Педіатрія Модуль 2 (1полов 3 курса) / Сечова система. Студ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”

на методичній нараді кафедри педіатрії №1

Завідувач кафедри

професор О.В. Тяжка_______

“______” _____________ 2007 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО ЗАНЯТТЯ)

1. Актуальнiсть теми. Після народження дитини вiдбувається якiсна змiна роботи сечовивiдної системи. Нирки функцiонують вже у ембрiона, а сеча, що видiляється, вiдiграє важливу роль у пiдтримцi об’єму амнiотичної рiдини. Екскрецiя речовин у плода забезпечується плацентою. З моменту народження провiдну роль у забезпеченнi гомеостазу організму починають набувати нирки. Їх функцiї полягають в пiдтримцi об’єму кровi та рiдини внутрiшнього середовища, забезпеченнi постiйної концентрацiї в них осмотично активних речовин i окремих iонiв, рН, екскрецiї кiнцевих продуктiв обмiну, чужерiдних речовин. Знання особливостей будови та функцiонування органiв сечової системи в дитячому вiцi є запорукою встановлення точного дiагнозу i правильного лiкування.

Мета заняття. Вивчити особливості будови та функцiй сечовивiдної системи у дiтей рiзного вiку, знати найважливiшi ознаки ураження органiв сечового тракту, навчитись обстежувати i оцiнювати стан сечової системи у дiтей рiзного вiку.

2.Конкретні цілі:

-Знати анатомо-фiзiологiчнi особливостi нирок, сечоводiв, сечового мiхура сечовипускаючого каналу у дiтей.

-Особливостi функцiонального стану нирок у дiтей.

-Симптоми i синдроми, що розвиваються при транзиторнiй, остаточнiй втратi гомеостатичних функцiй нирок.

-Кiлькiснi та якiснi показники сечовидiлення в рiзнi вiковi перiоди.

-Семiотику захворювань сечових органiв у дiтей: синдром набрякiв, нефротичний синдром, нефритичний синдром, синдром артерiальної гiпертензiї, сечовий синдром, розлади сечовипускання.

-Методи дослiдження органiв сечової системи у дiтей.

Базовий рівень підготовки.

4.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці дозанятття

1

4.2.Теоретичні питання до заняття:

1.Особливостi морфологiї нирок у дiтей залежно вiд вiку.

2.Анатомо-фiзiологiчнi особливостi сечоводiв, сечового мiхура у дiтей.

3.Особливостi клубочкової фiльтрацiї у дiтей.

4.Особливостi реабсорбцiї органiчних речовин у канальцях.

5.Особливостi реабсорбцiї i секрецiї електролiтiв у дiтей.

6.Характеристика концентрацiйної функцiї нирок у дітей різного віку.

7.Симптоми порушення акту сечовидiлення у дiтей.

8.Формування умовного рефлексу на сечовипорожнення у дiтей.

9.Що являє собою сечовий синдром?

10.Що таке нефритичний синдром?

2

11.Що таке нефротичний синдром?

12.Синдром набрякiв i синдром артерiальної гiпертензiї у дiтей з ураженням органiв сечової системи.

13.Якi симптоми виникають при повнiй втратi функцiй нирками?

14.Дiагностичнi можливостi методiв обстеження нирок i сечових шляхiв у дiтей.

4.3.Практичні роботи(завдання), які виконуються на занятті:

1.Визначити та оцiнити скарги, характернi для ураження органів сечовивiдної системи, зiбрати сiмейний та iндивiдуальний анамнез.

2.Провести пальпацiю нирок за методом Образцова-Стражеска в горизонтальному положеннi та за методом Боткiна.

3.Визначити явнi та прихованi набряки.

4.Оцiнити загальний аналiз сечi, аналіз сечі за Нечипоренком, Адiс-Каковським, Амбурже, результати бактеріологічного дослідження сечi.

5. Проаналізувати показники електроліти дослiдження кровi, які використовуються в нефрологiї: креатинін, сечовина, сечова кислота, загальний елект i його електро, холестерин, електроліти.

6.Інтерпретувати показники основних лабораторних функцiональних дослiджень нирок: проба за Зимницьким, проба Реберга, навантажувальнi тести (проба на концентрацiю, проба з водним навантаженням).

