5. Зміст теми.

Кров – рідка сполучна тканина, яка циркулює в судинній системі.

Кровотеча – це вихід крові із судин. В залежності від того, яка судина пошкоджена, розрізняють кровотечі: капілярні, венозні, артеріальні. В залежності від того, куди виливається кров, їх поділяють на зовнішні і внутрішні. ПМД полягає в знезараженні рани, зупинці кровотечі, накладанні пов’язки. В залежності від виду кровотечі, порядок цих дій різний.

Оцінка ступеня тяжкості кровотеч

У процесі розпізнавання кровотечі визначається і його тяжкість .

Зовнішні кровотечі слід оцінювати , грунтуючись на їх характері ( артеріальний, венозний і т. д.) , калібрі кровоточивих судин , швидкості вилиття крові.

Тяжкість же внутрішніх кровотеч доводиться визначати за вираженості симптомів крововтрати і за швидкістю їх наростання : загальний стан хворого , показники крові та гемодинаміки .

Розрізняють чотири ступені кровотечі :

I ступінь - загальний стан хворого задовільний , пульс дещо прискорений, достатнього наповнення , АТ нормальний , вміст гемоглобіну вище 80 г / л , дефіцит об'єму циркулюючої крові ( ОЦК) не більше 5 %; при капіляроскопії - рожевий фон , виразно видно 3-4 ряди капілярних петель з швидким гомогенним кровотоком .

II ступінь - стан середньої тяжкості , пульс частий , артеріальний тиск знижений до 80 мм рт. ст. , вміст гемоглобіну - до 80 г / л , дефіцит ОЦК досягає 15%; при капіляроскопії - блідий фон , число капілярних петель зменшено вдвічі , кровотік швидкий , але не гомогенний .

III ступінь - стан важкий , пульс ниткоподібний , АТ - до 60 мм рт. ст. , рівень гемоглобіну - до 50 г / л , дефіцит ОЦК - 30 %; при капіляроскопії видно всього 1-2 петлі , їх венозна і артеріальна частина важко помітні .

IV ступінь - стан межує з агональну , пульс і АТ не визначаються , вміст гемоглобіну менше 50 г / л , дефіцит ОЦК перевищує 30 %; при капіляроскопії - фон сірий , петлі капілярів не видні .

Визначення тяжкості кровотечі вельми важливо при оперативних втручаннях , пов'язаних з істотною крововтратою .

Діагностичне значення насамперед має локалізація кровотечі. За локалізацією виділяють кровотечі :

з верхніх дихальних шляхів і легенів (легеневі ) ;

шлунково -кишкові ;

ниркові і з сечостатевих шляхів ;

маткові ;

множинні комбіновані .

Для первинної орієнтовної оцінки ступеня тяжкості гострої крововтрати можна розрахувати шоковий індекс за методом Альговера - відношення частоти пульсу в 1 хв до величини систолічного артеріального тиску. У нормі він дорівнює 0,5 . При показнику 1,0 існує дефіцит об'єму циркулюючої крові 20-30 % , 1,5 - 50 % , а при 2,0 - 70 %. У подальшому тяжкість кровотечі більш доцільно оцінювати , враховуючи одночасно величину артеріального тиску , частоту пульсу , вміст гемоглобіну та еритроцитів у периферичній крові та ін

Класифікації ступеня тяжкості гострих шлунково -кишкових кровотеч відрізняються значною різноманітністю . Найбільш часто використовують поділ за тяжкості крововтрати :

I ступінь (легка) - суб'єктивні й об'єктивні ознаки гострого недокрів'я відсутні або виражені незначно (частота пульсу до 80/мін , систолічний артеріальний тиск вище 110 мм рт. Ст. ) , Гемоглобін 100 г / л і вище , кількість еритроцитів більше 3,5 • 1012 / л , гематокрит більше 0,3 , дефіцит об'єму циркулюючої крові до 20 % , центральний венозний тиск ( ЦВТ) 5-15 см вод. ст.

