АКУШЕРСТВО / Akusherstvo_ta_ginekologiya_za_red_A_M_Gromovo

16. Особливості біомеханізму родів при простому плоскому тазі.

РОЗДІЛ 22

РОДОВІ ТРАВМИ

Під час пологів нерідко відмічаються розриви промежини, вульви, піхви і шийки матки. При патологічних пологах інколи виникають гематоми, ушкодження зчленувань тазу, сечостатеві і кишковопіхвової фістули. Під час пологів може статися найнебезпечніше ускладнення – розрив матки.

22.1. Розриви шийки матки

Розрив шийки матки частіше виникає зліва, іноді доходить до склепіння піхви і переходить на нього. Розрив може досягти параметральної клітковини.

Розрізняють три ступені розриву шийки матки: І – довжина розриву до 2см; ІІ – понад 2см, але не доходить до склепіння;

ІІІ – розрив доходить до склепіння і переходить на нього.

Розриви шийки матки діагностуються при огляді її в дзеркалах. Для цього беруть край шийки матки вікончатими щипцями і підтягнувши донизу, поступово проводять огляд усіх її країв. При розриві шийки матки

ІІІ ступеню для виключення розриву нижнього сегменту матки проводять пальцеве дослідження. Розрізняють мимовільні і насильні розриви шийки матки. Мимовільні розриви шийки матки виникають при ригідності шийки матки, надмірному розтягненні країв зіву, швидких пологах. Насильні розриви шийки утворюються при оперативних втручаннях у пологах.

Лікування розривів шийки матки зводиться до зашивання дефекту. Шви накладають, починаючи з верхнього кута розриву (перший шов накладають трохи вище місця розриву) до краю вічка, не прошиваючи слизову оболонку. Для зашивання розриву шийки матки використовують кетгут.

22.2. Розриви піхви

Розриви піхви виникають при недостатньому розтягненні її стінок, інфантилізмі, оперативних пологах, розгинальних передлежаннях, великій голівці та ін.. Всі пошкодження піхви визначаються за допомогою дзеркал і зшиваються шовними матеріалами, що розсмоктуються. Виділяють поверхневі і глибокі розриви. Обов’язково зшиваються кути і дно розриву.

22.3. Розриви промежини і вульви

Розриви промежини виникають у 10% породіль. Виникненню розривів промежини сприяють такі обставини:

–втрата еластичності тканин у старих першороділь, рубці після попередніх пологів;

–висока промежина;

–прорізування голівки несприятливим розміром, що спостерігається при розгинальних передлежаннях, надмірно великій голівці;

–оперативні пологи;

–вузький таз;

–неправильне ведення пологів.

Ушкодження промежини настає не раптом, йому передують зміни, які вказують на розрив, що готується. Ознаки загрожуючого розриву промежини – промежина куполоподібно випинається, стає ціанотичною і набряклою. Надалі шкіра промежини блідне, стає блискучою, на ній з’являються дрібні тріщини.

Розрізняють три ступеня розриву промежини.

Розрив І ступеню – пошкоджується шкіра промежини, м’язи промежини лишаються непошкодженими. Розрив ІІ ступеню – пошкоджується шкіра промежини, стінка піхви і м’язи промежини, крім

зовнішнього сфінктера прямої кишки.

Розрив ІІІ ступеню не повний – порушуються вже названі тканини і зовнішній сфінктер прямої кишки, а при повному і стінка прямої кишки.

Центральний розрив промежини характеризується тим, що ушкоджується центр промежини при збереженні цілості задньої спайки. Плід народжується не через статеву щілину, а через отвір, який утворюється в центрі промежини.

Зашивання розривів промежини

Накладання швів на промежину проводиться після народження посліду. Зашивання розривів промежини проводять при дотриманні всіх правил асептики. При розриві першого і другого ступеню шви накладають під місцевою анестезією новокаїном, при розриві третього ступеню шви накладають під наркозом.

Під час накладання швів породілля лежить так, щоб ділянка тазу була на краю стола, ноги зігнуті в колінних і тазоклубових суглобах, притягнуті до живота і розсунуті.

При розриві першого ступеню спочатку накладають кетгутові шви на слизову піхви, а потім шовкові – на шкіру промежини. Шви накладають на відстані 1 см один від одного. Голку проводять під дном рани. При зав’язуванні краї рани повинні щільно прилягати один до одного.

При розриві промежини другого ступеню спочатку накладають шов на верхній кут рани, потім кількома заглибленими кетгутовими швами з’єднують розірвані м’язи промежини (ці шви не повинні захоплювати ні шкіри, ні слизової). Після цього накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви до задньої спайки. Кінці лігатур зрізають, крім шва, накладеного на спайку. Останній шов підтягують вгору, що створює зручність при зашиванні шкіри промежини. На шкіру промежини накладають шовкові шви, кінці яких зрізають. Зашиту рану змазують настойкою йоду .

При розриві третього ступеню спочатку зашивають порушену стінку прямої кишки, потім відшукують кінці розірваного сфінктера, які розійшлися, і з’єднують їх швами. Після цього шви накладають в тому ж порядку, як при розриві промежини другого ступеню.

Післяопераційний догляд при розривах промежини зводиться до тримання в чистоті поверхні швів. При туалеті породіллі ділянку швів не обмивають, її тільки обережно обсушують стерильним тампоном та змазують дезінфікуючим розчином. Після сечовипускання і дефекації проводять додатковий туалет зовнішних статевих органів і обсушування ділянки швів. При розриві третього ступеня, крім того, дають настойку опію по 8-10 крапель двічі на день до шостого дня, щоб затримати випорожнення кишечнику. Дієта – стіл №1, як після операції: солодкий чай, киселі, бульйон та інші страви, що легко засвоюються. На шостий день призначають касторову олію. Шовкові шви з шкіри промежини знімають на 5-6 добу. Вставати породіллі дозволяють наступного дня після зняття швів

22.4. Розрив матки

Розривом матки називається порушення цілості її стінок. Якщо порушуються всі шари матки, то розрив називають повним. Якщо розрив захоплює слизову і м’язову оболонки без очеревини, розрив матки вважають неповним. Повний (проникаючий) розрив матки трапляється частіше, ніж неповний.