7.Оцiнити рентгенограми: оглядовий знiмок органiв черевної порожнини, екскреторну урограму, мiкцiйну цистоуретрограму.

Зміст теми:

Анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у дітей Диференціація та розвиток органів сечовидільної системи продовжується після народження

дитини. Нирки розташовані у верхніх відділах ретроперитонеального простору. У дітей молодшого віку маса і розміри нирок відносно більші ( 1:100 проти 1:200,1:250 у дорослої людини). Структура їх незавершена:

-до 1 року нирка виглядає як округлий орган, далі вона стає бобоподібною

-нирки зберігають почастковану будову до 2-5 років ; недостатньо розвинений кірковий шар нирок .Співвідношення кіркового і медулярного шарів нирок1:4. В 7 років воно стає таким, як у дорослих 1:2

-спостерігається майже паралельне розташування нирок і тільки в більш старшому віці верхні полюси нирок зближуються

-більш низьке розташування нирок до 7-8 років

-фіксація нирок у новонароджених і дітей раннього віку недостатня (відсутня жирова капсула, недостатньо розвинена жирова тканина біля нирки, слабко розвинені зв’язковий

апарат, що сприяє більшій рухливості нирок.. Кінцеве формування механізмів фіксації відбувається в 5-8 років.

Функціональна одиниця нирки - нефрон на момент народження має ознаки незрілості:

-клубочки малі за розміром; епітелій капсули Шумлянського-Боумена –циліндричний, згодом переходить у плаский і рівномірно супроводжує судинні петлі клубочків; будова клубочка в 5 років стає такою як удорослих, розміри клубочків збільшуються до18-19 років.

-сечові канальці та петлі Генле короткі , в 2 рази вужче ніж у дітей старшого віку. Юкстагломерулярний апарат нирки який відіграє важливу роль в утворенні реніну і контролює виведення натрію формується до 2 років.

Морфологічна “незрілість” нефрону, що є характерною для немовлят і дітей раннього віку, зумовлює особливості функції нирок в цей період розвитку. При народженні нирка замінює плаценту як головний орган гомеостазу. Цей перехід відбувається при змінах ниркового кровотоку , ступеня гломерулярної фільтрації і тубулярних функцій. Нирковий кровообіг плода низький (2-3% серцевого викиду). При народженні він швидко зростає через зменшення опору ниркових судин та збільшення системного кровотиску. Гломерулярна фільтрація починається одразу ж після утворення перших нефронів і її рівень поступово збільшується зі зростанням тіла. Після народження дитини гломерулярна фільтрація швидко зростає, подвоюється в перші 2 –4 тижні життя і сягає рівня дорослого в 1-2 роки. Канальцева реабсорбція натрію до 34 тижня вагітності низька, але після 34

3

тижнів гестації реабсорбція натрію стає більш ефективною і таким чином може реабсорбуватися до 99% натрію. Натрій у дітей виводиться надзвичайно повільно, ще й тому, що медулярні нефрони , яких більше у новонароджених, реабсорбують натрій більше , ніж кортикальні. Кліренс натрію у новонароджених складає лише 1/5від аналогічної величини дорослої людини. В разі навантаження натрієм нирка новонародженої дитини продовжує активно ре абсорбувати натрій. Крім того, виведення натрію у новонароджених обмежено через низьку гломерулярну фільтрацію.

Екскреція нирками води обмежена через низьку клубочкову фільтрацію. Частково це компенсується великими невідчутними втратами води ( через шкіру , легені) – 25-30 мл/кг/добу. Нирки новонародженої дитини здатні до виведення рідини, коли вона надходить до організму поступово. Одночасне навантаження може викликати підвищення об’єму позаклітинної рідини за відсутності підвищення діурезу. Це зумовлює схильність до набряків.

У немовлят нирки не здатні виробляти гіпертонічну сечу. Недостатня здатність до концентрування сечі пов’язана з короткою петлею Генле, низькою чутливістю дистальних канальців до дії антидіуретичного гормону. Це обмежує адаптацію до змін водного навантаження особливо при зневодненні. Концентраційна здатність нирок з віком зростає і густина сечі в 2-5 років 1,009- 1,016.Для новонароджених і дітей раннього віку є характерним відносно великий добовий діурез і висока частота сечовипускання.

