I. II.

Рис. 1. Схема нормального положения пищевода в прямой (I) и боковой (II) проекциях

Рис. 2. Отделы пищевода

В пищеводе различают 3 отдела:

1. Шейный – начинается на уровне нижнего края глотки (С 6) и заканчивается у верхней апертуры грудной клетки (T 1). Длина его составляет 5-8 см.

2. Грудной – расположен в заднем средостении, начинается на уровне верхней апертуры грудной клетки и продолжается до диафрагмы (Т 10 – Т 11), длиной 16-19 см.

3. Брюшной отдел – продолжается от уровня диафрагмы (Т 10 – Т 11) до места впадения в желудок. Длина его – 2,5-5 см.

При тугом наполнении в пищеводе выделяются четыре физиологических сужения:

1. перстневидное – на уровне позвонков С 6 – С 7 в месте перехода глотки в пищевод (уровень перстневидно-глоточной мышцы);

2. аортальное – на уровне дуги аорты по левому контуру пищевода (Т 4);

3. бронхиальное – обозначают и как анатомическое и как физиологическое сужение, оно располагается в грудной части пищевода – на уровне бифуркации трахеи в месте отхождения левого главного бронха (Т 5 – Т 6);

4. диафрагмальное — в пищеводном отверстии диафрагмы (Т 10 – Т 11).

Жидкая бариевая взвесь проходит по пищеводу за 2-4 сек, растягивая его до 2,0-3,0 см в диаметре. Контуры пищевода ровные, четкие и слегка волнистые при прохождении пологих перистальтических волн. На вдохе, в момент прохождения бария по пищеводу, над диафрагмой образуется локальное расширение – пищеводная ампула (длина 6-7 см и ширина 4-5 см). Пищеводная ампула исчезает во время выдоха и этим отличается от диафрагмальной грыжи, визуализация которой сохраняется в эту фазу дыхания.

На уровне X-XI грудных позвонков пищевод впадает в желудок, образуя с медиальным контуром свода желудка острый угол Гиса (примерно 40⁰). Угол Гиса в норме должен быть меньше 90⁰.

Рельеф слизистой пищевода представлен 3-4 продольными складками слизистой, ширина которых не превышает 2 мм. В норме складки в пищеводе имеют прямолинейное направление, одинаковую ширину и непрерывность. Эластичность стенок пищевода выражается в наличии пологих симметричных перистальтических волн в момент прохождения контрастной массы.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости большей частью слева от срединной плоскости тела. Справа от позвоночника находится выходной отдел желудка, луковица и петля двенадцатиперстной кишки.

Рис. 3. Рентгенологическая номенклатура отделов желудка

1. Кардиальный отдел;

2. Свод желудка;

3. Тело желудка;

4. Синус;

5. Антральный отдел;

6. Привратник;

7. Луковица ДПК;

8. Малая кривизна желудка;

9. Большая кривизна желудка;

10. Угол желудка.

В верхней части желудка под диафрагмой на уровне IX грудного позвонка визуализируется свод желудка, в котором в вертикальном положении больного определяется газовый пузырь. В анатомической номенклатуре своду соответствует дно желудка. Часть малой кривизны, прилегающая к кардиальному отверстию, называется кардиальным отделом желудка. Тело желудка – наибольшая часть желудка, расположенная между кардиальным отверстием и синусом. Вместе перехода вертикальной части желудка в косую или горизонтальную его части – выделяют угол желудка, соответствующий угловой вырезке малой кривизны. Антральный отдел располагается между углом желудка и каналом привратника. Синусом называется клиновидный участок желудка, расположенный между телом и антральным отделом, вершина которого расположена на малой кривизне соответственно углу желудка, а основание его полусферической формы – на большой кривизне. Привратник – место выхода из желудка – узкий канал длиной до 1 см, через который желудок сообщается с луковицей двенадцатиперстной кишки (справа от позвоночника на уровне I-III поясничных позвонков). На протяжении всех отделов желудка выделяют малую и большую кривизны.

Форма желудка определяется при тугом заполнении и зависит от конституции больного. В отдельных руководствах для студентов все еще применяется сравнение формы желудка с формой крючка или рога. В клинической практике не рекомендуется применять подобные характеристики при написании заключения о результатах исследования. У людей гиперстенической конституции желудок расположен более горизонтально, граница между телом и антральным отделом выражена нечетко, в связи с чем угол желудка не выявляется. У астеников тело желудка располагается параллельно позвоночному столбу, Угол и антральный отдел могут располагаться на уровне входа в малый таз. Антральный отдел пересекает проекционно позвоночник, направляясь слева направо и кзади вверх.

