Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Ультразвуковая, лучевая и рентгенодиагностика

Файл:

Методички для студентов, интернов, ординаторов, ФПК и ППС / Рентгеновская анатомия сосудов малого круга кровообращения и камер сердца - ЛС, 2002.doc

Скачиваний:

190

Добавлен:

07.03.2016

Размер:

643.07 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 44

Индекс Мура в возрастном аспекте

Индекс Мура в %	Возраст в годах
Индекс Мура в %	6-7	8-9	10-11	12-15	16-18	19-21	22-40	41-50
М ср.	27	27	27	28,2	28	28,5	30	30
	1	0,83	1,55	2,2	1,8	2,1	0,8	1,1
	4,8	1,85	4,4	4,83	1,9	2,5	3,2	1,8

Вогнутая линия, проходящая от нижнего края ствола легочной артерии до нижней части ушка левого предсердия обозначается как талия сердца. У взрослых лиц талия отчетливо выражена, а у детей и подростков выглядит нередко сглаженной.

Между второй и третьей дугами по левому контуру сердечной тени расположен левый атриовазальный угол.

Самая нижняя, четвертая дуга образована левым желудочком и по протяженности занимает почти 2/3 всего левого контура сердечно-сосудистой тени. Эта дуга имеет отчетливую кривизну, закругляющуюся в нижнем отделе кнутри, образованную верхушкой сердца. Гипертрофию левого желудочка определяют следующим образом: проводят линию от пересечения 3 и 4 дуги до левого кардиодиафрагмального угла, от неё восстанавливают перпендикуляр к наиболее выступающей части левого желудочка. Величина этого перпендикуляра и определяет гипертрофию левого желудочка (в норме 1-1,2 см).

В месте пересечения дуги левого желудочка с диафрагмой образуется левый кардиодиафрагмальный угол, он менее острый, чем правый и приближается к прямому. Положение верхушки сердца непостоянное, во многом оно зависит от уровня стояния левого купола диафрагмы. Нередко верхушка, сердца оказывается смещенной книзу, и контур ее проецируется на фоне газового пузыря желудка.

Показатель, характеризующий поперечные размеры сердца в прямой проекции носит название кардиоторакального индекса (КТИ), который равен отношению суммыMRи Мlк половине поперечного размера грудной клетки, умноженному на сто (рис.2). В норме у взрослых кардиоторакальный индекс не превышает 50%, а у детей может быть до 55%. Выделяют три степени увеличения кардиоторакального индекса у взрослых:

I степень - незначительное увеличение - от 50 до 55%

II степень - умеренное увеличение - от 56 до 60%

III степень - значительное увеличение свыше 60%

КТИ очень важен в детской практике. Определение его имеет существенное значение у больных с анемиями, а также в динамическом наблюдении за результатами лечения больных с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда. (Рис.2)

Пространственное расположение правых и левых камер сердца, а также магистральных сосудов в суммарной сердечно-сосудистой тени:Устье верхней полой вены локализуется на уровне правого атриовазального угла. Выше этого уровня расположен сосуд - верхняя полая вена, ниже - полость правого предсердия, правая стенка правого предсердия, формирующая вторую дугу по правому контуру, переходит в нижнюю стенку, горизонтально расположенную на уровне правого купола диафрагмы и простирающуюся до трикуспидального клапана. Трикуспидальный клапан локализуется в проекции срединной линии (линии проведенной через остистые отростки позвонков), причем нижняя граница его соответствует уровню куполов диафрагмы.

Посредством отверстия трикуспидального клапана полость правого предсердия сообщается с полостью правого желудочка. Нижняя граница правого желудочка является продолжением нижней границы правого предсердия и располагается на уровне куполов диафрагмы. Не доходя 1,5-2 см до левого контура сердца, нижняя граница правого желудочка переходит в его левую границу, вертикально направленную к латеральной границе клапана легочной артерии. Клапан легочной артерии расположен в проекции перпендикуляра, опущенного из нижней точки второй дуги по левому контуру сердца на срединную линию. Выше этой линии расположен ствол легочной артерии. Внутренней границей правых полостей сердца, является вогнутая линия, соединяющая верхнюю точку трикуспидального клапана с внутренней точкой устья верхней полой вены - для правого предсердия, и внутренней точкой клапана легочной артерии - для правого желудочка. В целом же правые отделы сердца, имеют V-образную форму.

