основних етапи:

1)введення руки в матку;

2)відшукування і захоплення ніжки;

3)власне поворот.

1 момент – введення руки в матку. Однією рукою розводять соромні губи роділі, другою, складеною конусоподібно (усі пальці докупи), тильною поверхнею до крижня, вводять у піхву. Після цього зовнішню руку кладуть на дно матки, а внутрішня рука вводиться у порожнину матки. Залежно від позиції акушер вводить ту чи іншу руку: при 1-й позиції плода вводять ліву руку, при 2-й – праву. Якщо плідний міхур цілий, його розривають, але води випускають повільно для профілактики випадіння дрібних частин і пуповини.

2 момент – відшукування і захоплення ніжки. Відшукування ніжки можна здійснювати двома шляхами: коротким (рука безпосередньо проникає до того місця, де як вважає акушер повинні знаходитися ніжки; або довшим. Останній полягає в тому, що після введення руки в матку треба знайти ребра плода, провести руку до пахвової впадини, а потім – в протилежному напрямку до тазового кінця і до ніжок плода.

Враховуючи, що іноді відшукування ніжки може створювати певні труднощі, найбільш сприйнятливим є довгий шлях. В такому разі менш вірогідним є випадкове захоплення не ніжки, а ручки плода. Та все ж слід пам’ятати про риси, що відрізняють їх: пальці ніжок рівні, короткі, великий палець має обмежену рухливість, не відводиться і не прижимається до підошви; пальпується п’яткова кістка; коліно на відміну від ліктя має округлу рухому чашечку.

Захоплювати ніжку можна двома пальцями (вказівним і середнім) дещо вище гомілково-стопного

суглоба, або за методом Фенаменова – всією рукою так, щоб великий палець знаходиться вздовж ікраножного м’яза і верхівкою впирався в підколінну ямку. В разі застосування останнього рука менш стомлюється і ніжка рідко може виприснути.

Принциповим є те, яку ніжку слід захоплювати. При цьому керуються правилом: захоплювати слід ту ніжку, при підтягуванні за яку спинка плоду повертається до задньої стінки матки, тобто:

–при повороті з головного кінця слід захоплювати ніжку, яка лежить попереду (ближче до черевної стінки матері);

–при передньому виді поперечного положення захоплюється ніжка, яка лежить нижче, при задньому – та, що лежить вище.

Така метода дає змогу попередити утворення заднього виду при витягненні плода.

3 момент – власне поворот. Акушер діє обома руками. Зовнішня рука, захопивши голівку, відсуває її до дна матки, а рука, введена в матку, зводить ніжку у піхву. Тракцію ніжки слід вести по провідній осі таза (строго назад і донизу). Поворот вважається закінченим, якщо плід переведений в повздовжнє положення, головка на дні, сідниці в площині входу в таз, а із соромної щілини ніжка виведена до коліна (підколінної ямки).

Слід пам’ятати, що відразу за поворотом потрібно проводити операцію витягнення плода за ніжку. Це проводиться обов’язково із-за можливості травмування пуповини, розвитку асфіксії і загибелі плода, якщо йому не буде надана термінова допомога.

Виведення ніжки слід обов’язково проводити в сторону черевної стінки плоду, бо в противному разі можливий перелом стегна.

Контрольні запитання

1.Що називається акушерським поворотом?

2.Види акушерських поворотів.

3.Зовнішній акушерський поворот: показання, протипоказання та умови до операції.

4.Техніка операції зовнішнього повороту.

5.Класичний комбінований зовнішньо-внутрішній поворот плода на ніжку при повному розкритті шийки матки: показання, протипоказання та умови до операції.

6.Техніка операції класичного повороту.

7.Коли поворот вважається закінченим?

26.4.Розроджуючі операції

26.4.1.Акушерські щипці

Втих випадках, коли родові сили недостатні для народження дитини, або є загроза для матері та плоду і необхідно швидко закінчити пологи, доводиться використовувати інструментарій, який носить назву акушерські щипці. Метою операції накладання акушерських щипців є витягання плода за голівку у відповідності з природним родовим механізмом.

