АКУШЕРСТВО / Akusherstvo_ta_ginekologiya_za_red_A_M_Gromovo

Одночасно з місцевою терапією перитоніту необхідна і загальна терапія. Її мета – компенсація патофізіологічних порушень і боротьба з інфекцією і інтоксикацією.

Основою проведення комплексної інтенсивної терапії є інфузійно-трансфузійна терапія, яка здійснюється за методом керованої гемодилюції.

Введення великої кількості рідини (4-5л) проводять на фоні дорсованого діурезу.

Терапію починають з введення низькомолекулярних розчинів колоїдів (реополіглюкіну, желатинолю), які покращують реологічні властивості крові, перфузію тканин. Гемодез має дезінтоксикаційний і діуретичний ефект. Введення його в дозі 5мл/кг збільшує потік лімфи в 10 разів. Використовується свіжецитратна або свіжезаготовлена кров 250-500мл, яка зменшує анемію і гіпоксію, стимулює імунозахисні сили організму.

Для покращення гемодинаміки призначають серцеві глікозиди, кортикостероїди, препарати АТФ, кокарбоксилази, пентоксифілліну. З метою усунення розладу водно-електролітного обміну вводять розчини Рінгера-Локка, лактосол в об’ємі до 1500мл, гіпокаліємії – глюкозокалієвий розчин з інсуліном, хлорид калію, неокомпенсон, ацидозу – 4% розчин бікорбанату натрію до 600 мл.

Корекцію волемічних порушень поєднують з парентеральним введенням білкових гідролізатів (амінопептина, амінокровіна, гідролізіна), суміш амінокислот з концентрованим розчином глюкози з інсуліном і при необхідності жирові емульсії (ліпофундин). Паралельно цьому для зменшення катаболізму призначають анаболічні гормони (нерабол, ретаболін – 1 раз в 3 дні), вітаміни груп В і С.

Для нормалізації мікроциркуляції і профілактики синдрому ДВЗ призначається гепарін по 500 ОД/кг маси тіла за добу, нікотинову кислоту – 3мг/кг, еуфілін – 10мг/кг, реополіглюкін 15мг/кг, контрикал – 100 ОД/кг.

Імунотерапія включає в себе застосування гама-глобуліну, антистафілококової плазми, прямого переливання крові вакцини, імуноактивної плазми, лейкоцитарної маси. Стимуляцію захисних сил організму проводять за допомогою біогенних стимуляторів (декаріс, пентоксил, метилурацил).

Антибактеріальну терапію необхідно проводити 2-3 препаратами. Проводити заміну антибіотиків через 10 днів з урахуванням антибіотикограми. В комбінацію антибіотиків входять: напівсентетичні пеніциліни (оксацилін, клоксацилін, амоксицилін, карбеніцилін, азлоцилін таін.), цефалоспоріни (цефезалін, цефуроксин, цефтазідин, цефоксіцин), аміноглікозиди (гентаміцин, сизоміцин, амікацин), тетрациклінового ряду (метациклін, доксициклін). Поряд з антибіотиками застосовують сульфаніламідні препарати (бактрим, бісептол), нітрофурани – фурадонін, фурагін, фунгіцидні препарати – кетаконазол (нізорал), флуканадол (дифмокан).

При анаеробній неклостридіальній інфекції призначають кліндаміцин, лінкоміцин, рифампіцин, метронідазол.

Для підсилення ефективності проведеної терапії в комплексне лікування слід включити сеанси УФОАК. УФОАК буде більш ефективний, якщо його поєднати з гіпербаричною оксигенацією. ГБО збільшує тканинний РО2 в зоні запалення, що в свою чергу підсилює дію антибіотиків.

Септичний шок

Септичний шок – це особлива реакція організму, яка характеризується розвитком складних системних розладів, пов’язаних з порушенням адекватної перфузії тканин, що виникають у відповідь на проникнення мікроорганізмів і їх токсинів.

Як правило, септичний шок ускладнює перебіг гнійно-інфекційних процесів, збудниками яких є грамнегативна флора: кишкова паличка, протей, клебсієла, синьогнійна паличка. При розпаді цих бактерій виділяється ендотоксин, який включає пусковий механізм розвитку септичного шоку.

Виникненню шоку окрім наявності інфекцій сприяють такі фактори як:

–зниження загальної резистентності макроорганізму;

–особливості кровообігу вагітної матки, що сприяє легкому надходженню бактеріальної флори в кров’яне русло;

–зсуви гормонального гомеостазу (в першу чергу естрогенного і гестагенного);

–гіперліпідемія вагітних.

Патогенез

В патогенезі септичного шоку виділяють слідуючі основні моменти. У відповідь на проникнення в кров’яне русло інфекції відбувається вихід вазоактивних речовин, збільшується проникність мембран, розвивається синдром ДВЗ. Все це призводить до порушення гемодинаміки, розладу легеневого кровообігу і газообміну, збільшення навантаження на міокард. Відбуваються глибокі метаболічні зміни, які призводять до пошкодження життєво важливих органів і розвитку “шокових” легень, нирок, печінки, виникненню серцевої недостатності, і як останній етап гомеостатичного виснаження – смерть організму.

Клініка

Клінічна картина септичного шоку залежить від фази шоку, тривалості його перебігу, та від того, на фоні якого захворювання він виник.

Шок розвивається гостро, як правило, після оперативних втручань чи маніпуляцій в осередку інфекцій, що сприяє “прориву” мікроорганізмів і їх токсинів в кров’яне русло.

В даному випадку дуже важлива рання діагностика, так як фактор часу відіграє вирішальну роль, бо вже через 6-8 годин відбуваються незворотні процеси в організмі. Діагноз встановлюється головним чином на підставі таких клінічних ознак:

1.Наявність септичниго осередку в організмі.

2.Гіпертермія. Температура тіла підвищується до 39-41°С, утримується протягом 1-3 діб, потім критично падає на 2-4°С до субфібрильних, нормальних або субнормальних чисел.