Розрив найчастіше буває в нижньому сегменті матки, однак трапляються розриви в ділянці верхнього відділу і навіть у дні матки. Буває розрив матки, який іде по лінії прикріплення шийки до склепіння піхви – це є відрив матки від склепіння (colpopеrexis).

Розрізняють мимовільний і насильний розриви матки. Мимовільним називається розрив, який виникає без всяких зовнішніх впливів. Насильними вважають такі розриви, які відбуваються в зв’язку з зовнішніми діями, найчастіше з неправильно застосованими оперативними втручаннями.

Клінічна картина розриву матки складається із симптомів обумовлених кровотечею і симптомів, обумовлених шоком. Кровотеча виникає із судин, які пошкоджуються при їх розриві, і судин плацентарної ділянки. Шок виникає на грунті надзвичайно сильного подразнення нервових елементів ушкодженої матки. На підставі відшарування плаценти при розриві матки виникає загибель плода.

Причини виникнення розриву матки різні. Бандль (1875) висунув механічну теорію розриву матки. Ця теорія виходить з того, що розрив матки виникає в результаті невідповідності між передлеглою частиною плода і тазом матері. Така невідповідність може виникнути при вузькому тазі, неправильних передлежаннях або вставленнях голівки, при великому плоді, гідроцефалії. При наявності перешкоди до зганяння розвивається бурхлива родова діяльність: верхній сегмент матки все більше скорочується, плід поступово переміщається в тонкостінний, розтягнутий нижній сегмент матки. Контракційне кільце піднімається все вище, досягає рівня пупка і нерідко розміщується косо. При довготривалій родовій діяльності перерозтягнення і стоншення нижнього сегмента досягає найвищої межі і відбувається розрив його.

На початку цього століття (1911) Я.Ф.Вербов висунув іншу теорію походження розриву матки. На думку Я.Ф.Вербова здорова матка не розривається : розрив виникає на ґрунті патологічних змін в стінці матки, які викликають слабкість, неповноцінність міометрію. До таких змін, що сприяють розриву матки, належать рубці після операцій (кесарський розтин, вилущення міоматозного вузла та ін.), ушкодження матки при аборті, дегенеративні і запальні процеси, перенесені до даної вагітності, інфантилізм та інші аномалії статевих органів, які характеризуються слабкістю міометрію.

Розрив матки буває головним чином у жінок, які повторно і багато народжували. Найчастіше розрив матки відбувається в періоді зганяння. При патологічних змінах у стінці матки розрив може статися в періоді розкриття на початку пологів і навіть під час вагітності.

До цього часу існує найбільш розповсюджена класифікація розривів матки Л. С. Персианінова (1964).

І.По часу виникнення:

1.Розрив під час вагітності.

2.Розрив під час пологів.

ІІ.За патогенетичними ознаками:

1.Мимомовільні розриви матки:

а) механічні (при механічному перешкоджанні для родорозрішення і здоровій стінці матки); б) гістопатичні (при патологічних змінах стінки матки);

в) механічно-гістопатичні (при сполученні перешкоди для родорозрішення і патологічних змін стінки матки).

2. Насильні розриви матки:

а) травматичні (від грубого втручання під час пологів при відсутності перерозтягнення нижнього сегменту або під час вагітності і пологів від випадкової травми); б) змішані (від зовнішнього впливу при наявності перерозтягання нижнього сегменту матки).

III.За клінічним перебігом:

1.Загрозливий розрив.

2.Розрив, що почався.

3.Розрив, що стався.

IV. За характером пошкоджень: 1. Тріщина (надрив).

2. Неповний розрив (не проникає в черевну порожнину).

3. Повний розрив (проникає в черевну порожнину). V. За локалізацією:

1. Розрив у дні матки.

2. Розрив у тілі матки.

3. Розрив у нижньому сегменті.

4. Відрив матки від склепінь піхви.

Загрозливий розрив матки характеризується симптомами:

1.Родова діяльність дуже сильна, перейми болючі.

2.Нижній сегмент матки перерозтягнутий, стоншений, болючий при пальпації, безрезультатна потужна діяльність при високо стоячій голівці.

3.Контракційне кільце піднімається високо, доходить до рівня пупка, розміщується косо.

4.Круглі зв’язки матки дуже напружені і болючі.

5.З’являється набряк країв шийки матки, який поширюється на піхву і промежину.

6.Утруднюється сечовипускання.

7.Погіршується стан плоду.

8.Роділля збуджена, неспокійна.

При загрозливому розриві на ґрунті змін в стінці матки при бурхливій родовій діяльності відсутнє просування плоду по родовому каналу.

Розрив матки, який почався, характеризується симптомами як і при загрозливому розриві і з’являються кров’яні виділення з піхви, та ще більше погіршується стан плода, родова діяльність стає слабкою або припиняється.

Розрив матки, що стався, характеризується такими ознаками:

1.В момент розриву виникає надзвичайно гострий біль у животі.

2.Родова діяльність припиняється.

3.Виявляються симптоми шоку і крововтрати.

4.В черевній порожнині під час пальпації при повному розриву матки легко визначаються частини

плода.

5.Серцебиття плода не вислуховується.

