Практикум по гигиене

3.5. Гигиенические требования к пищеблоку больницы

Цель занятия: изучение требований к размещению, планировке и оборудованию пищеблока больницы, организации лечебного питания в стационарах, к санитарному режиму при приготовлении, хранении, транспортировке и раздаче пищи пациентам.

Теоретическая часть. Со времен Гиппократа питание человека рассматривается как один из основных факторов здоровья. Большую известность получил афоризм Гиппократа: «пищевые вещества должны быть лечебным средством, а лечебные средства должны быть пищевыми веществами». В больницах и клиниках лечебное (диетическое) питание осуществляется по номерной системе диет в соответствии с основной патологией и учетом сопутствующих заболеваний упациента. Действие лечебного питания – фармакологическое, направленное на восстановление нарушенного патологическим процессом гомеостаза.

Организация лечебного питания в стационарах. Лечебное пита-

ние – это питание, соответствующее потребностям больного организма в пищевых веществах, в котором учтены как особенности обменных процессов, так и состояние отдельных функциональных систем организма. Функции лечебного питания: 1) поддержание жизнедеятельности на оптимально возможном уровне; 2) восстановление нарушенного равновесия в организме во время болезни путём приспособления химического состава и физико-химических свойств пищи к метаболическим особенностям организма.

По приказу МЗ РФ № 330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», лечебное питание в стационаре организует врач-диетолог, в малокоечных стационарах – диетсестра под руководством врача, ответственного за организацию лечебного питания. При поступлении в стационар лечебное питание назначает дежурный врач с последующей коррекцией диеты лечащим врачом, апри необходимости – врачом-диетологом.

Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать лечебным показаниям по химическому составу, пищевой ценности, набору продуктов, режиму питания. Согласно «Положению об организации деятельности врача-диетолога лечебно-профилак- тических учреждений», утвержденному приказом МЗ РФ № 330 от 5.08.2003 г., врач-диетолог обязан:

241

консультировать врачей отделений по вопросам лечебного питания;

контролировать составление меню, правильность технологии приготовления диетических блюд;

контролировать работу пищеблока путем ежедневного его посещения, снятия проб готовой пищи, выборочного направления готовых блюд на лабораторное исследование;

участвовать в составлении 7-дневного меню на теплый и холодный периоды года по всем применяемым диетам;

проводить санитарно-просветительную работу по пропа-

ганде рационального и лечебного питания среди больных и сотрудников стационара.

Исторически в России при заболеваниях использовали 15 основных лечебных столов (номерная система диет по классификации М.И. Певзнера). В основу этой классификации положена нозологическая форма и фаза заболевания. В 2002 г. насчитывалось более 100 модификаций лечебных столов по М. И. Певзнеру.

По приказу № 330 с 2003 г. в России вместо номерной введена безномерная система лечебных столов в стационарах. Она включает основной вариант лечебной диеты (базисная диета) и 4 его модификации. В основу классификации положено количество нутриентов иэнергии, набор рекомендуемых продуктов питания, режим питания. Безномерная система диет согласуется с принципами доказательной медицины.

Основной вариант стандартной диеты – это диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (вовощах и фруктах). Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества (мясные, рыбные, грибные бульоны), поваренная соль (6—8 г в день), продукты, богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд – не более 60—65° С, холодных блюд – не ниже 15° С. Содержание холестерина 300 мг в сутки. Свободная жидкость – 1,5—2 литра в сутки. При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Основная диета предполагает дробный режим питания – 4—6 приёмов пищи в сутки. Диета показана большинству пациентов стационаров, за исключением заболеваний, при которых диету модифицируют (табл. 59).

242

Та бл ица 59

Показания к применению модификаций базисной лечебной диеты

243

В таблице 60 представлены продукты, включённые в недельную меню-раскладку основной лечебной диеты.