3.Зниження артеріального тиску без попередньої крововтрати або яке не відповідає її об’єму. Виділяють гіпердинамічну або “теплу” фазу шоку – коли систолічний артеріальний тиск знижується до 80-90

ммрт.ст. і утримується так від 15-30 хвилин до 1-2 годин. Друга фаза шоку – гіподинамічна або “холодна”. Для неї характерно стрімке і тривале зниження артеріального тиску.

4.Тахікардія до 120-140 уд/хв. При цьому шоковий індекс перевищує 1,5 (при нормі 0,5), що свідчить про доволі швидке зниження ОЦК.

5.Тахіпное – до 30-60 дихальних рухів за хвилину, що відображає не тільки тканьовий ацедоз, але й формування “шокових” легень.

6.Порушення свідомості, яке проявляється ейфорією, збудженням, дезорієнтацією, маренням, слуховими галюцинаціями, втратою свідомості.

7.Суха з гіперемією шкіра швидко змінюється на бліду, вкриту холодним липким потом. Часто виникає Herpes labialis.

8.У більшості жінок з’являється періодичний біль з різною локалізацією, який виникає внаслідок порушення кровопостачання та крововиливів в різні частини тіла, в м’язи, слизові оболонки.

При несвоєчасній терапії септичний шок ускладнюється гострою нирковою та дихальною недостатністю, а також можлива маткова кровотеча внаслідок прогресування синдрому ДВЗ крові.

Лікування

Інтенсивна терапія септичного шоку здійснюється разом з реаніматологами і акушерами-гінекологами за слідуючою схемою:

1.Корегування артеріальної гіпотензії та порушення мікроциркуляції методом керованої гемодилюції за допомогою стимуляторів судинного тонусу, антиагрегантів, глюкокортикоїдних гормонів.

2.Детоксикація методом форсованого діурезу (за показаннями екстракорпоральні методи – перитоніальний діаліз, лімфо- і гемосорбція).

3.Антибактеріальна терапія. Застосовуються препарати з широким спектром дії. До них належить: ампіциллін, карбініциллін, цефалоспоріни (цефалорізін, цефазолін, цефалексін), аміноглікозіди (гентаміцин, амікацин, азоміцин).

4.Видалення септичного осередка на фоні інтенсивної терапії в умовах загальної анестезії.

5.Проведення ШВЛ в комплексі з киснетерапією.

6.Корекція тромбогеморагічного синдрому.

7.Проведення терапії, направленої на усунення синдрому поліорганної недостатності.

Послідовність реанімаційних заходів визначається за формулою: VIP – PhS, де V – вистеляція, І – інфузійна терапія, Р – підтримка на потрібному рівні артеріального тиску та серцевого викиду, Ph – фармакотерапія (антибіотикотерапія і стероїдотерапія), S – специфічна терапія (видалення гнійного вогнища).

Для усунення респіраторного дистрес-синдрому з перших хвилин коли він виник треба проводити ШВЛ з позитивним тиском на кінці видиху 5мм вод.ст. суміш 50% кисню і повітря.

Інфузійну терапію проводять під контролем ЦВТ і хвилинного діурезу в режимі керованої гемодилюції в швидкому темпі (5-20мл/хв) до стабілізації гемодинаміки. Співвідношення між кристалоїдами і колоїдами 1:2,5.

Для підтримки діяльності серця застосовують серцеві глікозиди, кортикостероїди – преднізолон по 30мг/кг маси тіла на поліглюкіні. Дофамін – від 1 до 5 мг/кг/хв – покращує нирковий кровоток.

Після виведення із шоку проводять направлену імунотерапію.

Вирішальне значення має швидке видалення септичного осередка, яким як правило є матка.

Прогресуючий тромбофлебіт

Процес не обмежується запаленням венозної стінки та утворення тромбу і розповсюджується далі по ходу вени. Тромб, що утворився нерідко розпадається, внаслідок чого виникають емболії і інфаркти легень.

Емболія центральних гілок легеневої артерії проявляється різкою слабкістю, блідістю шкіри, зменшенням артеріального тиску, тахікардією, болями в грудях.

При емболії невеликих гілок спостерігається задишка, прискорення пульсу, переважно в нижніх частках легень виникають інфаркти. До постійних симптомів інфаркту належвть: біль при диханні, притуплення перкуторного звуку, послаблення дихання з бронхіальним відтінком, дрібноміхурцеві хрипи на периферії інфаркту. Інколи з’являється кров в харкотинні, підвищується температура тіла, в звгвльному аналізі крові – лейкоцитоз.

Лікування

Негайне в/в введення морфіну, спазмолітиків, інгаляція кисню, в/в крапельне введення фібринолізину з гепарином з подальшим переходом на гепарин та непрямі антикоагулянти.

Емболія головних стволів легеневої артерії потребує невідкладного оперативного лікування. Прогноз несприятливий.

24.4. Четвертий етап

Сепсис

Сепсис відноситься до генералізованих форм післяпологової інфекції. Акушерський сепсис виникає внаслідок розповсюдження інфекції з первинного вогнища – матки.

Встановлено, що у хворих з клінічними проявами сепсису тільки у 45-48% випадків вдається виявити бактеріемію. Виявилось, що велика кількість змертвілих, пошкоджених тканин можуть замінити бактерії як пусковий механізм генералізованої реакції організму.

В1991 р. на конференції американської колегії лікарів і товариства критичної медицини прийнятий термін “Systemik Inflamotori Resnonse Syndrom – SIRS” (синдром системної запальної відповіді – ССЗВ).

ССЗВ може бути викликаний різними причинами, включаючи інфекцію. Системна запальна реакція, викликана доведеною інфекцією визначається, як сепсис.

Тяжкий перебіг сепсису, який характеризується зниженням артеріального тиску і гіпоперфузією тканин, навіть при адекватній інфузійній терапії, що призводять до порушення функцій органів і систем, визначається як септичний шок.

