1.Актуальність теми:

За сучасними оцінками, пацієнти з так званими “функціональними” захворюваннями (на противагу “органічним”, які зумовлені структурними змінами) шлунково-кишкового каналу становлять до 40% осіб, які звертаються до гастро-ентерологів, і до 12% тих, які звертаються до лікарів загальної практики. Функціональні шлунково-кишкові розлади визначають як синдроми, що проявляються болем і дискомфортом, що невдається пояснити органічними ураженнями, які можна було б виявити за допомогою наявних діагностичних методів. З них найчастіше трапляються синдром подразненої кишки (СПК), функціональна диспепсія і серцевий біль у грудях. Синдром подразненої кишки характеризується болем і дискомфортом у животі і порушенням функціонування товстої кишки (дефекації). Вважають, що до 20% популяції страждає від цього захворювання.

Це призводить до суттєвих витрат коштів, пов’язаних з непрацездатністю, діагностичними і лікувальними заходами. Часто хворі отримують неадекватне лікування, іноді їм навіть роблять непотрібні операції. Незважаючи на розповсюдженість розладів і суттєві кошти, які витрачають на виключення органічної патології, прогрес у лікуванні функціональних розладів невеликий. Причинами цього є недостатнє розуміння практичними лікарями цієї патології, відсутність ефективних терапевтичних підходів і недостатня інформованість про ефективність різних медикаментозних і поведінкових підходів.

2.Конкретні цілі.

•Студент повинен знати етіопатогенез хронічних захворювань товстого кишечника;

•Вміти проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із захворюваннями товстого кишечника

•Класифікувати основні захворювання товстого кишечнику ;

•Аналізувати основні клінічні синдроми, особливості клінічного перебігу;

•Обгрунтувати застосування методів діагностики

•Трактувати особливості лабораторних і інструментальних методів дослідження ;

•Пояснити принципи диференціального діагнозу

•Виявляти основні варіанти клінічного перебігу та ускладнень

•Скласти план обстеження та лікування

•первинна і вторинна профілактика

•Обгрунтувати прогноз та працездатність.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція)

4.Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

4.1Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

1/ Захворювання товстої кишки:синдром подразненого товстого кишечника, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона.

2/ Римські ккритерії діагностики 3/ Етіологія і патогенез 4/ Класифікації

5/ Особливості клінічного перебігу

6/ Критерії діагностики та критерії виключення діагнозу

7/ Диференційна діагностика

8/ Ускладнення

9/ Основні принципи дієтотерапії

10/ Диференційоване лікування. Випишіть рецепти 11/ Профілактика первинна та вторинна 12/ Прогноз

13/ Медико-соціальна експертиза, питання працевлаштування

4.3 Практичні завдання, які виконуються на занятті

•цілеспрямовано зібрати скарги і анамнез у хворого;

•провести обстеження, виявити і дати оцінку змінам в його стані;

•сформулювати попередній діагноз

•скласти план додаткових обстежень і оцінити його результати.

•дати оцінку лабораторним і інструментальним методам дослідження.

•скласти схему диференційованого діагнозу

•сформулювати обґрунтований клінічний діагноз згідно вимогам сучасної класифікації

•скласти план лікування в залежності від варіанту перебігу

•призначити відновлювальне лікування на різних етапах реабілітації

•визначити тактику вирішення питань медико-соціальної експертизи, працевлаштування, профілактики

Зміст теми

Визначення. Синдром подразнення товстої кишки – комплекс функціональних кишкових порушень, тривалістю більше трьох місяців, що включає в себе болевий синдром, який зменшується після акту дефекації, диспепсичні розлади (метеоризм, вурчання, проноси або закрепи чи їх чергування), відчуття неповного звільнення кишківника (Thomson, Jreed,

Drossmon,1992).

Діагностичні критерії СПК (Римські критерії III, 2006 р.)

С.1. Діагностичні критерії * синдрому подразненого кишківника

Рецидивуючий абдомінальний біль або дискомфорт** протягом щонайменше 3 днів на місяць за останні 3 місяці, що супроводжується 2 або більше з нижче вказаних ознак:

1.Покращання після дефекації

2.Початок захворювання супроводжувався зміною частоти випорожнень

3. Початок захворювання супроводжувався зміною консистенції випорожнень.

*Критерії повинні бути присутні протягом останніх 3 місяців та зявлятися щонайменше за 6 місяців до встановлення діагнозу.

**Дискомфорт означає неприємне відчуття, що не можна описати як біль. В патофізіологічних та клінічних дослідженняї частота болю/дискомфорту щонайменше 2 дні на тиждень протягом скринінгу для оцінки можливого включення пацієнта у дослідження.

Додаткові діагностичні критерії III, 2006 р.

