Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

раза по сравнению с расстоянием на бронхе. Все швы на фиброзно-хрящевую часть стенки трахеи и бронха накладывали при периодическом удале­ нии интубационной трубки. На мембранозную часть вначале наложены провизорные швы, которые затем последовательно завязаны при начатой вентиляции через оро-трахеальную трубку. Проверка под слоем жидкости показала, что анастомоз герметичен. Анастомоз укрыт медиастинальной плеврой. Рана грудной стенки ушита с оставлением в плевральной полости резинового дренажа.

Опухоль мягкой консистенции полностью обтурирует просвет правого главного, верхнедолевого, промежуточ­ ного и нижнедолевого бронхов и имеет протяженность 12 см. Гистологическое исследование подтвердило наличие карциноида.

Послеоперационный период без осложнений. Во время контрольной трахеобронхоскопии удалены две нити и небольшие разрастания грануляционной ткани вокруг них. При трахеобронхо-

У больной с цилиндромой бифурка­ ции и надбифуркационного отдела трахеи мы вначале произвели паллиа­ тивную пульмонэктомию слева, а че­ рез 5 дней - циркулярную резекцию бифуркации и надбифуркационного отдела трахеи с наложением право­ стороннего трахео-бронхиального анастомоза.

Новой операцией является цирку­ лярная резекция бифуркации тра­ хеи с анастомозом трахеи и пра­ вого главного бронха конец в конец и оставлением левого легкого в со­ стоянии ателектаза (рис. 141). Та­ кая методика в одних случаях бывает единственно возможной, в других по­ зволяет уменьшить нередко очень серьезный операционный риск, воз­ никающий при большом объеме пора­ жения, обширной резекции и полной реконструкции бифуркации трахеи с

Рис. 140. Трахеобронхограмма той же больной через 1 '/2 мес после удаления правого легкого с резекцией бифуркации трахеи.

восстановлением вентиляции обоих легких.

Идея циркулярной резекции би­

Рис. 142. Ангиопулъмонограмма больной П. через 2 мес после циркулярной резекции бифуркации трахеи с оставлением

левого легкого в состоянии ателектаза.

Артериальный кровоток в левом легком не

определнется.

Рис. 143. Сканограмма легких той же больной через 2 '/г мес после операции. Накопления радиоактивного макроальбумина в левом легком нет.

ным анастомозом, ушиванием культи левого главного бронха и оставле­ нием левого легкого в состоянии ате­

обтурирован плотной, легко кровоточа­ щей опухолью с мелкобугристой поверх­ ностью, переходящей на карину. устье правого главного бронха и надбифуркационный отдел трахеи. При гистологиче­ ском исследовании участка опухоли диа­ гностирован папилломатоз с выраженны­ ми воспалительными изменениями без признаков малигнизации. После исследо­ вания развились одышка и цианоз. В те­ чение суток проводилась искусственная вентиляция легких через интубационную трубку. Состояние улучшилось, однако угроза асфиксии оставалась.

Диагноз: папилломатоз левого главно­ го бронха с переходом на бифуркацию трахеи и правый главный бронх, деком­ пенсация дыхания.

Операция 29/VIII - задняя торакотомия справа с резекцией IV ребра. Между лигатурами рассечена дуга непарной ве­ ны. Вскрыта медиаетинальная плевра, выделены трахея и оба главных бронха. В области бифуркации трахеи ПЛОТНЫЙ опухолевый инфильтрат, захватывающий надбифуркационный отдел трахеи и устья обоих главных бронхов, больше левого. Решено произвести резекцию бифурка­ ции трахеи. Наложены швы-держалки на левый главный бронх, после чего он пе­ ресечен в пределах здоровых тканей.: В

каудальную часть бронха введена арми­ рованная интубационная трубка, соеди­ ненная с системой шунт-дыхания. Даль­ нейшие л а п ы операции проведены при вентиляции одного левою легкою. Пра­ вый главный бронх пересечен в пределах здоровых тканей на 0.5 см краниальнее устья верхнедолевою бронха. Грудной отдел трахеи пересечен в 3 см от карины. Наложен анастомоз конец в конец между трахеей и правым главным бронхом узло­ выми лавсановыми швами. Для уменьше­ ния натяжения анастомоза пересечена правая легочная связка. Начата вентиля­ ция правого легкого через оро-трахеаль- ную трубку. Трубка из левою главного бронха удалена и его просвет ушит. П-образными лавсановыми швами. Ана­ стомоз укрыт медиастинальной плеврой. Рана грудной стенки ушита с оставлением в плевральной полости двух дренажей. Препарат: просветы трахеи и обоих глав­ ных бронхов, особенно левого, резко сужены за счет разрастания белесоватой опухолевой ткани. При гистологическом исследовании опухоли обнаружена карти­ на мукозпидермоидною рака.

Рис. 144. Трахеограмма той же больной через 2 '/г года после операции. Хорошее состояние трахеобронхиального анастомоза.

трастного вещества устремляется в сосу­ ды правого легкого. Артерии левого лег­ кого не кон грае тиру клея (рис. 142). Во время венозной фазы заполняются вены правого легкого. Слева продолжают контрастироваться только крупные артери­ альные ветви. На сканограммах в правом легком - равномерное накопление радио­ активною макроальбумина, слева его на­ копления нет (рис. 143).

