Петровский Б.В., Перельман М.И. - Аутотрансплантация лёгкого в эксперименте

расстояния от левого трахеобронхиального угла до начала верхне­ долевого бронха между хрящевыми кольцами. После пересечения левого главного бронха производят дополнительную мобилизацию левого предсердия путем рассечения эпикарда по дорзальной стенке у устья легочных вен и осторожного выделения стенки лево­ го предсердия тупым и острым путем. Следует подчеркнуть, что полноценная мобилизация левого предсердия с устьями легочных вен является одним из необходимых условий для успешного осу­ ществления аутотрансплантации легкого. Поэтому выделение про­ водят осторожно, чтобы избежать повреждения миокарда и крово­ течения из полости левого предсердия.

После окончательной мобилизации легочных вен и стенки лево­ го предсердия приступают к удалению левого легкого (рис. 4). Для пережатия легочной артерии используют специальный зажим от отечественного сосудосшивающего аппарата с микровинтом для дозированного сжатия стенки сосуда, а для стенки левого пред­ сердия — сосудистый зажим типа Сатинского с зубчатой насечкой фирмы «Pilling» (рис. 5).

После наложения зажима легочную артерию пересекают в по­ перечном или слегка косом направлении. При этом проксимальный конец оставляют длиной не менее 1 см.

Стенку левого предсердия пережимают зажимом типа Сатинско­ го на уровне, достаточном для формирования полноценной ман­ жетки из стенки левого предсердия с устьями легочных вен. Наложение зажима и определение уровня пересечения стенки левого предсердия производят с учетом последующих этапов опе­ рации. Если зажим наложить более дисталыю, вблизи от устьев легочных вен, то не будет создана полноценная манжетка с устья­ ми легочных вен. Во время наложения шва и в послеоперационном периоде это может вызвать сужение устьев легочных вен, в первую очередь сердечной и верхней, которые имеют меньший диаметр по сравнению с нижней легочной веной. При значительном смеще­ нии зажима в проксимальном направлении может быть пережата нижняя легочная вена противоположного легкого или венечные сосуды сердца, что может вызвать остановку сердца во время опе­ рации.

После наложения зажима на стенку левого предсердия допол­ нительно фиксируют концы зажима толстой шелковой нитью во избежание смещения стенки левого предсердия.

Пересечение стенки левого предсердия осуществляют таким образом, чтобы проксимальный край левого предсердия над зажи­ мом был длиной не менее 0,5 см и дистальный край с устьями

Некоторые хирурги применяют методику соединения манжетки из стенки левого предсердия с устьями легочных вен с ушком левого предсердия. Однако эта методика используется значительно реже (Metras, 1950; Waldhausen et al., 1967, и др.). Раздельное соединение пересеченных концов трех легочных вен при ауто­ трансплантации легкого почти не применяется, так как при этом из-за коротких концов сосудов значительно удлиняется и услож­ няется этот этап операции.

Для соединения пересеченных концов легочной артерии на дистальный конец накладывают сосудистый зажим. Подготовка концов легочной артерии состоит в удалении избытка адвентиции и орошении их просветов физиологическим раствором с гепарином. Сосудистые зажимы с концами легочной артерии ассистент сбли­ жает и устанавливает на одном уровне. Соединение концов легоч­ ной артерии осуществляют П-образным выворачивающим швом на атравматической игле. Вначале соединяют заднюю стенку легочной артерии, не сближая концы сосуда. После соединения задней стен­ ки концы сосуда сближают до соприкосновения интимы (рис. 7). Накладывают шов-держалку на один край анастомоза, ассистент растягивает за нить и шов-держалку края анастомоза, что позво­ ляет наложить П-образный выворачивающий шов на переднюю стенку анастомоза. Нить накладываемого шва используют в каче­ стве третьей держалки, оттягивающей стенки сосуда, чем предот­ вращается возможность захвата иглой противоположной стенки. Во время соединения концов легочной артерии особое внимание обра­ щают на предупреждение втягивания нитью адвентиции в просвет сосуда, так как последнее может способствовать отложению тромботических масс в послеоперационном периоде. Края легочной артерии очень хрупкие и легко могут разволокняться, поэтому при подтягивании нити необходимо особое внимание.

