Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

3. Хирургические заболевания поджелудочной железы

ризация органа, увеличение размеров и неровность контуров, умеренная деформация и извитость панкреатодуоденальных артерий, в венозную фазу – признаки локальной портальной гипертензии. На основании совокупности данных можно установить факт поражения железы, тяжесть патологического процесса, однако о дифференциальной диагностике в большинстве случаев судить не представляется возможным. Следовательно, прибегать к этому инвазивному, технически сложному и опасному по своим осложнениям методу следует по очень строгим показаниям (в частности, для уточнения резектабельности поджелудочной железы, локализации гормонопродуцирующих опухолей, для дифференциальной диагностики хронического панкреатита с окклюзией чревного ствола, для топической диагностики крупных новообразований, исходящих из соседних органов, при сочетании диагностической и лечебной транскатетерных манипуляций).

ЭРХПГ – ретроградная холангиопанкреатография. Проводится с целью дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы, уточнения формы хронического панкреатита, а также оценки результатов операции на поджелудочной железе, определения функциональной активности экзокринной функции. Противопоказаниями для ЭРХПГ являются острый панкреатит, панкреонекроз, свежие псевдокисты, острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, нервнопсихические заболевания, аллергические реакции. Осложнением этой процедуры может быть панкреатит, панкреонекроз, холангит.

Методика исследования: за 20–30 мин внутримышечно вводится 0,1%-ный раствор метацина, а непосредственно перед РХПГ – в/в 2 мл 0,1%-ного раствора атропина с 5 мл 10%-ного раствора глюконата кальция. Глотка обрабатывается аэрозолем лидокаина или другого местного анестетика. Используются только водорастворимые контрастные препараты, такие как урографин, верографин, тразограф.

На панкреатограммах выделяют малые и большие признаки хронического панкреатита, они неспецифичны, могут присутствовать и при раке поджелудочной железы. Учитываются диаметр протока, его форма, наличие сужений, расширений, дефектов наполнения. Малые признаки – минимальные изменения в диаметре, замедление сброса контраста в ДПК, сужение проксимальной его части. Большие признаки (присутствуют у 18% больных) – резкая дилатация и кистозное расширение протока, сужение, симптом «цепи озер» (рис. 143). Данный метод информативен при панкреатолитиазе (рис. 144), кистах поджелудочной железы, патологии желче- выводящих путей (рис. 145).

Дифференциальный диагноз хронического панкреатита. Частое сочетание с другой патологией затрудняет диагностику хронического панкреатита. Основной клинический признак псевдотуморозной формы этого заболевания – интенсивная механи- ческая желтуха – носит затяжной характер, что дает основание заподозрить рак головки поджелудочной железы; часто ни до, ни во время операции однозначно дифференцировать эти патологии не представляется возможным. Окончательное заключение выносится при тщательном гистологическом исследовании или длительном наблюдении больного в послеоперационном периоде. Наряду с желтухой у больных отмечаются наличие внутри- и внешнесекреторной недостаточности, боли в животе.

221

Клиническая хирургия

Рис. 143. ЭРХПГ. Вирсунгограмма. Кистозное расширение протока

С помощью лабораторных и инструментальных методов проводят дифференциальную диагностику хронического панкреатита с такими заболеваниями, как язвенная болезнь, хронический колит, висцеральный ишемический синдром на почве стеноза или окклюзии чревного ствола, опухоли поджелудочной железы.

Лечение. Основным методом лечения хронического панкреатита является консервативная терапия, которая зависит от фазы заболевания.

В фазе обострения лечение направлено на устранение болевого синдрома, спазма сфинктера Одди и, следовательно, гипертензии в желчном и главном панкреатическом протоках. Это достигается применением спазмолитиков (но-шпа, папаверин, серно-кис-

222

3. Хирургические заболевания поджелудочной железы

лая магнезия, баралгин, атропин (обладает также антисекреторной активностью), платифиллин, метацин). С целью противовоспалительной терапии применяются антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин, диазолин).

Коррекция имеющихся водно-электролитных расстройств проводится внутривенной инфузией растворов электролитов в объеме физиологической потребности с учетом патологических потерь со рвотой. Инфузионная терапия, подкрепленная форсированием диуреза, также выполняет дезинтоксикационную функцию.