II ступінь ( середня) - виразні загальні симптоми крововтрати (частота пульсу 80-100/мін , систолічний артеріальний тиск 100-110 мм рт. Ст. ) , Гемоглобін 80-100 г / л , кількість еритроцитів - 2,5-3,5 • 1012 / л , гематокрит 0,25-0,3 , дефіцит об'єму циркулюючої крові 20-30 % , ЦВТ 1-5 см вод. ст.

III ступінь (важка) - виражені загальні симптоми крововтрати аж до відсутності свідомості , стан геморагічного колапсу ( частота пульсу більше 100/хв , систолічний артеріальний тиск нижче 100 мм рт. Ст. ) , Гемоглобін нижче 80 г / л , кількість еритроцитів менше 2 , 5 • 1012 / л , гематокрит менше 0,25 , дефіцит об'єму циркулюючої крові до 30-40 % , ЦВТ менше 1 см вод. ст.

Такий поділ дозволяє визначити лікарську тактику і необхідність невідкладного оперативного втручання.

лікувальна тактика

Тактика лікаря будь-якої спеціальності при припущенні наявності кровотечі або при виявленні гострих шлункових і кишкових кровотеч повинна бути наступною : необхідна негайна госпіталізація хворого в хірургічний стаціонар. Уточнення локалізації та безпосередньої причини кровотечі слід проводити тільки в стаціонарі - лікування вдома неприпустимо , тому що доля пацієнта багато в чому визначається ранньою діагностикою кровотечі і терміном госпіталізації. У стаціонарі одночасно проводяться діагностичні , диференційно - діагностичні та лікувальні заходи з метою зупинки кровотечі , боротьба з геморагічним шоком , заповнення крововтрати , спільне обстеження хворих хірургом і терапевтом , а в міру необхідності - іншими спеціалістами ( гінекологом , інфекціоністом та ін.)

• При крововтраті I ступеня необхідності в невідкладної операції немає , хоча в ряді випадків її проведення може бути визнано доцільним.

• При крововтраті ІІ ступеня тяжкості застосовується активно - вичікувальна тактика , тобто проводять консервативне лікування , і якщо кровотеча вдалося зупинити , то пацієнта не оперують.Крім того , консервативне лікування показано , коли причиною кровотечі є геморагічний діатез , васкуліти та ін ( кровотеча , пов'язане з порушенням фізіологічних механізмів гемостазу , посилиться під час операції) , при важкому стані хворого , обумовлена не стільки крововтратою , скільки інтеркурентнихзахворюваннями (серцева недостатність , вади серця тощо ) , або при важкому основному захворюванні , що став причиною кровотечі : неоперабельний рак , важкі форми лейкозів і ін , а також при категоричній відмові пацієнта від операції .

• При кровотечах III ступеня , профузних і повторних кровотечах хірургічне втручання іноді є єдиним методом лікування , що дає надію на порятунок хворого. Від операції доводиться утриматися лише в тому випадку , якщо вона протипоказана або невиправдана (наприклад , при раку IV стадії). Крім того , екстрена операція необхідна у випадку пробиття виразки в поєднанні з кровотечею ; якщо кровотеча продовжується більше 24 год і джерело його може бути ліквідований хірургічним шляхом ; відсутня достатня кількість сумісної крові або неминуче повторне кровотеча .

Хірургічне лікування є методом вибору при масивних кровотечах , при триваючому кровотечі , при повторних кровотечах і при поєднаній хірургічної патології. Однак даний вид терапії має високий ризик ускладнень ( в тому числі що призводять до смерті).

Ендоскопічне лікування застосовується в основному при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу , при активному артеріальній кровотечі ( струменевому або з повільним виділенням крові) , кровотечі на тлі гострого інфаркту міокарда ( у даної групи хворих це метод вибору , оскільки хірургічне втручання значно підвищує ризик смерті).