Присутність інфекції само по собі не може бути причиною складних патофізиологічних процесів, що характерні для сепсису. Ці процеси є наслідком реакції-відповіді організму на інфекцію, яка зумовлена збільшенням продукції різних ендогенних речовин, що запускають патологічний процес при сепсисі.

Сепсис не можна вважати наслідком прямої дії мікроорганізму на макроорганізм, а необхідно вважати його наслідком суттєвих порушень в імунній системі, які проходять у своєму розвитку від стану надмірної активації (“фаза гіперзапалення”) до стану імунодефіциту (“фаза імунопаралічу”). Імунна система, таким чином, є адекватним учасником деструктивного, а точніше аутодеструктивного процесу. Септичний “аутоканібалізм” – поняття, що введене для описування метаболізму хворої з сепсисом.

Впатогенезі сепсису і його ускладнень провідну роль відіграють: ендогенні медіатори, порушення периферичною мікроциркуляції, пригнічення функції міокарду, зменшення транспорту і споживання кисню тканинами.

Сепсис завжди є “другою” хворобою, тобто завжди є первинне вогнище як вхідні ворота інфекції. Сепсис після пологів протікає особливо тяжко після вірусної інфекції, яка перенесена під час вагітності

або відразу після пологів.

Перебіг сепсису залежить не лише від реакції організму, яка в основному визначається властивостями імунного захисту, але і від характеру мікроорганізму. Перевага стафілококу призвела до більш торпідного перебігу патологічного процесу вражаючи багато внутрішніх органів, стійкості до антибактеріальної терапії. Сепсис, що викликаний грамнегативною флорою, частіше ускладнюється інфекційно-тосичним шоком. Факультативні анаероби і бактероїди як збудники післяпологового сепсису, частіше вражають гепатобіліарну систему, нирки, викликають гемоліз. Аденовірусний сепсис відрізняється блокадою імунної системи жінки, що веде до швидкого перебігу, відсутності запальної реакції в тканинах і до враження внутрішніх органів подібно до того, як це спостерігається при гострому диссемінованому внутрішньосудинному згортанні крові.

Сепсис без метастазів. Являє собою гостре септичне захворювання, яке протікає з бактеріемією та

вираженою інтоксикацією організму.

Діагноз може бути з точністю встановлений лише на основі повторного виявлення мікробів в крові при бактеріологічному дослідженні. При негативних посівах необхідно враховувати клінічні прояви захворювання.

Сепсис з метастазами. Характеризується утворенням метастатичних гнійних вогнищ в різних органах, перш за все в легенях.

Сепсис після пологів клінічно проявляється септицемією або септикопіємією.

Для септицемії характерно: ранній початок, підвищення температури тіла (до 40-41°С), неодноразовий остуд, швидке наростання інтоксикації, яка викликає порушення свідомості, тахікардія, тахіпное, ціаноз, гіпотонія.

При додаткових методах обстеження виявлено: олігурію, протеїнурію, підвищення ЦТВ, на ЕКГ – перенавантаження правого відділу серця, в гемограммі – лейкоцитоз, в тяжких випадках – лейкопенія, прискорене ШОЕ, анемія, гімонатріємія, гіпо- і диспротеїнемія, помірна гіпоглікемія.

Септикопіємія як правило з’являється пізніше, для неї характерна тяжка інтоксикація, погіршення стану змінюється короткими ремісіями. Приєднується синдром поліорганної, полісистемної недостатності.

Лікування

Лікування сепсису поєднує в собі, як дію на осередок інфекції, так і комплексну антибактеріальну. Інфузійно-трансфузійну, десенсибілізуючу, імунокорегуючу, симптоматичну терапію (докладніше дивися у розділі лікування перитоніту).

При лікування акушерського сепсису останнім часом широко застосовують сучасні методи лікування: УФОК, лазеротерапія, гемосорбція, лімфосорбція, плазмоферез.

При виборі методу лікування первинного осередку перевагу віддають гістеректомії, якщо на фоні комплексного лікування немає покращання протягом 3-4 діб. В разі кровотечі з порожнини матки гістеректомію проводять негайно.

Післяпологовий мастит

Післяпологовий мастит – запальне захворювання лактуючої молочної залози. Збудник – частіше золотистий гемолітичний стафілокок, що коагулює плазму. Інфекція проникає в молочну залозу лімфогенним

та лактогенним шляхом. Вхідними ворітьми є тріщини сосків. Суттєвим фактором, що сприяє виникненню і розвитку маститу, є застій молока в молочній залозі (лактостаз).

В клінічній картині маститу виділяють три стадії: І. Серозну (початкову); ІІ. Інфільтративну;

ІІІ.Гнійну: 1.Інфільтративна гнійна:

а) дифузна;

б) вузлова. 2. Абсцедуюча:

а) фурункульоз ареоли; б) абсцес ареоли;

в) абсцес в товщі залози (інтрамамарний); г) абсцес по заду залози (ретромамарний);

3. Флегмонозна:

а) гнійно-некротична; 4. Гангренозна.

Мастит, як правило має гострий початок: підвищення температури тіла до 39°С і вище, нерідко остуда, відчуття розбитості, головний біль, біль в молочній залозі, особливо при годуванні. Молочна залоза збільшується в об’ємі, тепліша на дотик, ніж здорова. Іноді посилюється біль в підпахвинних лімфовузлах. При переході захворювання в стадію нагноювання підвищується температура тіла, остуда, поганий сон, втрата апетиту. Інфільтрат швидко збільшується у розмірах, з’являється флюктуація.

Терапія повинна бути ранньою. В стадії інфільтрації – випорожнення молочної залози, антибіотики, лід на вражену ділянку під час набряку, потім масляні компреси, ретромаммарна блокада (новокаїн + антибіотики), ультразвук на молочну залозу, стафілококовий анатоксин.

При переході запального процесу в нагноювання призначається хірургічне лікування – розтин абсцесу з широким дренуванням гнійної порожнини і лікування як септичного захворювання.

Годування дитини при маститі заборонене.

