Первинний гіперальдостеронізм

Первинний гіперальдостеронізм, або синдром Конна, обумовле­ний гіперпродукцією альдостерону аденомою (60-80% випадків) клубочкової зони шару наднирників. Аденома може бути одно або двосторонньою, інколи дуже малих розмірів.

Це рідкісне захворювання, його частота не перевищує 0,1% в за­гальній популяції. Гіперальдостеронемія приводить до надлишкового виділення нирками іонів калію, затримці іонів натрію і води і, як наслідок, збільшенню ОЦК і серцевого викиду. Артеріоли спазмуються і підвищується периферичний судинний опір.

Клініка. Постійним симптомом гіперальдостеронізму є значна АГ, яка коливається в межах 140-160/90-95 мм рт.ст. Вона характери­зується доброякісним перебігом, АТ ніколи не досягає величин, як при феохромоцитомі. Це пояснюється відсутністю гіперкатехоламінемії і підвищення рівня реніну в крові.

Можливі помірні гіпертензивні кризи, які пов’язані з тиском пух­лини на мозковий шар наднирників або гіперплазією мозкового шару наднирників і викидом катехоламінів.

Майже у всіх хворих відзначаються скарги на інтенсивні головні болі, які обумовлені, можливо, гіпергідратацією головного мозку, стискаючого характеру болі в серці, рідше – порушення ритму серця, що пов’язано з гіпокалійемією.

Інколи відзначається зниження зору: однак ретинопатія в більшості випадків доброякісна.

Відзначається також спрага, полідипсія і поліурія, м’язова слабкість, розбитість, парестезії, швидкоминучі парези, паралічі, рідко – судоми. Реакція сечі лужна, відзначається альбумінурія, гіпоізостенурія.

Діагноз встановлюють на підставі даних лабораторних дос­ліджень: гіпокалійемії, алкалозу, гіперкалійурії, низького рівня ре­ніну в плазмі, підвищеного рівня альдостерону.

Найінформативнішими діагностичними методами є флебографія наднирникових залоз і роздільна катетеризація вен із визначенням концентрації альдостерону в кожній з них.

Лікування. При аденомі наднирників попередньо проводять передопераційний курс лікування калійзберігаючими конкурентними антагоністами альдо­стерону (блокуючими мінералокортикоїдні рецептори клітин канальців нефрону): спіронолактоном (верошпірон, альдактон) по 25-30 мг 4 рази на добу або сильним калійзберігаючим препаратом амілоридом (30-40 мг на добу).

Хірургічна корекція включає економну резекцію наднирника з видаленням пухлини або повне видалення разом з пухли­ною наднирника. Результати операції позитивні в 50-77% випадків і в певній мірі залежать від давності захворювання і тяжкості вторинних змін внутрішніх органів. При відсутності ефекту від хірургічної ко­рекції продовжують медикаментозну терапію.

При двосторонній гіперплазії наднирників хірургічна корекція не показана, і хворі знаходяться на пролонгованій терапії спіронолактоном, амілоридом, триамтереном в поєднанні з ніфедипіном або без нього.

Синдром (хвороба) кушинга

Хвороба Кушинга (ендогенний гіперкортицизм) – захворювання, яке характеризується гіперпродукцією кортизолу внаслідок підсиленої стимуляції шару наднирників гіпофізарним або ектопічносекретуючим адренокортикотропіном або секреції стероїдів аденомою наднирника.

Захворювання зустрічається в 0,1-0,13% населення і в 0,5-1% ви­падків є причиною розвитку АГ. Жінки хворіють в 2-4 рази частіше від чоловіків, в дитячому віці частіше хворіють дівчата пубертатного періоду. Описані також випадки захворювання дітей до одного року життя.

Провокуючими факторами у молодих жінок є аборти або вагітність.

Ендогенний гіперкортицизм не потрібно плутати з ятрогенними «кушингоїдами» проявами екзогенного гіперкортицизму, який обумовлений тривалим прийманням великих або неадекватних доз глюкокортикоїдних препаратів або АКТГ, для якого відзначена тенденція до зникнення після відмінених препаратів.

Клініка. Клінічна картина захворювання розвивається поступово і характеризується скаргами на значну слабкість, сонливість, підвищений апетит, а пізніше – на сильні головні болі.