6.Зовнішня кровотеча може бути невеликою.

Кровотеча при розриві матки може бути зовнішньою, внутрішньою або комбінованою.

Розрив матки може відбутися наприкінці пологів, але ознаки його при цьому не різко виражені. Тому, якщо під час пологів спостерігається кровотеча невідомого походження, порушується серцебиття плоду, погіршується стан роділлі, особливо одразу після народження дитини, слід подумати про можливий розрив матки і провести ретельне ручне обстеження її. Ручне обстеження матки необхідно проводити також і після плодоруйнівних операцій, комбінованого акушерського повороту плода, накладання щипців.

Клініка розриву матки по рубцю відбувається на тлі вже існуючих симптомів загрозливого розриву (біль, болючість рубця, його потоншення, неефективність родової діяльності та ін.). При поступово прогресуючому розриві відбувається посилення болю, з’являються кров’яні виділення з піхви. Приєднується біль, відчуття важкості в епігастральній ділянці, нудота, блювота, парез кишечнику, можуть з’явитися симптоми подразнення очеревини. При розривах матки, прикритих підпаяним до рубця сальником, кишечником, сечовим міхурем, очеревиною, – симптоми стерті, і лише відмічаються незначні болі внизу живота.

До ознак неповноцінності рубця відносяться болі в його ділянці, потоншення його. Між незміненою стінкою матки і тонким неповноцінним рубцем визначається межа у вигляді валика або гребінця.

Іноді симптоми розриву матки по рубцю бувають настільки стертими, що на них не звертають увагу і діагноз встановлюється надто пізно. Зовсім безсимптомних розривів матки немає. Уважний аналіз скарг вагітної, ретельна оцінка анамнезу і всіх особливостей перебігу пологів, повинні сприяти правильній і своєчасній постановці діагнозу. При розриві матки необхідно негайно провести оперативне втручання. Одночасно проводиться відновлення крововтрати і весь комплекс протишокових заходів.

Неповноцінність рубця можна передбачити виходячи з даних анамнезу і порушення загоєння рани і довготривалої лихоманки в післяопераційному періоді. Велику допомогу у визначенні спроможності рубця дає ультразвукове дослідження.

Профілактика розривів матки полягає в правильній організації допомоги в пологах. Вирішальне значення має облік усіх вагітних і ретельний нагляд за ними в консультації. В консультації виявляють і беруть на спеціальний облік усіх вагітних, в яких можливий розрив матки в пологах. До цієї групи належать вагітні з вузьким тазом, неправильним положенням плода, переношеною вагітністю (великий плід), жінки з в’ялою черевною стінкою і в’ялою маткою, які багато народжували, мають обтяжений акушерський анамнез (патологічні пологи, ускладнені аборти, запальні захворювання після абортів), які перенесли кесарський розтин та інші операції на матці. Всіх цих вагітних за 2-3 тижні до пологів, а з рубцем на матці за 4-5 тижнів, направляють в пологовий будинок для попереднього обстеження і складання плану ведення пологів. Під час пологів встановлюють уважне спостереження, щоб не пропустити ознак загрозливого розриву матки.

Лікування розриву матки

При виникненні симптомів загрозливого розриву матки або розриву, який почався необхідно:

1.Припинити родову діяльність.

2.Негайно закінчити пологи оперативним шляхом.

Для припинення родової діяльності дають ефірний наркоз. Родорозрішення проводиться шляхом кесарського розтину. При розриві матки, який уже стався, необхідний негайний череворозтин. З черевної порожнини видаляють плід, послід і кров, яка вилилась, а потім проводять надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки.

Екстирпація матки виконується: при розриві нижнього сегменту з утворенням великої гематоми в параметральній клітковині; при розривах, які розповсюджуються на шийку матки або піхвове склепіння; при відриві матки від піхвового склепіння; при інфікуванні.

Якщо розрив матки невеликий і життєздатність матки не порушена, в разі відсутності інфекції можна обмежитись зашиванням розриву. Під час операції і після її закінчення проводять боротьбу з шоком і анемією.

22.5. Післяродові нориці

При патологічних пологах можуть виникнути сечостатеві і кишково-піхвові нориці. Сечостатеві нориці являють собою протиприродні сполучення між сечовим міхуром або уретрою і піхвою. В таких випадках сеча частково або повністю попадає у піхву і витікає назовні через статеву щілину. При кишково-піхвових норицях у піхву попадають калові маси.

Нориці утворюються в результаті тривалого стиснення м’яких тканин родових шляхів і сусідніх органів між стінками таза і передлеглою частиною плоду. При стисненні відбувається порушення кровообігу і подальший некроз тканин. Після відпадання змертвілих ділянок, сеча або кал починають проникати у піхву. Це звичайно буває на 5-7 день після пологів. Нориці можуть виникнути у зв’язку з пораненням м’яких тканин родових шляхів і сусідніх органів (сечового міхура або прямої кишки інструментами, що використовуються при акушерських операціях (плодоруйнівні операції, щипці та ін.)). В таких випадках нориця з’являється безпосередньо після розродження.

Профілактика нориць зводиться до правильного ведення пологів. Якщо голівка стоїть 2-3 години у вході, в порожнині або у виході з тазу, необхідно зробити вагінальне дослідження, уточнити діагноз і вирішити питання про метод розродження. Лікування нориць оперативне через 3-4 місяці після пологів.

22.6. Післяродовий виворіт матки

При вивороті матки шари її розміщуються навиворіт – слизова оболонка стає зовнішнім шаром, а серозний покрив – внутрішнім (матка вивертається, як палець рукавички). Виворіт відбувається за таких умов :

1.Зів матки розкритий.