Показання та методи

Консервативні методи терапії при гострих шлунково -кишкових кровотечах можна розділити на групи , пов'язані з впливом на :

• місцеве джерело кровотечі

• систему гемостазу

• заповнення крововтрати

1 Загальні заходи : строгий постільний режим (забезпечують повний фізичний і психоемоційний спокій пацієнта ) , інгаляція кисню через носовий катетер.

2 Загальні гемостатичні заходи: вплив на систему гемостазу - призначення октреотиду , етамзілата 12,5 % розчину 4-6 мл ; внутрішньовенно крапельно - тромбіну , фібриногену 1-2 г в 250-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду , амінокапронової кислоти , вікасолу . Слід пам'ятати , що амінокапронова кислота і вікасол починають діяти тільки через певний проміжок часу.

Базовим є внутрішньовенне введення октреотиду внутрішньовенно болюсно в дозі 50-100 мкг , потім по 50 мкг / год внутрішньовенно крапельно до 3-5 діб . Застосування препарату дозволяє контролювати кровотеча шляхом зменшення кровотоку в судинах внутрішніх органів і зниження тиску в ворітної вени ; зменшення секреції соляної кислоти ; підвищення здатності тромбоцитів до агрегації ; підвищення активності факторів захисту слизової оболонки .

3 Заповнення об'єму циркулюючої крові і поліпшення мікроциркуляції - внутрішньовенно реополіглюкін в дозі 400-1200 мл на добу , білкові розчини ( альбумін в дозі 80-100 мг) , неогемодез - 300-400 мл на добу , нативна або свіжозаморожена плазма. Необхідно чітко розраховувати обсяги інфузій , так як надмірне введення рідини зі значним перевищенням дефіциту циркулюючої крові може спровокувати рецидив кровотечі. При кровотечах середнього і важкого ступеня додатково застосовують преднізолон до 30 мг на добу внутрішньовенно крапельно .

До внутрішньовенного введення одногруппной крові , еритроцитарної маси вдаються у випадках , що вимагають швидкої корекції ( при вираженій анемії).

Застосування протипоказаних при шлунково -кишкових кровотечах симпатоміметичних і кардіотонічних препаратів може сприяти збільшенню крововтрати і значного погіршення стану пацієнта.

4 Вплив на місцеве джерело кровотечі.

При виразкових кровотечах показано внутрішньовенне введення фамотидину - 20-40 мг 3-4 рази на добу ( до 160 мг на добу) або інгібіторів протонного насоса - пантопразол 40-80 мг болюсно , потім крапельно 8 мг / год в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду тривалістю до 10 днів з наступним переходом на прийом препаратів у формі таблеток. Введення лікарських засобів забезпечує підвищення рН в порожнині шлунка > 4,0, що інгібує руйнування фібрину соляною кислотою , сприяє утворенню згустку і зменшення геморагічних ускладнень.

При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу золотим стандартом лікування є ендоскопічне склерозування вен стравоходу. За відсутності ішемічних змін на електрокардіограмі показано внутрішньовенне введення вазопресину в дозі 20 МО протягом 10 хв в 100 мл 5 % глюкози , після чого переходять на повільну інфузію протягом 4-24 год зі швидкістю 20 ОД / год до повної зупинки кровотечі. Хороший ефект забезпечує внутрішньовенне застосування октреотиду по 50 мкг / год до 3-5 діб . Можливо внутрішньовенне крапельне введення нітрогліцерину 20-40 мг в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Якщо застосування вазопресину або октреотиду не забезпечує гемостазу і немає можливості ендоскопічного склерозування вен стравоходу , застосовують балонну тампонаду кровоточивих варикозно розширених вен стравоходу , однак при цьому висока ймовірність рецидиву.

Кишкові кровотечі супроводжуються меншою летальністю у порівнянні з кровотечами з верхніх відділів шлунково - кишкового тракту , тому що у більшості пацієнтів кровотеча зупиняється мимовільно. І тільки якщо ці кровотечі рясні і не купіруються самостійно , для їх зупинки потрібне оперативне втручання .

