«Гострий живіт» у гінекології. Діагностика, диференцій

змін. При гінекологічному огляді визначається щільна, збільшена, чутлива до пальпації матка з вузлами. Рухи за шийку матки безболісні. Склепіння піхви глибокі.

При некрозі вузла виникає гострий біль у животі. Під час пальпації живіт болючий, напружений, з’являються симптоми подразнення очеревини. На тлі підвищення температури тіла в клінічному аналізі крові визначаються підвищення кількості лейкоцитів і зсув лейкоцитарної формули вліво під час динамічного погодинного нагляду. Бімануальне дослідження визначає щільну збільшену матку з фіброматозними вузлами, один з яких різко болючий. При УЗД у фіброматозних вузлах виявляються осередки розм’якшення, що свідчить про некротичні процеси в них.

Лікування

Некроз фіброматозного вузла потребує термінового хірургічного втручання. Проводять надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки. Вважається доцільним видалення матки з трубами, які можуть бути в наступному джерелом інфікування. Міомектомія проводиться тільки при субсерозній локалізації вузла.

Консервативна міомектомія проводиться при незначній ішемізації вузла у молодих жінок, що не мають дітей. Призначають спазмолітики та препарати, які покращують реологічні властивості крові (реополіглюкін, трентал, курантіл). При відсутності ефекту від консервативної терапії та погіршенні показників крові показане хірургічне лікування. В разі проведення консервативної міомектомії у вагітних жінок у післяопераційному періоді проводять, зберігаючу вагітність, терапію на тлі призначення антибіотиків і дезінтоксикаційного інфузійного лікування.

“Гострий живіт” при гнійних запальних захворюваннях жіночих статевих органів

Серед запальних захворювань жіночих статевих органів, симптоми “гострого живота” частіше виникають внаслідок гнійного запалення додатків.

Етіологія і патогенез

Формування гнійника в додатках може виникати під час первинного запального процесу. Цьому сприяють особливість мікрофлори – збудник запального процесу, супутня генітальна та екстрагенітальна патологія, наявність в порожнині матки ВМК, неповноцінне лікування. Але частіше гнійні ускладнення виникають внаслідок довготривалого рецидивуючого сальпінгооофориту.

Збудниками аднекситу можуть бути аероби: гонококи, стафілококи, протей, кишкова паличка, ентерококи; анаероби: пневмо-, стрептококи, бактероїди; хламідії, мікоплазми, уреаплазми. Основний шлях інфікування – висхідний (статевий).

Спочатку розвивається ендосальпінгіт, потім процес поширюється на підслизовий, м’язовий та серозні шари. У просвіті труби накопичується серозний ексудат. У разі адгезії кінцевих відділів виникає гідросальпінгс, при нагноюванні вмісту труби – піосальпінкс.

Яєчник втягується в запальний процес, як правило, вторинно. Після овуляції в жовтому тілі може сформуватись абсцес, при повному розплавленні тканини яєчника виникає піовар. Внаслідок деструкції тканин, піовар поєднується з піосальпінгсом і утворюється тубоваріальний абсцес.

Клініка і діагностика

При наявності гнійного запального процесу в додатках (піосальпінкс, піовар, тубоваріальний абсцес) стан жінок буває тяжким або середньої тяжкості. Виразні ознаки інтоксикації: шкіра бліда з сіруватим або цианотичним відтінком, температура тіла досягає

38°С і вище, пульс частий, дещо знижений артеріальний тиск. У крові відмічається загальний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. Язик на початку захворювання вологий, при перфорації гнійника сухий, обкладений. Живіт помірно здутий, болісний у нижніх відділах. При перфорації гнійного утворення визначається напруження м’язів передньої черевної стінки, з’являються симптоми подразнення очеревини. У черевній порожнині знаходять утворення, яке виходить із малого тазу. Пальпаторний рівень цього

утворення вищий за перкуторний, за рахунок відокремлення тубоваріального абсцесу від всієї черевної порожнини підпаяним сальником та кишечником.

При гінекологічному огляді знаходять гнійні виділення з піхви. Бімануальне дослідження виявляють дещо збільшену, болючу при переміщенні матку. Додатки різко болісні, ретортоподібні, або без чітких контурів, внаслідок зпаювання з навколишніми тканинами. Інколи матка з додатками утворюють єдиний нерухомий, без чітких контурів конґломерат.