2.Стінки матки розслаблені (наприклад, при гіпотонії й атонії).

3.На дно матки відбувається тиск зверху (наприклад, витискання посліду) або витягання знизу (наприклад, потягування за пуповину).

Виворіт матки після пологів супроводиться тяжкими симптомами.

У жінок виникає гострий біль у животі і стан шоку. З статевої щілини показується вивернута матка яскраво червоного кольору.

Лікування. Під глибоким наркозом проводиться обережне ручне вправлення матки через широко розкритий зів. Після вправлення піхву тампонують стерильним марлевим бинтом. Вживають заходів боротьби з

шоком та інфекцією.

22.7. Розходження і розриви лонного сполучення

Під час вагітності відбувається помірне розм’якшення зчленувань таза внаслідок інтенсивного кровопостачання, набухання і набряку хряща і зв’язок. Посилюється порозність кісткових тканин і поверхні зчленувань. Внаслідок цього відбувається розходження до 0,5см. В окремих випадках вказані зміни переходять фізіологічні межі і тоді виникають надмірні послаблення зчленувань, які потребують відповідних лікувальних заходів.

Розриви лонного зчленування частіше за все спостерігаються при оперативному родорозрішенні, а також при наявності вузького тазу і сильної родової діяльності.

Клініка: скарги на болючість в області лона, які посилюються на 2-3 добу після пологів при рухах ногами. Породілля начебто прикована до ліжка, стегна декілька розвернуті при частково зігнутих колінах (положення “жаби”) – симптом М. М. Волковича. Розведення ніг різко загострює біль. Під час ходьби породілля перевалюється (“качача хода”). Клінічна картина залежить від ступеню розходження лонних кісток.

Виділяють 3 ступеня розходження, які реєструються рентгенографічно. І ступінь – розходження лонних гілок на 5-9мм.

ІІ ступінь – розходження лонних гілок на 10-20мм.

ІІІ ступінь – розходження лонних гілок більше, ніж на 20мм.

При розходженні лонних гілок І ступеня скарги породіллі частіше не висловлюють. Лише ретельний збір анамнезу і пальпація лонного зчленування може навести на думку про наявність розходження, а рентгенологічне дослідження остаточно підтвердить діагноз.

При розходженні лонних гілок ІІ ступеня породілля скаржиться на болючість в симфізі і погіршення

ходи.

При розходженні лонних гілок ІІІ ступеня – сильна болючість в межах симфізу, породілля не може робити активні рухи ногами, повертатися на бік. При пальпації лона визначається набряк і болючість в цій області, рухомість або широке відстояння лонних гілок одна від другої. Рентгенологічне дослідження остаточно встановлює діагноз. Болі продовжуються декілька тижнів, хода неможлива на протязі 3-10 тижнів в залежності від тяжкості пошкодження.

Лікування: утримання в “гамаці” на протязі 3-5 тижнів, вітамінотерапія, введення хлористого кальцію.

Контрольні запитання

1.Які пошкодження відбуваються під час пологів ?

2.Назвіть класифікацію розривів шийки матки.

3.Які бувають розриви шийки матки, їх діагностика?

4.Яке лікування розривів шийки матки?

5.Як часто виникають пошкодження промежини ? 6.Які обставини сприяють пошкодженню промежини ?

7.Назвіть ознаки загрози розриву промежини. Класифікація розривів промежини.

8.Які органи і тканини пошкоджуються при розриві промежини третього ступеню?

9.Що таке центральний розрив промежини, його ознаки?

10.Як діагностувати розривів промежини?

11.Які принципи зашивання розривів промежини першого і другого ступеню?

12.Розкажіть техніка зашивання розриву промежини третього ступеню.

13.Як знеболюється оперативне втручання при зашиванні розривів промежини?

14.Як здійснюється післяопераційний догляд за породіллями з зашитою промежиною?

15.Що таке розриви матки, їх класифікація?

16.Які клінічні ознаки загрозливого розриву матки?

17.Які клінічні ознаки розриву матки, що почався?

18.Які клінічні ознаки розриву матки, що стався?

19.Як проводиться лікування роділь з розривом матки?

20.Які нориці можуть виникати після пологів, механізм їх виникнення?

21.Як проводиться лікування хворих з норицями?

22.Що таке післяродовий виворіт матки?

23.Який механізм вивороту матки після пологів, його діагностика?

24.Як здійснюється лікування породіль з післяродовим виворотом матки?

25.Який механізм виникнення і діагностика розходження лобових кісток?

26.Лікування породіль з розходженням лобкових кісток.

РОЗДІЛ 23 АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ

Під акушерською кровотечею розуміють будь-яку крововтрату з статевих органів жінки під час вагітності та патологічну крововтрату в пологах і післяродовому періоді. Маткові кровотечі в пологах та ранньому післяродовому періодах у фізіологічних межах (до 0,3% маси тіла, що становить приблизно 250мл) обумовлені гемохоріальним типом зв’язку між плацентою та маткою, не позначаються на загальному стані породіллі і не потребують включення компенсаторних механізмів організму. Допустима крововтрата складає 250-400мл, що в перерахунку до маси тіла становить 0,3-0,5% і, як правило, переноситься без ускладнень. Крововтрата більше 0,5% маси тіла вважається патологічною. Враховуючи, що у вагітних, роділь і породіль знижена толерантність до крововтрати і симптоми шоку можуть розвиватись при її об’ємі 800-1000мл, крововтрата до 1-1,5% маси тіла розцінюється як помірна, а більше 1% маси тіла як масивна.

Частота розвитку акушерської кровотечі все ще залишається високою і складає від 2,5 до 4,7%. Маткові кровотечі залишаються основною причиною ургентних станів і займають одне з перших місць у структурі материнської смертності. Ця патологія у випадку єдиної основної причини смерті становить 20-45%, а також ускладнює стан жінки при іншій ведучій патології.