Питання стосовно пригнічення лактації потрібно вирішувати індивідуально при згоді хворої. Для цього використовують препарат, що пригнічує синтез пролактину – бомокриптин (парлоден).

Профілактика післяпологового маститу повинна здійснюватися в трьох напрямках суворе дотримання санітарно-гігієнічних і санітарно-протиепідемічних заходів: систематичне проведення заходів попередження стафілококової інфекції, дотримання правил особистої гігієни, лікування лактостазу і тріщин сосків.

24.5. Сучасні методи лікування післяпологових септичних захворювань

1.Лазерне опромінення крові.

2.Ультрофіолетове опромінення крові (УФОК).

3.Гемо- і лімфосорбція.

4.Плазмаферез.

5.Промивання або лаваж порожнини матки.

1.Лазерне опромінення крові.

Позитивна фотобіологічна дія низькоінтенсивного лазерного випромінювання полягає у активації ферментних систем організму, утворенні активних форм кисню, та індукуванні процесів окислення, взаємодії електромагнітного поля лазерного випромінювання з електромагнітним полем клітини, що сприяє перерозподілу вільного електричного заряду в клітині.

На клітинному рівні мають місце слідуючі реакції:

–збільшення мітотичної активності та синтезу ДНК і РНК;

–прискорення біосинтетичної та біоенергетичної активності;

–прискорення реакції окисленого фосфолірування, цикла Кребса, синтезу АТФ;

–посилення антиоксидантного захисту;

–активізація супероксиддісмутази, каталази, цирулоплазміну;

–антимутагенний ефект внаслідок дії на ДНК клітин.

Завдяки тому, що промінь гелій-неонового лазера має спектр випромінювання, подібний до того, який випромінює живий організм, активує життєдіяльність клітин.

Промінь низькоінтенсивного квантового генератора непрямо діє на мікробні клітини, а через підвищення захисних сил організму, що є проявлення загально-адаптаційної реакції організму.

В комплексному лікування септичних післяпологових та післяопераційних ускладнень застосовується як внутрішньосудинне, так і зовнішнє низькоїнтенсивне лазерне опромінення крові.

При внутрішньосудинному опромінюванні крові волокнистий світловод вводиться через отвір в ділянці кубітальної або підключичної вени. Режим випромінювання безперервний, потужність випромінювання 4-5мВт, час експозиції 30 хвилин, довжина хвилі 0,63мкм. Використовують 7-10 сеансів.

При зовнішньому випромінюванні світловодний накінцівник встановлюють над місцем проекції сонної артерії у синокаротидній ділянці. Потужність випромінювання 10мВт, час експозиції 600с. Кількість сеансів та режим випромінювання такий як при внутрішньому низькоінтенсивному лазерному опромінюванні крові.

Зовнішнє опромінювання крові більш сприятливе ніж внутрішньосудинне, завдяки неінвазивності, простоті виконання, подвійної дії (як на поток крові який рухається по судинам, так і на рефлексогенну зону синокаротидної ділянки.

2.УФОК проводиться за допомогою апарату “Ізольда”. Вже через 3-5хв. від початку процедури у хворих збільшується насиченість крові киснем. Підвищена оксигенація зберігається протягом 30 днів. Покращуються обмінні процеси, стимулюються процеси регенерації.

3.Екстракорпоральне очищення організму.

Останнім часом в акушерсько-гінекологічну практику впроваджений новий і достатньо ефективний метод екстракорпорального очищення організму – сорбція біологічних рідин, а саме крові і лімфи. Найбільш поширені – методи лімфо- і гемосорбції з застосуванням активованого вугілля.

Показанням до гемо- і лімфосорбції є наростання інтоксикації з ознаками недостатності функції нирок та печінки, незважаючи на проведення інтенсивної дезінтоксикаційної терапії і усунення причини перитоніту.

Перед початком операції здійснюється гемодилюція, досягаючи зменшення гематокритного числа до 0,35. У разі дефіциту ОЦК проводять його адекватну корекцію. Потім забезпечують доступ до двох великих судин для взяття крові та її повернення хворій. Перед підключенням до апарату, хворій вводять гепарин у дозі 500 ОД/кг і призначають премедикацію.

При лімфосорбції проводять зовнішнє дренування грудної лімфотичної протоки на шиї. Зібрану лімфу очищують сорбентами і знову вводять хворїй в одну із вен.

4. Плазмаферез.

Показання до застосування плазмаферезу та підготовка хворих – як при гемосорбції. Апарат для плазмаферезу має два контури: в першому кров від хворого змішується з гепаринезованим ізотонічним розчином хлориду натрія і надходить у ротор, де відбувається розділення плазми та еритроцитів. Плазма відбирається, а еритроцити змішуються з плазмозамінниками і повертаються до хворої.

5. Промивання порожнини матки.

Ця маніпуляція здійснюється для зменшення всмоктування токсичних речовин при ендометриті, який виник після аборту в пізніх строках та в післяпологовому періоді. За цих умов цервікальний канал вільно пропускає дренажну трубку, яку вводять в порожнину матки під контролем зору.

Лаваж можна здійснювати аспіраційно-промивним методом, використовуючи двухотвірні силіконові або хлорвінілові трубки. Через вузький канал, приєднаний до системи для переливання крові, рідина потрапляє в матку, а через широкий канал проводять евакуацію вмісту за допомогою електроаспіраторів.

Можна застосовувати спрощений варіант: замість дренажної трубки використовують резиновий одноотвірний катетер. Промивна рідина з порожнини матки витікає самопливом. Дезінфіційні розчини, які вводяться охолодженими і сам катетер, достатньо сильні подразники, що викликають скорочення матки.

Для лаважу широко застосовуються такі антисептики як фурацилін, діоксидин, водний розчин хлоргекседину, а також антибактеріальні засоби.

Сеанси лаважу проводять кожен день протягом 3-5 діб. Триває процедура 1-2 години, витрата рідини – 500-1000мл. Перед процедурою розчин охолоджують до 4-5°С.