Акушерські щипці (forceps) були винайдені ще в XVII сторіччі Чемберленом, але він не оприлюднив свій винахід і тому приоритет відкриття акушерських щипців надається женевському хірургу і анатому Пальфіну. В Росії щипці вперше наклав професор Московського університету Еразмус в 1765 році. Впровадженню цієї операції в акушерську практику сприяв перший вітчизняний учений акушер Н.М.Максимович-Амбодик. Найпоширенішою моделлю є англійські щипці Симпсона-Феноменова. Це короткі щипці із тазовою кривизною, яка відповідає кривизні провідного пологового каналу, і головною кривизною, яка призначена для захоплювання голівки плода.

Вкожній бранші (частіше їх називають ложками) щипців розрізняють три частини: верхню або власне ложку, середню, або замок, і нижню, або чепігу. Ложка має овальний отвір, довжиною 11см і шириною 5см. Віконце обрамоване ребрами (верхнім і нижнім), що закругляються вгорі. При зведених замках верхівки щипців знаходяться на відстані 2,5см одна від одної, а відстань між найвіддаленішими точками головної кривизни становить 8см, що відповідає великому поперечному розміру голівки з урахуванням її конфігурації. На другому кінці ложки є чепіга, один край якої (внутрішній) – плоский, а другий (зовнішній) – ребристий. На зовнішній поверхні чепіг біля замка є так звані крючки Буша. Внутрішній край чепіги при змиканні ложок стискаються один з другим, а виступи на зовнішніх краях є опорою для пальців рук акушера. Обидві ложки мають в середині замок, за допомогою якого вони замикаються. Щипці мають вагу 500г, а довжину 35см.

Бранші щипці розрізняють за наступними признаками:

– на лівій бранші замок і пластина замка знаходиться зверху, а на правій – знизу;

– якщо покласти щипці на стіл (верхівки направлені вгору), то крючки Буша і ребристі виступи на чепізі лівої бранші будуть знаходитися ліворуч, а на правій – праворуч.

Щипці повинні бути тільки захоплюючим і тягнучим інструментом, який підсилює або заміняє недостатню або відсутню vis a tegro (діючу силу з тилу).

Операція накладання акушерських щипців може бути двох видів: вихідні та порожнинні.

Вихідні щипці накладають на голівку, що стоїть у площині виходу тазу. При зовнішньому акушерському дослідженні над входом в таз голівка не пальпується. Шийна борозна не визначається. Голівка закінчила внутрішній поворот (rotacio), досягла тазового дна, diametr bitemporalis нижче площини вузької частини порожнини тазу. Голівка виповнює всю порожнину тазу. Сагітальний шов стоїть в прямому розмірі виходу тазу.

Порожнинні щипці використовують, якщо голівка стоїть у вузькій частині порожнини таза. При зовнішньому акушерському дослідженні голівка над входом в таз не визначається. Шийна борозна на висоті симфізу (врівень). При піхвовому дослідженні сідничні ості (spinae ossis ischii) не досягаються. Дві верхні третини поверхні крижів і вся поверхня симфізу виповнені головкою. Біпарієтальний діаметр займає площину вузької частини порожнини малого таза. Голівка не закінчила внутрішній поворот. Сагітальний шов стоїть в одному із косих розмірів тазу, близько до прямого.

Показання до накладання акушерських щипців пов’язані із захворюваннями і ускладненнями, які вимагають швидкого закінчення пологів в інтересах матері і плода.

Показання до накладання щипців з боку матері:

–слабкість родової діяльності при тривалому знаходженні головки в одній площині тазу і відсутність ефекту від медикаментозної стимуляції;

–ендометрит під час пологів;

–тяжкі захворювання серцево-судинної системи, легень, печінки, нирок, органів зору, що потребують виключення від фізичного напруження жінки в пологах;

–тяжкі форми гестозів;

–передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

–інші стани жінки, які потребують термінового розродження.