Соединив пересеченные концы легочной артерии, снимают сосудистые зажимы вначале со стенки левого предсердия, а затем с легочной артерии и восстанавливают кровоток в аутотрансплантированном легком. Небольшое кровотечение останавливают там­ понами с горячим физиологическим раствором. Если по линии шва отмечается сильное кровотечение, накладывают дополнительный шов по возможности без повторного пережатия стенки сосуда.

После восстановления кровотока легкое быстро приобретает темно-красную окраску, пульсация сосудов становится хорошо за­ метной, линии анастомозов возвышаются в виде губовидных ва­ ликов.

Для соединения пересеченных концов бронха проксимальный и дистальный концы сближают за нити-держалки. В настоящее вре­ мя лучшим шовным материалом для соединения пересеченных концов бронха является синтетическая нить или хромированный

кетгут (Выренков, 1965; Кузьмичев, 1966; Петровский и соавт., 1966).

В качестве шовного материала мы применяли нить черного орсилона на круглой атравматической игле RG 16/2 («Спофа», ЧССР). При наложении шва бронха иглу проводят в области меж­ хрящевой части бронха с захватом хрящевого кольца через все слои стенки бронха с минимальным захватом слизистой. Расстояние между швами 2—3 мм. Все швы завязывают снаружи, вне просвета бронха.

Первые швы накладывают на заднюю стенку, сближают ее и завязывают нити, тщательно адаптируя края бронха. После со­ единения задней стенки бронха накладывают провизорные швы на переднюю стенку в хрящевой ее части (рис. 8). Поочередно за­ вязывают узловые швы, адаптируя края бронха. В последнюю очередь завязывают швы на мембранозной части. По окончании анастомоза бронха начинают вентиляцию аутотрансплантированного легкого. Если отмечается просачивание воздуха между швами, приходится накладывать дополнительные швы.

После завершения анастомоза бронха, снятия швов-держалок и расправления легкого левый главный бронх и линию анастомоза

прикрывают медиастинальной плеврой, которую фиксируют однимдвумя узловыми швами. •

Для проверки герметичности в плевральную полость вводят теплый физиологический раствор с антибиотиками и создают повы­ шенное давление в системе наркозного аппарата и в бронхах. При появлении большого количества пузырьков воздуха в одном из участков анастомоза бронха производят осмотр линии анастомоза и накладывают дополнительный узловой шов. При наших операциях, как правило, герметизм анастомоза был хороший и наложения дополнительных швов не требовалось.

Время прекращения кровотока и вентиляции при аутотранс­ плантации легкого в наших опытах составило от 1,5 до 2 часов.

В плевральную полость через VII—VIII межреберье вводят один резиновый дренаж с 5—6 отверстиями, который помещают позади легкого до купола плевры. В плевральную полость вводят 500 000 ед. пенициллина и 500 000 ед. стрептомицина.

Грудную клетку послойно зашивают наглухо. Шприцем Жане удаляют воздух из плевральной полости через резиновый дренаж. Отключают наркозный аппарат и прекращают искусственную вен­ тиляцию. Через 30—40 минут после восстановления самостоятель­ ного дыхания производят повторную проверку герметизма и при отсутствии воздуха в плевральной полости резиновый дренаж уда­ ляют. Кровопотеря во время операции аутотрансплантации легкого составляет около 15—20% от объема циркулирующей крови.

Аутотрансплантация левого легкого продолжается обычно 2,5—3 часа.

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ НИЖНЕЙ ДОЛИ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

Исследования аутотрансплантации легкого проводились в ос­ новном на модели пересадки целого легкого. Вопросы методики и техники аутотрансплантации доли легкого, восстановления ез структуры и функции изучены меньше, чем целого легкого. Наибо­ лее удобна для трансплантации нижняя доля легкого собаки, кото­ рая составляет около 25% объема легочной паренхимы. Анатоми­ ческие особенности нижней доли позволяют осуществить ее моби­ лизацию и использовать ее в качестве аутотрансплантата.

Общие вопросы мобилизации легкого, техника шва сосудов и бронхов подробно изложены при описании аутотрансплантации целого легкого. Поэтому в этом разделе будут детально описаны особенности методики и техники, характерные именно для ауто­ трансплантации доли легкого.

Техника операции (рис. 9). Производят боковую торакотомию слева по V межреберью. Пересекают легочную связку до нижней легочной вены. При осмотре левого легкого особое внимание

доли. Артерию нижней доли от­ деляют от бронха и путем препаровки выделяют проксимально до

места отхождения сегментарных ветвей к сердечной доле, а дистально — до отхождения 6-й сегментарной ветви.