Контрольні запитання

1.Частота гнійно-септичних захворювань в післяродовому періоді.

2.Фактори, що сприяють розвитку інфекції в післяпологовому періоді.

3.Класифікація септичних захворювань по Сазонову-Бартельсу.

4.Основні симптоми ендометриту.

5.Ускладнення післяпологового ендометриту.

6.Симптоми генералізованих форм післяпологової інфекції.

7.Сучасні методи лікування післяпологових септичних захворювань.

РОЗДІЛ 25 ЗАХВОРЮВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ

25.1. Родові травми новонародженого

Родова травма – це пошкодження органів і тканин плода, що виникають в процесі родового акту. Частота родової травми в середньому становить від 2,1% до 7,6% від числа дітей, народжених живими і

до 40,5% від числа мертвонароджених та померлих новонароджених.

Факторами, які можуть привести до виникнення родових травм є різні патологічні стани плода, серед яких особливе місце займає гіпоксія. Несприятливий перебіг вагітності, серцево-судинні і ендокринні захворювання матері, гестози вагітних, резус-несумісність, невиношування і переношування вагітності викликають хронічну гіпоксію плода, знижують його адаптаційні можливості та можуть привести до ушкоджень, навіть при нормальному перебігу пологів.

У патогенезі родових травм ведуча роль належить двом факторам: механічним ушкодженням, які виникають під час проходження плода по родовим шляхам і при акушерських втручаннях, та розладам кровообігу загального і місцевого характеру, викликаним внутрішньоутробною гіпоксією плода.

Механічні дії на плід, що перебільшують його стійкість, виникають при невідповідності між розмірами плода і тазу жінки (анатомічно або клінічно вузький таз), аномаліях передлежання (розгинальні передлежання, передньотім’ячкове, лобне, лицьове) при затяжних і стрімких пологах, а також внаслідок родозавершувальних операцій (акушерські щипці, витягнення плоду, акушерський поворот і т.і.),

Виділяють родові травми:

–м’яких тканин;

–кісток;

–внутрішніх органів;

–нервової системи:

–черепно-мозкові;

–хребта;

–периферійної нервової системи.

25.1.1.Родова травма м’яких тканин

Родова пухлина – відноситься до пошкодження м’яких тканин передлеглої частини плоду і характеризується набряком, інколи гематомою. Родова пухлина частіше розміщується на голівці плода в тім’ячковій і потиличній ділянці, набряк може розповсюджуватись за межі одної черепної кістки. При передлежанні інших частин плоду родова пухлина виникає відповідно на обличчі, сідницях, промежині. При лицьовому передлежанні родова пухлина розташована в ділянці лобу, зіниць, роту, інколи супроводжується значним набряком кон’юнктиви і слизової оболонки губ, петехіальними крововиливами, може поєднуватись з черепно-мозковою травмою. Набряк слизової оболонки губ ускладнює смоктання, дитину годують через зонд.

При сідничному передлежанні родова пухлина виникає в ділянці статевих органів (великих і малих статевих губ у дівчаток, мошонки і яєчок у хлопчиків). Крововиливи в мошонку і яєчка можуть супроводжуватися больовим шоком.

Кефалогематома (субперіостальний крововилив) – це гематома, що утворилась під надкісницею однієї із кісток черепа на його поверхні. Шкіра над опухом незмінна і рухома, у її ділянці визначається пружний флюктуючий опух, що трохи збільшується в перші дні. На відміну від родової пухлини опух не розповсюджується за межі однієї кістки, має чіткі контури.

Невеликі родові пухлини лікування не потребують, вони розсмоктуються самостійно на 2-3 добу життя дитини. При великих розмірах місцево застосовують холод, вводять кровозупиняючі препарати (хлористий кальцій, вікасол, рутин). При кефалогематомі проводять пункції і відсмоктування крові з наступним накладанням тугої пов’язки.

Ускладненням може бути нагноєння гематоми, в таких випадках – широкий розріз з наступним веденням як при абсцесі.

Пошкодження шкіри і підшкірної клітковини виникає в результаті здавлення і локалізується в місцях притиснення тканини до кісткового тазу матері, а також в місцях накладання акушерських і шкірно-головних щипців. Ділянки ушкодженої шкіри обробляють 0,5% спиртовим розчином йоду і накладають суху асептичну пов’язку. При утворенні пухирців з геморрагічним вмістом показані мазеві пов’язки з 1% синтоміциновою емульсією, антибактеріальна терапія.

25.1.2. Родова травма кісток

Перелом ключиці одна з найчастіших родових травм. Її частота коливається в межах 1-2 %.

Причиною є клінічна невідповідність між розмірами тазу жінки і плечового поясу великого плоду. Перелом ключиці спостерігається при стрімких пологах коли плечовий пояс не встигає здійснити поворот і народжується через більш вузький розмір виходу із тазу. Нерідко причиною перелому ключиці є неправильне надання ручної допомоги в пологах. З передчасним виведенням заднього плечика плода і надто сильним притисненням переднього плечика до симфізу матки. Частіше спостерігається перелом правої ключиці, оскільки пологи частіше проходять в передній позиції плода.

Діагностика досить нескладна: в ділянці перелому визначається крепітація і обмеження рухливості кінцівок. Лікування зводиться до накладання фіксуючої пов’язки на плечовий пояс і руку дитини, під плече підкладають валик і руку відводять від грудної клітини, а передпліччя згинають в ліктьовому суглобі і приводять до тулуба. Перелом зростається на 7-8 добу, в кінці другого тижня відновлюються активні рухи в руці.

Перелом плечової кістки зустрічається один раз на 2 тисячі пологів. Виникає в разі ускладненого виведення ручки плода під час надання акушерської допомоги при тазових передлежаннях. Частіше виникає в середній третині плеча і супроводжується незначним зміщенням ділянок.

Діагностується по крепітації ділянок і утворенню пухлини на місці гематоми. Лікування заключається в фіксації руки уздовж тулуба або накладання гіпсової шини з боку плеча. Перелом зростається через 2-3 тижні.