Кровотечі під час вагітності і пологів частіше бувають обумовлені передлежанням плаценти, передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, розривами матки, розривами варикозно розширених вен піхви, патологічними процесами в ділянці матки. Кровотечі в послідовому та ранньому післяродовому періодах виникають внаслідок порушення процесів відшарування плаценти та виділення посліду; гіпо- і атонії матки, травматичних ушкоджень родових шляхів; вроджених та придбаних порушень системи гемостазу.

23.1. Передлежання плаценти

Передлежанням плаценти (placenta praevia) називається стан, при якому плацента прикріпляється в нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. Ця патологія зустрічається в 0,3-0,9% пологів.

Основними причинами передлежання плаценти можуть бути: зміни слизової оболонки матки після перенесених запальних процесів, значних пошкоджень при штучних абортах і вишкрібанні порожнини матки; аномалії розвитку, інфантилізм, фіброміома матки; застосування внутрішньоматкових контрацептивів; запізніле виникнення протеолітичних властивостей ферментів трофобласту.

Передлежання плаценти частіше спостерігається у повторновагітних в порівнянні з першовагітними, у кілька разів частіше зустрічаються аномалії прикріплення: прирощення та щільне прикріплення плаценти.

Передлежання плаценти має такі різновиди:

1.Повне (placenta praevia centralis), або центральне, при якому плацента повністю перекриває внутрішнє вічко матки.

2.Неповне (часткове) (placenta praevia parcialis) – плацента розміщена або біля краю внутрішнього вічка (крайове передлежання) (placenta praevia marginalis), або перекриває його до 2/3 (бокове передлежання) (placenta praevia lateralis).

Дуже рідко зустрічається поєднання передлежання плаценти з частковим її прикріпленням до стінок шийки матки, так звана шийкова плацента (placenta cervicalis або placenta isthmicocervicalis).

Враховуючи здатність плаценти до міграції, тобто пересуванню по стінці матки вгору зі збільшенням терміну вагітності, передлежання плаценти в ІІ триместрі вагітності спостерігається в 8-10 раз частіше, ніж напередодні пологів.

Найяскравішим клінічним симптомом передлежання плаценти є кровотеча, яка з’являється в другій половині вагітності, в І та в ІІ періодах пологів. Особливостями такої кровотечі є раптовість (з’являється без видимої зовнішньої причини), не супроводжується відчуттям болю, часто починається в стані спокою, вночі. Кровотечі, як правило, повторюються, причому їх характер не можна передбачити. У третьому триместрі вагітності кровотечу можуть спровокувати фізичні навантаження, статевий акт, акт дефекації, вагінальне дослідження.

Розвиток кровотечі під час вагітності обумовлений розтяганням нижнього маткового сегмента, який поступово входить до складу плодовмістилища. Розвитку відшарування плаценти сприяють скорочення матки, особливо в пологах, коли кожна перейма супроводжується підвищенням внутрішньоматкового тиску, що приводить до випинання плаценти і плідних оболонок у просвіт внутрішнього маткового вічка. Стінки нижнього маткового сегмента і шийки матки в цей самий час зміщуються за рахунок ретракцій маткових м’язів, ще більше порушуючи прикріплення плаценти до стінок матки. При цьому ділянка плаценти передчасно відшаровується від стінки матки внаслідок нездатності плаценти до розтягування. Матково-плацентарні судинні простори розриваються, виникає кровотеча, яка може зупинитися при відсутності перейм або посилитися при їх продовженні і становить загрозу для життя жінки і плода. Кровотечі, які повторюються, швидко зводять вагітну до анемії. Така жінка погано переносить крововтрату при пологах, що загрожує життю роділлі.

Перебіг вагітності та пологів при передлежанні плаценти часто буває патологічним: спостерігаються неправильні положення плоду, патологічні передлежання голівки, слабкість родової діяльності, яка обумовлена

недостатнім тиском частини плода, розташованої у вході в таз, на рецептори шийки матки. Нерідко відмічається загроза невиношування вагітності.

УІІІ періоді пологів часто порушуються процеси відшарування плаценти тому, що нижній сегмент матки в ділянці плацентарної площадки скорочується погано, настає кровотеча, яка продовжується і в післяродовому періоді.

Передлежання плаценти сприяє розвитку емболії навколоплідними водами. У результаті порушення коагуляційних властивостей крові розвивається фібриноліз.

Ускладнений перебіг вагітності і пологів, виключення з кровообігу частини плаценти при кровотечі та різні оперативні втручання приводять до гіпоксії плода, асфіксії та родової травми новонародженого.

Діагностика передлежання плаценти здійснюється методами зовнішнього та внутрішнього обстеження. Високе стояння передлеглої частини плода свідчить про наявність передлежання плаценти. Вагінальне дослідження проводять при розгорнутій операційній, дуже уважно і обережно. Для з’ясування джерела кровотечі потрібно оглянути в дзеркалах шийку матки і піхву, щоб виключити поліп, рак шийки матки або розрив варикозного вузла.

Ступінь передлежання плаценти встановлюють при вагінальному дослідженні при відкритті шийки матки не менше, ніж на 4-6см. При повному передлежанні плаценти оболонки плідного міхура не визначаються, при неповному передлежанні вони пальпуються поряд з плацентою. У ряді випадків один вид передлежання може переходити в інший.

