Товста кишка

анестетики: ріповокаїн в гелі, клізьми з лідокаїном (по 800 мг);

ІІІ. Імуносупресори:

Азатіоприн і 6-меркаптопурин – 2 мг на 1 кг на добу (переважно для лікування в’ялоперебігаючих форм, із-за пізнього ефекту), мінімальна доза - 50 мг на добу Метатрексат по 25 мг внутрім’язево 1 раз на тиждень, а потім до 7,5-15 мг (ефект через 3-4 тижні)

Циклоспорин (сандимун) по 2,0-3,0 мг на 1 кг всередину при середніх і легких

ІV. Симптоматична терапія:

Гемодез по 400 мл довенно, крапельно 5% розчин глюкози по 200-400 мл довенно

Одночасно введення препаратів калію – панангін 10 мл; 4% KCl 50мл, аскорбінова кислота – 10мл, кокарбоксилаза – 100 мг, альбумін, протеїн, плазма по 100-200 мл довенно.

Лікувальні режими при НВК в залежності від локалізації ураження. Проктит – 1. Активна фаза:

салофальк в свічках 0,5 х 4− рази або пентаса в свічках 0,5 х 4 рази на день, або 1,0 х 2 рази−

− преднізолон 10 мг (в свічках) 2-3 рази на день клізма з кверцетином 1г на− 1/2 ст. води, 0,05% розчином коларголу 50-100 мл, клізма з елікасолем (1 ст. л. збору на 1 ст. води)

2. Фаза ремісії: ті ж препарати в дозі на 2 рази менші + клізми Проктосигмоїдит – активна фаза:

клізми з преднізолоном (30 мг),− або гідрокортизоном (125мг) салофальк 2г 1 раз на день всередину + 2− свічки клізма з салофальком 4г через день + 2 свічки кожний день + клізма з− кверцетином і коларголом Лівосторонній коліт – активна фаза:

1.Легкий перебіг – сульфосалазин 3-4г на добу або салофальк чи пентаса 2-3г на добу− місцеве лікування−

2.Середньоважка – преднізолон по 40-60 мг на добу + місцеве лікування 3.Важка форма – лікування як при тотальному коліті.

Тотальний коліт – активна фаза:

1.Легкий перебіг = лікуванню легкого лівостороннього коліту

2.Средньоважкий = лікуванню середньо важкого лівостороннього

3.Важка форма – гідрокортизон – 125 мг х 4 рази довенно або преднізолон по 30 мг - 3-4 рази внутрівенно 5-7 днів , з переходом на преднізолон по 80 мг всередину, антибіотики, парентеральне харчування. При гормональній залежності – азатіопрін або метатрексат. При гормональній резистентності – циклоспорин Підтримуюча терапія – аміносаліцилати, преднізолон по 40 мг через день,

азатіопрін або метатрексат по 50 мг 2 рази на день.

Прогноз сприятливий при легкому та середньої важкості проктиті, чи проктосигмоїдиті. При неефективності консервативного лікування НВК, а також розвитку ускладнень показано оперативне лікування.

Покази до операції при НВК можна розділити на абсолютні і відносні: До абсолютних відносяться такі ускладнення як:

прогресуючу токсичну ділятацію, при якій консервативна− терапія на протязі 12-24 год не дає результатів; перфорацію− кишкову− кровотечу рак товстої кишки−

Відносними показами до колектомії є гостра і швидко прогресуюча форма захворювання, резистентну до консервативного лікування. Диспансеризація – організація режиму дня, дієтотерапія, профілактичні курси терапії (попереднє амбулаторне обстеження, контрольні аналізи крові і сечі – 2 рази на місяць.

Профщеплення і санаторно-курортне лікування протипоказані.