Перелом кісток стегна і гомілки спостерігається у новонароджених в одному випадку на 4 тисячі пологів. Можливий при екстракції плода за ніжку в пологах або витяганні плода за ніжку під час кесарського розтину.

Перелом стегнової кістки частіше відмічається в середній третині, визначається по укороченню стегна, яке зв’язано з сильною ретракцією м’язів і утворенню припухлості, а також болючій реакції дитини.

Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням. Необхідна іммобілізація кінцівки за допомогою шини, у разі зміщення уламків – скелетне витягування кінцівки. Кісткова мозоль утворюється на третьому тижні дитини, вилікування – на четвертому тижні життя.

25.1.3. Родова травма внутрішніх органів

Травма органів черевної порожнини та заочеревинного простору може бути причиною загибелі дитини в перші години або дні життя. Виникає частіше у великих плодів, при стрімких або затяжних пологах, ускладнених гіпоксією. У більшості випадків пошкоджуються печінка, нирки, наднирники. Травмі печінки сприяє її збільшення при гемолітичній хворобі, судинних пухлинах. Навіть при невеликій травмі гематома, яка поступово збільшується, приводить до відшарування капсули, її розриву з наступною кровотечею в черевну порожнину. Клінічні прояви залежать від ступеню ушкодження і розміру гематоми. Відмічається блідість шкіри, в’ялість, асиметрія, напруження і болючість живота, блювота жовчю, зниження гемоглобіну в крові. Для підтвердження діагнозу проводять пункцію черевної порожнини. Лікування заключається в невідкладній лапаротомії, гемігепатектомії, переливанні крові.

При ушкодженні нирки загальний стан дитини після народження прогресивно погіршується, з’являється кров у сечі, блювота, припухлість в поперековій ділянці. Діагноз підтверджується при урологічному обстеженні. Показана кровозупиняюча і антибактеріальна терапія.

Крововилив в наднирники характеризується різко вираженою загальною слабкістю, розвитком колапсу

іанемії. Лікування проводять гідрокортизоном і кровозупиняючими засобами.

25.1.4.Родові ураження центральної нервової системи

Внутрішньочерепна родова травма виникає під час пологів внаслідок внутрішньоматкової та інтрамуральної гіпоксії і механічного ушкодження черепа і його вмісту.

Усі види внутрішньочерепної травми А.П.Ромоданов і Ю.С.Бродський (1981) поділяють на 2 групи:

1)травматичні пошкодження головного мозку без внутрішньочерепних виливів;

2)внутрішньочерепні виливи: епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні, внутрішньомозкові (в тому числі й мозочкові), внутрішньошлуночкові, численні внутрішньочерепні різної локалізації.

За клінічним перебігом виділяють травму легкого, середнього і важкого ступенів. Клінічні прояви внутрішньочерепної травми залежать від локалізації і об’єм крововиливу. При легкому пошкодженні відмічається перехідна м’язова гіпотонія, послаблений крик, часто виражені дихальні розлади. При важких пошкодженнях (крововиливи, розрив спинного мозку) – симптоми, які характерні для спінального шоку: важкий синдром дихальних розладів, атонія, адинамія, парез діафрагми, парез сфінктерів, відсутність безумовних рефлексів.

Лікування новонароджених із родовою травмою ЦНС розпочинають у пологовому залі. Після оцінки стану дитини проводять реанімаційні заходи і як правило, поміщують у кювез, забезпечують максимальний спокій. У комплексі терапевтичних заходів провідними є дегідратаційна, антигеморагічна і седативна терапія.

З метою зменшення набряку мозку застосовують внутрішньовенне введення плазми, 10% розчин глюкози 5мл на 1кг маси, призначають лазикс 1мг/кг, 25% розчин магнію сульфату 0,5мл/кг. Застосовують такі антигеморагічні засоби, як 1% вікасол 0,2мл/кг маси тіла, розчин дицинона 1%–0,5мл, аскорбінову кислоту 0,5мл/кг, свіжезаморожену плазму 10мг/кг. Із седативних препаратів, крім магнію сульфату, призначають фенобарбітал 1-2мг/кг, діазепам 0,5мг/кг рідше – натрію оксибутират 75-100мг/кг.

У комплексній терапії важливе місце займає корекція об’єму циркулюючої крові внутрішньовенним введенням інфузійних розчинів з метою підтримання мозкового кровообігу і гомеостазу. При застосуванні діуретиків, починаючи з другої доби життя, використовують 1% розчин калію хлориду 1-2 ммоль/кг під контролем вмісту калію в крові. Швидкість крапельного введення інфузійних розчинів має бути 2 краплі на 1кг маси тіла на 1 хвилину. За наявності інфузійних насосів швидкість може бути зменшена до 2-10 мл/год., особливо у недоношених новонароджених. Для підтримки гомеостазу призначають глюкокортикоїди: дексаметазон (0,1мг/кг), преднізолон (1-2мг/кг), гідрокортізон (5мг/кг). З метою поліпшення окисно-відновних процесів у комплексну терапію включають кокарбоксилазу (8мг/кг) або АТФ (0,5мл 1 раз на добу).

При підвищенні внутрішньочерепного тиску призначають дегідратаційні засоби, при судомах – люмбальну пункцію. При крововиливах на очному дні і наявності крові в спиномозковій рідині потрібна антигеморагічна терапія. Новонародженим із поверхневою субдуральною гематомою показане субдуральне проколювання з метою зниження внутрішньочерепного тиску; при відсутності ефекту від цієї операції необхідне хірургічне втручання. Дуже корисною є краніо-церебральна гіпотермія, яка знижує рівень метаболічних процесів у мозку та сприяє збереженню його життєдіяльності.

Після покращання стану, хворих переводять в спеціалізовані неврологічні відділення. Прогноз після внутрішньочерепної мозкової травми залежить від важкості ураження головного мозку і розмірів внутрішньочерепних виливів. Діти, у яких була пологова травма ЦНС потребують спостереження педіатра і невропатолога.