Антиферментная терапия применяется с целью устранения гиперферментемии. Используются такие препараты, как трасилол, контрикал, гордокс, сандостатин, 5-фто- рурацил, ε-аминокапроновая кислота. В момент обострения органу необходим функциональный покой, что достигается голодной диетой, гипотермией области железы, применением антиферментных препаратов.

При обострении хронического панкреатита на фоне хронической дуоденальной непроходимости назначают препараты, стимулирующие перистальтику ДПК: церукал, эглонил.

Âпериод ремиссии задача консервативной терапии заключается в том, чтобы предотвратить обострение и замедлить прогрессирование процесса. Пациенту рекомендуется строгое соблюдение диеты, при наличии внешнесекреторной недостаточности – заместительная терапия препаратами ферментов поджелудочной железы (панзинорм, фестал, панкреатин, креон). При инкреторнойнедостаточностиназначаютсоответствующуюдиетувсочетанииссахароснижающей терапией, витаминотерапию.

При снижении массы тела более чем на 10–15 кг больному показана восстановительная терапия – растворы аминокислот, жировые эмульсии в сочетании с растворами аминокислот, витаминотерапия.

С целью стимуляции функции поджелудочной железы применяют интраназальные аппликации панкреозимина.

Следующим этапом должно быть санаторно-курортное лечение. Больные хрони- ческим панкреатитом находятся под диспансерным наблюдением (обследование и противорецидивное лечение 2 раза в год, при хронических панкреатитах тяжелой и средней степени тяжести – до 3–4 раз в год).

При неэффективности консервативного лечения и при развитии осложнений применяется оперативное лечение.

Âарсенале оперативных вмешательств, выполняемых по поводу вторичного и первичного хронического панкреатита, имеется довольно большое число методов (операции как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с нею органах). Приведем классификацию таких операций (Данилов, Федоров, 1995).

Операции на смежных с поджелудочной железой органах: А. Операции на желчных путях и БДС.

Б. Операции на ЖКТ.

Прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе: А. Резекции железы различного объема, вплоть до ее экстирпации: а) дистальная резекция железы, вплоть до субтотальной;

223

Клиническая хирургия

б) панкреатодуоденальная резекция; в) секторальная резекция (удаление большей части головки поджелудочной желе-

зы с сохранением ДПК и дистального отдела желудка); г) изолированное удаление панкреатических кист; д) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

Á.Внутреннее дренирование протоков и кист поджелудочной железы. В. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы.

Г. Наружное дренирование панкреатических протоков. Паллиативные операции:

А. Операции на нервной системе.

Á.Криовоздействие на поджелудочную железу.

В. Эндоскопические операции на поджелудочной железе и ее протоках.

Г. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем УЗИ, КТ. При холангиогенном хроническом панкреатите используется верхнесрединная лапаротомия, но удобнее косые доступы в правом подреберье (по Кохеру, Федорову). В случае расширенных оперативных вмешательств идеальным доступом ко всей под-

желудочной железе является двухподреберный доступ.

Задача оперативного лечения – ликвидация этиологического фактора, способствующего развитию и прогрессированию хронического панкреатита. Существуют методы интраоперационной диагностики, направленные на уточнение причин развития хронического панкреатита, такие как зондирование наружных желчных протоков с помощью мягких металлических зондов, ложечек, интраоперационная холангиография и фиброхоледохоскопия, прямая и ретроградная панкреатикография, которые позволяют определить препятствие для оттока желчи и панкреатического секрета (холедохолитиаз, стриктуру дистальной части холедоха, вирсунгового протока). С целью уточнения характера заболевания (наиболее актуально для дифференциальной диагностики псевдотуморозного хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы) производят интраоперационную биопсию поджелудочной железы. Спецификой данной манипуляции является техническая сложность при ее выполнении и большая частота развития осложнений (панкреонекроз, кровотечение, при ранении протоковой системы – перитонит или формирование панкреатических свищей).

Хирургическое лечение холангиогенного хронического панкреатита. Хирургические вмешательства на желчных путях при вторичном холангиогенном панкреатите направлены на устранение патогенетических механизмов поражения поджелудочной железы путем удаления очага инфекции в желчном пузыре, санации инфицированных желчных протоков, освобождения устья главного панкреатического протока при его блокаде, предотвращения патологического билиарно-панкреатического рефлюкса. При отсутствии внутрипротоковой желчной гипертензии или при так называемом лимфогенном хроническом панкреатите отсутствует необходимость вмешательства на внепеченочных желчных протоках, оперативное лечение ограничивается холецистэктомией.

