Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

эффекта. Дважды был в санатории легоч­ ного профиля, однако улучшения не отмечал. Обследован в аллергологической лаборатории - аллергены не выяв­ лены.

При поступлении состояние средней тяжести, выраженная экспираторная одышка. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание брон­ хиальное, много сухих свистящих хри­ пов.

Исследование функции внешнего ды­ хания: ЖЕЛ 41,5 % должной, МВЛ 3 0 % должной, проба Тиффно 36,7 %. На кри­ вой форсированного выдоха определяет­ ся симптом «заслонки» (рис. 213). Пневмотахография: скорость вдоха 9,36 л/мин (п 26,0 л/мин), скорость выдоха 8,4 л/мин (п 19,0 л/мин), альвеолярное давление

0,8

При рентгенотелевизионном и рентгенокинематографическом исследовании ле­ гочный рисунок умеренно усилен и де­ формирован в базальных сегментах

обоих легких. Отмечена избыточная под­ вижность задней стенки грудного отдела трахеи. При резком выдохе и кашле зад­ няя стенка трахеи полностью смыкается с передней. Трахеобронхоскопия: мем­ бранозная часть грудного отдела трахеи во время выдоха выбухает в просвет и обтурирует его на 2/з (рис. 214).

Клинический диагноз: хронический астмоидный бронхит, экспираторный сте­ ноз грудного отдела трахеи (III степень).

Операция 17/V 1972 г. - задняя торакотомия справа по ложу резецированною V ребра. Плевральная полость свободна, легкое не изменено. Последовательно вы­ делены и взяты на резиновые держалки грудной отдел трахеи, правый и левый главные бронхи. При прерывистой аспи­ рации из трахеи установлено, что мем­ бранозная часть западает в просвет, смы­ каясь на всем протяжении с хрящевой частью. Мембранозная часть главных бронхов не изменена. Из замороженного костного гомотрансплантата при помощи ультразвуковой пилы приготовлена пла­ стина длиной 7 см. шириной 1 см и тол­ щиной 0,2 см, на ее боковых краях сдела­ но по 6 зарубок. Пластинка фиксирована к трахее 6 лавсановыми швами, которые проведены через концы хрящей и дважды через мембранозную часть. При аспира-

ции из трахеи пролабирования мембра­ нознои части в просвет не отмечено.

В течение первых суток после опера­ ции больной отметил улучшение дыха­ ния, отсутствие приступов удушья. Даль­ нейшее течение гладкое. Выписан через 3 нед в удовлетворительном состоянии.

Обследован через 1 и 2 года после опе­ рации. Общее состояние значительно улучшилось: дыхание свободное, кашля нет, приступы удушья бывают редко в связи с простудными заболеваниями и легко купируются бронхолитиками1.

Больная В., 48 лет, поступила 23/XI 1972 г. с жалобами на одышку при физи­ ческой нагрузке и длительном разговоре, постоянный сухой лающий кашель до удушья. Больна с 1971 г. После перене­ сенного гриппа длительно оставался сильный кашель. В противотуберкулез­ ном диспансере специфический процесс в легких отвергнут. Лечилась по поводу пневмонии без эффекта. Инвалид III группы.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Исследование функ­ ции внешнего дыхания: Ж ЕЛ 66 % долж­ ной, МВЛ 58 % должной, проба Тиффно - 80 %. Пневмотахография: бронхиаль­ ное сопротивление Ы мм вод, ст. ^

1,3 л/мин

т.е. увеличено втрое; работа дыхания 13132 Н.м/м3. На рентгенограммах опре­ деляется некоторое усиление легочного рисунка в базальных сегментах правого легкого. При рентгенотелевизионном обследовании обнаружена избыточная подвижность мембранознои части грудно­ го отдела трахеи и обоих главных брон­ хов при форсированном выдохе и кашле; просвет трахеи и бронхов при этом за­ крывается полностью. Трахеобронхоскопия под наркозом в условиях спонтанного дыхания показала, что расслабленная мембранозная часть грудного отдела тра­ хеи и главных бронхов во время выдоха полностью обтурирует просвет.

Диагноз: экспираторный стеноз груд­ ного отдела трахеи и главных бронхов (III степень).