У випадках, коли має місце перфорація гнійного осередку, склепіння піхви болісні, сплощені.

З діагностичною метою проводять пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви. Отримаючи при цьому гній, підтверджує наявність перфоративного піосальпінгсу чи піовару і є показанням для хірургічного лікування. Якщо пунктат не отриманий – проводять прицільну пункцію тубоваріального утворення. Отримання гною підтверджує діагноз гнійного запалення додатків матки, але у зв’язку з обмеженістю процесу дає змогу у молодих жінок проводити консервативне лікування.

Додатковими методами дослідження, які використовуються для діагностики гнійних запальних захворювань додатків матки, є УЗД і лапароскопія. Обов’язково проводяться ідентифікація і визначення чутливості до антибіотиків мікробного фактору, який викликав гострий запальний процес. Бактеріологічно вивчаються виділення із піхви, цервікального каналу, уретри, пунктат із черевної порожнини, а в разі оперативного втручання – вміст гнійного осередку.

Лікування

Лікування проводиться в стаціонарних умовах. При наявності неперфорованого піосальпінксу в умовах відсутності клінічних ознак “гострого живота” можливе проведення аспіраційної пункції, видалення гною і дренування осередку з послідуючою масивною антибактеріальною, протизапальною, дезінтоксикаційною, імунокорегуючою, десенсибілізуючою терапією, та динамічним клінічним спостереженням під контролем лабораторних досліджень. Але така тактика являється не зовсім виправданою, бо не дивлячись на вилучення гною, залишається піогенна капсула, що нерідко призводить до рецидивів захворювання і розповсюдження запального процесу. Тож при встановленні діагнозу піосальпінксу чи, особливо, піоовару необхідне оперативне втручання, яке зводиться до видалення маткової труби або додатків та дренування черевної порожнини. Якщо операція проводиться у жінок з післяродовим або з післяабортним ендометритом при наявності ВМК, то показана екстирпація матки з трубами. Якщо вік жінки старший за 35 років, доцільне, крім гнійного осередку, видалення і другої маткової труби. Жінкам старшим за 45 років рекомендують розширювати об’єм операції до пангістеректомії.

Пельвіоперитоніт та перитоніт

Перитоніт – це гостре запалення очеревини. Під пельвіоперитонітом розуміють запальний процес очеревини в межах малого тазу. Інколи ступінь поширення запального процесу визначається тільки при лапаротомії. Однак диференційна діагностика місцевого та поширеного перитоніту необхідна у зв’язку з принципово різним підходом до лікування таких хворих.

Пельвіоперитоніт

Пельвіоперитоніт являє собою місцевий обмежений перитоніт, який виникає внаслідок інфікування очеревини малого тазу при серозному або гнійному сальпінгітах та гнійних тубоваріальних утвореннях, піоварі та піосальпінгсі. Він може бути серозним, фібринозним та гнійним.

Клініка пельвіоперитоніту характеризується різким посиленням болю внизу живота, з’являється нудота, інколи блювота. Стан хворої погіршується: шкіра стає вологою, набуває

землистого відтінку, температура тіла підвищується до 38°С і більше. Пульс прискорюється і випереджає температуру. Язик спочатку вологий, але з часом стає сухим, з’являється білий наліт. Живіт приймає участь у диханні, різко болісний під час пальпації, декілька здутий та напружений у нижніх відділах, де визначаються позитивні симптоми подразнення очеревини прослуховується в’яла перистальтика.

Проведення гінекологічного обстеження ускладнюється у зв’язку з виразною болючістю і напругою м’язів передньої черевної стінки. Дані бімануального обстеження залежать від причини, яка викликала пельвіоперитоніт. Загальними симптомами є посилення болю при зміщенні шийки матки та сплощення або нависання склепінь піхви внаслідок наявності вільної рідини в малому тазі.

У погодинному клінічному аналізі крові відмічається поступове підвищення лейкоцитозу, незначний зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, підвищення ШОЕ.

Для підтвердження діагнозу проводять пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви або лапароскопію. В залежності від характеристики отриманого пунктату обирають тактику лікування.

Лікування пельвіоперитоніту залежить від поширення та ступені його тяжкості.