Операции при холангиогенном панкреатите с поражением желчных протоков и БДС. Наличие обтурирующих и стенозирующих поражений магистральных желчных

224

3. Хирургические заболевания поджелудочной железы

протоков и БДС, вызывающих гипертензию в желчевыводящей системе и вторичный панкреатит, является показанием к оперативному вмешательству на гепатохоледохе.

Признаки билиарной гипертензии – желтуха, пальпирующиеся камни в желчном протоке, мелкие камни в желчном пузыре и расширенный пузырный проток, диаметр холедоха больше 1 см, гнойный холангит. Наличие желчной гипертензии требует дренирования протоков. Оно может быть наружным (временным) или внутренним (постоянным). Метод наружного отведения желчи приобретает важное значение, поскольку для холангиогенного панкреатита характерно развитие в послеоперационном периоде желчной гипертензии, инфицирование застойной желчи. Послеоперационная желчная гипертензия может развиться и вследствие пареза ЖКТ, в первую очередь ДПК. Временное наружное отведение желчи призвано предотвратить развитие в послеоперационном периоде холангита, острого панкреатита. При выборе метода наружного отведения желчи отдается предпочтение дренированию Т-образным дренажом по Керу. Преимуществами данного метода дренирования являются возможность тщательно ушить холедохотомическое отверстие, отсутствие деформации протока в месте стояния трубки, простота ее извлечения, низкая вероятность ее преждевременного выпадения. Показанием к внутреннему дренированию желчных протоков является их стойкая непроходимость.

Супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз является наиболее простым и в связи с этим распространенным методом постоянного дренирования. Для этой операции необходимо наличие определенных условий – диаметр желчного протока свыше 15 мм, достаточная плотность его стенки. В послеоперационном периоде возможно развитие осложнений, таких как восходящий холангит, стриктурирование анастомоза, дуоденит, дискинезия ДПК. Мерами предупреждения их является наложение холедохо- и гепатикоэнтероанастомозов на отключенной петле по Ру.

Препятствия в зоне БДС приводят к развитию патологического биллиарно-панкреа- тического рефлюкса; наиболее логичным способом устранения рефлюкса является устранение стеноза в этой области, например бужированием БДС специальным зондом после дуоденотомии под контролем зрения. Метод бужирования допустим при начальных стадиях стеноза и абсолютно неприменим при протяженных и грубых стенозах. Осложнения: опасность разрыва стенки ДПК, общего желчного протока и развитие забрюшинной флегмоны. О травматичности бужирования свидетельствует развитие желчной гипертензии вследствие спазма в зоне БДС, причем желчная гипертензия держится дольше, чем после других вмешательств на БДС. Главным недостатком метода является развитие рестеноза.

В связи с вышесказанным основным методом вмешательства на БДС является папиллосфинктеротомия, выполненная как открытым, так и эндоскопическим методом (рис. 146). Папиллосфинктеротомия противопоказана при органических и функциональных поражениях ДПК, а при резкой дилатации и атонии холедоха необходимо дополнять ее наложением холедоходуоденоили холедохоэнтероанастомоза. Длина рассече- ния БДС должна превышать протяженность сужения, чтобы самый широкий участок протока оказался вскрытым. В среднем протяженность разреза составляет 15–20 мм. Следующим этапом операции является папиллосфинктеропластика, которую выполняют при протяженности рассечения более 5–6 мм. Каждую операцию на БДС заканчива-

225

Клиническая хирургия

Рис. 146. Схема ЭПСТ

ют наружным препапиллярным дренированием общего желчного протока, которое предупреждает развитие таких осложнений, как желчеистечение в брюшную полость, реф- люкс-панкреатит, холангит.

Хирургическое лечение хронического панкреатита, обусловленного хронической дуоденальной непроходимостью. Хроническая дуоденальная непроходимость может быть функционального и органического генеза. При функциональном дуоденостазе применяется консервативное лечение, направленное на стимуляцию перистальтики, а также сочетание консервативного и оперативного лечения. Операцией выбора считается операция Стронга – рассечение связки Трейтца в области дуоденоеюнального изгиба. При органической дуоденальной непроходимости характер операции зависит от желудочной секреции, проходимости панкреатического протока, состояния желчного пузыря. При гиперсекреции желудка и проходимом панкреатическом протоке выполняют резекцию желудка по Бильрот-2, при гипосекреции – дуоденоеюностомию, при непроходимости панкреатического протока – резекцию желудка по Бильрот-2, дистальную резекцию поджелудочной железы с анастомозом (при обструкции панкреатического протока на уровне перешейка железы).