Операция 21/XII - правосторонняя задняя торакотомия по ложу резециро­ ванного V ребра. Плевральная полость свободна, легкое не изменено. Медиастинальная плевра рассечена. Дуга непарной вены дважды лигирована и пересечена.

Блуждающий нерв отведен в сторону. Последовательно выделены и взяты на резиновые держалки правый главный бронх, грудной отдел трахеи и левый главный бронх. Интубационная трубка подтянута в подскладочное пространство. Хрящевые полукольца грудного отдела трахеи и правого главного бронха мягкие, легко сжимаются между пальцами. Во время прерывистой аспирации из трахеи наблюдается западение мембранознои ча­ сти в просвет на всем протяжении до со­ прикосновения с хрящевой частью. На левый главный бронх наложены 2 лавса­ новых шва с прошиванием концов хряще­ вых полуколец и двумя поперечными стежками на мембранознои части. Далее на бронх уложен трансплантат, предвари­ тельно приготовленный из лиофилизированного кортикального слоя гомокости. Длина трансплантата 2 см, ширина 0,5 см, толщина 0,1 см. Нити помещены в заруб­ ки на боковых краях трансплантата и за­ вязаны без натяжения. Таким же обра­ зом к мембранознои части грудного отде­ ла трахеи и правого главного бронха фик­ сированы соответственно пятью и двумя швами аналогичные трансплантаты раз­ мером 6,0x1,5x0,2 см и 2,0x0,8x0,1 см. После фиксации трансплантатов вновь произведена прерывистая аспирация из трахеи - западения мембранознои части в просвет не отмечено.

После выхода из наркоза больная сра­ зу отметила улучшение дыхания. В пос­ ледующие дни дышала свободно, кашель не беспокоил. Исследование функции внешнего дыхания через 3 нед после опе­ рации: ЖЕЛ 50,2 % должной, МВЛ

Рис. 211. Схема фиксации мягкого трансплантата к мембранозной части. Нить проведена между концами хрящевого полукольца с захватыванием мембранозной части и трансплантата.

Рис. 212. Этап операции по поводу экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов. Костные трансплантаты фиксированы. Вокруг над бифуркационного

отдела и правого главного бронха обведена полоска широкой фасции бедра.

При контрольном рентгенотелевизионном исследовании после операции просвет трахеи и главных бронхов во время дыха­ ния стабилен. Выписана без жалоб через месяц после операции.

Обследована спустя 4 года после опе­ рации: считает себя здоровой, работает по специальности, инвалидность снята. При рентгенотелевизионном исследова­ нии просвет трахеи и главных бронхов во время кашля почти не изменился. На бо­ ковой рентгенограмме хорошо контурируются костные трансплантаты.

Больная Ш., 50 лет, поступила 2/1 1973 г. с жалобами на одышку при физи­ ческой нагрузке, приступообразный лаю­ щий кашель до удушья и головокружения

снебольшим количеством мокроты, боли

вгруди при кашле. Кашель настолько громкий, сильный и необычный, что больная не может находиться в обще­ стве.

связывает с простудой. Длительно лечи­ лась по поводу трахеобронхита без эффекта. Интенсивность кашля нараста­ ла, он стал носить лающий характер, не купировался кодеином. В 1971 г. произве­ дена резекция средней доли легкого по поводу хронической неспецифической пневмонии с бронхоэктазами. Через ме­ сяц после операции вновь появились лаю­ щий кашель до удушья с небольшим ко­

личеством слизистой мокроты, одышка. Проводилось интенсивное лечение, в том числе 17 бронхоскопий с перитрахеальным введением раствора новокаина с антибиотиками. Улучшения не насту­ пило.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Экспираторная одышка, усиливающаяся при разговоре. По ходу пятого межреберья послеопера­ ционный рубец. При аускультации дыха­ ние бронхиальное, рассеянные сухие хри­ пы. Исследование функции внешнего ды­ хания: Ж ЕЛ 49 % должной, МВЛ 59 % должной, проба Тиффно 56 %. При рент­ генотелевизионном исследовании легоч­ ный рисунок умеренно усилен и деформи­ рован. Во время форсированного выдоха и кашля задняя стенка грудного отдела трахеи и главных бронхов пролабирует в просвет и полностью закрывает его. На томограммах просвет трахеи и главных бронхов резко расширен, стенки их не­ ровные, фестончатые. Поперечный раз­ мер трахеи 31 мм, вентро-дорсальный 26 мм, поперечный размер правого главного бронха 23 мм, левого главного бронха 18 мм. При трахеобронхоскопии мембранозная часть нижней трети трахеи и главных бронхов во время выдоха выбухает в про­ свет и смыкается с хрящевой частью. Ка­ рина во время вдоха острая, а во время выдоха уплощается и становится трудно различимой.

