Раздел 11

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

нях за счет токсического действия на них. В последнее время широко использу­ется для внутритканевого эндопротезирования полиакриламидный гель (ПААГ). Он биосовместим с тканями, нетоксичен, имеет хорошую пластичность, сочетает­ся с другими медикаментозными средствами. Эти преимущества геля позволяют применять его у детей при реконструктивных операциях в челюстно-лицевой об­ласти. Физиологические и физические свойства геля, а также возможность варь­ировать степень его плотности и консистенции позволяют использовать гель в первую очередь как материал для контурной пластики. Сама методика введения геля сравнительно проста в выполнении, предусматривает безоперационный (инъекционный) способ введения с минимальной травматизацией тканей и воз­можностью проведения дополнительной коррекции (при необходимости). Плас­тика гелем наиболее эффективна у детей со вторичными деформациями верхней губы и носа после первичных одно- и двусторонних хейлопластик. Гель вводят в количестве от 1 до 4 мл для ликвидации западения тканей в области кончика и крыльев носа, восстановления формы верхней губы.

При гемифациальных микростомиях, колобомах на этапах тотальной рино­пластики гель используется в значительно больших количествах — от 5 до 12 мл. Можно использовать гель и для формирования валика Пасавана при велофарин-геальной недостаточности.

Использование гидрофильного геля, хорошо фиксируемого в тканях, способ­ствует длительному сохранению формы, объема и консистенции, делает эффектив­ным устранение деформации лицевой области у детей как можно раньше, до на­ступления возраста, когда ребенок осознает свой недостаток, а в связи с этим и свою неполноценность. Наиболее эффективным является использование геля у де­тей с деформацией лица, сопровождающейся незначительным дефицитом подле­жащих тканей, но с нормальной кожей. В таких случаях достигается стабильный эстетический результат. При значительных деформациях лица, когда необходимо использовать значительный объем геля, последний лучше вводить в возрасте 15-17 лет. Длительность косметического эффекта после введения геля у детей за­висит от периодов роста тканей лица. В возрасте 6-12 лет он кратчайший (рис. 375-377).

Из биологических опорных материалов в детской практике чаще всего приме­няется хрящ, что обусловлено его относительной инертностью к тканям и мед­ленным рассасыванием. Можно использовать хрящ пациента и консервирован­ный. Применение аутохряща в пластической хирургии связано с именем К.П. Суслова, предложившего закрыть дефект носа кусочком тканей ушной раковины вместе с хрящом. Позже Мангольдт и П.Я.Дьяконов (1900) первыми осуществи­ли пересадку реберных хрящей для ликвидации деформаций носа. С того време­ни хрящ широко применяется для коррекции в первую очередь разнообразных деформаций носа, контурной пластики лица.

Консервированный хрящ используется у детей преимущественно как каркас, для поддержки формы перегородки и спинки носа при травмах и врожденных пороках его развития. Успех таких операций зависит преимущественно от пра­вильно созданных условий для приживания хряща, а именно: формирования ложа для будущего трансплантата, достаточной и атравматичной фиксации его к подле­жащим тканям, правильно выбранной, а затем созданной формы хряща, тщатель-

/. л t

Рис. 375. Ребенок с правосторонней мик-рогенией до контурной пластики гелем

Рис. 376. Тот же ребенок (красителем обозначена зона введения геля)

Рис. 377. Тот же ребенок после контурной пластики гелем

ного ушивания тканей ложа под и над трансплантатом, правильного ведения послеоперационной раны. Хрящ приме­няют для закрытия дефектов альвеоляр­ного отростка верхней челюсти при его несращении; для контурной пластики ли­ца при наличии врожденного недоразви­тия мягких и костных тканей.

Костные ауто- и аллотрансплантаты используются для закрытия дефектов альвеолярного отростка верхней челюс­ти при несращении, при наличии врож­денного недоразвития его костных тка­ней или приобретенных дефектов че­люстей (в результате остеомиелита, опу­холей, травм) в возрасте 10-12 лет.

Применяя аутотрансплантаты, сле­дует помнить, что их получение связано с дополнительной травмой и операцией. Обычно костный трансплантат у детей берут в области гребня подвздошной кости. Это связано в первую очередь с тем, что его форма наиболее схожа с вы­пуклостями лица. Реже трансплантат бе­рут из ребра и костей голени. Взятие трансплантата в этой области относи­тельно простое. Для удлинения ветви нижней челюсти используют костно-мышечно-хрящевой трансплантат (ау-тотрансплантат из гребня подвздошной кости вместе с участком средней седа­лищной мышцы). Все костные тран­сплантаты с ростом ребенка в размерах не увеличиваются, что следует учиты­вать при планировании операции и ее проведении. Важно правильно подгото­вить ложе для трансплантата, поскольку это влияет на успех операции. Так, ложе должно быть достаточным по размеру, хорошо "охватывать" трансплантат со всех сторон; все слои над пересаженным участком тщательным образом ушива­ются. Костные аллотрансплантаты у де­тей практически не используются.