Показання до накладання щипців з боку плода:

–гіпоксія ІІ-ІІІ ступеня тяжкості, що може виникати в пологах при випадінні і передавлюванні петлі пуповини, оболонковому її прикріпленні, обвиті пуповиною частин плоду при натягуванні, зв’язку з кровотечею при передчасному відшаруванні чи частковому передлежанні плаценти, або внаслідок інших причин.

Умови для накладання щипців:

–живий доношений плід;

–голівка плода має відповідати середнім розмірам;

–плодовий міхур повинен бети розтинутим, а оболонки заправлені зо голівку плоду;

–повне розкриття шийки матки;

–відповідність між розмірами тазу і голівки;

–спорожнений сечовий міхур;

–голівка плода повинна бути розміщена у виході таза, або у площині вузької частини порожнини таза;

–анестезія повинна бути адекватною;

–акушер повинен бути компетентним у застосуванні щипців.

Знеболювання може бути загальним або місцевим (пудендальна анестезія 0,5% розчином новокаїну по 60мл з кожної сторони). Вибір знеболювання залежить від можливостей акушерського стаціонару, а також від показань щодо накладання акушерських щипців.

Загальні принципи накладання акушерських щипців

Правила, які використовують при накладанні акушерських щипців, називаються потрійними правилами.

Перше правило: щипці накладають таким чином, що спочатку вводять в пологові шляхи ліву ложку лівою рукою в ліву половину таза (правило “три ліворуч”), потім праву ложку правою рукою в праву половину таза (“три праворуч”).

Друге правило: щипці слід накладати так, щоб:

–верхівки ложок були спрямовані до провідної точки;

–ложки щипців захоплювали голівку по великому косому розміру і лягали біпарієтально;

–провідна вісь голівки лежала в площині щипців.

Техніка операції накладання вихідних акушерських щипців складається із наступних моментів: Введення ложок.

Замикання щипців. Пробна тракція. Виведення голівки. Зняття щипців.

Щипці зроблені так, що головна їх кривизна адаптована до боків голівки плода. Біпарієтальний діаметр головки плода відповідає найбільшій відстані між ложками щипців. Ложки слід накладати біпарієтально, паралельно довгій осі голівки, тобто її великому косому розміру ( diameter mentoaccipitalis).

1. Введення ложок

Перед операцією перевіряють відповідність ложок щипців. Складають їх. Після цього лівою рукою розводять статеву щілину і по лівій поверхні піхви вводять чотири пальці правої руки так, щоб верхівка ложки лежала в борозні між пальцями введеної в піхву руки, чепіга була направлена до протилежного пахового згину.

Лівою рукою беруть чепігу лівої ложки щипців як перо для писання, підтримуючи знизу нижнє ребро великим пальцем правої руки. При введенні ложки щипців в статеву щілину великим пальцем правої руки підштовхують нижнє ребро ложки. Ложка повинна ковзнути між ІІ і ІІІ пальцями правої руки. Головна кривизна ложки щипців повинна бути добре притиснута до голівки плода, не травмуючи край шийки матки. Праву ложку вводять в праву половину таза правою рукою. При правильному накладанні ложки щипців повинні бути розташовані в двох діаметрально супротивних точках, чепіги наближаються до середньої лінії і лягають на промежину. Віконцям ложок відповідають області вух, а гачки розміщені в сирого поперечному розмірі.

2. Замикання щипців

Кожну чепігу щипців захоплюють однойменною рукою. Захопивши чепіги, акушер кладе великий палець по всій передній поверхні чепіги так, щоб кінець його припадав на боковий гачок, а зовнішнє підвищення долоні (eminentia thenar) лежало на передньому кінці чепіги. Зводячи чепіги, щипці замикають. Для замикання щипців необхідною умовою є симетричне розташування обох чепіг. Такого розташування можливо досягнути лише в тому випадку, коли внутрішні гладкі поверхні чепіг стоять паралельно одна одній, а бокові гачки розташовані по одній прямій лінії. При недотриманні цих умов замикання щипців буде неможливим.