Розвивається ожиріння з характерним центрипетальним відкладанням жиру переважно на обличчі і щоках (місяцеподібне обличчя), на шиї («клімактеричний бугорок», «шия бізона»), груді, передній черевній стінці, в той же час як гомілки і передпліччя залишаються худими.

Порушується трофіка шкіри і нігтів (багряно-червоний колір обли­ччя, сухість шкіри, вугрі, фолікуліт, багряні смуги, розтягнення striae rubrae на животі, стегнах, сідницях, ломкість нігтів, нерідко оніхомікоз).

Відбувається передчасне статеве оволосіння (у дівчаток по вірильному типу), статеві органи недорозвинуті. У дівчат нерідко від­значається дисменорея або аменорея, у юнаків – зниження лібідо.

Діти відстають в рості, у них можуть розвиватись «стероїдний діабет, остеопороз і сплощення поперекових хребців, психоемоційні порушення – погіршення пам’яті, важка депресія, параноїдні стани («кортизонові психози»).

У 70-95% хворих виявляється стійка значна АГ з підвищенням САТ, ДАТ, зменшенням пульсового АТ, підвищенням середнього гемодинамічного тиску і периферичного судинного опору.

З віком АГ набуває злоякісного перебігу, важко піддається гіпо­тензивній терапії, формується гіпертрофія лівого шлуночка і лівого передсердя.

У 55% хворих на ЕКГ відзначаються дифузні зміни міокарда, які можливо пов’язані з порушенням вуглеводного, жирового і білкового обміну, а також з гіпокаліемією і гіпокалігістією (електролітно-стероїдна кардіоміопатія). Може також розвиватись ангіопатія сітківки.

Діагностика. Діагноз хвороби Кушинга виставляють з урахуванням характерних зовнішніх ознак захворювання, змін в аналізах крові (поліцитемія, поліглобулія, гіперкальціемія, гіперхолестерінемія, помірна гіпокаліемія, алкалоз, гіперглікемія).

В сироватці крові визначається високий рівень кортизону, в 5 і більше разів підвищується екскреція 17-оксикортикостероїдів з сечею (метаболіти кортизолу) і в меншій мірі – 17-кетостероїдів (метаболіти тестостерону).

Для підтвердження діагнозу і диференціації характеру синдрому Кушинга проводять нічну (скорочену) і пролонговану дексаметазонову проби, які обґрунтовані на здібності дексаметазону пригнічувати продукцію АКТГ гіпофізом.

Зниження (після застосування дексаметазону) концентрації корти­зону плазми до 50% початкового рівня свідчить про хворобу Кушинга, а при пухлині наднирників або синдромі ектопічної секреції АКТГ ніякі дози дексаметазону не знижують рівень кортизолу.

Лікування включає як медикаментозну і променеву терапію, так і радикальну хірургічну корекцію. Показанням до хірургічного втручан­ня є наявність карциноми і раку наднирника, аденоми гіпофіза.

У дітей старшого віку при хворобі Кушинга можливо проведення рентгено- і γ-терапії, гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, імплантації в гіпофіз радіонуклідів. Однак найбільш ефективним методом промене­вого лікування є протонотерапія ділянки гіпофізу, яка супроводжується повною ремісією різної тривалості у 87-92% хворих.

Медикаментозна терапія. Медикаментозне лікування показане хворим, у яких захворювання прогресує повільно, або при відсутності аденоми гіпофіза або її ма­лих розмірах.

Медикаментозна терапія спрямована на зниження секреції АКГТ, корекцію або пригнічення синтезу і метаболізму кортизолу, блокування дії кортизолу на рівні рецепторного апарату тканин. Вона включає при­значення кетоконазолу, парлоделу, мітотану метапірону та ін. як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні, а також поєднано з γ-терапією.

Летальність після тотального видалення наднирників досягає 3-7% і часто посилюється наднирниковою недостатністю, тому після операції хворі потребують пожиттєвої замісної гормональної терапії (гідрокортизон, кортизон, ДОКСА).

В канамнезі в 1/3 оперованих хворих може виявлятися АГ і стеро­їдна міокардіодистрофія, які потребують відповідної гіпотензивної і кардіотрофічної терапії. АГ після оперативного лікування частіше зберігається терміном більше 3-х років і у тих хворих, у яких ДАТ до операції досягав 100 мм рт.ст. і вище.