Педіатрія Модуль 2 (1полов 3 курса) / Травна система.Студ

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

10. Жовтяниця

11.Анорексія

12.Булімія

4.2.Теоретичні питання до заняття:

1.Анатомо – фізіологічні особливості ротової порожнини, стравоходу, шлунку, тонкого і товстого кишечнику, органів гепатобіліарної системи, підшлункової залози, сфінктерного апарату ШКТ

2.Особливості секреторної і евакуаторної функції системи травлення у дітей різного віку

3.Особливості перетравлювання і всмоктування білків, жирів, вуглеводів в різних відділах травного тракту.

4.Симптоми і синдроми, які найчастіше спостерігаються при захворюваннях органів травлення у дітей

5.Методика об’єктивного обстеження органів травлення у дітей різного віку (огляд, пальпація, перкусія, аускультація)

6.Лабораторно-інструментальні методи дослідження системи органів травлення

4.3.Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1.Зібрати анамнез у дитини та її батьків.

2.Провести об’єктивне обстеження органів травлення у дітей різного віку (огляд, пальпація, перкусія, аускультація)

3.Призначити необхідні лабораторно – інструментальні методи дослідження і оцінити отримані результати.

4.Провести обгрунтування попереднього діагнозу.

2

Зміст теми:

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ У ДІТЕЙ.

порожнина рота відносно мала, добре розвинуті жувальні м'язи і м'язи губ, в товщі щік добре виражені щільні жирові подушечки – комочки Біша, що забезпечує пристосування до акту смоктання

вхід у гортань лежить високо над нижньо-заднім краєм м'якого піднебіння і з'єднаний з порожниною рота, рух їжі відбувається по боках від виступаючої гортані, що забезпечує можливість здійснювати подих і проковтувати їжу одночасно, не перериваючи смоктання

парні слинні залози (привушна, підщелепна, під'язична) функціонують з перших днів життя, однак секреція слини недостатня і посилюється з 2 - 3 місяців життя – це так звана фізіологічна слюнотеча, що виникає внаслідок незрілого автоматизму ковтання.

бактерицидні властивості слини у дітей виконує лізоцим, імуноглобулін А і виражені недостатньо, з чим пов’язані часті захворювання дітей першого року на стоматит, гінгівит, глосит.

недорозвиненість залоз стравоходу

фізіологічна недостатність нижнього стравохідного сфінктеру: первинна недостатність обумовлена віковою незрілістю шлунку і воротаря, і вторинна (халазія) обумовлена недорозвиненістю нервово-м'язового апарату нижнього стравохідного сфінктеру або порушення гормональної регуляції, що призводить до частих зригувань серед дітей першого року життя

відзначається низька кислотність шлункового соку до 2 річного віку, а кисла реакція шлунку підтримується молочною кислотою

бар'єрна функція шлунку у дітей першого року життя знижена за рахунок малої кількості келихоподібних клітин, які приймають участь в утворенні захисного шару слизу

активність ферментів шлункового соку знижена за рахунок недостатньої кількості обкладових клітин, які виділяють соляну кислоту і забезпечують кисле середовище шлунку

велика довжина брижів тонкого кишечнику у дітей обумовлює більш частий розвиток у них заворотів та інвагінацій кишечнику

слабкість баугінієвої заслінки призводить до закиду вмісту сліпої кишки до здухвинної кишки з можливим розвитком запального процесу в її термінальному відділі

недостатньо розвинений м'язовий пласт, слабка фіксація слизової і підслизової оболонок прямої кишки у дітей раннього віку створюють передумови до її випадання

низька ферментативна активність підшлункової залози, кишкового соку, що обумовлює превалювання мембранного травлення над порожнинним

ендокринна функція підшлункової залози більш розвинута, ніж екзокринна. Максимального розвитку екзокринні функції підшлункової залози досягають у 2 - 3 роки. Ліполітична активність підшлункової залози у дитини досягає рівня дорослого тільки біля 12 років.

МЕТОДИКА ОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ У ДІТЕЙ (огляд, пальпація, перкусія, аускультація)

Під час об’єктивного обстеження органів травлення у дітей необхідно звернути особливу увагу на такі моменти:

1.Скарги: біль приступоподібний, ниючий, мойніганівський ритм болю, спастичний характер, пов’язаний з прийомом їжі: ранній (30 хв. після їжі) і пізній (через 1-1,5 години після їжі); голодний, нічний, біль пов’язаний з актом дефекації; дисфагія, одинофагія, регургітація, відрижка, румінація, печія, нудота, блювота, тенезми, метеоризм, свербіж шкіри, жовтяниця, закрепи, діарея.