•Порушення частоти випорожнень (< 3 випорожнень на тиждень або >3 випорожнень на день)

•Неправильна форма випорожнень (грудкуваті/тверді випорожнення або рідкі /водянисті випорожнення)

•Натужування при дефекації

•Імперативні позиви, а також відчуття неповного випорожнення, виділення слизу з фекаліями та здуття живота

Етіологія. При відсутності морфологічних змін товстої кишки.

Серед факторів, що призводять до розвитку даної недуги ведуче місце займає нервово-психічний. Для таких хворих характерні депресія, високий рівень тривожності, іпохондричні стани, схильність до педантизму, регідність і недовірливість, фіксація на відчутті вини. Важливою є

дисфункція вегетативної нервової системи. При цьому виявляється гіперреактивність як симпатичної так і парасимпатичної систем. Вплив парасимпатичного відділу проявляється у формування м’язевого скорочення, симпатичного відділу – розслаблення. Значну роль у виникненні даної недуги мають особливості харчування, зокрема недостатня кількість в раціоні харчових волокон, відмова від повноцінного сніданку, режиму харчування, сухоїдіння.

Серед причин виникнення синдрому подразненої товстої кишки певне значення займають малорухомий спосіб життя, супутні гінекологічні та урологічні захворювання, певні фізіологічні стани (вагітність). Не виключена роль спадковості у розвитку цієї недуги, на що вказують поодинокі дослідження, в яких доказано, що у 1/3 людей з цією патологією дискинетичними розладами страждали і їх родичі. Початком виникнення синдрому може бути і перенесена гостра кишкова інфекція.

Патогенез. В основі патогенезу СПТК лежить підвищена чутливість рецепторів стінки товстої кишки до розтягнення і, як наслідок, болю і неприємних відчуттів при більш низькому порозі збудливості, ніж у здорових. Окрім того, встановлено вплив ендогенних опіоїдних пептидів – енкефалінів, що виділяються в головному мозку на секрецію і моторику товстої кишки через опіатні рецептори. Інгібуючий вплив опіатів проявляється розслабленням гладкої мускулатури кишківника. В цьому процесі також бере участь серотонін. Крім того він гальмує всмоктування натрію в товстій кишці і стимулює секрецію калію, викликаючи водянисту діарею. При СПТК під дією сенсибілізуючих факторів, роль яких можуть виконувати інфекційні агенти, психоемоціональні стреси і інші, активується більше ніж в нормі кількість спінальних нейронів, та виділяється надмірна доза нейротрансміттерів, підвищується моторна активність кишки, що супроводжується болями.

Найбільш часто при СПТК виникає так званий гіперсегментарний гіперкінез, яка характеризується підвищеною активністю кишкової стінки з переважанням в спектрі хвиль низькоамплітудних сегментарних скорочень. Така моторика призводить до тривалої затримки кишкового вмісту в рамках окремих сегментів кишки і сповільнення транзиту. Даний тип моторики серед хворих СПТК зустрічається у 52% випадків. В 36% випадків СПТК спостерігається дистонічний гіпо- і акінез, для якого характерне різке зниження рухової активності, що супроводжується вираженим порушенням тонусу кишкової стінки і болевим синдромом. У 12% хворих появляється антиперистальтичний гіперкінез, для якого характерне посилення рухової активності з наявністю антиперістальтичних комплексів, що блокують переміщення кишкового вмісту в дистальному напрямку. Запальні зміни кишківника при СПТК слід розцінювати, як вторинні, внаслідок порушення складу і хімізму кишкового вмісту. Вони завжди поверхневі, в більшості зворотні в період ремісії, не схильні прогресувати в залежності від тривалості хвороби.

Тому суть СПТК визначають первинні дисрегуляторні функціональні розлади, а запальні зміни слизової – вторинні.

Окрім рухових СПТК властиві і секреторні розлади. Для нього найбільш характерна бродильна диспепсія з відхиленням рН кишкового вмісту до кислого. Прискорене його проходження призводить до того, що частина вуглеводів недостатньо розщеплюється і всмоктується. В товстій кишці вони під впливом мікроорганізмів розщеплюється, виникає дисбактеріоз.

Надмірна кількість органічних і інших осмотично активних речовин сприяє транссудації і в подальшому і ексудації і розвитку запалення. Одночасно при цьому підсилюється газоутворення, що сприяє збудженню перистальтики кишківника, виникненню діареї, що чергується з закрепами.

Класифікація

Вміжнародній класифікації хворіб 10-го перегляду синдром подразненої товстої кишки фіксується під шифром –К-58.