3. Пробна тракція

Після замикання щипців приступають до пробної тракції. На чепігу щипців акушер кладе праву руку зверху на бокові гачки. Ліва рука повинна лежати на правій, а вказівний палець її притиснутий до голівки плода в області провідної точки. Тепер права рука проводить обережно першу тракцію. За тракцією повинні прямувати щипці, ліва рука і голівка плода. Якщо при тракції відстань між вказівним пальцем лівої руки і провідною точкою почне збільшуватись, це буде вказувати на порушення блока, а щипці в кінці кінців зісковзнуть.

4. Витягання голівки щипцями

Власне тракція – передостанній акт операції. Тракції повинні проводити голівку в тих самих напрямках, в яких вона проходила б родові шляхи при самостійних пологах. Робити їх слід плавно, не ривками, з поступовим збільшенням прикладеної сили.

Важливо дотримуватися періодичності тракцій: виконувати їх слід тільки під час скорочення матки, а в міжпотужний період тільки підтримують бранші щипців руками з легким захватом в замку.

При виконанні тракцій виділяють три позиції:

І позиція – виконується акушером сидячи. Руки тримають щипці таким чином: ліва охоплює чепіги знизу, а права лежить поверх них, причому середній палець знадиться в щілині між ложками, а зігнуті 2 і 3 пальці – на гачках Буша. Виконують тракції горизонтально і вниз, коли голівка плоду не підійде до промежини

іне почне її вигинати.

ІІпозиція – при врізуванні голівки виконують тракції в напрямку на себе, підводячи потилицю під лобковий симфіз. Рухи цієї позиції також виконують сидячи при тому ж розміщенні рук, але на щипцях тепер повинна лежати ліва рука, а права охоплює їх з низу. В цей період можливе проведення епізіотомії.

ІІІ позиція – лікар встає, змінює положення рук (бере щипці всією кистю однієї руки, або за Цов’яновим, так щоб зігнуті 2 і3 пальці обох рук охоплювали чепіги в шахматному порядку на рівні гачків Буша, 4 і 5 – вище них, а великі пальці впирались в передню частину чепіг знизу). Тракції здійснюються дугоподібно круто вгору.

5. Зняття щипців

Коли потиличні бугри виведені, можна зняти щипці і вивести голівку ручним прийомом. Щипці знімають у порядку, зворотному їх накладанню, тобто спочатку праву, а потім ліву ложку руками, паралельними протилежному пахові. Далі слід звільнити голівку руками, як при звичайних пологах.

В тому разі, коли в процесі накладання щипців була проведена епізіотомія, бранші знімають до прорізування голівки. Після проведення операції обов’язково слід здійснювати ручне обстеження матки в зв’язку з високим ризиком виникнення розривів.

Техніка накладання порожнинних щипців подібна, хоча і має ряд особливостей. Порожнинні щипці накладаються на голівку, яка стоїть у вузькій площині порожнини малого таза. Сагітальний шов голівки плода знаходиться у правому, або лівому косому розмірі порожнини таза. Щипці накладаються у косому розмірі таза, протилежному тому, в якому стоїть голівка плода. При І позиції, коли стрілоподібний шов відповідає правому косому розміру, щипці розміщують в лівому. Ліва ложка при цьому залишається позаду, а права проводиться вперед (“блукаюча”). При ІІ позиції плоду – навпаки, щипці накладаються в правому косому розмірі і “блукаючою” ложкою є ліва.

При тракціях завершується внутрішній поворот головки на 45°. Напрямок тракцій три цьому донизу, а потім, при прорізуванні голівки, на себе і вгору. Цю операцію повинен виконувати висококваліфікований фахівець.

Ускладнення при операції накладання акушерських щипців

1.Introitus vaginae іноді може бути дуже вузьким, що не дозволяє ввести пальці контрольної руки. В таких випадках ще до початку операції необхідно розширити вхід до піхви піхвово-промежинним розтином.