Та бл ица 60

Среднесуточный набор продуктов на одного взрослого пациента в лечебнопрофилактических учреждениях при основном варианте диеты

Вариант диеты с механическим и химическим щажением отличается умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Блю-

244

да приготовляются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Число приёмов пищи – 5—6 раз в день. Высокобелковая диета предполагает увеличение содержания белка в рационе по сравнению со стандартной до 18—21 %. При назначении диеты после резекции желудка с демпинг-синдромом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовят на пару, в отварном, тушеном, запеченном виде.

В низкобелковой диете предусмотрено ограничение белка до 0,8—0,6 г, или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60—40 или 20 г/день), с резким ограничением поваренной соли (1,5—3 г/день) ижидкости (0,8—1 л/сут). Исключают азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закуски. Вдиету вводят блюда из саго, безбелковый хлеб, торе, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, не протертые. Пища отварная или готовится на пару, неизмельченная.

В низкокалорийной диете умеренно ограничивают энергетическую ценность (до 1300—1600 ккал/день) преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключают простые сахара, ограничивают животные жиры, поваренную соль до 3—5 г/день. Включают растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Пища отварная или готовится на пару, без соли. Ограничивают свободную жидкость 0,8—1,5 л/сут.

Содержание пищевых веществ и энергетическая ценность рациона представлены в таблице 61.

245

Приказ МЗ РФ № 330 от 05.08.2003 г. предполагает индивидуализацию лечебного питания и расширяет возможности лечащего врача в назначении лечебного питания, допуская дополнительные рекомендации к диете. Например, пациенту с язвенной болезнью желудка

впериод обострения, с сахарным диабетом II типа и врождённой лактазной недостаточностью диетические рекомендации в стационаре будут следующими: «диета с механическим и химическим щажением, исключением рафинированных углеводов и молока».

Гигиенические требования к размещению пищеблока, набору помещений и внутренней планировке. Служба приготовления пищи

(пищеблок больницы) – это комплекс взаимосвязанных помещений, основной принцип размещения и планировки которых – не допускать встречных потоков сырых и готовых к употреблению продуктов. Пищеблок ЛПО следует размещать в отдельно стоящем здании, которое может соединяться транспортными тоннелями с палатными отделениями, кроме инфекционных. Допускается размещение пищеблока

влечебных корпусах при условии соблюдения технологической поточности, включая лифтовое оборудование и оснащение автономной приточно-вытяжной вентиляцией.

Пищеблоки могут быть централизованными и децентрализованными в зависимости от системы застройки больничного комплекса. При централизованном пищеблоке центральная кухня может располагаться внутри общего здания, если больница однокорпусная с числом коек до 300 (на верхних этажах во избежание загрязнения воздуха), или

вотдельном здании, если больница многокорпусная. В этом случае готовая пища по наземным или подземным галереям-переходам транс-

портируется в палатные отделения лечебных корпусов (кроме инфекционного и туберкулезного). Ширина тоннелей должна быть не менее 3 м, апри использовании транспортеров иэлектрокар – 4,5 м. Для связи помещения экспедиции с транспортным тоннелем следует предусматривать отдельный лестнично-лифтовый узел, а для связи буфетных с тоннелем – специальные подъемники. Такой вариант размещения пищеблока легче всего реализуется при современном строительстве крупных многопрофильных больниц полиблочного типа. Пищеблок должен быть удален от лечебных корпусов на 75 м. Преимуществами централизованного пищеблока являются возможность применения высокопроизводительного технологического оборудования и улучшения контроля со стороны диетврача и диетсестры; недостатки же заключаются в удлинении путей транспортировки пищи в палатные отделения и увеличении времени доставки пищи.

246

При наличии в составе больницы инфекционного отделения вотдельном здании отпуск пищи для него должен осуществляться через специальное окно. Транспортную посуду в этом случае моют, обеззараживают и хранят в буфетной инфекционного отделения. Остатки пищи из инфекционного отделения подлежат обеззараживанию и спуску в канализацию.

При децентрализованном пищеблоке (в стационарах на 600 иболее коек) имеется центральная заготовочная, где готовят полуфабрикаты, и кухни-доготовочные лечебных корпусов, из которых готовую пищу отпускают непосредственно в палатные отделения.