Выделение нижнедолевого бронха начинают с перевязки и пе­ ресечения ветвей бронхиальной артерии к нижней доле. При выделении бронха избегают излишнего скелетирования стенки бронха.

Вскрывают перикард и выделяют нижнюю легочную вену. Для полноценной мобилизации нижней доли тупым и острым путем отделяют край медиастинальной перегородки от нижней легочной вены; по дорзальной стенке левого предсердия у основания нижней легочной вены вскрывают эпикард и выделяют полностью нижнюю легочную вену (рис. 10).

После мобилизации нижней доли левого легкого отключают ле­ вое легкое или переводят однопросветную трубку в правый глав­ ный бронх. Накладывают сосудистый зажим на легочную артерию ниже места отхождения ветви к сердечной доле и артерию пересе­ кают. На нижнюю легочную вену у места ее впадения в левое предсердие накладывают сосудистый зажим и вену пересекают. Пересекают нижнедолевой бронх с оставлением периферической культи длиной 0,5—0,7 см, но не более 1 см, в противном слу­ чае возможно нарушение питания стенки культи после опера­ ции.

Нижнюю долю извлекают из плевральной полости. Сосудистую систему легкого через легочную артерию промывают физиологи­ ческим раствором с гепарином (1000 ед. гепарина на 50 мл физиологического раствора) под давлением 15—20 см вод. ст. После промывания нижнюю долю укладывают в плевральную по­ лость.

Аутотрансплантацию нижней доли осуществляют путем соеди­ нения элементов корня в следующем порядке: нижняя легочная вена, артерия нижней доли, нижнедолевой бронх. На дистальныи конец нижней легочной вены накладывают сосудистый зажим, и ассистент сближает пересеченные концы нижней легочной вены, которые сшивают П-образным выворачивающим швом орсилоновой нитью на атравматической игле. С проксимального конца ниж­ ней легочной вены зажим не снимают. Накладывают зажим на ди­ стальныи конец легочной артерии, сближают и сшивают пересечен­ ные концы артерии нижней доли П-образным выворачивающим швом. Снимают зажимы и восстанавливают кровоток.

Пересеченные концы нижнедолевого бронха соединяют с по­ мощью узловых орсилоновых швов на атравматической игле с за­ хватыванием всех слоев стенки бронха, завязывая швы вне про­ света бронха. Расправляют аутотрансплантированную нижнюю долю, производят проверку на герметизм анастомоза бронха. При значительном просачивании воздуха между швами накладывают дополнительные узловые швы. Плевризацию линии анастомоза обычно не проводят. Грудную клетку послойно зашивают наглухо с удалением воздуха через временный резиновый дренаж.

Аутотрансплантация нижней доли левого легкого с удалением верхней и сердечной долей (рис. 11). Производят боковую торакотомию слева по V межреберью. После осмотра левого легкого вскрывают медиастинальную плевру. Перикард вскрывают по краю переходной складки, на 1—2 мм отступая от стенки легоч­ ных вен и легочной артерии. После рассечения аорто-легочной связки тупым и острым путем выделяют левую легочную арте­ рию, отделяют ее от верхней легочной вены. Легочную артерию берут на резиновую держалку.

Перевязывают и пересекают ветви легочной артерии к верхней и сердечной долям. Выделяют верхнюю и сердечную легочные вены, перевязывают их и пересекают. Выделяют левый главный бронх. Веточки бронхиальных артерий перевязывают и пересекают. Пересекают веточки, идущие от блуждающего нерва. На левый трахеобронхиальный угол накладывают шов-держалку атравмати­ ческой иглой. Выделяют легочную артерию на всем протяжении до нижней доли. Нижнюю легочную вену выделяют путем отделения от ее основания медиастинальной перегородки. У основания ниж­ ней легочной вены вскрывают эпикард по дорзальнои стенке и

Рис. 10. Закончена мобилизация нижней доли левого легкого Пунктиром показана линия пересечения элементов корня

•А — артерия нижней доли, Б — нижнедолевой бронх, В — нижняя легочная вена

Слева — пересечение элементов корня. Клеткой заштрихована удаляемая легочная ткань, косыми линиями — аутотрансплантируемая доля; справа — после аутотранс­ плантации; А — артерия, Б — бронх, Б — вена