Регулювання кислоти і бікарбонату лімітоване низьким порогом бікарбонату сироватки у проксимальному канальці. Крім того, утворення аміаку у дистальному канальці і видалення кислот, які піддаються титруванню , не повністю розвинені у недоношених немовлят, що лімітує компенсаторні можливості при змінах кислотно-лужного стану.

Миски у дітей відносно широкі, до 5 років розташовані переважно внутрішньонирково. Існує тісний зв’язок лімфатичних судин нирок з лімфатичними судинами кишечника.

Сечоводи відходять під прямим кутом, більш звивисті, мають відносно більший діаметр, м’язові та еластичні волокна розвинені слабко, часто виникає міхурово - сечовідний рефлюкс.

Сечовий міхур у дітей грудного віку розташований вище, ніж у дорослих, в надлобковій області, з віком опускається в малий таз. Сечовий міхур має овальну форму, добре розвинену слизову оболонку. Передня його стінка не вкрита очеревиною . Фізіологічний об’єм сечового міхура у новонародженої дитини складає 50 мл, до року -100 мл, 5-9років-150-200 мл, 12-14 років-300-

400мл.

Сечовипускний канал (уретра) у дівчаток коротша і ширша ніж у хлопчиків. .

Акт сечовипускання в перші місяці життя регулюється вродженими спинальними рефлексами, далі він регулюється підкорковими структурами і корою головного мозку і стає довільним процесом. Кількість сечовипускань у новонароджених ( окрім перших днів життя) -20-25; в 6-12 міс -15-16 ; в 3 роки -7-8 разів за добу.

Показники кількості сечі і частоти сечовиділень у дітей залежно від віку

4

Кількість формених елементів крові, що екскретуються у здорових дітей з сечею

Вікова характеристика клубочкової фільтрації (мл/хв. Х 1,73)

(Paradopoulu et al. 1978; Перешеина Л.П., Ігнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1982)

Перелiк методiв клінічного дослідження, що застосовуються при обстеженнi дiтей з захворюваннями органiв сечової системи

Опитування дитини i її батькiв;

Загальноклiнiчне дослiдження: огляд, пальпацiя органiв сечової системи;

Лабораторне дослiдження сечi, кровi, в тому числі основних бiохiмiчних показникiв, що мають значення в нефрологiї;

УЗД (ехографiя) нирок, сечового міхура;

Ренген-радiологiчнi методи дослiдження: екскреторна урографiя, мiкцiйна цистоуретрографiя, ретроградна пiєлографiя, ниркова ангiографiя та інші;

Радiонуклiднi методи дослiдження: радiонуклiдна ренографiя, динамiчна реносцинтiграфiя, ангiосцинтiграфiя нирок, статична нефросцинтiграфiя, нефросканування та інші;

5

Термографiя нирок;

Бiопсiя нирок.

Оцiнють результати лабораторно-iнструментальних дослiджень.

Основні синдроми які зустрічаються при патології нирок і сечовивідних шляхів.

Головні клініко-лабораторні синдроми:

нефротичний синдром – симтомокомлекс, до якого належать: протеїнурія більша за 2,5 г за добу, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, гіперхолестеринемія, виражені набряки(зустрічається при гострому і хронічному гломерулонефриті, діабеті , тромбозі ниркових вен, мікрокістозі нирок тощо).

Нефритичний синдром – симтомокомлекс, до якого належать: помірні набряки, гематурія, гіпертензія ( найбільш характерний для пост стрептококового гломерулонефриту).

Синдром гострої і хронічної ниркової недостатності, яка може бути ускладненням будь-

якого хронічного захворювання нирок.

В разі захворювань сечової системи у дітей спостерігається

-наявність симптомів інтоксикації: підвищення температури тіла, в’ялість, блідість, втрата апетиту

-наявність дизурічних розладів:

-часте сечовипускання (полакіурія),

-зменшення кількості сечі, що виділяється за добу (олігоурія - зменшення діурезу до 20 - 30% від норми)

-поліурія - збільшення діурезу в 1,5 рази від норми

-повне припинення сечовиділення ( анурія – зменшення діурезу до 6-7% від норми)

-переважне виділення сечі вночі (ніктурія),

-нетримання сечі – виділення сечі без передуючого позову до сечовипускання,

-енурез - виділення сечі без передуючого позову до сечовипускання в нічний час, хоча виділяють таке поняття як денний енурез,

-неутримання сечі - виділення сечі після передуючого імперативного позову до сечовипускання,

-странгурія – болісність при сечовипусканні,

-ішурія (затримка сечі) – відсутність сечі після позову до сечовипускання за наявності сечі

впорожнині сечового міхура.