До відокремлення запального процесу хворій призначається ліжковий режмим, місцеву гіпотермію (холод на низ живота на 1-1,5 години декілька разів через годину перерви), аналгетики, висококалорійне харчування

При проведенні лікування продовжують постійний нагляд за хворою з урахуванням змін лабораторних показників. У випадках, коли навіть при адекватному лікуванні, перебіг захворювання не набуває тенденції до покращення впродовж 4-6 годин, або ж спочатку стан жінки надто тяжкий, показане хірургічне втручання. Хірургічне втручання потребує пельвіоперитоніт, що проходить та тлі піосальпінкса, піовара або тубооваріального абсцесса.

Перитоніт

Перитоніт – тяжка хірургічна і гінекологічна патологія, яка виникає при поширенні запального процесу на всю очеревину черевної порожнини і характеризується ендогенною інтоксикацією, внаслідок порушень мікроциркуляції; виникнення деструктивних змін в нирках, печінці, тонкому кишечнику.

У перебігу перитоніту виділяють три фази: реактивну, токсичну та термінальну. Реактивна фаза перитоніту характеризується збереженням компенсаторних

механізмів. Стан хворої відносно задовільний. Відмічаються підвищення температури тіла і тахікардія, яка випереджає температурну реакцію. Живіт болісний і напружений, позитивні симптоми подразнення очеревини. Має місце незначний парез кишечника, вислуховується в’яла перистальтика. У крові помірний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ.

Токсична фаза розвивається внаслідок зростання інтоксикації. Хвора скаржиться на нудоту, блювоту, відрижку, рідкий кал. З’являється в’ялість. Язик сухий обкладений. Живіт болісний, не приймає участі в диханні, напружений, здутий, перистальтики кишечника немає. Лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво зростають.

Термінальна стадія перитоніту відрізняється виразністю всіх перерахованих симптомів на тлі появи симптомів ураження центральної нервової системи. Хворі знаходяться у важкому стані, загальмовані. Шкіра бліда з сірим відтінком, липкий піт, риси обличчя загострені. Артеріальний тиск знижений. Пульс частий, аритмічний. Виразна задишка. Кишечник атонічний.

Діагноз перитоніту є показанням до оперативного лікування. Передопераційна підготовка проводиться протягом двох годин і включає в себе промивання шлунку, інфузійну терапію з метою дезинтоксикації і стабілізації стану жінки; внутрішньовенне введення антибіотиків.

Об’єм оперативного втручання залежить від конкретної ситуації. Обов’язковим є видалення гнійного осередку, санація черевної порожнини розчином фурациліну 1:5000.

Проводять дренування черевної порожнини під правим і лівим куполами діафрагми та в обох здухвинних ділянках.

У післяопераційному періоді проводиться інтенсивна інфузійна та антибактеріальна терапія. Призначаються антибіотики широкого спектру дії, поповнюється вміст електролітів і білків, проводиться корекція кислотно-лужного балансу, вводяться дезинтоксикаційні речовини. Одним з найважливіших складових частин післяопераційного лікування є поновлення моторно-евакуаційної функції шлунково-кишкового тракту.

Сучасним доповненням післяопераційної терапії перитоніту є методи гр авітаційної хірургії крові – екстракорпоральна гемосорбція та плазмоферез. Патогенетично обґрунтоване ультрафіолетове опромінювання крові та гіперболічна оксигенація.

V.Етапи проведення заняття

A.Підготовчий етап - мотивація теми, контроль базового і основного рівня знань, видача завдання для самостійної роботи.

Б. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача: огляд

вагітних з пізніми гестозами, збирання анамнезу, оцінювання факторів ризику розвитку прееклампсії, складання плану обстеження для діагностики пізніх гестозів, оцінювання ступеня тяжкості гестозу, проведення аналізу результатів лабораторного дослідження, призначення додаткових методів обстеження, інтерпретація їх, складання плану індивідуального лікування вагітних з пізнім гестозом, аргументація плану ведення і прогнозу вагітності, призначення рекомендацій при виписуванні вагітної.

B. Заключний етап — контроль кінцевого рівня знань, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, завдання додому.

VI. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: відділення патології вагітних, відділення інтенсивної терапії, учбові кімнати.

