Раздел 9

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой ооласти

ровления. Кроме того, при сочетании травмы челюстей с ранами, сопровождаю­щимися дефектами тканей, или лоскутными ранами возникает угроза развития различных видов асфиксий. Поэтому правильные действия врача на догоспи­тальном этане при оказании помощи имеют важное значение для предотвраще­ния угрожающих жизни ребенка осложнений.

Комбинированные повреждения — это повреждения тканей не только челюст-но-лицевой локализации, но и других анатомических областей (конечностей, внутренних органов). Они вызывают синдром взаимного отягощения и полиор­ганной недостаточности.

Комбинированные повреждения чаще всего сопровождаются закрытой череп­но-мозговой травмой (реже — открытой), а также травмой ЛОР-органов и глаза. В 80 % случаев травма опорно-двигательного аппарата диагностировалась вместе с черепно-мозговой и травмой челюстно-лицевой области.

Повреждение головного мозга у детей диагностировать значительно сложнее, чем у взрослых, поскольку отсутствуют выраженные клинические признаки. Од­ним из факторов "смазанной" клинической картины закрытой черепно-мозговой травмы у детей является эластичность костей свода черепа и наличие темечек; интракраниальная гипертензия компенсируется расширением мест соединения костей. Возможно появление признаков перелома основания черепа — симптома Бетла, проявляющегося изменением цвета кожи в участке сосцевидных отрост­ков вплоть до появления экхимозов (кровоизлияний, кровоподтеков), а также окологлазничных гематом в поздние сроки (позже 24 ч).

Кроме того, травмированный ребенок часто не может адекватно оценить свое состояние, рассказать о своих ощущениях. Это, в свою очередь, затрудняет ран­нюю диагностику закрытой черепно-мозговой травмы. Поэтому врачу необходи­мо расспросить родителей или свидетелей происшествия, в результате которого ребенок получил травму.

Объективным методом диагностики закрытой черепно-мозговой травмы у де­тей является спинномозговая пункция (выполняется нейрохирургом), электро­энцефалография, компьютерная томография.

Значительное влияние на течение и последствия комбинированной травмы имеют повреждения челюстно-лицевой области, осложняющие общее состояние ребенка. При наличии ран мягких тканей, переломов костей лицевого скелета ча­ще, чем при повреждении других локализаций, у детей возникают условия для нарушения внешнего дыхания и последующего развития легочных осложнений в результате попадания в дыхательные пути слюны, крови, спинномозговой жид­кости, отломков костей, зубов и т. п. Угроза развития таких осложнений возрас­тает при сочетании повреждений лица с травмами грудной клетки и мозга, сопро­вождающихся нарушением сознания, дыхания и т. п.

На догоспитальном этапе врачебная помощь детям с комбинированными пов­реждениями заключается в проведении противошоковых мероприятий, иммоби­лизации отломков костей лица и опорно-двигательного апарата, наложении асеп­тических повязок на раны. Всем пострадавшим с сочетанной травмой на месте происшествия необходимо тщательным образом осмотреть и очистить ротовую полость, пропальпировать кости лицевого скелета с целью выявления или иск­лючения повреждений челюстно-лицевой области. При транспортировке таких

детей кладут на живот или поворачивают голову в сторону, противоположную повреждению лица. Следует помнить: накладывая повязки на раны, нужно учи­тывать, что при переломах костей лицевого скелета они могут повлечь дополни­тельное смещение отломков и затруднить дыхание.

Всех детей с подозрением на закрытую черепно-мозговую травму необходимо госпитализировать независимо от тяжести повреждения челюстно-лицевой об­ласти. Если на пункт неотложной помощи ребенок с сочетанной или комбиниро­ванной травмой доставлен каретой скорой помощи, то в любом случае не следует отправлять его на консультацию к нейрохирургу или невропатологу, необходимо вызывать этих специалистов к нему. Черепно-мозговая травма в таком случае не должна быть основой для отказа от первичной хирургической обработки ран и фиксации отломков челюстей, но при этом следует учитывать соматическое состояние ребенка, степень тяжести челюстно-лицевой травмы и рекомендации нейрохирурга и невропатолога.

Оказывая помощь детям с комбинированными повреждениями, следует пом­нить, что на всех догоспитальных этапах у них могут возникать разные виды ас­фиксии: аспирационная (при затекании крови, слюны, рвотных масс в дыхатель­ные пути), дислокационная (при западении языка, обширных глубоких гемато­мах), стенотическая (при сдавливании дыхательных путей гематомой, образовав­шейся в результате ранения крупных сосудов шеи), обтурационная (при попада­нии в дыхательные пути кусочков тканей, отломков зубов и т. п.) и клапанная (возникает при отрыве лоскута тканей на ножке, чаще мягкого нёба, и перекрытии им дыхательных путей при вдохе). Все они нуждаются в своевременной диагнос­тике и немедленном лечении.