25.2. Токсико-септичні захворювання новонароджених

Анатомо-фізіологічні особливості новонароджених дітей, незрілість бар’єрних функцій шкіри, слизових оболонок, знижена імунологічна реактивність обумовлюють високе сприйняття їх до гнійносептичної інфекції.

Інфікування може відбутися внутрішньоутробно від хворої матері (ревматизм, пієлонефрит), інтранатально (ендометрит, передчасне вилиття навколоплідних вод, кольпіт) та постнатально при недотриманні правил асептики та антисептики (пелюшки, інструменти, інтубаційні трубки та ін., а також від бацилоносіїв).

Етіологічним фактором більшості захворювань є грампозитивні мікроорганізми (стафіло- і стептококи), хоча останнім часом частіше збудником захворювань стають грамнегативні мікроби (клебсієла, кишкова паличка, синьогнійна паличка, псевдомонас).

25.2.1. Піодермія

Гнійничкові захворювання шкіри з’являються звичайно на 5-6 день життя, але можуть бути і вродженими. Частіше на потилиці, шиї, спині, сідницях з’являються пухирці з серозним ексудатом і швидко створюється гнійна пустула. Через 2-3 дні вона розкривається, що сприяє появі нових елементів. Лікування місцеве – туалет шкіри, ванночки з 0,005% розчином перманганату калія, обробка уражених ділянок розчином діамантового зеленого.

25.2.2. Омфоліт

Омфоліт (оmphalitis) – це запалення пупкової ранки, яке супроводжується серозними чи гнійними виділеннями, інфільтрацією і гіперемією пупкового кільця, сповільненою епітелізацією ранки.

Омфоліт може бути катаральним і гнійним. При катаральному з ранки виділяється серозний або серозно-кров’яний ексудат. У цьому випадку достатньо буває припікання розчином нітрату срібла, 70% розчином спирту, 5% розчином перманганату калію, 1% розчином піоктоніну або метиленового синього.

У разі гнійного омфаліту з’являється почервоніння, інфільтрація пупкової ранки. Захворювання може ускладнитись сепсисом, тому потребує поряд з місцевим лікуванням проведення активної загальної терапії з

включенням антибіотиків, введенням плазми, кровозамінників, γ-глобуліну.

25.2.3. Кон’юнктивіт

Кон’юнктивіт новонароджених – досить розповсюджене захворювання, яке характеризується наявністю гнійного виділення з очей, набряком і гіперемією повік, кон’юнктиви, ін’єкцією судин склер.

При легкій формі проводиться місцеве лікування: промивання очей розчинами фурациліну 1:5000, закапування 20% розчином альбуциду або 0,25% розчином левомецитину.

25.2.4. Дакріоцистит

Дакріоцистит новонароджених – це запалення слізного міхура. Причина цього захворювання неповне розкриття носослізної протоки до моменту народження. Клінічно проявляється сльозостоянням,

слизовогнійними виділеннями у внутрішнього кута ока. При надавлюванні на ділянку слізного міхура із слізних точок виділяється гнійний вміст.

Лікування: масаж ділянки слізного міхура в направленні зверху вниз для розриву плівки і відновлення прохідності носослізного протока. Якщо прохідність не відновлюється на протязі одного тижня, необхідно провести зондування і промивання слізних шляхів.

25.2.5. Пухирчатка

Особливою формою гнійного враження шкіри новонароджених є пухирчатка (pemphigus neonatorum). Вона виникає на 3-8 дні життя у слабких дітей: на незміненій шкірі або на фоні ерітематозної плями з’являються пухирі різної величини, які локалізуються на всіх ділянках тіла, крім долоней та підошов. Це має значення при диференційній діагностиці із сифілітичною пухирчаткою, при якій уражається шкіра на підошвах та долонях. Серозний ексудат швидко змінюється на гнійний, деякі пухирці підсихають, деякі – лопаються. Епітелізація ерозивної поверхні іде достатньо швидко. Загальний стан дитини при легкій формі не порушується. При значних висипах можливе погіршення загального стану: неспокійність, в’ялість смоктання, підвищення температури тіла. Захворювання може прийняти септичний перебіг. Пухирчатка – висококонтагіозне захворювання і представляє велику загрозу для пологових закладів. Тому при його виявленні проводять протиепідемічні заходи.

Зовнішнє лікування і догляд за дітьми мають особливе значення в зв’язку з контагіозністю процеса. Рекомендуються щоденні ванни з розчином калія перманганату (1:10000). Пухирці розрізають або відсмоктують їх вміст шприцем. Шкіру навколо пухирців оброблюють аніліновим барвником, 0,1-0,2% спиртовим розчином сангвіритрину, 1-2% саліциловим спиртом. Ерозії, що утворилися, піддають УФопроміненню з наступною обробкою мазями і пастами до складу яких входять антибіотики: “Діоксиколь”, “Діоксифен”, “Левосин”, геліоміцинова, ерітроміцинова, лінкоміцинова.

Обов’язково призначають парентеральне введення напівсинтетичних пеніцилінів, які мають властивість інгібірувати вироблення епідермолітичного токсину і стійкої до пеніцилінази, мікробної флори, сульфаніламідні препарати призначають рідко, в зв’язку з їх недостатньою ефективністю і можливістю токсико-алергічних ускладнень. Одночасно з антибіотиками застосовують γ- глобулін, антистафілококову плазму. При дисбактеріозі кишківника призначають еубіотики (біфідумбактерін, бактисубтил, лактобактерин). Показана вітамінотерапія, особливо аскорбінова кислота, вітаміни А і E.

Профілактика, заключається в дотриманні гігієнічного режиму. Обов’язкове кварцування палат. Годування зберігається.