Оснащення: таблиці, слайди, дані лабораторних досліджень, історії хвороби вагітних з пізніми гестозами.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1.Що являє собою поняття “гострий живіт”?

2.Групи яких захворювань являють собою причину “гострого живота”?

3.Перерахуйте клінічні форми позаматкової вагітності?

4.Які операції виконуються при лікуванні позаматкової вагітності?

5.Що таке апоплексія яєчника і які її причини?

6.На підставі яких даних проводиться диференційна діагностика позаматкової вагітності і апоплексії яєчника?

7.Які методи лікування апоплексії яєчника Ви знаєте?

8.Техніка виконання тубектомії та сальпінготомії.

9.Що таке “анатомічна”, а що – “хірургічна” ніжка пухлини яєчника?

10.У чому є особливість оперативного втручання при перекруті ніжки кісти яєчника?

11.На підставі яких даних ставиться діагноз некрозу фіброматозного вузла?

12.Які оперативні втручання проводять при некрозі фіброматозного вузла?

13.Які запальні захворювання стають причинами “гострого живота” в гінекології?

14.В яких випадках проводять консервативне лікування при гнійних утвореннях додатків матки?

15.Опишіть клініку пельвіоперитоніту.

16.Перерахуйте додаткові методи обстеження, показані при пельвіоперитоніті.

17.Назвіть клінічні фази перитоніту.

18.Вкажіть основні принципи післяопераційного лікування при пельвіоперитоніті.

Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття

1.Визначення термінів "Гострій живіт в гінекології".

2.Причини, що обумовлюють «гострій живіт».

3.Фактори ризику внутрішньочеревної кровотечі.

4.Патогенез проушення живлення пухлин жіночіх органів.

5.Класифікацію «гострого живота»в гінекології.

6.Клінічніку, діагностику, лікування різних формах внутрішньочеревних кровотеч.

7.Лікарську тактику при «гострому животі».

8.Визначення терміну ""Гострій живіт в гінекології".

9.Методи обстеження жінок з "Гострим животом ".

10.Тактику ведення жінок з "Гострій живіт в гінекології".

11.Методи профілактики апоплексії яєчника.

12.Оцінювати фактори ризику гострого живота при збиранні анамнезу.

13.Діагностувати різні клінічні форми гострого живота .

14.Складати план та тактику при встановленню дыагноза гострого живота.

15.Призначати клініко-лабораторне обстеження при гострому животы.

16.Оцінювати результати клініко-лабораторного обстеження при встановленны діагнозу гострого живота.

17.Надавати необхідну невідкладну допомогу при внутрішньочеревної кровотечі

Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань

Хвора 24 років скаржиться на різкі болі внизу живота, більше справа, що виникли після фізичного напруження. Біль наростає.

Бімануально: матка щільна, безболісна, рухлива. Придатки зліва не визначаються,

справа пальпується пухлиноподібне утворення розмірами 7×8×6 см, еластичної консистенції, рухливе, різко болюче при дослідженні. У загальному аналізі крові: Hb – 110 г/л; лейкоцити

– 12,3х109/л (паличкоядерних – 12%); ШОЕ – 38 мм/год. При УЗД: лівий яєчник 3,5 х 2,8 см,

у ділянці правого яєчника візіалізується ехопозитивне утворення 7,5×8,6 см. Після спостереження за хворою протягом 2 годин: лейкоцити – 18,8х109/л (паличкоядерних – 16%); ШОЕ – 48 мм/год.

Про що свідчать отримані результати додаткових досліджень?

Хвора 42 років прийшла на профогляд. У лікаря-гінеколога не була на огляді 3 роки. Менструації приходять регулярно.

Бімануально: матка маленька, рухлива, безболісна. Придатки праворуч не визначаються, ліворуч – пухлиноподібне утворення еластичної консистенції, рухливе,

болюче, розмірами 8×9×6 см.

Які лабораторні та інструментальні методи дослідження потрібно провести?

Хвора 36 років поступила у відділення зі скаргами на болі внизу живота, підвищення температури тіла, головний біль. Хвора знаходиться на обліку з приводу узловатої фіброміоми матки. При останньому огляді 2 місяці тому величина матки дорівнювала 9-10

тижнів вагітності. Об'єктивно: температура тіла 38,4°С; пульс 118 за хв. аритмічний; язик чистий злегка сухуватий; живіт м’який, болючий в нижніх відділах. Над лоном визначається пухлиноподібне, різко болюче утворення. Симптом Щоткіна різко позитивний. Бімануально:

матка збільшена до 12-13 тижнів вагітності. Справа - болючий вузол розмірами 4×5 см. Склепіння глибокі, придатки не визначаються.