Исследование рельефа слизистой оболочки является необходимым условием методики рентгенологического исследования всех отделов ЖКТ, в том числе и желудка. На основном протяжении желудка складки слизистой повторяют форму желудка и являются в большинстве своем продольными. В своде желудка складки слизистой оболочки имеют различное направление: радиарное – от кардиального отверстия к большой кривизне; параллельное своду; извилистое, создающее ячеисто-петлистый рисунок.

В теле желудка выделяются 4-5 продольно идущих и слегка извилистых складок. Около малой кривизны они обычно идут параллельно в продольном направлении, а вблизи большой кривизны переходят с задней стенки на переднюю и поэтому делают контур большой кривизны зубчатым. При растяжении желудка большим количеством бариевой взвеси зубчатый контур большой кривизны исчезает.

В области угла желудка и частично в области антрального отдела продольные складки, распространяясь по направлению к большой кривизне, имеют косое направление. На основном протяжении антрального отдела и в привратнике складки имеют продольное направление.

Эластичность стенок желудка проявляется их периодическим сокращением сегментарного характера при прохождении перистальтических волн, которые образуют симметричные перетяжки, распространяющиеся до выходного отдела, глубина которых зависит от силы сокращения мышечных волокон. При приеме 200,0 мл бария (всей порции бария) и растяжении желудка эластичность его стенок будет проявляться сглаживанием наружного контура желудка по большой кривизне за счет растяжения циркулярно расположенных складок.

Опорожнение желудка от бариевой взвеси происходит в течение 1,5 – 3 часов. Пища задерживается в желудке значительно дольше.

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки, лежит на переднебоковой поверхности I, II, III поясничных позвонков. Двенадцатиперстная кишка окружает головку поджелудочной железы, имеет вид незамкнутого кольца или подковы с закругленными или заостренными изгибами.

В двенадцатиперстной перстной кишке различают луковицу, верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части. Кроме того, выделяют 3 изгиба – верхний, нижний и двенадцатиперстно-тощий. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки представлен луковицей, представляющей собой расширение, основанием обращенное к желудку, форма которого приближается к треугольной. В ней выделяют малую кривизну (продолжение малой кривизны желудка), большую кривизну (продолжение большой кривизны желудка). Переходы между основанием луковицы и боковыми стенками закруглены и получили название латерального и медиального карманов соответственно локализации их со стороны большой и малой кривизны. Складки слизистой оболочки луковицы повторяют продольные складки выходного отдела желудка. По ходу петли двенадцатиперстной кишки складки имеют перистый характер, отражающий состояние керкринговых складок. В середине нисходящей части кишки на заднемедиальной стенке на рельефе можно выявить овальное возвышение – фатеров сосок – место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного и панкреатического протоков.

Рис. 4. Отделы двенадцатиперстной кишки

1. Луковица;

2. Верхняя горизонтальная часть;

3. Нисходящая часть;

4. Нижняя горизонтальная часть;

5. Восходящая часть;

6. Двенадцатиперстно-тощий изгиб.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОНКОГО И ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Петли тонкой кишки в целом располагаются в центральным отделе брюшной полости. Тощая кишка располагается в мезогастрии центрально и слева от срединной плоскости тела. Подвздошная кишка занимает мезо- и гипогастрий преимущественно справа от срединной плоскости. Нижняя часть подвздошной кишки располагается в малом тазу.

По петлям тощей кишки барий проходит сравнительно быстро, ввиду ускоренной активной перистальтики получить в естественных физиологических условиях тугое заполнение кишечника не удается. Следом за каждой порцией бария тощая кишка спадается, но на слизистой остаются следы бария, которые позволяют увидеть поперечные и косо идущие керкринговые складки – так называемый «перистый рельеф» слизистой. Наружный контур тощей кишки зубчатый, на нем равномерно распределены узкие выемки – отображение выступающих в просвет керкринговых складок. По подвздошной кишке бариевая взвесь идет медленнее, многие петли заполняются «туго». Чем более дистально расположены петли подвздошной кишки, тем менее выражен «перистый рельеф» слизистой. В терминальных отделах подвздошной кишки рельеф слизистой приближается к продольному. Наружный контур подвздошной кишки также более ровный по сравнению с таковым тощей кишки. Место перехода тонкого кишечника в толстый обозначается как илеоцекальный угол, который располагается в правой подвздошной области. Конечная петля подвздошной кишки поднимается кверху и впадает в медиальную или заднемедиальную стенку толстой кишки на границе слепой и восходящей кишок (на 5-6 см выше нижнего полюса слепой кишки).