Подкожно-жировые, мышечные лос­куты, деэпидермизированные рубцово-

раздел м

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

измененные лоскуты на ножке используются у детей для контурной пластики значительно реже, чем хрящ. Однако и этот пластический материал, используе­мый как опорный, имеет свои показания к применению. Так, деэпидермизиро-ванные рубцовоизмененные лоскуты на ножке широко применяются для воспол­нения недостаточного объема тканей возле основания крыльев носа при вторич­ных деформациях верхней губы и носа у детей с врожденными несращениями верхней губы и нёба. Белочная оболочка яичка быка и твердая мозговая оболочка являются хорошим материалом для изоляции раневых костных поверхностей до смыкания их компактных пластинок при артропластике анкилозированного ви-сочно-нижнечелюстного сустава. То есть, каждый материал для внутритканевого протезирования должен использоваться строго по показаниям и в соответствую­щем возрасте.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ УШИВАНИЯ РАН В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Любая операция, проводящаяся в челюстно-лицевой области, заключает в себе элементы косметической и эстетической хирургии. Даже раны, не нуждающиеся в перемещении окружающих тканей, должны ушиваться с обязательным учетом косметических требований. Следует выделить такие основные моменты ушива­ния ран в челюстно-лицевой области, которые не нуждаются в применении допол­нительных приемов и имеют некоторые особенности их осуществления у детей:

1. Если у лиц среднего и старческого возраста в связи с потерей тургора лос­куты кожи можно перемещать и укладывать как угодно и они будут размещаться в новом положении так, как нужно, то у детей все наоборот. Тургор кожи у них (особенно у детей младшего возраста) хорошо выраженный, именно поэтому важно точное выкраивание и перемещение лоскутов для закрытия дефекта. В противном случае кожные и кожно-нодкожные лоскуты благодаря тургору сокращаются, что приводит к увеличению ширины рубца.

2. Края раны должны быть послойно адаптированы друг к другу, чтобы не об­разовались пространства, где могут накапливаться экссудат и кровь, поскольку это может привести к развитию воспалительного процесса (второе правило Н.И. Пирогова — сделай так, чтобы прикасались не только поверхностные, но и глубо­кие слои кожи). У детей на лице значительно выражен слой подкожной жировой клетчатки, являющейся хорошей средой для развития микроорганизмов, поэто­му, ушивая ее, необходимо не оставлять "межтканевых полостей". При послой­ном ушивании раны особое внимание следует уделять сопоставлению мышечно­го слоя с учетом хода мышечных волокон, что будет способствовать более быст­рому функциональному восстановлению и в будущем — правильному росту мышц. Это очень важно у детей, поскольку является профилактикой развития вторичных деформаций.

3. При несоответствии уровней краев раны их необходимо уравнять путем захвата тканей швом глубже — на западающей стороне и поверхностно — на выс­тупающей стороне; если этих правил не придерживаться, у детей развиваются вторичные деформации тканей по рельефу, которые с возрастом имеют тенден­цию к нарастанию.

41 fi

4. Длина кожной раны с одной стороны должна равняться длине с другой или быть чуть меньшей (с учетом эластичности кожи, позволяющей растянуть края раны до необходимой длины). Если несоответствие длины краев раны значитель­ ное, необходимо использовать мсстнопластические приемы, позволяющие прод­ лить край раны. Последнее приобретает особое значение в связи с ростом тканей ребенка: недостаточность длины краев раны 1-2 мм у ребенка грудного возраста в старшем возрасте может привести к уменьшению длины рубца в 2-3 раза, что усиливает деформацию тканей.

5. Вокруг естественных отверстий лица (рот, нос, глаз) рану ушивают таким образом, чтобы не образовались сужения (стриктуры) или расширения, выворот или втянутость тканей. У детей такие деформации вызывают не только наруше­ние функций (дыхания, питания и т. п.), но и развитие вторичных изменений мягких тканей, челюстей, торможение роста последних. Поэтому для достижения максимального эстетического эффекта в подглазничной области при ранах со значительным дефектом ткани, края не ушивают на себя параллельно нижнему глазничному краю, а выкраивают и перемещают дополнительные кожные лоску­ты (треугольные, языкообразные), которые достаточно мобильны, поскольку ко­жа у детей в этой области тонкая и эластичная.

5. Каждый слой ткани следует ушивать соответствующими видами нити и

шва.

Для ушивания ран на лице используют разнообразные шовные материалы. Такие материалы должны иметь определенную прочность, чтобы удерживать тканевые пласты раны до полного их заживления, не вызывать воспалительных, аллергических, тератогенных, токсических реакций в окружающих тканях, то есть иметь определенную инертность к ним. Особенно актуально это у детей в связи с повышенной их аллергизацией. Любая лигатура должна хорошо и просто стерилизоваться, быть эластичной, гибкой, надежно завязываться в узел, не иметь эффекта "пилы", то есть ее поверхность должна быть максимально глад­кой, и после выполнения своей фиксирующей функции рассасываться или легко выводиться из тканей. Скорость рассасывания не должна превышать сроки фор­мирования рубца. Шовные материалы по способности к биодеструкции (само­рассасыванию) делят на две большие группы: I группа — рассасывающиеся — натуральные, синтетические (например, кетгут, Biosorb, Dexon, Vicril, Maxon); II группа — нерассасывающиеся — натуральные, синтетические (полиамидная нить, Ethilon, Monosof, Dafilon, Supramid и т. п.). В последнее время налажен вы­пуск антимикробного шовного материала. Так, например, капроаг —капроновая нить с полимерным покрытием, в ее состав входит хлоргексидин, в состав капро-гента, никанта — гентамицин.

По структуре нити различают:

1. Мононити (монофиламентные) — однородные, хорошо протягиваются, не травмируют дополнительно окружающих тканей, что снижает эффект "пилы".

2. Полинити (полифиламентные) — состоят из нескольких нитей, соединенных между собой методом скручивания, плетения. Для снижения эффекта "пилы" эти нити покрывают полимерным материалом, однако это снижает прочность узла.

При операции в челюстно-лицевой области чаще используют полиамидные нити и кетгут, реже — шелк, коллаген, лавсан. В отдельных случаях на мышцу,

417