В челюстно-лицевом стационаре для проведения первичной хирургической обработки ран детям при наличии множественных повреждений мягких тканей полости рта в сочетании с повреждениями гортани и трахеи, оскольчатыми пере­ломами средней зоны лица в некоторых случаях нужно накладывать трахеосто-му. Эти действия должны проводиться после консультаций профильных специа­листов.

Комплексное лечение детей с комбинированными повреждениями должно включать дегидратационную терапию (при закрытой черепно-мозговой травме), антибактериальную (для предотвращения развития воспалительных заболеваний мягких тканей и челюстей), антигистаминную, витаминотерапию и симптомати­ческую — по показаниям. Особое значение приобретает гигиенический уход за по­лостью рта при ранениях мягких ее тканей и открытых переломах челюстей.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА

Статистика переломов костей носа у детей не всегда правильно ориентирует стоматолога, поскольку такие пациенты чаще лечатся в ЛОР-отделении.

Эти повреждения у детей наблюдаются редко. По нашим данным, количество Детей с переломами наружного носа составляет 1,5 % от всех детей с травмами че­люстно-лицевой области.

Дети с переломами костей носа обычно попадают на пункт неотложной помо-"ш не с этим диагнозом, а с другими повреждениями мягких или костных тканей ¹¹ зубов, которые могут сочетаться с повреждениями костей носа.

355

галдел з

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой оилаыи

Жалобы ребенка — на наличие кровотечения из носа, затрудненное дыхание, западение или искривление переносицы.

Клиника. Наблюдаются значительное кровотечение, деформация носа (иск­ривление, западение спинки или скатов), нарушение носового дыхания, гематома окологлазничных участков. При пальцевом исследовании носа можно выявить костную крепитацию его отломков. Смещение носа возле его основания свиде­тельствует о переломе лобных отростков верхней челюсти, подкожная крепита­ция — о переломе решетчатой кости, при котором возникает эмфизема. Для полу­чения данных о локализации и характе­ре перелома носа целесообразно сделать рентгенограмму костей его в прямой и боковой проекциях (рис. 280, 281). Од­нако не всегда отсутствие рентгенологи­ческих признаков позволяет исключить перелом костей носа.

Дифференциальную диагнос­тику проводят с переломами верхней челюсти и основания черепа.

Рис. 280. Обзорная рентгенограмма кос­тей носа ребенка с переломом (костные от­ломки не смещены)

Лечение. Тактика челюстно-лице-вого хирурга травматологического пункта заключается в диагностирова­нии перелома костей носа, оказании по­мощи при носовых кровотечениях (пе­редняя или задняя тампонада), а затем, если нет сочетанного повреждения тка­ней челюстно-лицевой области, обеспе­чении лечения ребенка в ЛОР-отделе-нии.

Передняя тампонада проводится ча­ще всего, поскольку в 90-95 % случаев носовое кровотечение возникает из пе­реднего отдела носовой перегородки. При этом в носовой ход, прижимая там­поны к перегородке, между ней и ниж­ней носовой раковиной вводят марле­вый тампон достаточной длины. Пос­ледний можно пропитать раствором пе­рекиси водорода, аминокапроновой кис­лоты и т. п.

Заднюю тампонаду проводят, если неэффективна передняя. Чтобы ее про­ вести, необходимо иметь резиновый ка- Рис. 281. Обзорная рентгенограмма кос- _тколенчатый пинцет, носовой

теи носа ребенка с инородным телом в но-, _п „„

ч^к

совом ходу (пуля от пневматического корнцанг, сложенный в 4-6 слоев мар ружья)левый тампон диаметром 2-3 см и пере-

вязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми лигатурами, длина двух из них — до 15 см. Заднюю тампонаду осуществляют при открытом рте ребенка: в носовое отверстие половины носа, из которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают по дну носовой полости в ротовую часть глот­ки, пока его конец не появится из-за мягкого нёба. Потом катетер выводят в ро­товую полость и привязывают к нему одной из шелковых лигатур марлевый там­пон. Движением катетера в обратном направлении подтягивают его в носовую часть глотки, направляя тампон над и за мягким небом, где он располагается воз-le хоан. В нужном положении тампон удерживается благодаря натягиванию кон­цов шелковой лигатуры, которые выходят из носового отверстия, где завязыва­ются вокруг небольшого марлевого тампона. Конец второй нити выводят изо рта и фиксируют к коже щеки лейкопластырем — она будет нужна, чтобы удалить тампон из носоглотки после прекращения кровотечения. У маленьких детей та­кая манипуляция проводится под общим обезболиванием. Задняя тампонада мо­жет дополняться передней.

При наличии недиагностированных переломов кости носа срастаются непра­вильно и возникает выраженная деформация его костного или костно-хрящевого отдела, которая может сопровождаться нарушением носового дыхания.

357

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицеви* ^..°^-

Раздел Ю

^{Пороки развития тканей}

и органов челюстно-лицевой области

Еще много времени пройдет., пока мы сможем предусмотреть рождение ребен­ка с дефектами и деформациями лица и челюстей, и еще больше времени пройдет, пока у нас смогут проводить профилактику этих заболеваний. А сегодня необхо­димо научиться правильно, своевременно и в полном объеме их лечить.