25.2.6. Флегмона

До тяжких гнійно-запальних захворювань шкіри та підшкірної клітковини відносять флегмону новонароджених. Вхідними воротами є шкіра і пупкова ранка. Характерне швидке прогресування процесу, при якому некроз превалює над запаленням. Починається на 2-3 тижні життя гостро з порушення сну, відмовлення від груді, збудження, підвищення температури тіла. Через декілька годин з’являється почервоніння шкіри, набряк, болючість. Потім шкіра відшаровується, стає цианотичною.

Лікування хірургічне – розтин і дренування. Обов’язкове загальне лікування антибіотиками та проведення дезінтоксикаційної терапії.

25.2.7. Остеомієліт

Гострий остеомієліт – це гнійне запалення елементів кістки. Збудником хвороби може бути будь-який гноєрідний мікроорганізм.

Захворювання розпочинається гостро. Першим симптомом є різкий біль в кінцівці, від якого дитина кричить і ухиляється від будь-яких рухів. Температура тіла підіймається до 39-40°С, спостерігаються блювота, проноси. Зовнішні ознаки остеомієліту спочатку можуть бути відсутні, потім з’являється припухлість, змінюється конфігурація кінцівки. Шкіра стає набряклою і гіперемованою, сусідній суглоб може деформуватися.

Клінічний перебіг гострого остеомієліту залежить від ряду причин: вірулентності мікроорганізму і реактивності макроорганізму, віку дитини та ін.

Виділяють три форми захворювання: токсичну, септико-піємічну, місцеву. Перша характеризується швидким початком, переважають явища сепсису і дитина нерідко гине. Друга форма спостерігається найчастіше: чітко виражені місцеві прояви, які поєднуються з септичною реакцією, інколи вражаються відразу кілька кісток, спостерігаються гнійні метастази. Третя форма відрізняється легким перебігом з переважним вираженням місцевих проявів.

Діагноз виставляється при детальному дослідженні кінцівок довгих трубчастих кісток і суглобів та рентгенологічному дослідженні. Рентгенологічні ознаки з’являються на 7-10 добу хвороби. Лікування переважно хірургічне.

25.2.8. Сепсис

Найважче інфекційно-запальне захворювання періоду новонародженості. Частий розвиток сепсису у новонароджених пов’язаний з анатомо-фізіологічними особливостями організму, незрілістю ряду органів і систем, особливостями гуморального і клітинного імунітету і ферментативних реакцій. Вхідними воротами для інфекції найчастіше є пупкова ранка. Крім цього, кожне вогнище інфекції на шкірі, у легенях, тощо, може стати джерелом септичного процесу.

Клініка даного захворювання, особливо на його початку має велику різноманітність – пізня епітелізація пупкової ранки, геморагічна шкірочка у середині пупка, кволість і блідість дитини, відмова від груді, відсутність приросту ваги тіла. Слідом за цим іде погіршення загального стану дитини, падіння маси тіла, підвищення температури тіла до високих цифр. Шкіра бліда, з сіруватим відтінком, збільшення печінки і селезінки, жовтушність шкіри та склер. В залежності від наявності гнійних вогнищ розрізняють септицемію та септикопіємію. При септикопіємічній формі з’являються метастатичні вогнища – абсцеси, флегмони, пневмонії, менінгіт та ін.

У крові новонароджених спостерігається лейкоцитоз, нейтрофільоз із зрушенням вліво; у деяких хворих – лейкопенія, анемія, прискорення ШОЕ. Рівень IgM у сироватці пуповинної крові понад 0,2г/л свідчить про внутрішньоутробне інфікування. Для діагностики сепсису мають значення НСТ-тест, який відбиває функціональну активність фагоцитуючих клітин, а також визначення змісту С-реактивного протеїну.

Перед початком лікування у дитини необхідно взяти для бактеріологічного аналізу кров, сечу та гнійне виділення з ран.

Лікування носить комплексний характер:

1.Дія на збудника (мікроорганізми).

2.Дія на макроорганізм (підвищення захисних сил дитини, корекція обмінних зрушень, симптоматична

терапія).

3.Санація первинного і метастатичного вогнищ.

4.Організація оптимальних умов середовища.

Для лікування використовують бактерицидні антибіотики: ампіцилін 200мг/кг, оксацилін 150мг/кг, цефалоспорини 80-100мг/кг, аміноглікозиди 0,4-0,8мг/кг, поліміксин В 100000 ОД/кг та беталактамний антибіотик тіенам по 50мг/кг маси тіла. За наявності синьогнійної інфекції призначають сизолицин 2-3мг/кг, при анаеробній інфекції – метронідазол (трихопол) по 15мг/кг 3 рази за добу. Слід використовувати комбінації антибіотиків для скорішого досягнення клінічного ефекту.

Для лікування дисбактеріозу або його профілактики використовують ністатин або леворін по 100-125000 ОД, або лактобактерин, біолакт, біфідумбактерин, лінекс.

Велике значення надається імунотерапії – антистафілококкова плазма вводиться внутрішньовенно по

10мл/кг маси, антистафілококковий γ-глобулін 0,2мл/кг – тричі через 2-3 доби, лаферон 100000 ОД/кг за добу, гемотрансфузії.

З перших днів використовують вітамінотерапію. Крім цього проводиться корекція водно-сольового обміну, ліквідація гіповолемії, гіпопротеїнемії. При порушенні серцевої діяльності призначають строфантин – 0,1-0,2мл внутрішньовенно крапельно. При вираженій інтоксикації та при симптомах надниркової недостатності показана терапія преднізолоном 1мг/кг маси тіла на добу протягом 1-3 днів.

Дуже важлива санація гнійних вогнищ. Виходжування дітей із сепсисом потребує оптимальних умов, тому проводиться в інкубаторах (кювезах), де створюється тепловий комфорт та вологість.

Лікування гнійно-запальних захворювань у новонароджених продовжується до повного зникнення всіх симптомів інфекції, до нормалізації картини крові і стійкого приросту маси тіла.

Хворі, які перенесли сепсис, знаходяться під диспансерним наглядом 12 місяців. У віці до одного року огляди проводяться щомісяця, після першого року життя – щоквартально. При огляді звертають увагу на