Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

чинают с более глубоко расположен­ ного, отдаленного от хирурга угла. Первый шов проводят с захватыва­ нием хрящей и тотчас завязывают вне бронхиального просвета. Далее последовательно накладывают и с умеренной силой завязывают все швы задней по отношению к хирургу стенки анастомоза. На переднюю стенку накладывают провизорные швы, которые затем последователь­ но завязывают (рис. 174). Герметизм анастомоза проверяют при давлении газонаркотической смеси в дыхатель­ ных путях до 25 см вод. ст. под слоем теплого физиологического раствора или раствора фурацилина, который заливают в плевральную полость. В случае необходимости накладывают дополнительные швы. Линию анасто­ моза укрывают медиастинальной плеврой, лоскутом париетальной плевры или перикарда на ножке, не­ парной веной. Мелкие дефекты лег­ кого, через которые просачивается воздух, герметизируют инъекциями цианакрилатного клея с помощью безыгольного инъектора. Плевраль-

ную полость дренируют и рану груд­ ной стенки ушивают.

Типичные этапы циркулярной ре­ зекции левого главного бронха по по­ воду аденомы с анастомозом конец в конец представлены на рис. 175.

Бронхиальные анастомозы конец в конец возможны не только между двумя, но и между несколькими бронхами (полибронхиальные анасто­ мозы). При этом обычно два или бо­ лее сегментарных бронха вшивают в более крупный - главный или доле­ вой бронх (Э. И. Альтман, 1968; О.М.Авилова, 1971; Gebauer, 1952,

и др.)- Примером резекции и реконструк­

ции бронхов с наложением полиброн­ хиальных анастомозов являются сле­ дующие наблюдения.

Больной Ж., 45 лет, поступил 19/IV 1974 г. с жалобами на частые повышения температуры тела, кашель со слизистогнойной мокротой до 20 мл в сутки, боли в правой половине грудной клетки, поху­ дание.

костной плотности округлое образование диаметром 5-6 см. Оно интимно сращено со средостением, верхней и нижней доля­ ми легкого. После длительного и кропот­ ливого препарирования выделены сред­ няя доля с элементами ее корня, проме­ жуточный и нижнедолевой бронхи и вся опухоль, исходившая из стенки среднедолевого бронха. В процессе удаления сред­ ней доли и опухоли пересечены началь­ ная часть промежуточного бронха, брон­ хи базальных и 6-го сегментов. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей. На­ зальный бронх сшит с бронхом 6-го сег­ мента, после чего вновь созданный ниж­ недолевой бронх анастомозирован конец в конец с промежуточным бронхом на 0,5 см каудальнее устья верхнедолевого бронха (рис. 180). На бронхи наложены узловые лавсановые на атравматических иглах швы; узлы завязаны снаружи.

Препарат: плотная опухоль размером 4x2,5x2 см. Узел опухоли четко отграни­ чен от окружающих тканей. При гисто­ логическом исследовании выявлена кар­ тина аденомы бронха карциноидного типа

свыраженным костеобразованием.

Впервые дни после операции больная плохо откашливала мокроту, в связи с чем катетеризировали правые бронхи. Отмечалась гиповентиляция 6-го сегмен-

Рис. 177. Схема операции у того же больного. Анастомоз между главным, нижнедолевым и среднедолевым бронхами.

та. На 7-й день сделана бронхоскопия. Линия анастомоза герметична, края брон­ хов адаптированы хорошо. Произведен туалет бронхов. После бронхоскопии со­ стояние значительно улучшилось, дыха­ ние прослушивалось во всех отделах пра­ вого легкого, хрипов не было.

Через 20 дней после операции при кон­ трольной бронхоскопии просвет верхне­ долевого бронха без особенностей. На расстоянии 0,5 см от устья верхнедолево­ го бронха видна линия бронхиального анастомоза. Он герметичен, края слизис­ той оболочки сопоставлены хорошо, не­ сколько отечны. На 16 часах располага­ ется просвет Бе, а на 11 часах - просвет бронха базальных сегментов (рис. 181). При рентгенологическом исследовании патологии со стороны оставшихся отде­ лов правого легкого не отмечено. На бронхограммах бронхи нижней доли пра­ вого легкого не изменены.

Рис. 178. Бронхограмма того же больного через 1 '/г года после операции. В области анастомоза стеноза нет.

Через 3 мес после операции больная приступила к своей основной работе бух­ галтера. Через 5 лет после операции со­ стояние удовлетворительное, патологии со стороны легких не определяется1 .

Больной Г.. 16 лет. поступил 4/ХП 1974 г. с жалобами на кашель с большим количеством мокроты, кровохарканье, субфебрильную температуру, одышку при физической нагрузке.

Кашель появился 2 года назад, субфебрильная температура и кровохарканье - в течение 8 мес. Лечился по поводу хро­ нической пневмонии в терапевтических стационарах. 29/Х 1974 г. во время брон­ хоскопии в левом главном бронхе обнару­ жено опухолевидное образование. Био­ псия: фиброзная ткань с очагами гиалиноза. Заподозрена аденома левого глав­ ного бронха.