Аускультативно в ділянці нижнього сегменту матки визначається шум плацентарних судин. Об’єктивним і нешкідливим методом діагностики передлежання плаценти є ультразвукове

дослідження, яке дає можливість визначити локалізацію плаценти. Бажано проводити УЗД дослідження в динаміці (в 16, 25-26, 34-36 тижнів вагітності). До втілення в практику акушерів УЗД з метою визначення передлежання плаценти проводили інструментальні методи дослідження: цистографію (визначається збільшення простору між сечовим міхуром і голівкою плода); плацентографію (введення в кровообіг контрастних речовин, які накопичуються в судинах плаценти). Проте ці методи небезпечні, тому їх не використовують. Вагітна зі скаргами на кров’яні виділення повинна бути госпіталізована.

Лікування та обстеження вагітних з кровотечами в ІІ половині вагітності потрібно проводити тільки в стаціонарі. Вибір лікування та його термін залежить від виду передлежання плаценти, інтенсивності кровотечі, стану родових шляхів, та загального стану жінки і плоду. Консервативне лікування проводять при недоношеній вагітності та при незначній кровотечі, яка не викликає вираженої анемії і задовільному стану у жінки . Призначають суворий ліжковий режим, повторне переливання невеликих доз крові, препарати токолітичної і спазмолітичної дії, антианемічні засоби, які нормалізують матково-плацентарний кровообіг, зміцнюючи судинну стінку, підвищують згортальні властивості крові. Можливе призначення препаратів седативної дії (коріння валеріани, трава пустирника, седуксен). Проводиться профілактика ендометриту та гіпоксії плода.

Вагітним з передлежанням плаценти проносні засоби протипоказані. При необхідності призначають очисну клізму.

З метою сприяння міграції плаценти проводиться накладання циркулярного шва на рівні внутрішнього вічка з 20 до 28 тижнів вагітності.

Показанням до проведення кесарського розтину при передлежанні плаценти є:

– повне передлежання плаценти на 38 тижні вагітності;

– одномоментна крововтрата 250мл і більше при кровотечі, яка продовжується;

– кровотечі, що повторюються, об’єм яких перевищує 200мл;

– поєднання невеликих крововтрат з анемією і гіпотонією;

– кровотечі при неповному передлежанні плаценти в поєднанні з іншою акушерською і соматичною патологією.

Уцих випадках операція проводиться по життєвим показникам збоку матері, незалежно від терміну вагітності та стану плода.

При неповному передлежанні плаценти і незначній кровотечі в родах можливе родорозрішення через природні родові шляхи. Для зменшення або припинення кровотечі застосовується операція розриву плідних оболонок, завдяки чому відшарування плаценти припиняється, а передлегла частина плода опускається нижче і притискує плаценту до стінки матки. При недостатності ефекту цієї операції і нежиттєздатному плоді на шкіру голівки плода можна накласти двозубі щипці (по Уілт-Іванову), до рукоятки яких підвішують вантаж 300-400г, завдяки чому голівка опускається і притискує плаценту до стінки матки, що сприяє припиненню кровотечі. При наявності змішаного сідничного передлежання при достатньому розкритті маткового зіву (6-10см) можливо звести ніжку плода, яка притискує плаценту до стінки матки, кровотеча припиняється. Зараз ці операції не виконуються або виконуються рідко і головним чином при нежиттєздатному плоді. Якщо вище перераховані методи не дали ефекту і відсутня пологова діяльність, то виконується кесарський розтин.

Кесарський розтин проводять також при поєднанні передлежання плаценти з іншими акушерськими ускладненнями, навіть при помірній кровотечі (неправильне положення плода, пологи у літньої першороділлі, вузький таз та інші).

Консервативне ведення пологів можливе при неповному передлежанні плаценти і припиненні кровотечі після амніотомії. Амніотомія проводиться при родовій діяльності, розкритті шийки матки на 5-6см

при відповідності розмірів голівки плода і таза жінки, при потиличному передлежанні плода і відсутності патології скоротливої діяльності матки.

Принципами консервативного ведення пологів є: рання амніотомія з попереднім введенням спазмолітиків (но-шпа, папаверін, баралгін); внутрішньовенне введення спазмолітиків в першому періоді пологів, готовність до інфузійної терапії, ручне відділення плаценти з контролем цілісності матки, профілактика гіпотонічної кровотечі шляхом введення утеротоників (метилергометрин, окситоцин та ін.), при продовженні кровотечі показана лапаротомія і екстирпація матки.

Виписка вагітних з передлежанням плаценти провидиться лише після родорозрішення.

Прогноз для жінки досить серйозний. При наданні своєчасної допомоги ризик значно зменшується і більшість породіль повністю виздоровлюють із збереженням працездатності і функціональної повноцінності репродуктивної системи.

Профілактика передлежання плаценти направлена на боротьбу з абортами, попередження і своєчасне лікування запальних процесів статевих органів.

23. 2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – це відшарування плаценти до народження плода, тобто при вагітності, в І та ІІ періоді пологів. Ця патологія зустрічається в 0,5-1,5% пологів.

Етіологія і патогенез

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) частіше виникає при захворюваннях, які супроводжуються порушенням судинної системи: пізні гестози вагітних, особливо в поєднанні з екстрагенітальною патологією: гіпертонічна хвороба, пієлонефрит, цукровий діабет, захворювання серця, печінки, перенесені гострі вірусні інфекції.

У пологах ПВНРП виникає при абсолютно або відносно короткій пуповині, дискоординованій родовій діяльності, швидкому вилиттю вод при багатоводді, пізньому розриві плідного міхура, розташування плаценти на фіброматозному вузлі, хронічна фетоплацентарна недостатність, травма живота.