Також слід пам'ятати , що лікування необхідно продовжувати навіть після досягнення гепостаза. Так , при кровотечі з хеликобактерассоциированной виразки треба призначити антихелікобактерну і продовжити антисекреторних терапію до загоєння виразкового дефекту ; в іншому випадку ризик рецидиву кровотечі становить до 30 %.

На закінчення слід підкреслити , що діагностика і лікування хворих з шлунково - кишковою кровотечею вимагає міждисциплінарного клінічного підходу , передбачає тісну співпрацю терапевтів , хірургів та інших фахівців.

Шоковий індекс.

Систола Пекло. В нормі цей показник складає 0,5. Втрати об'єму циркулюючої рідини до 30% підвищують шоковий індекс до 1, при цьому показники частоти пульсу і артеріального тиску систоли близько 100. При вираженій картині шоку пульс 120 в хвилину і артеріальний тиск систоли близько 80 мм рт. ст., показник шокового індексу підвищується до 1,5 і свідчить про початок небезпеки для життя хворого. Шоковий індекс, рівний 2 (пульс 140 в хвилину, артеріальний тиск систоли 70 мм рт. ст.), відповідає зменшенню об'єму циркулюючої рідини на 70%.

У жінок при зборі гінекологічного анамнезу треба звернути увагу на перенесені гінекологічні захворювання, менструальний цикл, час останніх менструацій. Причиною появи болю в животі в середині менструального циклу може бути апоплексія яєчника. При затримці менструації є підстава підозрювати позаматкову вагітність.

Дослідження через піхву обов'язково треба проводити при всіх гострих захворюваннях органів черевної порожнини. Це необхідне для діагностики гінекологічних захворювань, що є причиною гострого живота, а також для виявлення розповсюдження запального процесу на очеревину малого тазу.

При дослідженні через піхву можна виявити хворобливість зведень піхви, хворобливість і збільшення придатків матки і хворобливу освіту в матковій трубі при трубній вагітності. Нависання зведень піхви буває при скупченні в порожнині малого тазу крові або ексудату.

Геморагічний шок гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю об’єму циркулюючої крові ємності судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати, та характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки.

Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:

1. Патологічний преморбідний фон:

- гіповолемія вагітних;

- уроджені вади гемостазу;

- набуті порушення гемостазу.

2. Кровотечі в ранні строки вагітності:

- аборт;

- позаматкова вагітність;

- пухирний занос.

3. Кровотечі в пізні строки вагітності або в пологах:

- передчасне відшарування плаценти;

- передлежання плаценти;

- розриви матки;

- емболія навколоплодовими водами.

4. Кровотечі після пологів:

- гіпо- або атонія матки;

- затримка плаценти або її фрагментів;

- розриви пологових шляхів.

Гемостаз-це комплекс реакцій організму, спрямованих на попередження і зупинку кровотеч. У клінічній практиці термін «гемостаз» використовують також для позначення лікувальних заходів, що сприяють купіруванню кровотеч (Кровотеча). Повноцінність системи гемостазу визначається станом і реактивністю стінок кровоносних судин, особливо тонкостінних (капілярів, венул), достатнім вмістом тромбоцитів у крові та їх функціональної повноцінністю, станом згортання і фібринолітичної систем крові.

Життя людини, нормальне функціонування всіх органів залежить від ефективності всіх органів кровопостачання, тобто нормальної циркуляції крові від серця до всіх органів і повернення її до серця. Показниками нормального кровообігу є добре самопочуття, нормальний колір шкіри та слизових оболонок, частота пульсу 60-80 ударів за одну хвилину, добре його наповнення, нормальний АТ та ін.