- наявність набряків: збільшення маси тіла, затримка сечовипускань набряки обличчя, пастозність кінцівок, генералізовані набряки

-болі в поперековій ділянці, животі: можуть виникати в разі запального процесу в нирках і сечових шляхах, збільшення нирок, обструкції сечовивідних шляхів, наявності камінців, біль над лобком зустрічається при запаленнях сечового міхура. Діти дошкільного і молодшого шкільного віку найчастіше локалізують болі в ділянці пупка.

-головний біль, що є супутником гіпертензівного синдрому .Висока артеріальна гіпертензія може супроводжуватись судомами , порушеннями зору, головокружінням , нудотою, блюванням.

-симптоми хронічної ниркової недостатності: втомлюваність, зниження апетиту,

схуднення, спрага, диспепсичні явища (нудота, проноси), судомні скорочення окремих груп м’язів, сухість та злущення шкіри, болі в кістках.

-зміни сечі: колір, прозорість, наявність осаду, домішок (гній, слиз), характеристика клінічного аналізу сечі, динаміка попередніх аналізів сечі.

Матеріали для самоконтролю: Тести:

1. На якому тижні внутрішньоутробного розвитку починає формуватися сечовиділення у дітей?

6

1.1.На 3 – му;

1.2.На 5 - му;

1.3.На 10 – му;

1.4.На 18 – му.

1.5.На 22 – му;

2.Для якого захворювання характерний нефритичний синдром?

2.1.Пієлонефриту;

2.2.Гломерулонефриту;

2.3.Уретриту;

2.4.Циститу;

2.5.Сечокам’яної хвороби.

3.Яка кількість білка допускається у загальному аналізі сечі?

3.1.0,033 г/л;

3.2.0,1 г/л;

3.3.0,33 г/л;

3.4.0,66 г/л;

3.5 0.99 г/л;

4. Низька клубочкова фiльтрацiя у дiтей раннього вiку зумовлена : 4.1. великимиі розмірами клубочків;

4.2. малими розмiрами клубочкiв;

4.3.великою фільтруючою поверхнею;

4.4.компактним розташуванням клубочків;

4.5.відносно великими розмірами нирок.

Задачі:

1.У хлопчика 10 років при дослідженні сечі виявлено білок – 0,033 г/л, незмінені еритроцити

на ½ поле зору, лейкоцити 3-4 у полі зору. Яке походження має еритроцитурія?

2.У дівчинки 4 років після переохолодження з’явились часті болючі сечовипускання, в аналізі

сечі виявлені: білок – сліди, лейкоцити 2530 у полі зору . еритроцити 3-5 у полі зору. Дайте оцінку проведеному аналізові, для якого захворювання характерні виявлені зміни?

3.У новонародженої дитини( 2 днів) з’явилась бура сеча.

Дослідження сечі визначило наявність білка 0,066г/л, лейкоцитів 10-12, еритроцитів 5-7, велику кількість уратів.

Яка причина виявлених змін?

Рекомендована література. Основна:

1.Майданник В.Г., Чеботарьова В.Д. Пропедевтика дитячих хвороб. - К., 1999.- С. 263-273.

2.Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. -М., 2000.- 928 с.

3. Педіатрія. Навчальний посібник / За ред. О.В. Тяжкої – К.: Медицина, 2005. – 550 с.

4.Практикум з пропедевтичної педіатрії з доглядом за дітьми. – Київ 2002. Знання України. Майданник В.Г., Дука К.Д., Бурлай В.Г.

5.Матерiали лекцiї.

Додаткова:

1. Папаян А. В. , Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста. - Санкт-Петербург:

Сотис, 1997. - С. 9-122.

2. Наумова В. И., Папаян А. В. Почечная недостаточность у детей. - М.: Медицина, 1991. - С. 4-37. 3. Лопаткин Н. А. , Пугачев А. Г. Детская урология (руководство). - М., 1986. -С. 5-87.

7