Пороки развития челюстно-лицевой области занимают 3-е место среди других врожденных пороков. 70 % из них составляют врожденные несращения верхней губы и нёба, а 30 % — различные формы краниосиностозов и черепно-лицевых

дизостозов.

Этиология. Заболевания имеют мультифакторный характер. Проведенные клинико-генеологические исследования показали, что у 85 % больных пороки че­люстно-лицевой области имели спорадический характер, а у 15 % ~ семейный.

По этиологическому фактору врожденные пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области можно разделить на 3 группы: 1) наследственно обус­ловленные врожденные пороки развития; 2) врожденные пороки развития, свя­занные с воздействием среды; 3) врожденные пороки развития мультифактори-

альной природы.

Наследственно обусловленные несращения губы и/или неба представляют со­бой гетерогенную группу и включают: моногенные врожденные пороки развития, причиной возникновения которых служит мутация одного гена, и хромосомные синдромы. В основе последних лежат геномные (изменение количества хромо­сом) или хромосомные (изменения структуры хромосом) мутации. Несращения, связанные с воздействием среды, выступают как одно из проявлений эмбриона-лии или фетопатии. Воздействие тератогенов в сроки формирования верхней гу­бы и верхней челюсти, мягкого неба (6-7 неделя гестации) может привести к раз­витию их несращения. Несращения мультифакторной природы возникают в слу­чаях взаимодействия генетической и средовой компоненты одновременно.

Пороки развития тканей челюстно-лицевой области имеют следующее деление:

1. Несращения тканей челюстно-лицевой области:

• губы;

• колобома;

• макростома;

• альвеолярного отростка;

• нёба.

2. Несращения тканей челюстно-лицевой области, сочетающиеся с другими

пороками (синдромами).

3. Орофациальная дисплазия мягких тканей и костей лица.

4. Отсутствие органа или его части и (или) ткани.

5. Пороки развития отдельных органов (ушная раковина, нос).

6. Пороки развития уздечек губ и языка.

7. Атрезпи носовых и слуховых ходов, микросхемы.

8. Свищи.

ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ГУБЫ И НЁБА

Среди всех врожденных пороков у детей, включающих колобомы лица, мак-ростомы, микростомы, синдромы I—II жаберных дуг, врожденные несращения верхней губы и нёба (Heulopalatognatoshisis), последние составляют наибольшую часть. Их также называют "тригубостью", "заячьей губой", "волчьей пастью", но эти термины совершенно недопустимы в профессиональной среде. Соответствен­но решению Международного симпозиума по номенклатуре (1970) данный вид порока называется расщелиной. Эта терминология (Cleft Lip and Palate) приме­няется практически во всем мире. Но патогенетически точнее этот вид порока отображает термин "несращение", поскольку в эмбриогенезе ткани орофациаль-ной области по каким-то причинам не соединились, не срослись.

Статистика. В начале XX ст. дети с врожденными несращениями в Укра­ине появлялись на свет в соотношении 1:2000; в 1960-1970 г. — 1:1000; в 2000-2002 г. — 1:800-1:900. В большинстве стран Европы в настоящее время это соот-ношение составляет 1:600. В 2000 г. в 28 странах Европы родилось 9222 ребенка с несращениями и проведено 7605 первичных оперативных вмешательств на гу­бе и нёбе.

Кроме детей с врожденными несращенпями губы и нёба рождаются дети с другими дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. Поэтому пра­вильнее было бы считать, что в среднем в Украине каждый год рождается около 600 детей с врожденными пороками челюстно-лицевой области. Колебания по областям Украины — от 15-17 до 35-46 детей в год! Так, в 1998 г. в Украине ро­дилось 500 000 детей, из них только с несращением верхней губы и нёба (кроме других пороков челюстно-лицевой области) — 490! В 1999 г. на 387 000 новорож­денных — 387 таких детей; в 2000 г. на 385 126 новорожденных — 388, в 2001 р. — на 375 722 новорожденных — 386 детей с несращениями, в 2002 — 404 таких боль­ных. В 2003 г. из 408 589 новорожденных 444 были с несращениями губы и неба. За последние шесть лет больных с несращениями родилось 2541, т.е. в среднем 424 ребенок в год. В наиболее многонаселенных регионах в 2003 г. родилось де­тей с несращениями: в Киевской области и Киеве — 55; Донецкой области — 40; Днепропетровской — 37; Львовской — 31; в Винницкой, Ивано-Франковской, Одесской области и республике Крым — по 21. В этих 8 областях родилось 55,6%

таких больных.

Тенденции к значительному снижению количества таких детей не предусмат­ривается, поскольку экологические, экономические, социальные и другие усло­вия, влияющие на здоровье родителей и их детей, не улучшаются. В этом смысле важной является консультация отца и матери до беременности у генетика, если:

— в роду уже были дети с несращениями или другими пороками челюстно-ли­цевой области;

359