При трахеобронхоскопии через 2 мес после операции на расстоянии около 10 см от голосовых складок определяется герметичная линия анастомоза трахеи с правым главным бронхом. Просвет ана­ стомоза 1.3 см.

Через 2'/2 года после операции на рент­ генограммах левое легочное поле рав­ номерно затемнено. Правое легкое увели­ чено в объеме и частично занимает левую половину грудной клетки. Трахея смеще­ на влево, просвет ее свободен (рис. 144)1.

1 10/Х 1972 I. демонстрирована

Рис. 145. Электротрахеограмма больного Н. Цилиндрома бифуркации трахеи, суживающая оба главных бронха.

Больной Н.. 37 лет. поступил 3I/V 1974 г. с жалобами на затруднение дыха­ ния и кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. С 1970 г. беспокоит кашель с мокротой. В январе 1974 г. при­ соединилось кровохарканье, усилился ка­ шель, появилась одышка при физической нагрузке. Лечился амбулаторно без аффекта по поводу хронического бронхи­ та. При трахеобронхоскопии в мае 1974 г. заподозрена опухоль в области бифурка­ ции трахеи.

На томограммах и трахеограммах в области карины определяется вдающееся в просвет трахеи и обоих главных брон­ хов образование, достигающее 1.8 см в поперечнике (рис. 145). Левый главный бронх сужен наполовину, его заднемедиальная стенка неровная. Правый главный бронх также сужен. При повторной тра­ хеобронхоскопии опухоль бледно-розово­ го цвета, с гладкой поверхностью, исхо-

Рис. 146. Микрофото того же больного. Срочное цитологическое исследование во время операции. Цилиндрома. Окраска по Лейшману, х 500.

дящая из области карины и суживающая просвет обоих главных бронхов на хЫ-11г. При гистологическом исследовании участка опухоли выявлена цилиндрома.

Операция 17/VI - правосторонняя зад­ няя торакотомия с резекцией V ребра. Рассечена между лигатурами дуга непар­ ной вены. Вскрыта медиастинальная плевра, правый блуждающий нерв отве­ ден в сторону. Выделен и взят на держал­ ку надбифуркационный отдел трахеи, в нижней части которого видна и пальпиру­ ется опухоль. Выделены и взяты на де­ ржалки оба главных бронха, устья кото­ рых, особенно левого, также поражены опухолью. На левый главный бронх нало­ жены швы-держалки, после чего он пере­ сечен в пределах здоровых тканей. В каудальный конец бронха введена интубационная трубка, соединенная с системой шунт-дыхания. Дальнейшие этапы опера­

ции выполнены при вентиляции одного левого легкою.

Трахея пересечена поперечным разре­ зом краниальнее опухоли. Для определе­ ния объема резекции произведен продоль­ ный разрез трахеи на границе хрящевой и мембранозной части. Опухоль занимает надбифуркационный отдел трахеи и устья обоих главных бронхов. При срочном ци­ тологическом исследовании мазков-отпе­ чатков (Г. В. Кирдан) подтвержден диа­ гноз цилиндромы (рис. 146). Произведена циркулярная резекция области бифурка­ ции трахеи с пересечением правого глав­ ного бронха в 0.6 см от устья верхнедоле­ вого бронха. Между трахеей и правым бронхом в пределах неизмененных тканей без натяжения наложен анастомоз конец в конец П-образными и узловыми лавса­ новыми швами с узлами наружу. Правое легкое хорошо вентилируется. Включе­ ние в вентиляцию левого легкого пред­ ставляет значительные технические труд­ ности и признано опасным из-за глубоко­ го расположения и короткой каудальной культи левого главного бронха. В связи с этим культя левого главного бронха уши­ та 4 узловыми лавсановыми швами. Про­ изведена плевризация области трахеобронхиального анастомоза.

Препарат: опухоль размером 5x3x1.7 см исходит из карины. переходит на тра-

Рис. 147. Операционный препарат того же больного. Из культи правого главного бронха выступает опухоль.

хею и оба главных бронха. Над кариной

резецировано 5 хрящевых полуколец

(рис. 147).

В послеоперационном периоде дли­ тельно держалась гипертермия. При рент­ генологическом исследовании и трахеобронхоскопии обнаружено умеренное су­ жение области анастомоза за счет раз­ растания грануляционной ткани. Прово­ дилось эндоскопическое лечение: удале­ ние лигатур и грануляций. Просвет тра- хео-бронхиального анастомоза расширен до 1,2 см и стабилизирован (рис. 148).

17/IX выписан в удовлетворительном состоянии.

Циркулярная резекция бифурка­ ции трахеи с сохранением обоих функционирующих легких - более физиологичная операция. Она пока­ зана в случаях, когда поражение ло­ кализовано в области карины, не до­ стигает больших размеров, но и не позволяет выполнить окончатую ре­ зекцию из-за ее недостаточного ради­ кализма или образования слишком большого дефекта.

По данным Eschapasse (1974), суммировавшего наблюдения фран­ цузских хирургов, сохранение обоих функционирующих легких было осу­ ществлено в 7 из 18 случаев цирку­ лярной резекции бифуркации трахеи.

Лучшим оперативным доступом является правосторонняя задняя торакотомия, хотя несколько операций было сделано из трансстернального доступа с полным продольным рассе­ чением грудины. Область бифурка­ ции трахеи полностью мобилизуют. При этом существенные трудности может представить выделение би­ фуркационных лимфатических узлов, которые нередко бывают ма­ лоподвижны, петрифицированы или