Основним патогенетичним фактором розвитку ПВНРП є утворення базальних гематом в децидуальній оболонці, в результаті підвищеної ломкості її судин, і прилягаючою м’язової оболонки матки. ПВНРП передує хронічне порушення матково-плацентарного кровообігу: спазм артеріол і капілярів базального відділу децидуальної оболонки, підвищення в’язкості крові, вивільнені кров’яного тромбопластину. Погіршення мікрокровотоку в плаценті приводить до зниження еластичності судинної стінки, підвищенню її проникливості, що сприяє розриву артеріол, капілярів утворенню мікрогематом, які поступово зливаються і порушують базальну пластину децидуальної тканини, захоплюють міжворсинчасті простори і утворюють ретроплацентарну гематому. У результаті насичення кров’ю стінки матки, пошкоджується нервово-м’язовий апарат, різко порушуються обмінні процеси, моторна функція матки. Спочатку матка може бути напруженою, потім стає дряблою. Розвивається гіпо- і атонія. У результаті нерівномірного просочення, крові матка набуває п’ятнистого фіолетового кольору, не реагує на механічні, медикаментозні подразнення. Це так звана “матка Кувелера” або “матково-плацентарна апоплексія”.

Вперше два випадки у 1912 році описав французький лікар А.Кувелер (A.Сouvelaire) чиїм ім’ям і називається ця патологія. Згідно сучасних уявлень, ПВНРП передує хронічна форма дисемінованого внутрішнього судинного згортання крові в системі матково-плацентарного кровообігу, яке розвивається при тяжких формах гестозів. ПВНРП сприяє переходу хронічної форми ДВЗ синдрому в гостру з розвитком генералізованої кровотечі і геморагічного шоку.

Клініка

Передчасне відшарування плаценти буває повним (відшарування всієї плаценти) і частковим, прогресуючим і непрогресуючим, легкої, середньої і важкої форми, мимовільне та насильне (при механічній травмі). Клінічний перебіг ПВНРП залежить від ступеню відшарування, тяжкості супутньої патології. Часткове відшарування плаценти на невеликій площі під час родів іноді неможливо діагностувати. Воно розпізнається по наявності старого згортка крові на плаценті, після її народження.

Основними симптомами при ПВНРП є кровотеча і біль. Кровотеча може бути внутрішньою, зовнішньою і комбінованою. Це залежить від місця відшарування плаценти. Якщо гематома розташована в центрі плаценти, то зовнішньої кровотечі може не бути або вона з’являється пізніше. Коли відшарування розпочинається з периферії, то кров навіть при незначній гематомі може швидко відшарувати оболонки і кровотеча буде зовнішньою. Найбільш загрозливою є внутрішня кровотеча. Загальний стан жінки погіршується, знижується артеріальний тиск, з’являється тахікардія, слабкість, шкіра та слизові оболонки блідніють.

Другим основним симптомом є біль. Біль спочатку локалізується в місці розташування плаценти, і буває більш вираженим при утворенні ретроплацентарної гематоми. У цьому випадку жінка скаржиться на сильний розпираючий біль в животі. Поступово болючість розповсюджується і на інші відділи матки. При об’єктивному обстеженні відмічається асиметрія, напруження, гіпертонус матки, болючість при пальпації, визначення частин плоду ускладнене. При вагінальному дослідженні плідний міхур постійно напружений,

навколоплідні води з домішкою крові. Плацента народжується відразу після народження дитини. У післяродовому періоді часто спостерігаються кровотечі в зв’язку з гіпотонією матки.

Відшарування плаценти до 1/3 площі приводить до розвитку гіпоксії плода, при відшаруванні більше 1/3 площі плаценти настає загибель плода, особливо коли мали місце морфологічні або функціональні ознаки її недостатності.

Враховуючи, що кровотеча є одним з головних симптомів при передлежанні плаценти, необхідно провести диференціальну діагностику між цими станами.

Велике значення в діагностиці ПВНРП, передлежання плаценти має ультразвукове дослідження. Діагноз ПВНРП підтверджується патологоанатомічними дослідженнями. При зовнішньому огляді на материнській поверхні, після народження посліду, виявляється вдавлення (фасетка) заповнене кров’яним згортком. Якщо відшарування відбулося в пологах – то вдавлення в плаценті може бути відсутнє, а на місці відшарування можуть бути тонкі щільні кров’яні згортки. Більш точно діагноз встановлюється при мікроскопічному дослідженні (розповсюджені мікроінфаркти, склероз ворсинок, фібринові тромби, стоншування і відсутність децидуальної тканини).

Вибір метода родорозрішення залежить від ступеню крововтрати та умов, що дозволяють виконати певну операцію. При відшаруванні плаценти у І періоді пологів виконується кесарський розтин.

У ІІ періоді пологів виконують родорозрішуючу операцію – накладання акушерських щипців або витягання плода за тазовий кінець при живому плоді, та плодоруйнуючу – при мертвому. Водночас проводять заходи по боротьбі з крововтратою і шоком.

При подовженні часу від моменту відшарування плаценти до родорозрішення відбувається пошкодження нервово-м’язового апарату матки розвивається матково-плацентарна апоплексія, що в подальшому призводить до гіпо- і атонії. Крім того, порушення в системі коагуляції сприяють швидкому розвитку кровотечі, ДВЗ синдрому і геморагічному шоку. Якщо під час операції виявлено просочування матки кров’ю (“матка Кувелера” або “шокова матка”), показане її видалення (екстирпація матки без додатків).

Профілактика ПВНРП заключається у своєчасному виявленні і лікуванні вагітних з пізніми гестозами, соматичними захворюваннями. Важливе значення має бережне ведення пологів – виключення грубого тиснення на матку, повільне випускання навколоплідних вод при багатоводді.