2.Дані анамнезу життя: перинатальний анамнез, спадковість, особливості вигодовування дитини на першому році життя і харчування дітей старшого віку; анамнезу хвороби: початок захворювання (гострий або поступовий), розвиток і послідовність захворювання, тривалість захворювання, зв’язок захворювання з аліментарними порушеннями чи кишковими

3

захворюваннями, психоемоційним перевантаженням, оцінка ефективності попереднього лікування

3.Під час огляду – оцінити положення хворої дитини (активне, пасивне); фізичний розвиток (зниженого або підвищеного харчування); колір шкіри (телеангіоектазії, пальмарна і плантарна еритема), висипка; склер (блідість, іктеричність); слизову порожнини рота, язика, стан зубів, мигдаликів; розмір і форму живота, наявність венозної сітки на передній стінки живота.

4.Під час пальпації живота: напруження, тонус м’язів передньої черевної стінки, грижеві випинання, болючість при пальпації в пілородуоденальній, епігастральній зонах, правому і лівому підребер’ї, правій і лівій здухвинній ділянках, позитивні міхурові симптоми (симптом Кеpa – Образцова, симптом Захар'їна, симптом Харитонова, симптом Яновера, симптом Ортнера-Грекова, симптом Мюссі - Георгіївського), симптоми ураження підшлункової залози (симптом Керте, Дежардена, Мейо-Робсона, Кача). Для проведення диференційної діагностики із захворюваннями шлунку, підшлункової залози і кишечнику проводять пальпацію живота по Гроту (три позиції). Під час пальпації паренхіматозних органів визначають розміри печінки і селезінки, щільність, рухливість, болісність. При пальпації товстого кишечнику оцінюють поверхність, щільність кишкової трубки, розмір, рухливість, болісність.

5.За допомогою перкусії визначають розміри печінки за Курловим, симптом Менделя.

6.За даними додаткових методів дослідження – оцінюють клінічні, біохімічні, імунологічні, серологічні дані досліджень крові, морфологічні дослідження фрагментів слизової оболонки шлунку, ДПК і товстої кишки, копрологічне і бактеріологічне дослідження калу, біохімічне дослідження жовчі, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунку, ДПК, товстої кишки, рентгенологічне дослідження органів ШКТ, дослідження шлункової секреції за допомогою внутрішньошлункової рН-метрії або добового рН-моніторінгу.

СЕМІОТИКА УРАЖЕНЬ ОРГАНІВ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ Гастроезофагеальний рефлюкс – це мимовільне затікання або закид шлункового вмісту у стравохід у результаті функціональної недостатності нижнього стравохідного сфінктеру. Зустрічається у абсолютно здорових дітей дошкільного і шкільного віку, відзначається після прийому їжі, не має клінічних еквівалентів, не приводить до формування рефлюксезофагіту.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - хронічне захворювання, обумовлене гастроезофагеальним рефлюксом, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту або протікає без нього та супроводжується характерними стравохідними (печія, регургітація, дисфагія, одінофагія, кисла відрижка) і позастравохідними симптомами (легеневі: стійкий виснажливий кашель, захриплість голосу, отит, розвиток аспіраційної пневмонії, ”рефлюксіндукована бронхіальна астма”; кардіоваскулярні прояви: брадикардія, аритмія.

Пілороспазм - уповільнене спорожнювання шлунку внаслідок спазму пілоричного сфінктеру шлунку. Це захворювання є проявом вегето-вісцеральних дисфункцій, що розвиваються у дітей з перинатальним ураженням нервової системи.

Функціональна диспепсія– це симптомокомплекс, що включає в себе біль локалізований в пілородуоденальній області, диспептичні прояви: раннє насичення, метеоризм, нудота, блювота, при лабораторно-інструментальному обстеженні пацієнта не вдається виявити органічне захворювання органів гастродуоденальної зони.

Хронічний гастродуоденіт – хронічне рецидивуюче стадійне запалення СОШ і ДПК, що супроводжується больовим, диспептичним, астено-вегетативним синдромами, розладом секреторної, моторної функції шлунку та ДПК і поступовим розвитком атрофії і метаплазії залозистого апарату шлунку та ДПК, Виразкова хвороба - хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується

формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на фоні запальних змін слизової оболонки шлунку і ДПК.