Хвороба Крона (ХК) (термінальний ілеїт, гранульоматозний коліт) - неспецифічний інфекціййний запальний і гранулематозно-виразковий процес, що вражає різноманітні відділи ШКТ від стравоходу до прямої кишки. При цьому частіше запальний процес локалізується в термінальних відділах тонкої кишки. Проте у 30% випадків спотерігається коліт, а в 40— 50% — ураження тонкої та товстої кишок змішаної локалізації (ілеоколіт). У 30%виявляють множинну локалізацію та супутні періанальні ускладнення й позакишкові вияви.

Етіологія невідома : віруси; НLА В27 ; зменшена фагоцитарна активність. Характерна особливість хвороби Крона – вогнищевість ураження з чіткими границями між здоровою і ушкодженою слизовою.

Клінічна картина ХК різноманітна, залежить від локалізації процесу, його поширення, тяжкості запального процесу, характеру ускладнень, властивих згаданій хворобі.

Симптоми недуги виявляються переймистим болем у ділянці здухвинної кишки, біля пупка. Інтенсивність болю наростає в разі непрохідності. Гострий напад болю в правій здухвинній ділянці нерідко розцінюють як ознаку апендициту, що зумовлює невиправдані оперативні втручання, саме під час яких верифікують діагноз ХК. Для ХК характерна діарея різного ступеня тяжкостіта частоти, нерідко вночі. Найчастіше консистенція випорожнень буває напівоформленою Ректальні кровотечі спостерігаються у половини пацієнтів з ураженням товстої кишки та приблизно у 25% — з ілеоколітом Синдром мальабсорбції, втрата маси тіла, анемія, періодичне підвищення температури тіла в поєднанніз періанальним запаленням відповідає клінічній картині ХК. Унаслідок трансмурального запалення

утворюються нориці, що нерідко призводить до формування норицевих ходів між петлями кишечнику та інших органів. Спостерігаються зовнішні, міжкишкові, кишковоміхурові та кишковопіхвові нориці. До виявів аноректальних уражень при ХК належать періанальні абсцеси, параректальні нориці, анальні тріщини та виразки в періанальній ділянці. Позакишкові вияви (поліартрит, увеїт, іридоцикліт та ін.) також характерні для ХК. Слід наголосити, що позакишкові симптомиможуть бути першими ознаками хвороби, та інколи з’являються значно раніше, ніж кишкові, що утруднює діагностику.

Діагностичні критеріїї за Omge,1993

1.Специфічні: позитивні гістоморфологічні дані.

2.Типові:

•Виявлені при лапоротомії сегментарні чи вогнищеві ураження кишечнику;

•Гістопатологічні знахідки в операційному матеріалі;

•Рентгенологічні дані, що вказують на наявність запального обструктивного процесу чи фістули;

3.Можливі:

•Клінічні ознаки заплення у кишечнику;

•Наявність регіонарного ентериту;

•Ендоскопічні ознаки гранулематозногоипроцесу;

•Рентгенологічні та ендоскопічні дані, що не відповідають клінічним; Діагностика:

Едоскопія – ранні стадії – в ураженій частині відмічається лімфоїдні фолікули, афтозні виразки на незміненій слизовій оболонці. По мірі прогресування виразки стають великими і глибокими слизова у виді “бруківки”, сегментарне звуження просвіту кишки, псевдодивертикульоз, асиметрія просвіту слизової.

Іригографія – чіткі межі уражених і здорових ділянок кишки:

-звуження просвіту,

-спазм і ригідність тонкої кишки,

-змінений рельєф слизової,

-потовщення, ригідність, сплющення

складок слизової, картина “бруківки”. Ранні ознаки - підвищена гаустрація, округлі дрібні виразки в слизовій. Гістологія – підсилення плазмоклітинної інфільтрації. В підслизовому шарі виявляються епітеліоїдно-клітинні гранульоми, круглоклітинна інфільтрація з наявністю в інфільтраті гігантських клітин.