Однією з головних причин, які призводять до порушення кровообігу є зменшення ОЦК. В кров’яному руслі людини, залежно від маси тіла та віку, циркулює певна кількість крові. Приблизний ОЦК визначається по формулі:

ОЦК = (маса тіла) х 50

Значні зміни ОЦК, що частіше спостерігається при крововтраті, небезпечні для життя. Найбільш чутливі до крововтрати діти і люди похилого віку. Погано її переносять виснажені, голодні, стомлені люди. Якщо дорослим можна майже не відчувати втрату 300-400 мл крові, то для дітей така ж крововтрата може стати смертельною. Таким чином, кровотеча є прямою загрозою життю і тому потребує негайної зупинки.

Види кровотеч. Розрізняють артеріальні, венозні, капілярні і паренхіматозні кровотечі.

Артеріальна кровотеча є найбільш небезпечною внаслідок швидкої втрати крові, особливо при порушенні цілості великих судин. При пораненні аорти і великих артерій (сонної, підключичної, клубової та ін.) смерть настає дуже швидко в результаті масивної крововтрати.

Артеріальна кровотеча характеризується швидким, у вигляді пульсуючої струмини, витіканням яскраво-червоної крові. Яскраво-червоний колір її пояснюється високим вмістом кисню. Пов'язка швидко просочується кров'ю, притиснення артерії вище рани значно зменшує або спиняє кровотечу.

Венозна кровотеча характеризується витіканням крові темного кольору; Це пояснюється більш низьким вмістом у венозній крові кисню і підвищеним насиченням її вуглекислотою. Кров тече безперервною повільною струминою, головним чином з периферичного кінця вени. Притиснення ушкодженої ділянки, накладення давлючої пов'язки спиняє кровотечу; піднімання кінцівки зменшує, а опускання її посилює кровотечу.

При пораненнях великих вен шиї, легеневих вен внаслідок негативного тиску в їх просвіті відбуваються засмоктування повітря і розвиток повітряної емболії судин, серця, легень, мозку із швидким настанням смерті.

Капілярна кровотеча виникає при ушкодженні капілярів, кровоточить уся ранова поверхня. Кровотеча звичайно невдовзі самостійно припиняється.

Паренхіматозні кровотечі бувають при травмах (поранення, розрив) паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирки, легені) і характеризуються значною крововтратою, пов'язаною з ушкодженням численних судин (артерій, вен, капілярів), які не спадаються після поранення. Паренхіматозні кровотечі небезпечні і можуть призвести до смерті внаслідок значного знекровлювання організму.

Розрізняють зовнішні і внутрішні кровотечі.

Зовнішні кровотечі характеризуються поступанням крові в зовнішнє середовище. Найчастіше зовнішня кровотеча є явною, вона проходить через різні дефекти шкірного покриву. Кровотечі через слизові оболонки (пошкоджені) в просвіт статевого органа, який сполучається з зовнішнім середовищем (стравохід, шлунок, тонка і товста кишки, сечовий міхур, трахея), називаються зовнішніми прихованими. В цих випадках виділення крові назовні проходять через певний час, інколи через декілька годин.

Внутрішні кровотечі – вихід крові в порожнину тіла, яка не сполучається з зовнішнім середовищем – плевральну, черевну, порожнину черепа, мозку, або в м’язи міжтканинного простору і жирову клітковину. Найчастіше причиною внутрішніх кровотеч є закрита травма органів, які знаходяться в даних порожнинах, а також судин в наслідок сильного удару, падіння з висоти, здавлення. Внутрішні кровотечі можуть виникнути і в результаті захворювання органів і судин – туберкульозу, злоякісних пухлин, позаматкової вагітності, кісти. Внутрішні кровотечі порожнини надзвичайно небезпечні, так як вони протікають приховано, а об’єм плевральної і черевної порожнини можуть вмістити в себе всю циркулюючу кров.

Існує ряд способів тимчасової зупинки кровотечі:

1. Стиснююча пов'язка. Накладається у потерпілих при кровотечі з вен і невеликих артерій: рана накривається декількома шарами стерильної марлі, а зверху шаром стерильної вати, які щільно закріплюються на кінцівці цирку-лярним бинтуванням і закруткою .