В гигиеническом отношении оптимальным считается централизованное приготовление пищи, исключающее промежуточный этап – доготовку пищи.

Независимо от типа пищеблока внутренняя планировка его должна предусматривать функциональную связь отдельных помещений между собой, обеспечивающую поточность технологических процессов – прием, хранение продуктов, их обработку, приготовление пищи, ее распределение, удаление пищевых отходов.

Пищеблоки лечебных учреждений должны иметь необходимый набор производственных цехов, обеспечивающих соблюдение гигиенических требований при технологических процессах приготовления блюд. Планировка производственных помещений пищеблока должна соответствовать принципу последовательности технологических процессов, исключающему возможность соприкосновения готовой продукции и сырья. По назначению помещения пищеблока делят на 3 группы: производственные, складские, служебные и бытовые.

К производственным помещениям относят: цехи заготовки овощей, мяса и птицы, рыбы; варочный «горячий» цех; цех для холодных блюд («холодный» цех); кондитерский цех; кладовую суточного запаса продуктов; моечную кухонной посуды; раздаточную (экспедиционную). К производственным помещениям также относятся буфе- ты-раздаточные и столовые в палатных отделениях. Для предупреждения распространения запахов из кухни в отделения необходимо исключать расположение палат и кабинетов над производственными помещениями и под ними.

Внутренняя планировка производственных помещений должна обеспечивать их функциональную связь между собой, при этом все заготовочные цеха, в том числе холодный цех и раздаточная, не должны быть проходными и быть максимально приближены к кухне.

247

Недопустимо размещение производственных цехов в подвальных

иполуподвальных помещениях, так как это снижает естественное освещение и может привести к загрязнению пищевых продуктов уличной пылью.

Производственные процессы, сопровождающиеся загрязнением воздуха рабочей зоны вредными выделениями (газ, пар, влага, пыль)

исвязанные с резким шумом, должны осуществляться в изолированных помещениях. Помещения, предназначенные для проведения технологических процессов одинаковой вредности, рекомендуется размещать смежно.

Помещение кухни должно быть просторным, с хорошим дневным и искусственным освещением и вентиляцией. Стены в кухне, мясорыбной и овощной заготовочной, а также в моечной должны быть облицованы керамическими плитками на высоту 1,6—1,8 м, авыше покрашены масляной краской. Полы в перечисленных помещениях рекомендуется делать из влагонепроницаемого прочного материала с гладкой, нескользкой поверхностью; их желательно оборудовать трапом, представляющим собой легкий уклон пола к центру помещения, к которому подводится канализация для удаления сточной, загрязненной воды.

Расположение плиты в кухне должно обеспечивать свободный доступ к ней со всех сторон, а рабочие столы должны располагаться на расстоянии 1,5—2 м от нее. Столы, используемые на кухне и в заготовочных, должны изготовляться из антикоррозийного материала (нержавеющая сталь, дюралюминий, мрамор), без швов на поверхности крышки. Разделочные доски изготавливают из твердых пород дерева (бук, дуб), без трещин, с гладкой поверхностью; ножи – из нержавеющей стали, предпочтительно с деревянными ручками (для удобства маркировки выжиганием). Доски и ножи закрепляют за определенными столами и хранят в том же помещении в специальных кассетах (ячейках), установленных на ребро, или на кронштейнах. Столы, разделочные доски и ножи должны быть отдельными для каждого вида продуктов (особенно для сырых и вареных) и иметь соответствующее обозначение (маркировку):

248

Во все производственные помещения должна быть подведена холодная и горячая вода, заготовочные помещения должны быть оборудованы мойками для мытья мяса, рыбы, овощей, для вымачивания соленой рыбы. В кухне для мытья рук должна быть установлена раковина, тут же должно быть мыло, дезинфицирующий раствор и полотенце (желательно электрополотенце).