Диференційна діагностика НВК і ХК (данні анамнезу і клінічного дослідження)

Класифікація та структура діагнозу

К50 Хвороба Крона К50.0 Хвороба Крона тонкої кишки

К50.1 Хвороба Крона товстої кишки К50.8 Інші хвороби Крона К50.9 Хвороба Крона неуточнена__

Лікування

Консервативне лікування таке ж саме, як і при НВК.

Дієтичні рекомендації такі самі, як при хронічному ентериті. У разі загострення захворювання призначають сульфосалазин (салазопірин) від 2000 до 6000-8000 мг на добу всередину впродовж 4-6 тиж. з наступним переходом на підтримувальні дози (по 500 мг 2 рази на добу) впродовж 6 - 8 міс. Ефективний салофальк (месалазин), який призначають по 1200 мг на добу. Таким хворим рекомендують глюкокортикостероїди (преднізолон), цитостатики (азатіоприн) , циклоспорин, метронідазол.

Ускладнення: тонкокишкова обструкція, токсична дилатація товстої кишки, внутрішньокишкові і тазові абсцеси, нориці періанальні, між термінальним відділом тонкої кишки і сечовим міхуром або піхвою, зовнішні тонкокишкові, між петлями тонкої кишки, тонкої і товстої кишок тощо), перфорація стінки кишки, масивна ректальна кровотеча, карцинома тонкої або товстої кишок.

Хірургічне лікування власне показане в разі розвитку ускладнень (кишкова непрохідність, перфорація, кровотеча, перитоніт, нориці, малігнізація, абсцеси).

Пацієнти повинні знаходитися на безперевнім диспансерним спостереженням, оглядатися не рідше 1 разу в місяць, а при рецидивуючому перебігу частіше.

Необхідні: режим, санація вогнищ інфекції, своєчасне і адекватне реабілітаційне лікування.

ХВОРОБА УІПЛА, АБО КИШКОВА ЛІПОДИСТРОФІЯ

Кишкова ліподистрофія — це системне захворювання з переважним ураженням лімфатичної системи тонкої кишки та її брижі.

Причина захворювання невідома. Більшість вчених відносять хворобу Уіпла до групи колагенозів. Були спроби виділити інфекційне джерело захворювання, однак успіху вони не мали. Імовірно, що це захворювання обумовлюється генетичними дефектами ліполітичних ферментів. Нещодавно в якості збудника цього захворювання ідентифікували грампозитивні актиноміцети — Тгорheryna Whippeli.

Кишкова стінка й брижа при хворобі Уіпла поступово ущільнюються й стовщуються, у лімфатичних судинах накопичується велика кількість жиру. У цьому місці виявляють макрофаги з пінистою протоплазмою — «пінисті клітини». Хворі скаржаться на загальну слабкість, яка невпинно прогресує. Характерні ознаки: пронос, гарячка, артралгії, артрит, схуднення.

Діагноз підтверджують за допомогою біопсії слизової оболонки тонкої кишки.

Лікування спрямоване на врегулювання моторики, кишкової секреції еубіозу. Проводять антибіотикотерапію тетрацикліном, ампіциліном, левоміцетином упродовж 4-6 міс.

Матеріали для самоконтролю

1.Хворий 69 років скаржиться на болі внизу живота, запори (затримка стулу 5-6 днів). Останні 2 дні відчуває помірні болі ниючого характеру, нудоту. При пальпації болючість в гіпогастрії.Який попередній діагноз? А.колостаз Б.НВК

С. тромбоз мезентеріальних судин. Д. хвороба Крона Е. Рак прямої кишки

2.У хворого 42 років періодично, після емоційної напруги виникають переймоподібні болі в нижній частині живота, що супроводжуються частим рідким стільцем з великою кількістю слизу, загальну слабкість. Пальпуються спазмовані болючі відрізки товстого кишечника. При колоноскопії патології не виявлено. Про яке захворювання найбільш вірогідне можна думати?