Переход обычной бариевой взвеси из подвздошной кишки в толстую начинается в среднем через 4,5 часа после приема бария per os. Можно ускорить продвижение бария по тонкому кишечнику с помощью приема 100-200 мл охлажденной бариевой взвеси. Использование современного рентгеноконтрастного препарата «Энтеро-вью» также может ускорить визуальное исследование тонкого кишечника до 50-70 мин, в крайних случаях – до 120 мин.

При приеме бария per os через 24 часа на всем протяжении заполняется толстый кишечник. Эта методика называется пассажем бариевой взвеси по толстому кишечнику. Толстая кишка начинается от Баугиниевой заслонки и заканчивается на уровне заднего прохода прямой кишки. Длина толстого кишечника составляет 100-150 см и включает слепую кишку, восходящую ободочную, поперечно-ободочную, нисходящую-ободочную, сигмовидно-ободочную и прямую кишку. Диаметр толстой кишки в начальном отделе на уровне слепой кишки составляет 7-8 см, а в дистальном отделе нисходящей кишки – 4-5 см.

Слепая кишка расположена в правой подвздошной области ниже места впадения подвздошной кишки. От задне-медиальной стенки на 0,5-5 см ниже илеоцекального угла отходит червеобразный отросток. Восходящая кишка начинается несколько ниже крыла подвздошной кости и распространяется проксимально до печеночной кривизны на уровне II – III поясничного позвонка. Поперечная располагается от печеночной до левой селезеночной кривизны, которая в визуализируется в виде крутого изгиба и находится на уровне XII грудного – I поясничного позвонков. Нисходящая кишка занимает крайне-левое положение в брюшной полости и идет практически прямолинейно. Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области, положение ее очень вариабельно с наличием дополнительных изгибов петли, что зависит от длины ее брыжейки. На уровне III крестцового позвонка сигмовидная кишка переходит в прямую кишку. Прямая кишка находится в малом тазу, располагаясь на его задней стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна.

Рис. 5. Отделы толстого кишечника

1. Слепая кишка;

2. Восходящая ободочная кишка;

3. Поперечно-ободочная кишка;

4. Нисходящая ободочная кишка;

5. Сигмовидная кишка;

6. Прямая кишка;

7. Печеночный изгиб;

8. Селезеночный изгиб;

Особенности толстой кишки в рентгенологическом отображении обусловлены круговыми перетяжками-гаустрами. В слепой и восходящей частях толстой кишки гаустры располагаются равномерно, они имеют крупные размеры без выраженной глубины. В поперечной кишке глубина гаустральных перетяжек наибольшая. В нисходящей и сигмовидных частях кишки гаустральные перетяжки неравномерны, имеют характер четок.

Степень растяжения кишки и выраженность гаустрации зависят от метода исследования. Ширина просвета, соответствующая анатомической, а также выраженность гаустральных перетяжек имеет место при заполнении толстого кишечника после приема бария per os. В то же время заполнение бариевой взвесью толстого кишечника при такой методике неравномерное, поскольку барий смешивается с каловыми массами. Подобный метод исследования толстого кишечника в настоящее время практически не используется, поскольку он не дает возможности судить об органических изменениях слизистой кишечника и позволяет диагностировать опухоль только в далеко зашедших стадиях.

При ирригоскопии просвет толстой кишки становится значительно шире, а гаустры сглаживаются. В то же время контрастирование просвета кишки равномерное, что обусловлено соответствующей подготовкой кишечника.

Рельеф слизистой оболочки в разных отделах толстой кишки не одинаков. В слепой и восходящей частях кишечника преобладают поперечные складки, в поперечно-ободочной кишке – продольные складки чередуются с поперечными, а в нисходящей и сигмовидных петлях преобладают продольные складки.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Синдромы патологии пищевода и желудка включают: синдромы сужения, расширения, изменения рельефа слизистой органа, изменение положения органа, синдром двигательной дисфункции органа, а также синдром дефекта наполнения и синдром ниши.

Сужение пищевода и желудка подразделяется на сужение ограниченное и сужение диффузное. Ограниченное сужение в пищеводе протяженностью 3-4 см или одной трети имеет место при экзофитном и эндофитном раке, при доброкачественной опухоли пищевода, при сдавлении пищевода увеличенными лимфатическими узлами средостения, при аномальном расположении сосудов. Диффузное сужение на протяжении всего пищевода или 2/3 и более наблюдается при стриктуре, возникшей на почве ожога в результате развития рубцовой соединительной ткани.