Хирургическое лечение при первичном хроническом панкреатите отличается от лечения холангиогенного панкреатита. Билиарная гипертензия оказывается вторичной и купируется после снятия гипертензии в главном панкреатическом протоке. Ряд авторов считают дренирование желчных путей излишним, поскольку процент развития в послеоперационном периоде осложнений, связанных с холестазом, не превышает 5–7. Однако другие авторы указывают на то, что часто не учитывается наличие органического стеноза в области дистального отдела ЖВП, поэтому такие осложнения, как механи- ческая желтуха, гнойный холангит, формирование холангиогенных абсцесов печени, являются сравнительно частыми. Обязательное наружное дренирование ЖВП рекомендуется при наличии высокой механической желтухи, гнойного холангита. Внутреннее дренирование выполняется при стойкой непроходимости ЖВП, возможность ликвидации которой в послеоперационном периоде равна нулю.

226

3. Хирургические заболевания поджелудочной железы

Среди оперативных вмешательств, выполняемых на главном панкреатическом протоке, наибольшее распространение получили вирсунгопластика, панкреатоеюностомия. Вирсунгопластика заключается в рассечении и пластике устья вирсунгового протока. Она осуществима при стриктуре главного панкреатического протока на протяжении не более 1,5 см. Более эффективной дренирующей операцией считается панкреатоеюностомия – продольная панкреато-еюностомия по Пьюстау (Peustow, 1958) (рис. 147), каудальная панкреатоеюностомия, продольная панкреатоеюностомия с резекцией хвоста поджелудочной железы. Продольная панкреатоеюностомия выполняется в случаях тотальной деформации протока по типу «цепи озер». Достоинством операции считается то, что максимально сохраняется ткань поджелудочной железы, как инсулярная, так и ацинарная, а также то обстоятельство, что с тощей кишкой анастомозируют не главный проток, а всю рассеченную железу; это создает наиболее эффективные условия для дренирования. Наряду с продольной панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите выполняется каудальная панкреатоеюностомия по Дювалю, которая в качестве первого этапа может включать резекцию хвоста поджелудочной железы. Условиями для обоснованного применения данной операции являются диффузное расширение главного панкреатического протока в культе резецированной железы и отсутствие стриктур по его ходу.

Рис. 147. Продольная вирсунгоеюностомия

Резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите могут быть нескольких видов.

1.Дистальная (каудальная) резекция как самостоятельное вмешательство применяется редко, в тех случаях, когда процесс локализуется только в хвосте поджелудочной железы. Это бывает при травмах железы с образованием свищей, кист. Чаще она является одним из этапов дренирующих операций. Одним из факторов, ограничивающих применение дистальной резекции, является развитие в послеоперационном периоде тяжелого инсулинопотребного сахарного диабета.

2.Субтотальная резекция поджелудочной железы является одной из разновидностей дистальной резекции, но удаляется почти вся ткань поджелудочной железы, оставляется лишь небольшой ободок ткани, непосредственно прилегающий к медиальной

227

Клиническая хирургия

стенке нисходящей части ДПК. Данное вмешательство оправдано в случаях поражения ткани всей железы, когда развитие заболевания привело к практически полной утрате как секреторной, так и инкреторной ее функции.

3.Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) при хроническом панкреатите выполняется в условиях преимущественного поражения головки поджелудочной железы. Несмотря на значительный объем удаляемой ткани поджелудочной железы и смежных с ней органов, она не приводит к выраженным функциональным изменениям со стороны углеводного обмена.

4.Секторальная резекция головки с сохранением ДПК, холедоха и тела железы применяется при хроническом «головчатом» панкреатите, является наиболее органосохраняющей операцией при данной разновидности хронического панкреатита, но выраженные технические трудности ограничивают широкое ее применение в хирургической практике.