А. Синдром подразненого товстого кишечника Б. Хронічний коліт С. хвороба Крона

Д. хронічний ентерит Е.НВК

3.У 30 – річного хворого в останні 2-3 місяці виникають болі в правій клубовій ділянці, діарея, біль в колінних суглобах, гарячка. Знизилася маса тіла, на шкірі нижніх кінцівок виявлено вузлову еритему. Яке захворювання можна запідозрити?

А.Хвороба Крона В. Рак товстої кишки С. хронічний ентерит Д.саркоідоз

Е. Хронічна дизентерія 4.Хвора 30 років скаржиться на пронос 5-6 раз на добу з домішками крові

та слизу, підвищення температури тіла, переймоподібні болі внизу живота перед дефекацією, слабкість, зниження ваги. Хворіє 6 місяців. Об’єктивно живіт здутий при пальпації болючий, бурчить в проекції товстої кишки.

Ваш діагноз. А.Хвороба Крона Б. НВК С.Рак товстої кишки

Д.Хронічний коліт Е.Хронічний ентерит

5.Хвора Л, 40 років, яка страждає НВК з періодичними загостреннями лікувалась глюкокортикоідами. Звернулась до лікаря зі скаргами на значне схуднення, анорексію, наявність домішок свіжої крові в калі. З чого необхідно починати обстеження хворої?

а/іригоскопія, б/УЗД черевної порожнини, в/ФГС

г/інтрагастральна рН метрія, д/копроскопія

6.Хворий Р. 60 років скаржиться на переймоподібний біль у животі щоранку, який супроводжувався фракційною дефекацією, при якій перше випорожнення у вигляді щільної пробки, а відтак - рідке випорожнення, об’єм яких з кожним актом дефекації зменшується і завершається виділенням слизу без крові та гною. Лікар встановив діагноз синдрому подразненої товстої кишки. Як назвати описану фракційну дефекацію?

а/проносом б/спастичний закреп в/дебаклами г/меленою

д/ексудативною ентеропатією

ЛІТЕРАТУРА:

Основна:

1.Госпітальна терапія /Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П. та інші, За ред. Є.М.Нейка.-К.:Здоровя, 2003.

2.Гастроентерологія Харченко Н.В.,Бабак О.Я.-К.2007.

3.Внутрішні хвороби/І.М.Ганжа, В.М.Коваленко, Н.М.Шуба, Л.Я.Бабиніна та інші.-К.:Здоровя,2002.

4.Диагностика и лечение внутренних болезней. Под ред. Ф.И.Комарова, А.И.Казакова, Т ІІІ.,-: М.Медицина. 1996.

5.М.А.Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб.- Полтава. 1997.

6.В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням

ТІІ.,- Киев. 1998.

7.Є.О. Воробйов, М.А. Дудченко, В.М. Ждан та інші. Внутрішні хвороби. Диф. діагноз та лікування хворих.- Полтава. 2004.

8.Н.И.Швец, И.Н.Скрыпник, Т.М.Бенца/Фармакотерапия заболеваний пищеварительной системы в практике терапевта.-Киев.2007

Допоміжна :

1.Р.Б.Тейлор. Трудный диагноз, М.. 1998.

2.А.В.Виноградов. Диференциальный диагноз внутренних болезней М., Медицина. 1991.

3.Є.О. Воробйов, О.В. Новак. Загальна фізіотерапія. Полтава. 2002.

4.Клінічна гастроентерологія (Протоколи діагностики і лікування) (Філіпов Ю.О.,Бойко Т.Й.,Гравіровська Н.Г. та інші)-2003.

5.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практическое руководство.В 3 т. Т.1.-Мн.:Выш.шк.,Белмедкнига,1995.

6.Н.И.Швец, И.Н.Скрыпник, Т.М.Бенца. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной системы в практике терапевта. Киев,2007.

Відповіді

1 – а

2 – а

3 – а

4 – б

5 - а

6 - б