З врахуванням клінічної картини захворювання найбільш зручною є класифікація Weber Mellalum (1992), яка передбачає виділення трьох варіантів СПТК:

- з переважанням діареї (рідкий стілець більше 3-х разів на день, переважно в ранковий період, стілець з домішками слизу і залишків неперетравленої їжі, відсутність діареї в нічні часи);

-з переважанням закрепів (відсутність стільця протягом 3-х і більше діб, відчуття неповного звільнення кишківника); - з перевагою болевого синдрому (болі в животі різного ступеня

інтенсивності, переважно переймоподібні, що супроводжуються здуттям живота, напруженням черевної стінки при пальпації. Болі посилюються після прийому їжі і зникають після акту дефекації;

Взалежності від вираженості клінічної картини захворювання може протікати у:

а) легкій формі (клінічні прояви короткочасні, ремісії стійкі, довгі; стан хворих задовільний, ці пацієнти не мають психічних порушень та не

спостерігаються психіатрами, вони не відмічають зниження якості життя); б) середнього ступеня важкості (симптоми захворювання їх турбують постійно, що є причиною зниження якості життя, у таких хворих відмічаються психічні реакції у виді депресій, високого рівня тривоги і іпохондричних станів); в) важка форма (постійно виражені диспепсичні розлади і болі в животі,

психічні роздали та значне зниження якості життя).

Діагностика синдрому подразненої кишки.

Діагноз СПК грунтується на ідентифікації позитивних симптомів, відсутності насторожуючих ознак, які б свідчили про органічне захворювання, та на виключенні іншої патології. Таке виключення повинно

враховувати співвідношення “вартість –ефективність” і проводиться з використанням мінімуму діагностичних досліджень.

Детальне з’ясування анамнезу часто дає змогу виключити більшість органічних захворювань, які мають симптоми, схожі на СПК. Можна також виявити низку симптомів (шлунково-кишкова кровотеча, гарячка, втрата ваги, анемія, пухлини, що пальпуються, тощо), які наявно – свідчать про органічну патологію.

Основні синдроми.

• Больовий (біль невизначена, пекуча, тупа, ниюча, постійна). Не рідко виникнення епізодів гострого болю на фоні постійного ниючого, з переважною локалізацією у здухвинних ділянках, зменшення їх в лежачому положенні з при піднятими сідницями, зменшення їх після акту дефекації, почащення стільця на фоні приступів болю.

Хоча при пальпації можна виявити болючу сигмовидну кишку або ректальне дослідження може супроводжуватися дискомфортом внаслідок підвищеної вісцеральної чутливості, як звичайно, фізикальне дослідження недає суттєвих змін СПК і необхідне насамперед для виключення інших захворювань. Обстеження також забеспечує основу для заспокоєння пацієнта лікарем.

•Диспепсичний (діарея, закрепи, флатуленція).

•Синдром позакишкових проявів (дизурія, дисменорея, головні болі, болі в спині, крижах, зниження апетиту, настрою).

Діагностичні дослідження.

Діагноз СПТК виставляється на основі виключення органічної патології шлунково-кишкового тракту.

При наявності у хворих патогноманічних для СПТК симптомів, потрібно провести слідуючі діагностичні тести:

•Пальцеве дослідження прямої кишки

•Клінічний аналіз крові

•Біохімічне дослідження крові

•Копрограму, аналіз калу на скриту кров

•Езофагогастродуоденоскопію

•УЗД органів травлення

•Ректороманота сигмоскопія

•У людей після 45-50 років колоноскопія або іригоскопія

Диференційний діагноз.

Патологічні стани, з якими необхідно провести диференціацію СПТК різноманітні і включають:

-Запальні захворювання кишківника (неспецифічний виразковий коліт, хвороби Крона, мікроскопічні коліти, мастоцитоз)

- колоректальний рак;

-Кишкові інфекції (бактеріальні, паразитарні)

-Реактивні стани у відповідь на прийом деяких медикаментів (антибіотики, препарати жовчевих кислот, препарати заліза)

-прийом медикаментів (послаблювальних засобів, антацидів, які містять магній); -Синдром мальабсорбції (постгастректомічний, ентеральний)

-Психопатичні стани (депресія, синдром тривоги, синдром соматизації) -Ендокринні захворювання (тиреотоксикоз)

-Гінекологічні захворювання (ендометріоз, повторні гінекологічні операції)

-Функціональні стани і фізіологічні періоди життя жінок (вагітність,передменструальний синдром, клімакс) -Проктоанальна патологія (синдром опущення промежини, тріщини, сфінктерити, папіліти і інші)

-Нейроендокринні пухлини (карциноїдний синдром, ліпоми)

Клінічні прояви різних варіантів СПК з переважанням закрепів. Такі пацієнти скаржаться на нечасті