2.Іноді труднощі при введенні ложок можуть бути викликані значною конфігурацією голівки і невідповідністю головної кривизни ложок до сферичної окружності голівки.

3.В деяких випадках можуть виникати труднощі при замиканні щипців. Це буває, коли ложки лежать не в одній площині. В такому разі виправлення їх положення здійснюється тією ложкою, що знаходиться

нижче, щоб щипці не виявилися накладеними надто низько.

4.Щипці можуть зісковзнути або прямо вперед (вертикальне зісковзування), або донизу (горизонтальне зісковзування). Необхідно терміново зняти щипці і накласти їх знову.

5.Іноді виникають труднощі при витяганні голівки плода через щільність піхви.

Ускладнення при накладанні акушерських щипців

1. Пошкодження родових шляхів матері:

–розрив промежини, стінок піхви, шийки матки;

–розходження лобкового сполучення;

–утворення піхвово-міхурової, піхвово-прямокишкової нориць;

–ураження периферичних нервів.

2. Пошкодження плода:

–травмування м’яких тканин плода;

–скальповані рани голівки плода;

–ураження лицьового нерва;

–пошкодження кісток: від здавлювання до переломів включно;

–стиснення мозку;

–крововилив в черепну порожнину.

Контрольні запитання

1.Хто винайшов акушерські щипці?

2.Хто першим в Росії застосував акушерські щипці?

3.Конструкція акушерських щипців.

4.Показання до накладання акушерських щипців.

5.Умови для накладання акушерських щипців.

6.Знеболювання при накладанні акушерських щипців.

7.Якою рукою вводиться права гілка акушерська щипців?

8.Якою рукою вводиться ліва гілка акушерських щипців?

9.По якому розміру голівки плода повинні бути накладені акушерські щипці?

10.В якому випадку щипці носять назву “порожнинні”?

11.В якому випадку щипці носять назву “вихідні”?

12.Назвіть моменти операції накладання акушерських щипців.

13.В якому розмірі тазу накладаються вихідні акушерські щипці?

14.В якому розмірі таза накладаються порожнинні акушерські щипці?

15.Сформулюйте перше потрійне правило.

16.Сформулюйте друге потрійне правило.

17.Які ускладнення можуть виникати при накладанні акушерських щипців?

26.4.2.Вакуум-екстракція плоду

Цей метод застосовується у випадку, коли треба швидко закінчити пологи, а кесарський розтин небажаний або протипоказаний і для накладання щипців немає умов.

Вакуум-екстрактор складається з вакуум-апарату (в ньому створюється негативний тиск) і чашок, що накладаються на голівку плода. Принцип дії – утворенні вакуумметричного тиску між внутрішньою поверхнею чашечки і голівкою плода. При цьому виникає сила зчеплення, яка дозволяє робити тракції, потрібні для витягання плода.

Показання до проведення вакуум-екстракції плода:

–тривала слабкість родових сил;

–початок гіпоксії плода;

–випадання пуповини (після її вправлення);

–часткове відокремлення плаценти;

–кровотеча з крайового синусу плаценти.

Протипоказаннями служать такі стани:

–розгинальне передлежання плода;

–передчасні пологи в терміні менше ніж 35 тижнів вагітності;

–невідповідність між розмірами голівки плода і таза жінки;

–захворювання, при яких небажані потуги (вади серця, тяжкі форми гесиозу та ін.);

–водянка голівки плода;

–аномалії вставленя голівки;

–передчасне відшарування плаценти;

Умови:

–живий плід;

–відсутність плодового міхура;

–повне розкриття шийки матки;

–відповідність розмірів голівки плода тазу жінки;

–потиличне передлежання плоду.