Сформулюйте діагноз.

Хвора 27 років доставлена машиною швидкої допомоги в гінекологічне відділення зі скаргами на різкі болі внизу живота. Болі з’явилися раптово - годину тому при фізичному навантаженні. Остання менструація - 12 днів тому.

Об’єктивно: шкіра бліда, пульс 120 за 1 хв, слабкого наповнення, АТ 90/60 мм рт.ст. Свідомість збережена. Живіт злегка здутий, при пальпації різко болючий в нижніх відділах, симптом Щоткіна позитивний. При двуручному дослідженні: зовнішнє вічко шийки матки закрите, матка чітко не контурується через біль, заднє склепіння нависає, різко болюче. Справа нечітко визначаються болючі придатки.

Сформулюйте діагноз..

Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань

Хвора , 23 років, доставлена ургентно зі скаргами на біль внизу живота, більше зправа, з іррадіацією в пряму кишку, запаморочення. Вищезазначені скаргі з’явилися раптово вночі. Остання менструація 2 тижні тому. Об’єктивно: шкіряні покрови бліді, пульс - 92 в1 хв., t- 36,6C, артеріадьний тиск 100/60 мм рт. ст. Живіт дещо напружений, незначно болісний в нижніх відділах, симптоми подразнення очеревини слабопозитивні. Гемоглобін 98 г/л. Який діагноз?

A.Апоплексія яєчника.

B.Гострий апендицит.

C.Кишкова непрохідність

D.Позаматкова вагітність.

E.Ниркова коліка.

Женщина 29 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи в связи с

жалобами на схваткообразные боли в животе, головокружение, слабость. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 108 в 1 мин, ритмичный. Последняя менструация 1,5 мес назад, температура тела 37,20С. Гинекологом при осмотре заподозрена внематочная беременность. Какое исследование необходимо произвести для уточнения диагноза?

A.Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища

B.Лапаротомия

C.Метросальпингография

D.Диагностическое выскабливание стенок полости матки.

E.Тесты функциональной диагностики.

Жінка 22-х років госпіталізована до гінекологічного відділення зі скаргами на біль в низу живота, підвищення температури до 39,5oC. Об'єктивно: ЧСС108/хв., АТ120/80 мм рт.ст., живіт помірно здутий, різко болючий в гіпогастральній області. Симптом Щоткіна позитивний у гіпогастральній області. Піхвове обстеження: матка тадодатки не пальпуються внаслідок напруження передньої черевної стінки, заднє склепіння піхви нависає, різко болюче. Який найбільш імовірний діагноз?

A.Пельвіоперитоніт

B.Гострий аднексит

C.Гострий ендометрит

D.Позаматкова вагітність

E.Апоплексія яєчника

Жінка 26 років доставлена у приймальне відділення із скаргами на раптовий біль в нижній частині живота, слабкість, втрату свідомості вдома. Попередньої менструації не було. Hb - 106г/л, пульс - 120 за хв., АТ - 80/50 мм рт.ст. Болісність та симптоми подразнення очеревини внизу справа. Який діагноз найбільш імовірний?

A.Порушена трубна вагітність

B.Гострий апендицит

C.Правосторонній гострий аднексит

D.Перекрут ніжки яєчника

E Апоплексія яєчника

Породілля 30 років на 4 день після операції кесарського розтину в зв"язку з передлежанням плаценти скаржиться на загальну слабкість, періодичні підвищення температури тіла до 39 С, лихоманку, вздуття живота, затримку газів та дефікації. Бліда, пульс - 120/хв, мягкий. Живіт здутий, болючий на всьому протязі, відмічається позитивний симптом Щоткіна, перистальтика відсутня. Дно матки на рівні пупка, матка болюча, тістовидної консистенції. Виділення з піхви гноєвидні. Який найбільш ймовірний діагноз?

A.Перитоніт

B.Параметрит

C.Ендометри

D.Метротромбофлебіт

E Непрохідність кишківника