Зупинка кровотечі шляхом максимального відведення кінцівок

2.Згинання кінцівки в суглобі. Проводиться при кровотечах із стегнової артерії в паховому згині, підколінної артерії в колінному суглобі, плечової ар-терії в ліктьовому суглобі. Такий вид зупинки кровотечі здійснюють відведенням кінцівки за допомогою пов'язки (рис.2), або за рахунок згинання (рис. 3).

3. Притискання судини в рані. Одягається стерильна рукавичка або швидко обробляється рука спиртом, хлоргексидином і вказівним паль-цем, введеним у рану, притискають судину у місці, де відчувається струмінь крові.

4. Щільна тампонада рани. Для цього беруть марлевий тампон або смуж-ку стерильної марлі, велику серветку і за допомогою пінцета послідовно та щільно заповнюють всю рану. Як правило, така зупинка виконується при гли-боких ранах.

Максимальне згинання кінцівок: а - при кровотечі зі стегнової артерії; б - при кровотечі з підколінної артерії; в - при кровотечі з плечової артерії.

5. Накладання затискача на кровоточиву судину. Застосовується у ви-падках неможливості зупинити кровотечу з глибоко розташованих судин кінцівки, таза, черевної чи грудної порожнин.

6. Притискання судин. Здійснюється при кровотечах із великих судин (а) підключичну артерію притискають до першого ребра в точці,

Притискання судин: а - плечової артерії; б - підключичної артерії; в - сонної артерії; г - стегнової артерії; д - підколінної артерії.

що розташована над ключицею ззовні місця прикріплення кивального м'яза до рукоятки груднини; пахвову - в пахвовій ямці до голівки плечової кістки; аорту - до хребетного стовпа; б) сонну артерію можна здавити, притискаю-чи її пальцем до поперечного відростка VI шийного хребця, що відповідає точці посередині кивального м'яза, з його внутрішньої сторони; в) стегнову артерію притискають до горизонтальної гілки лобкової кістки нижче середи-ни пупартової зв'язки. Притискання підколінної артерії виконують шляхом стиснення тканин у підколінній ямці при зігнутому колінному суглобі.

Найбільш типові місця тимчасової зупинки кровотечі шляхом притискан-ня судин .Схема найбільш типових місць пальцевого притискання артерій. |

Види джгутів: а - джгут Есмарха; б- джгут-закрутка; в– імпровізований джгут із використанням пояса.Накладання джгута. Найчастіше використовується джгут Есмарха.

Цей метод є основним, особливо при зупинці артеріальної кровотечі. При такій кровотечі джгут накладають на проксимальний (центральний) кінець судини по відношенню до рани. Перед накладанням джгута кінцівку покрива-ють одягом або обгортають рушником, бинтом. Джгут розтягують і обгорта-ють кінцівку. Необхідно слідкувати, щоб тури джгута не перехрещувались, а розташовувались поряд. Кінці джгута закріплюють. Під одним із турів джгу-та необхідно залишити записку з відміткою часу накладання джгута. При пра-вильному накладанні "артеріального" джгута кінцівка блідне, нижче джгута не відчувається пульсації артерії, кровотеча зупиняється. При недостатньому затягуванні джгута кінцівка стає синюшною, зберігається пульсація нижче джгута, кровотеча підсилюється. У цих випадках необхідно зняти джгут, по-передньо притиснувши артерію пальцем, і накласти його тугіше. Слід пам'я-тати і про те, що при надто тугому затягуванні джгута може настати параліч кінцівки внаслідок травматизації нервів. Потерпілого з накладеним джгутом необхідно якомога швидше доставити в лікувальний заклад для остаточної зупинки кровотечі. "Артеріальний" джгут може залишатись на кінцівці не дов-ше 1,5-2 годин.Методика накладання джгута: а - підготовка до накладання джгута; б - початок накладання; в - накладання першого туру; г – кінцевий вигляд накладеного джгута та пов'язки на рану; д, е - накладання джгута