Клинический диагноз: трахеобронхомегалия, экспираторный стеноз грудного отдела трахеи и главных бронхов III сте­ пени, хронический трахеобронхит. Со­ стояние после резекции средней доли лег-

кого по поводу хронической неспецифи­ ческой пневмонии с бронхоэктазами в 1971 г.

Операция 25/1 1973 г. - задняя торакотомия справа по ложу резецированного V ребра. Нижняя доля легкого сращена с париетальной плеврой и диафрагмой по ходу старого послеоперационного рубца. Дуга непарной вены прошита двумя аппа­ ратами УКС-30 и пересечена. Вскрыта медиастинальная плевра. Последователь­ но выделены и взяты на резиновые де­ ржалки правый главный бронх, грудной отдел трахеи и левый главный бронх. Мембранозная часть грудного отдела тра­ хеи расширена до 30 мм, правого главно­ го бронха - до 20 мм, левого - до 15 мм. Интубационная трубка контурируется че­ рез расширенную и истонченную мембранозную часть. После подтягивания труб­ ки в подскладочное пространство во вре­ мя вдоха мембранозная часть выбухает наружу, а во время выдоха западает в просвет, соприкасаясь на всем протяже­ нии с хрящевой частью. На левый глав­ ный бронх наложено два лавсановых шва, прошиты концы хрящевых полуко­ лец и двумя стежками - мембранозная часть. Из наружной пластинки резециро­ ванного ребра изготовлен трансплантат размером 2,5x1,5x0,1 см, который фик­ сирован этими швами к левому главному бронху. Далее на мембранозную часть грудного отдела трахеи наложены 4 лав­ сановых шва с прошиванием концов хря­ щевых полуколец и тройным прошива­ нием мембранозной части. На трахею уложен предварительно приготовленный с помощью ультразвуковой пилы транс­ плантат из кортикального слоя лиофилизированной гомокости размером

10,0x2,0x0,2 см. Швы завязаны поверх трансплантата, при этом осуществлено некоторое гофрирование мембранозной части. Аналогичным образом пластинкой размером 2,0x1,5x0,2 см из лиофилизированной гомокости укреплена мембра­ нозная часть правого главного бронха.

При аспирации из трахеи западения укрепленной мембранозной части в про­ свет трахеи и бронхов не отмечено.

Впервые 3 сут после операции в связи

сзатрудненным откашливанием произво­ дили катетеризацию трахеи с отсасыва­ нием вязкой мокроты, ингаляции с анти­ биотиками и щелочами. Характер кашля после операции совершенно изменился: он возникал редко, перестал быть ла­ ющим, не наблюдалось приступов удушья. Через 3 нед после операции ЖЕЛ 50 % должной, проба Тиффно 65 %. Выписана через 4 нед после операции со значительным улучшением.

Обследована через год: отмечает зна­ чительное улучшение; кашель периоди­ ческий, несильный, со свободным отхождением небольшого количества слизистой мокроты в виде отдельных плевков. Исследование функции внешнего дыха­ ния выявило улучшение всех показате­ лей: ЖЕЛ 81 % должной, МВЛ 85 % должной, проба Тиффно 65 %. При рентгенотелевизионном исследовании задняя стенка грудного отдела трахеи и главных бронхов умеренно подвижна. Во время кашля просвет трахеи уменьшается не более чем на четверть. На томограммах трахеи и главных бронхов хорошо контурируются костные гомотрансплантаты. Костный аутотрансплантат из ребра на мембранозной части левого главною бро­ нха не виден (вероятно, произошла его резорбция). На томограммах поперечный размер трахеи 22 мм, вентро-дорсальный 15 мм, поперечный размер правого глав­ ного бронха 22 мм, левого 10 мм. При трахеобронхоскопии просвет трахеи и главных бронхов округлой формы, мем­ бранозная часть умеренно подвижна во время дыхания.