При поступлении состояние удовлет­ ворительное. Левая половина грудной

пульмонологической секции Хирургиче­ ского общества Москвы и Московской области.

Рис. 179. Правая боковая рентгенограмма больной Е. Ателектаз средней доли.

клетки уменьшена в объеме и отстает при дыхании. Над левым легким перкуторный звук укорочен, дыхание резко ослаблено, выслушиваются сухие и единичные влаж­ ные мелкопузырчатые хрипы.

При рентгенологическом исследова­ нии левое легкое уменьшено в объеме, прозрачность понижена. Тень средосте­ ния смещена влево, левый купол диа­ фрагмы приподнят. На томограммах и бронхограммах определяется цилиндри­ ческая культя левого главного бронха длиной 5 см (рис. 182).

Повторная бронхоскопия: просвет ле­ вого главного бронха обтурирован опу­ холью светло-розовой окраски, эластиче­ ской консистенции, с гладкой поверхнос­ тью. При исследовании биопсийного ма­ териала заподозрена аденома карциноидноготипа.

Диагноз: аденома левого главного бронха, ателектаз левого легкого.

221

Операция 18/XII 1974 г. - задняя торакотомия слева с резекцией IV ребра. Ле­ вое легкое уменьшено в размерах, беле­ соватой окраски, плотно-эластической консистенции, безвоздушно и не вентили­ руется. Выделены и взяты на держалки главный, верхнедолевой и нижнедолевой бронхи. При вскрытии просвета левого главного бронха обнаружена опухоль розовато-серого цвета размером 3x2 см на широком основании. Опухоль в основ­ ном исходит из устья верхнедолевого бронха. Отсосом из ветвей верхнедолево­ го и нижнедолевого бронхов удалено зна­ чительное количество вязкой зеленова­ той слизи. После ее отсасывания легкое стало мягче и эластичнее. Произведена циркулярная резекция левого главного бронха (на протяжении 2.5 см), верхнедо-

Рис. 180. Схема операции у той же больной.

А — пересечены промежуточный бронх, бронх базалъных сегментов и 6-й сегментарный бронх; Б - опухоль удалена.

Культи базалъного и 6-го сегментарного бронхов сшиты, между собой (В), а затем анастомозированы конец в конец с промежуточным бронхом (Г,Д).

левого и нижнедолевого бронхов вместе с опухолью. Наложен анастомоз между культей левого главного бронха и образо­ вавшимися четырьмя бронхиальными

культями: бронха первых трех сегментов, бронхов язычковых сегментов, 6-го сег­ мента и базальных сегментов. Для луч­ шего наложения анастомоза бронхи пер­ вых трех сегментов и язычковых сегмен­ тов были сшиты между собой (рис. 183). Шовный материал - лавсан № 0 и № 1. Герметизм анастомоза полный. Легкое стало вентилироваться, хотя оставалось плотноватым. В полость плевры введено два дренажа. Рана грудной стенки ушита.

Гистологическое исследование препа­ рата: карциноид с начальными признака­ ми малигнизации.

После операции в течение первых 6 ч по дренажам выделилось около 1 л кровя­ нистой жидкости. Сделана реторакотомия. Отмечалось диффузное подтекание крови из мелких сосудов грудной стенки. Произведен тщательный гемостаз элек­ трокоагуляцией. Плевральная полость промыта раствором тромбина. На опера­ ционном столе произведено прямое пере­ ливание 250 мл крови.

В течение первых 6 дней после опера­ ции отмечались явления гиповентиляции левого легкого. 21/XII сделана бронхо­ скопия с санацией бронхиального дерева, проводилась катетеризация трахеи с отсасыванием мокроты. В последующем температура тела нормализовалась, коли­ чество мокроты уменьшилось. Рана' за­ жила первичным натяжением.

Через I1/* мес после операции общее состояние вполне удовлетворительное. Жизненная емкость легких по сравнению

сдооперационной возросла с 54 до 78 %,

амаксимальная вентиляция легких - с 71 до 96 %. На томограммах и бронхограммах левый главный бронх укорочен. Кон­ трастное вещество из главного бронха сразу проходит в сегментарные бронхи, которые свободно проходимы (рис. 184). Через 6 мес после операции практически здоров1.

Нормальное заживление бронхи­ ального анастомоза происходит по типу первичного натяжения и закан­ чивается через 1-2 мес образованием

тонкого рубца, который покрывается

многорядным цилиндрическим эпите­ лием (рис. 185).

Возможности увеличения диаметра бронхиального анастомоза в процес­ се роста изучались в экспериментах

М. И. Перельманом. С. П. Григорьевой.

А.А. Садовниковым. Н. Ф. Кудрявце вой на 60-м шседании пульмонологиче­ ской секции Хирургического общества Москвы и Московской области.

Рис. 181. Эндофото области анастомоза между правым главным бронхом, базальным и 6-м сегментарным бронхом через 20 дней после операции у той же больной.

Рис. 182. Бронхограмма больного Г. Цилиндрическая культя левого главного бронха.

223