5.Тотальная дуоденопанкреатэктомия является наиболее обширным по объему оперативным вмешательством, применяемым в самых тяжелых случаях диффузного хронического панкреатита, как правило, в качестве повторной процедуры после перенесенных ранее разнообразных неэффективных паллиативных операций на поджелудоч- ной железе. Наиболее часто показаниями являются подозрение на рак головки и тела поджелудочной железы, рецидив хронического панкреатита в головке поджелудочной железы после перенесенной ранее дистальной резекции, возникновение в ходе ПДР интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде развивается тяжелая диспепсия, связанная с ферментативной недостаточностью, и тяжелый инсулинопотребный сахарный диабет, особенностью которого является крайняя нестабильность и чувствительность к инсулину.

Оперативное лечение кист поджелудочной железы. Кистозное поражение поджелудочной железы встречается примерно у 25% больных хроническим панкреатитом на том или ином этапе течения заболевания. Кисты могут быть врожденными, ретенционными, дегенерационными, пролиферационными.

Для хронического панкреатита характерны 3 последние типа кист.

Кисты могут быть истинными или ложными. Принципиальное отличие заключа- ется в строении стенки кисты. При истинных кистах последняя выстлана слизистым эпителием, а при ложных – только фиброзной тканью.

Тактика хирургического лечения должна соответствовать конкретным анатоми- ческим изменениям поджелудочной железы и смежных с ней органов и тканей. В развитии кист отмечается определенная стадийность:

1-я стадия (до 1,5 мес.) – киста еще не сформировалась из полости распада в сальниковой сумке. В таких случаях показано консервативное лечение.

2-я стадия (2–3 мес.) – стенка кисты состоит из рыхлой грануляционной ткани. Операция не показана.

3-я стадия (3 мес. – 1 год) – стенка псевдокисты прочна и тесно сращена с окружающими тканями. На этой стадии показано оперативное лечение – дренирование кисты.

4-я стадия (более 1 год) – отграничение плотной стенки кисты от окружающих тканей. Показано иссечение кисты с внутренним дренированием.

228

3. Хирургические заболевания поджелудочной железы

Основной операцией при кистах поджелудочной железы является их дренирование. Существуют методы внутреннего и наружного дренирования кист.

Внутреннее дренирование (рис. 148) заключается в создании соустья между кистой и кишечником (реже – желудком), показано в следующих случаях:

1)при однокамерных зрелых псевдокистах со сформированной капсулой, когда удается наложить широкое соустье;

2)при наличии доказанного сообщения полости кисты с магистральными панкреатическими протоками;

3)при кистозном расширении главного панкреатического протока;

4)при расположении псевдокист в головке поджелудочной железы.

Рис. 148. Цистоеюностомия

Внутреннее дренирование противопоказано при несформировавшейся стенке кисты или при ее дегенеративных изменениях, при наличии двух и более кист.

Осложнениями данных операций могут быть несостоятельность анастомоза с развитием перитонита, обострение панкреатита, вплоть до развития панкреонекроза, аррозивное кровотечение, нагноение полости кисты, в поздние сроки сужение и облитерация соустья. Выполняются цистоеюностомия (наиболее распространенный вид внутреннего дренирования), цистогастростомия, цистодуоденостомия.

Наружное дренирование панкреатических кист – один из основных и нередко единственно возможный способ хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы, обычно постнекротических псевдокист, показания к которому встреча- ются у 25–30% больных (рис. 149):

1) острые, не полностью сформированные псевдокисты в первые 2–6 недель с момента развития деструктивного панкреатита в условиях прогрессирования панкреонекроза, быстрого увеличения кисты, опасности ее разрыва;

229

Клиническая хирургия

2)нагноение кист;

3)рецидивы кист после ранее перенесенного наружного или внутреннего их дренирования с симптомами инфицирования и развития острого панкреатита;

4)истончение, рыхлость стенки кисты, наличие в полости кисты множества секвестров, особенно в проекции крупных сосудов;

5)как метод окончания операции в случае тяжелого состояния больного;

6)в сочетании с другими хирургическими операциями.

Как острые, так и хронические панкреатиты после разного вида оперативного лечения могут осложниться развитием панкреатических свищей. В клинике хирурги- ческих болезней СибГМУ Б.И. Альперовичем разработан способ фистулоэнтеростомии на «пучке потерянных дренажей» (рис. 150).

Таким образом, хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений проводится по строгим показаниям наиболее подготовленными специалистами в области панкреатологии, поскольку операции на железе сложны, травматичны и связаны с развитием различных интра- и послеоперационных осложнений.

230