Левое предсердие располагается центрально, в верхнем отделе сердечной тени, имеет форму овала или неправильного четырехугольника (углы - места впадения легочных вен) и в норме, за исключением ушка, на контуры сердца, не выходит. Ниже левой границей левого предсердия является митральный клапан, который в этой проекции располагается на линии, соединяющей середину дуги ушка левого предсердия с точкой пересечения срединной линии и диафрагмы. Ниже и левее этой линии располагается левый желудочек, левая стенка которого формирует четвертую дугу по левому контуру сердца, а правая стенка не видна исследователю, т.к. располагается в центральных отделах сердечной тени. Аортальный клапан проецируется выше и правее митрального. Вверх и вправо от аортального клапана располагается восходящий отдел аорты, затем дуга аорты между правым плечеголовным стволом и левой подключичной артерией и, наконец, нисходящий отдел грудной аорты, формирующий первую дугу по левому контуру сердечно-сосудистой тени.

Правая (первая) косая проекция:

Исследуемый поворачивается правым плечом к экрану под углом 45 ⁰. Рентгенография производится с контрастированием пищевода густой бариевой взвесью.

В первой косой проекции принято различать переднюю и заднюю поверхность сердечно-сосудистой тени.

По переднейповерхности в верхнем отделе дифференцируется дистальная часть восходящей аорты с переходом её в дугу аорты, от которой вверх отходят брахицефальные сосуды. Затем на небольшом протяжении на передний контур выходит ствол легочной артерии, книзу от которого располагаются пути оттока правого желудочка, носящие название conus pulmonalis. Выбухание контура сердца на уровне ствола легочной артерии говорит о его расширении, а на уровне conus pulmonalis – о гипертрофии путей оттока правого желудочка. Длина дуги conus pulmonalis в норме составляет 3-4 см (максимальная граница нормы 5 см), ширина её 0,5 см.

Нижний участок переднего контура сердца в первом косом положении образован левым желудочком. При увеличении полости левого желудочка контур проступает кпереди. Однако следует отметить, что при большом угле поворота сердца, либо при значительном увеличении правого желудочка почти весь передний контур может быть образован правым желудочком.

Задний контурсердечно-сосудистой тени обращен к позвоночнику и отделен от него полосой просветления, ширина которой составляет около 3 см., носящей название ретрокардиального пространства. Ретрокардиальное пространство является проекцией заднего средостения.

В образовании заднего контура сосудистого пучка участвует аорта, верхняя полая вена, при большом развороте тот час позади нее и несколько выше располагается правая ветвь легочной артерии.

Верхний отдел контура сердечной тени образован левым предсердием. В норме левое предсердие дугу не образует. Для изучения размеров и формы левого предсердия применяется контрастирование пищевода, так как именно на этом уровне пищевод и левое предсердие соприкасаются. В норме на этом уровне пищевод имеет практически прямолинейный ход. При увеличении предсердия или при изменении его конфигурации появляются различные девиации пищевода, имеющие диагностическое значение. О функциональном состоянии левого предсердия можно судить по радиусу отклонения пищевода. Различают отклонение пищевода по малому (4-6) и по большому (8-12) радиусу, кроме того, бывает переходный радиус (6-7). По малому радиусу пищевод отклоняется при систолической перегрузке левого предсердия, по большому - при диастолической. Об увеличении левого предсердия судят по характеру отклонения контрастированного пищевода. При этом принято различать три степени увеличения левого предсердия:

1 степень – увеличенное левое предсердие закрывает ретрокардиальное пространство на половину;
2 степень – увеличенное левое предсердие доходит до передней стенки позвоночника;
3 степень – контрастированный пищевод накладывается на тень позвоночника.

Книзу от левого предсердия контурируется правое предсердие.

В нижнем отделе ретрокардиального пространства может быть виден треугольник нижней полой вены, верхнезадняя граница которой идёт от диафрагмы вверх и вперёд, до соединения с задним контуром правого предсердия.