Техніка операції. Чашку накладають на внутрішню поверхню пальців правої руки, розкривають вхід у піхву пальцями лівої руки. Чашечку вводять боковою поверхнею в прямий розмір, перевертають у поперечний і отвіром притуляють до голівки плода. Тім’ячко є кращим місцем (тут шкірні покрови міцно прилягають до окістя). Створюють від’ємний тиск 500-550 мм рт.ст. Контролюють правильність накладання чашечки до голівки (треба виключити можливість защеплення стінок піхви). Тракції виконують синхронно з потугами по осі, перпендикулярній до площини отвіру чашечки. Сила тракції не повина перевищувати 10-15кг (сила зігнутої в локтьовому суглобі руки акушера).

Вакуум-екстрактор застосовують рідко через негативний вплив цього втручання на послідуючий нервово-психічний розвиток дитини.

Контрольні запитання

1.З чого складається вакуум екстрактор?

2.Принцип дії вакуум-екстрактора.

3.Показання до застосування вакуум-екстракції.

4.Протипоказання до застосування вакуум-екстракції.

5.Техніка виконання вакуум-екстракції плоду.

26.4.3.Екстракція плоду за тазовий кінець

Екстракція плода за тазовий кінець – операція, що проводиться у пологах при тазовому передлежанні плода і наявності показань з боку матері і плоду для швидкого родорозрішення. Цю операцію потрібно відрізняти від ручної допомоги при тазових передлежаннях. Ручну допомогу при тазових передлежаннях застосовують при самовільному народженні плода у тазовому передлежанні.

Екстракція плода за тазовий кінець є операцією вилучення плода, коли більша його частина знаходиться у родовому каналі.

Показання до операції:

1. З боку плода:

–гіпоксія плода ІІ-ІІІ ступеня. 2. З боку матері:

–слабкість родової діяльності;

–важкі форми гестозу;

–інфекційні захворювання з підвищенням температури тіла;

–ендометрит у пологах;

–екстрагенітальні захворювання у стадії декомпенсації;

–важкі форми нервово-психічних розладів;

–інтоксикація або отруєння;

–після класичного повороту плода на ніжку.

Умови для операції екстракції плода за тазовий кінець:

–повне розкриття шийки матки;

–відсутність плідного міхура;

–правильне співвідношення розмірів голівки плода і тазу матері;

–живий плід.

Для виконання операції вилучення плода за тазовий кінець роділля повинна знаходитись на операційному столі у положенні на спині.

Знеболювання: наркоз або розслаблення м’язів промежини (атропін, новокаїн з лідазою, но-шпа).

Для операції вилучення плода за тазовий кінець інструменти не потрібні. Використання сідничного крючка Смеллі допускається тільки при вилученні мертвого плоду.

При тазовому передлежанні розрізняють: вилучення плода за ніжку, за обидві ніжки і за паховий згин. Вилучення плода за ніжку застосовується при неповному ножному передлежанні.

Техніка операції. Ніжку плода захоплюють всією рукою так, щоб великий палець розташовувався вздовж ікроножних м’язів плоду, а верхівка пальця знаходилася у підколінній ямці. Великий палець повинен бути розміщений суворо по довжині гомілки плода, не перетинаючи її. Інші пальці охоплюють гомілку плода спереду. Тракціями вниз і дещо на себе вилучають усю ніжку таким чином, щоб її передня поверхня була обернена назад. По мірі народження ніжки її захвачують ближче до статевої щілини обома руками. Вилучають плід за ніжку до тих пір, поки під нижнім краєм лонного з’єднання не з’явиться паховий згин. Після народження з-під симфізу переднього пахового згину і здухвинної кістки, стегно плода необхідно підняти вгору (вперед). У результаті цього сідниця, що розміщена нижче, народжується із промежини. Після народження сідниць руки на них знаходяться таким чином, щоб великі пальці лежали поряд вздовж крижів, а чотири інших пальці охоплювали б здухвинні кістки і стегна плода. Тракціями на себе і назад (вниз) акушер сприяє народженню тазу у косому розмірі при спинці, оберненій до симфізу. Таким чином тулуб плода народжується до пупка, а потім подальшими тракціями вилучається до нижнього кута передньої лопатки. У цей час голівка