После всех операций по поводу экспираторного стеноза необходимо лечение трахеобронхита, которое лучше проводить в санаторно-ку­ рортных условиях.

жет быть расширен путем дополни­ тельной продольно-поперечной стернотомии. Шейный доступ как менее травматичный, что особенно важно у новорожденных детей, применяют также при неясной локализации сви­ ща. При свищах каудальнее уровня II грудного позвонка универсальным доступом является правосторонняя задняя или боковая торакотомия по четвертому межреберью. Над пище­ водом рассекают плевру, перевязы­ вают и рассекают дугу непарной ве­ ны. После мобилизации пищевода на­ ходят его соустье с трахеей. Доста­ точно длинные свищи рассекают между лигатурами. Культю у пище­ вода погружают кисетным швом. Ко­ роткие и широкие свищи рассекают. Отверстие в трахее ушивают узловы­ ми швами. Отверстие в пищеводе ушивают в поперечном направлении двумя рядами тонких нитей. При сви­ щах шире 1 см пищевод пересекают выше и ниже соустья с трахеей и между его отрезками накладывают анастомоз конец в конец. Отверстие в трахее ушивают узловыми швами. Payne и Olsen (1974), как и некото­ рые другие хирурги-педиатры, опе­ рируют детей с врожденными пище- водно-трахеальными свищами не транс-, а экстраплеврально после поднадкостничной резекции 5-8 см заднебоковой части IV ребра.

В редких случаях операции по по­ воду врожденных пищеводно-трахе- альных свищей приходится произво­ дить не только у новорожденных и маленьких детей, но и в более стар­ шем возрасте.

Больной Д., 8 лет, поступил 5/1 1973 г.

ле выписки оставался кашель, который носил пароксизмальный характер и воз­ никал во время кормления. В последую­ щем пневмония неоднократно рецидиви­ ровала. Произведена бронхоскопия, под­ твержден диагноз хронической пневмо­ нии, диагностированы токсический не­ фрит, гепатит, миокардит. С 16/VI11 1972 г. по 5/1 1973 г. находился в клинике детских болезней I ММИ. При трахеобронхоскопии (Е. В. Климанская) в нижней трети трахеи, на задней стенке справа от средней линии, отмечено скоп­ ление пенистой слизи, после аспирации которой выявлено аномальное округлое отверстие размером 2x2 мм с валикообразными краями, выступающими в просвет трахеи (рис. 215). Метиленовый синий, введенный через зонд в пищевод, тотчас поступает в трахею через свищ. При введении контрастного вещества через катетер, вставленный в свищевое отверстие, получено контрастирование пищевода. Бронхография: двусторонний деформирующий бронхит.

После противовоспалительного и общеукрепляющего лечения наступило улучшение состояния, и мальчик был пе­ реведен для оперативного лечения.

При поступлении кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пальцы рук деформированы по типу ба­ рабанных палочек. В легких рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хри­ пы, больше в нижних долях. Анализ кро­ ви: лейкоцитов 10-103 в 1 мкл, СОЭ 20 мм в час.

Диагноз: врожденный пищеводно-тра- хеальный свищ, хронический деформиру­ ющий бронхит.

Радикальная операция 23/1 1973 г. - задняя торакотомия справа с резекцией V ребра на протяжении 20 см. Обращает на себя внимание раздувание резко рас­ ширенного пищевода во время вдоха. Пе­ ревязана и рассечена дуга непарной вены. Разделены сращения между трахеей и пи­ щеводом. На 1 см краниальнее дуги не­

образный лающий кашель, возникающий во время приема жидкой пищи, периоди­ ческие повышения температуры тела до 39°С. Приступы кашля длятся несколько минут и сопровождаются цианозом.

Мальчик родился с массой 3100 г в си­ ней асфиксии. На 7-е сутки заболел ток­ сической формой очаговой пневмонии. В течение 3 мес находился в больнице. Пос­

хеальный свищ. С обеих сторон пищевод взят на резиновые держалки. Тупым и острым путем свищевой ход длиной 1 см и шириной 0,8 см выделен и иссечен. Отверстие в мембранозной части трахеи диаметром 0,3 см ушито двумя узловыми лавсановыми швами. Отверстие в перед­ ней стенке пищевода диаметром 0,4 см ушито тремя этажами тонких узловых