Кпереди от позвоночника и параллельно ему на фоне ретрокардиального пространства нередко дифференцируется полоса довольно нежной тени – вентральный контур нисходящей аорты. (Рис. 3)

Пространственное расположение правых камер сердца в правой косой проекции такое же, что и в прямой проекции - правое предсердие и правый желудочек образуют V-образную фигуру. Задняя, вертикальная граница правого предсердия переходит в нижнюю - горизонтальную границу, располагающуюся на уровне диафрагмы до проекции трикуспидального клапана. Трикуспидальный клапан локализуется в срединной части сердечной тени с нижней границей на уровне куполов диафрагмы. Кпереди от трикуспидального клапана располагается правый желудочек. Нижняя стенка его, являясь продолжением нижней границы правого предсердия, горизонтально располагается на уровне диафрагмы и, не доходя 1-2 см до переднего контура сердца, переходит в переднюю стенку вертикально направленную. Если приточный отдел правого желудочка скрыт от глаз исследователя, то выводной его отдел выходит на передний контур сердца, и формирует дугу пульмонального конуса, выраженность которой определяется степенью нагрузки выполняемой правым желудочком.

В верхнем отделе conus pulmonalis располагаются клапаны легочной артерии, выше которых - ствол легочной артерии, делящийся на две ветки: правую легочную артерию - направленную кзади, в ретрокардиальное пространство и левую легочную артерию - определяемую на рентгенограммах в виде достаточно интенсивной округлой тени ее ортогональной проекции. Левое предсердие - располагается в верхней задней части сердечной тени и имеет округлую форму. Митральный клапан - проецируется на линии, проведенной от центра дуги пульмонального конуса, под углом в 45 градусов к горизонтальной оси на уровне диафрагмы. На этой же линии, но несколько выше и кпереди проецируется аортальный клапан. Левый желудочек расположен кпереди, передняя его стенка, формирует нижнюю дугу переднего контура сердца, задняя стенка - скрыта в центральных отделах сердечной тени. Правая передняя косая проекция интересна тем, что оба предсердия в этой проекции располагаются сзади, а желудочки – впереди

Как правило, именно в этой проекции наиболее часто выявляется наличие обызвествления клапанов сердца. В этой проекции хорошо доступны исследователю передняя стенка и верхушка левого желудочка - зоны частой локализации инфарктов и постинфарктных изменений миокарда левого желудочка. И, конечно же, незаменима эта, проекция при определении характера, и степени увеличения левого предсердия.

Левая (вторая) косая проекция:

В левой косой проекции исследуемый поворачивается левым плечом к экрану под углом 50-60 градусов. В этой проекции можно различить краеобразующие сегменты всех четырех камер сердца, и грудной аорты. Правые отделы сердца обращены кпереди, левые - кзади. Контрастирование пищевода в этой проекции не производят.

По переднему контурусердечно-сосудистого силуэта, дифференцируются три дуги: верхняя образована восходящей аортой, средняя - правым предсердием, нижняя правым желудочком. Переход правых отделов сердца в восходящую аорту - атриовазальный угол, осуществляется под углом 180⁰. Атриовазальный угол в этой проекции будет уменьшаться или смещаться кверху только при увеличении двух правых камер сердца. Расширение восходящей части аорты так же может приводить к изменению атриовазального угла. Кпереди по направлению к грудной стенке открывается светлое пространство, называемое ретростернальным. Об увеличении правых отделов сердца судят по состоянию передней дуги. Различают три степени увеличения правых отделов сердца:

1 степень - дуга приближается к прямой линии;
2 степень - передняя дуга образует дугу большого радиуса;
3 степень - выраженное сужение ретростернального пространства.

В левой косой проекции можно проследить очертания грудной аорты, начиная от восходящей части, затем - дуги и нисходящей части. На уровне дуги аорты, позади нее, вертикально проходит трахея, а несколько ниже - зона бифуркации трахеи. Под дугой аорты выявляется аортальное окно. Границами аортального окна служат: верхняя граница - контур дуги аорты, нижняя граница - контур левого предсердия. В направлении аортального окна почти горизонтально располагается легочной ствол. Здесь происходит его деление на правую, углубляющуюся в аортальное окно, и левую, отходящую почти прямо назад, легочные артерии. В зоне аортального окна проецируется левый главный бронх и левая легочная артерия, перекидывающаяся через левый верхнедолевой бронх,отходящий от левого главного бронха.

По заднемукраю сердечно-сосудистого силуэта прослеживаются дуга грудной аорты и две сердечные дуги: дуга левого предсердия и дуга левого желудочка.