Складские помещения. Набор и оборудование складских помещений должны обеспечивать неукоснительное выполнение основного правила товарного соседства – раздельного хранения сырых продуктов, полуфабрикатов и готовой пищи. Для этого должны быть отдельные охлаждаемые камеры для хранения мяса, рыбы, молочных продуктов, фруктов и зелени, консервов и квашений; кладовые сухих продуктов, хлеба, овощей; загрузочная; тарная; кладовая белья; кладовая инвентаря; помещение кладовщика. Размещают складские помещения на первых этажах, допускается использование для этих целей подвального и цокольного (полуподвального) этажей, если они защищены от сырости. Над складскими помещениями нельзя размещать санитарные узлы, душевые, ванные комнаты. Складские помещения должны содержаться в безукоризненной чистоте, запертыми на замок, без права входа посторонних лиц. Недопустимо совместное хранение доброкачественных и испорченных продуктов, продуктов ссильным запахом (нельзя, к примеру, в одном холодильнике хранить селедку и сливочное масло), непищевых товаров.

Служебные и бытовые помещения: кабинеты заведующего производством и медицинской сестры или врача диетического питания; гардеробные, душевые, уборные для персонала, комната личной гигиены женщины; кладовая предметов уборки помещений; помещение для хранения и мытья мармитных тележек и тары, применяемой для транспортировки готовой пищи; комната персонала.

Камеры для хранения отходов должны быть охлаждаемыми ииметь самостоятельный выход во двор, исключающий сообщение сдругими камерами. Отбросы и остатки пищи собирают в металлические, хорошо очищенные, с плотно пригнанными крышками баки емкостью не более 15—20 л, которые по мере заполнения, но не реже 1 раза в смену, опорожняют.

Санитарно-гигиенический контроль за пищеблоком ЛПО. Для приготовления высококачественной диетической пищи и профилактики пищевых инфекций и отравлений на пищеблоке предусматриваются: 1) полный набор помещений и оборудования цехов; 2) раци-

249

ональная планировка помещений; 3) исключение встречных или пересекающихся «чистых» и «грязных» технологических процессов (сырых и готовых продуктов, чистой и грязной посуды); 4) обязательная маркировка всего оборудования пищеблока и использование этого оборудования в строгом соответствии с маркировкой; 5) соблюдение технологического режима тепловой обработки продуктов, особенно мяса и рыбы; 6) соблюдение правил хранения продуктов

исроков реализации готовой пищи; 7) строгое соблюдение персоналом правил личной гигиены; 8) соблюдение санитарного режима работы пищеблока с обеспечением тщательного мытья посуды и рабочих поверхностей, рук персонала и оборудования с применением моющих и дезинфицирующих средств.

Соблюдение гигиенического режима в пищеблоке ЛПУ является сложной задачей. Это связано с особенностями диетического питания

– приготовлением большого числа различных блюд в разных количествах и разные сроки. При изготовлении диетических блюд применяются различные способы их кулинарной обработки (измельчение, протирание и др.), что создает опасность бактериального обсеменения. Поэтому на всех этапах приготовления пищи для больных необходим усиленный санитарно-гигиенический надзор за соблюдением поточности производственных процессов, общим санитарным режимом, условиями хранения, соблюдением правил выдачи продуктов

иготовой пищи.

Во всех производственных и подсобных помещениях необходимо проводить ежедневное подметание полов влажным способом имытье горячей водой; обметание пыли, протирание мебели и т. д. Генеральную уборку пищеблока проводят не реже 1 раза в неделю.

Должны приниматься меры против попадания и размножения

впомещениях пищеблока мух, тараканов и других насекомых, а также грызунов. С этой целью в летнее время на окна устанавливают мелкоячеистую сетку. Чтобы грызуны не могли проникнуть в помещения, фундамент и нижнюю часть стен изготавливают из труднодоступного для мышей и крыс материала, на нижних участках стен и под досками пола рекомендуется устанавливать металлические сетки с отверстиями диаметром не более 12 мм; окна подвальных складских помещений ограждают мелкоплетистой сеткой; все отверстия и щели

вместах подводки труб подлежат тщательной заделке.

Условия и сроки хранения продуктов. Продукты в пищеблок принимают только с соответствующими сертификатами, удостоверя-

250