23. 3. Кровотечі в послідовому та ранньому післяродовому періодах

Акушерські кровотечі в родах та післяродовому періоді є найнебезпечнішими для життя жінки та однією з основних причин загибелі матері. За М.С.Бакшеєвим, основні причини маткових кровотеч такі:

1.Аномалії прикріплення плаценти;

2.Аномалії відшарування плаценти та виділення посліду;

3.Гіпотонія і атонія матки;

4.Порушення згортуючої системи крові;

5.Травми м’яких тканин родових шляхів (див. розділ 22).

6.Емболія навколоплідними водами.

23.3.1.Аномалії прикріплення плаценти

Термін “прикріплення” відображає міцність зв’язку ворсин хоріона з децидуальною оболонкою стінки матки. При нормальному прикріпленні ворсини хоріона розташовані в функціональному шарі децидуальної оболонки стінки матки. У частині випадків плацента прикріплюється в більш глибоких шарах стінки матки.

Частіше всього зустрічається несправжнє прирощення – щільне прикріплення плаценти (placenta adherens), при якому ворсини хоріона розміщені в базальному шарі децидуальної оболонки, внаслідок атрофії губчастого шару відпадаючої оболонки. Буває також справжнє прирощення плаценти, обумовлене частковою або повною відсутністю губчастого шару децидуальної оболонки, в результаті чого ворсини хоріона досягають м’яза матки (placenta accreta), проростають його наскрізь (placenta increta), або проростають у м’язовий та серозний шари матки (placenta percreta). Прирощення плаценти буває повним або частковим в залежності від того, на якій площі плаценти сталося її прирощення.

Причиною цієї важкої патології бувають перенесені часті аборти, патологічні роди, ендометрит, які приводять до дистрофічних змін у слизовій оболонці матки. З іншого боку, ворсини хоріона іноді проникають глибше в стінку матки завдяки підвищенню активності протеолітичних ферментів.

Клініка часткового несправжнього прирощення плаценти проявляється кровотечею з матки при відсутності ознак відокремлення плаценти. При повному прирощенні плаценти кровотеча відсутня.

Тактика лікаря в ІІІ періоді пологів повинна бути очікувально-активною. Очікувальна тактика заключається в тому, що до появи ознак відокремлення плаценти акушер не втручається в перебіг послідового періоду. Це обумовлене тим, що матка рівномірно і ритмічно скорочується, плацента відділяється без порушення цілості. Втручання в цьому періоді (зовнішній масаж матки, підтягування за пуповину) може порушити нормальний перебіг відшарування плаценти.

На протязі послідового періоду спостерігають за загальним станом роділлі (пульс, артеріальний тиск, забарвлення шкіри та слизових оболонок, температура), за її самопочуттям, підраховують кількість виділеної крові. Звичайно протягом 30 хвилин – години (частіше через 5-15 хвилин) з’являються ознаки відділення плаценти. При відсутності ознак відокремлення плаценти і крововтраті більшій за фізіологічну необхідно перейти до активного ведення ІІІ періоду. Проводиться операція – ручне обстеження порожнини матки. При виявленні часткового прирощення плаценти до матки виконують ручне відокремлення плаценти під наркозом. Перед проведенням операції акушер обробляє руки, операційне поле. Лівою рукою роздвигає статеві губи, праву руку складає конусоподібно і вводить по пуповині в порожнину матки. Знаходить край плаценти і поступово тупими пилячими рухами ребром долоні відокремлює плаценту від стінок матки. Потім послід видаляють шляхом потягування за пуповину другою рукою, а рукою що знаходиться в порожнині матки, проводять ревізію її стінок – ручне обстеження порожнини матки, видалення залишків плацентарної тканини та оболонок. При щільному прикріпленні це можливо виконати. При відсутності кровотечі і ознак відокремлення плаценти в ІІІ періоді пологів протягом 2 годин у першонароджуючих і 1 години у повторнонарождуючих ставлять діагноз повного прирощення плаценти і роблять спробу ручного відокремлення її від стінки матки. При несправжньому прирощенні це можливо виконати, а при справжньому (немає змоги відокремити плаценту від стінки матки) – ні. В такому випадку проводиться оперативне лікування (лапаротомія і надпіхвова ампутація матки). Необхідно пам’ятати, що у жінок з прирощенням плаценти може відбутися розрив матки, обумовлений витонченням її стінки. Грубе поводження з маткою, особливо під час спроби видалити плаценту по частинах у випадках її прирощення, приводить до розвитку масивної кровотечі, геморагічного шоку, ДВЗсиндрому.

23.3.2. Аномалії відшарування плаценти і виділення посліду

Іноді плацента не може відшаруватися від стінки матки повністю, і окремі частки її залишаються в порожнині матки. Ця патологія називається – дефект плаценти.

Діагностують цю патологію при огляді материнської поверхні плаценти по відсутності однієї або кількох частинок та кровоточивості тканин в місці дефекту. В порожнині матки може залишитися і додаткова частина, яка розміщена на плідних оболонках. Розпізнати наявність такої частини можна прослідкувавши хід судин на плідній поверхні плаценти. Судини виходять за межі плаценти і раптово перериваються на оболонках.

Коли частка плаценти залишається в порожнині матки, вона сприяє порушенню скоротливої діяльності матки, що загрожує гіпотонічною кровотечею, інфекцією (післяродовий ендометрит).

При виявленні дефекту частки плаценти або коли в матці залишилась додаткова частина чи 2/3 оболонок або навіть коли є підозра на затримку частини плаценти в порожнині матки, потрібно робити операцію – ручне обстеження порожнини матки і видалення частини плаценти, що затрималася.

Іноді плацента, яка відокремилась від стінок матки, не може народитися при натужуванні роділлі, внаслідок защемлення посліду в порожнині матки. Це буває при введенні великих доз утеротонічних