Первая (верхняя) дуга сформирована левым предсердием. В норме, при отсутствии гипертрофии левого предсердия эта дуга уплощена, между ней и передним краем позвоночника прослеживается светлое пространство - светлый треугольник. Соотношение дуг в норме 1/2. При систолической перегрузке левого предсердия соотношение длины дуг будет 1/1, при диастолической перегрузке - 2/1.

Нижняя дуга - дуга левого желудочка прилежит к передней поверхности тел позвонков или даже наслаивается на тень позвоночника, но не более, чем на 1/3, радиус наслоения дуги левого желудочка на тень позвоночника не должен превышать 5 см. Об истинном увеличении левого желудочка говорят при наслоении его дуги на тень позвоночника на 1/2 , и её перекрытии. Дуга левого желудочка в нижнем отделе образует почти острый угол с диафрагмой. (Рис. 4)

Пространственное расположение правых камер сердца в левой косой проекции: левая передняя косая проекция позволяет ориентировочно судить о топографии межжелудочковой перегородки, поскольку известно, что при угле поворота в 50 градусов перегородка направлена перпендикулярно к плоскости проекции. В практической работе проекцию межжелудочковой перегородки определяют следующим образом (методика Фрея): от переднего контура, трахеи тотчас над бифуркацией проводится вертикальная линия, параллельная переднему контуру позвоночника - эта, линия приблизительно соответствует направлению межжелудочковой перегородки. Кпереди от нее располагаются наслаивающиеся друг на друга правые предсердие и желудочек, кзади - левые предсердие и желудочек.

Если мысленно разделить сердечную тень в этой проекции на три части, то митральный клапан будет проецироваться в задней трети сердечной тени, аортальный – в средней трети, трикуспидальный – в передней трети.

Следует иметь в виду, что при выраженной дилатации сердца, когда нарушаются топографоанатомические взаимоотношения между отдельными камерами, проекции клапанов могут не соответствовать выше приведенным схемам, однако ориентировочное значение они тем не менее сохраняют.

Левая боковая проекция:

В левой боковой проекции передний край сердечной тени образует восходящая аорта, идущая почти перпендикулярно. Кверху без резкой границы эта тень переходит в тень плечеголовного ствола. Под аортой виден немного выпуклый край тени легочного ствола. Который без резкой границы переходит книзу в контур правого желудочка, идущего до диафрагмы и прилегающего к передней грудной стенке. Задний контур сердечной тени в верхнем его отделе образует дуга левого предсердия, а в нижнем - дуга левого желудочка, который прилежит к диафрагме. В нормальных условиях площадь прилегания правого желудочка к грудной стенке равна площади прилегания левого желудочка к диафрагме и, равняется 6 см. Принято различать три степени увеличение левого желудочка:

1 степень – доходит до пищевода.
2 степень – перекрывает ½ ретрокардиального пространства.
3 степень – заходит за тень позвоночника

Кроме того, в левой боковой проекции можно судить о состоянии левого предсердия. Так, в норме контрастированный пищевод имеет прямолинейный ход, а при увеличении левого предсердия он будет отклоняться кзади. По отклонению контрастированного пищевода различают три степени увеличения левого предсердия:

1 степень - контрастированный пищевод не доходит до тени позвоночника;
2 степень - контрастированный пищевод прилегает к тени позвоночника;
3 степень - контрастированный пищевод перекрывает тень позвоночника;

Кроме того, в левой боковой проекции можно судить о гипертрофии правого желудочка. В норме вершина угла, образованного передней грудной стенкой и правым желудочком совпадает с плоскостью наибольшего размера сердца, при гипертрофии правого желудочка угол смещается вверх. (Рис. 5)

Заключение

Необходимо обратить внимание на большие трудности, которые всегда были и будут возникать при оценке рентгенологических критериев нормального сердца. Постоянная эволюция сердечно-сосудистой системы и индивидуальные особенности организма не поддаются строгому количественному учету. Поэтому особые затруднения возникают при разграничении физиологических вариантов нормы и патологических состояний. Следует всегда с большой осторожностью подходить к интерпретации отдельных рентгеноморфологических признаков и рентгенограмметрических величин и относить их к патологическим только при условии, если это соответствует клиническим проявлениям заболевания.

РИС. 1

Схема стандартных размеров сердца, определяемых в прямой и боковой проекциях