випорожнення твердим або грудкоподібним калом, відчуття неповного випорожнення, надмірні потуги без виділення рідкого або водянистого калу при прийомі проносних. У пацієнтів з переважанням закрепів частіше відзначають м’язово-скелетні симптоми, диспепсію, порушення сну і апетиту та статевої функції. Детальне обстеження необхідне при відсутності ефекту від загальних лікувальних заходів. За одною зі схем обстеження, його починають з фібросигмоїдоскопії. При негативному її результаті і не частій дефекації рекомендують вивчення транзиту по товстій кишці за допомогою рентгенконтрасного препарату. У пацієнтів з інерцією товстої кишки відзначають сповільнення транзиту, переважно у правих відділах. При нормальному транзиті, або сповільненому за рахунок лівих відділів, при надмірних потугах і відчутті постійного наповнення прямої кишки необхідна фібросигмоїдоскопія для виключення органічних змін, якщо її не робили раніше. При її негативних результатах треба підозрювати функціональні порушення випорожнення прямої кишки. Причинами його можуть бути анізм (диссинергія тазового дна), ректоцеле, пролапс прямої кишки чи інвагінація, які можуть співіснувати з СПК. Їх можна виявити за допомогою різних тестів.

Аноректальна манометрія є корисною при оцінці ректального комплаєнсу (акомодації стінки прямої кишки) і ректальної чутливості. При закрепах поріг ректальної чутливості знижений, проте трапляються пацієнти з підвищеним порогом і підвищеним комплаєнсом (податливістю) прямої кишки. За допомогою цього методу можна також оцінити релаксацію анального сфінктера, яка може бути ненормальною у пацієнтів із закрепами. Втрата ректоанального інгібіторного рефлексу (недостатню спроможність

внутрішнього анального сфінктера нормально розслаблятися при розтягуванні прямої кишки за допомогою балона) застосовують як діагностичний критерій хвороби Гіршпрунга. Аноректальна манометорія включає також два тести, які допомагають при діагностиці функціонального порушення прямої кишки: балонна ректальна експульсія з найпростішим тестом для виключення анізму; електроміографія дає змогу оцінити функцію поперечно-смугастого м’яза, сфінктера і виявити пародоксальне скорочення пуборектальної мускулатури підчас дефекації. Дефектографія, під час якої пацієнт під рентгеновським контролем випорожнює кишку від барію, є найкращим методом візуалізації рухів тазового дна і стінок прямої кишки при дефекації. Цей метод допомагає діагностувати пролапс прямої кишки, ректоцеле й анізм.

СПК з переважанням проносів. Такі пацієнти скаржаться на часте випорожнення, розріджений або водянистий кал, імперативні позиви на випорожнення. Загальний аналіз крові, біохімічні показники, тироїдні тести, дослідження калу на лейкоцити, приховану кров, яйця глист і паразитів допомагають визначити причину інфекції, запальні захворювання кишки, кровотечі і гіпертиреоїдизм. Природу діареї допомагає з’ясувати оцінка добової маси калу. Кількість калу > 500г/добу рідко трапляється у хворих з запальними захворюваннями кишок, а кількість < 1000 г/добу свідчить проти синдрому панкреатичної холери. Осмотичні характеристики калу допомагають диференціювати осмотичну діарею (>125 мОсм/кг) від секреторної (<50 мОсм/кг). При порушенні всмоктування (мальабсорбції) вуглеводів осмотичний діапазон 50-125 мОсм/кг. На порушення всмоктування вуглеводів вказує ph калу < 5,3, тоді, як вище ph свідчить про генералізовану мальабсорбцію. У випадках осмотичної діареї необхідно провести дихальний тест на 1 день лактози або призначити дієту без лактози. Наявність жиру в калі або стеаторею можна виявити і кількісно оцінити за допомогою фарбування суданом прямого вимірювання. Рівень понад 7 г/добу свідчить про мальабсорбцію внаслідок пошкодження тонкої кишки, тоді як >14 г/добу – частіше вказує на панкреатичну стеаторею. Як скринінг порушення всмоктування в тонкій кишці можна застосовувати тест з D- ксилазою: екскреція її з сечею < 5 г за 5 год. після прийому 25 г цього вуглеводу може свідчити про порушення всмоктування в тонкій кишці є вірогіднішою причиною діареї, ніж панкреатична недостатність.

Колоноскопія з біопсією дає змогу виключити пухлини, загальні захворювання кишки і мікроскопічний або колагенозний коліт. Рентгенівське дослідження тонкої кишки дає змогу виключити целіакію, лімфому, хворобу Крона. Надмірна кількість рідини у просвіті кишки і нерівна поверхня слизової буде вказувати на мальабсорбцію. Виключити хворобу Крона, Віппла, целіакію, лімфому і інфекційні захворювання допомагає також дуоденоскопія з оглядом дистальних відділів 12-палої і початкових відділів порожньої кишки і біопсією. При підозрі на надмірне розмноження мікрофлори аспірують вміст тонкої кишки з посівом для виявлення аеробів і анаєробів. Кількість понад 105 бактерій/мл свідчить про надмірне