4

Дисфункціональні розлади біліарного тракту – комплекс клінічних симптомів, що розвивається в результаті моторно-тонічних порушень жовчного міхура, міхурових протоків і сфінктерного апарату.

Гострий та хронічний холециститохолангіт - хронічний рецидивуючий запальний процес жовчного міхура і внутрішньопечінкових жовчних ходів, що супроводжується порушенням моторики жовчовивідних шляхів і змінами фізико-хімічного складу жовчі.

Жовчнокам'яна хвороба у дітей – захворювання гепатобіліарної системи, що обумовлене порушенням обміну холестерину і білірубіну, характеризується утворенням каменів у жовчному міхурі і (чи) жовчних протоках.

Гострий та хронічний панкреатит – полі етіологічне захворювання підшлункової залози, яке характеризується структурними змінами ацинарної тканини, порушенням екзокріної та ендокріної функції підшлункової залози.

Синдром роздратованого кишечнику - функціональний розлад рухової діяльності кишечнику тривалістю понад 3 місяці, основними клінічними симптомами якого є біль у животі, метеоризм, закреп або діарея.

Матеріали для самоконтролю: Тести:

1.Центральна регуляція діяльності стравоходу здійснюється переважно:

А. ауербахівським нервовим сплетенням Б. блукаючим нервом В. симпатичним нервом

Г. центральною нервовою системою

2.Стан слизової оболонки шлунку та ДПК оцінюють при проведенні: А. рН-метрії Б. ендоскопічного дослідження; В. біліметрії

Г. рентгенологічного дослідження.

3.Клінічний симптом, не властивий захворюванню жовчного міхура: А. Кера Б. Харитонова

В. Менделя Г. Ортнера

4.Який фермент бере участь в розщепленні жиру грудного молока: А. сичужний фермент Б. ліпаза підшлункової залози В. лактаза

Г. ліпаза грудного молока

Задачі:

Задача №1 Дитина 12 років, протягом 3 тижнів скаржиться на біль в верхньому відділі живота, ниючого

характеру, який виникає після їжі через 1 годину, нудоту, слабкість. Об’єктивно: шкіра бліда, язик обкладений білим нальотом, при пальпації: живіт м’який, болючий в пілородуоденальній зоні, позитивний симптом Менделя. Які необхідно призначити додаткові методи обстеження для верифікації діагнозу?

А. Фіброгастродуоденоскопічне дослідження Б. Добовий рН-моніторінг В. УЗД органів черевної порожнини Г. Дуоденальне зондування Задача №2

Дитина 7 років. Протягом 1місяця скаржиться на ниючий біль у правому підребер’ї, пов’язаний з прийомом смаженої їжі, з фізичним навантаженням, нудоту, блювоту. Об’єктивно: шкіра бліда, склери субектеричні, язик обкладений білим нальотом, при

5

пальпації живіт м’який, позитивні міхурові симптоми: Кера, Захар’їна, Харитонова. Печінка на 3 см виступає із-під реберної дуги, селезінка не збільшена. Був встановлений попередній діагноз: Дисфункція жовчного міхура. Які клінічні симптоми дають можливість встановити діагноз?

А. Скарги Б. Пальпація живота

В. Збільшені розміри печінки Г. Скарги, дані пальпаціі живота

Відповіді до тестів:

1 – Б; 2 – В; 3 – В; 4 - Г

Відповіді до задач:

1-А, 2 – Г.

Література. Основна:

1.Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г./Пропедевтична педіатрія.К.,1999.С.189-192.

2.Педіатрія. Навчальний посібник / За ред. О.В. Тяжкої – К.: Медицина, 2005.С.92-102.

3.Практикум з пропедевтичної педіатрії з доглядом за дітьми. – Київ 2002. Знання України. Майданник В.Г., Дука К.Д., Бурлай В.Г.

Додаткова

1.Мазурин А.В., Воронцов И.В./ Пропедевтика детских болезней.- СПб.: Фолиант. 1999.

928с.

2.Капітан Т.В.Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми.Вінниця,2003. С.298-374.

3.Ю.В. Белоусов - Детская гастроэнтерология – Харьков: Консум, 2000 - 528 с.

6