2. Скарги хворого при вступі.

Вказуються скарги при вступі хворого в клініку, що відносяться до основного захворювання, у міру їх значущості. У бесіді з хворим необхідно активно виявляти скарги, які можуть мати місце при цьому захворюванні, але хворий з якої-небудь причини їх не згадав. Необхідно відмітити скарги, можливі при цьому захворюванні, але відсутні у хворого.

3. Історія захворювання (Anamnesis morbi).

Необхідно описати початок, течію і розвиток захворювання від початку його виникнення до огляду хворого куратором. Опис симптомів необхідно робити в хронологічному порядку, з вказівкою причин, що викликали хворобу або зміну течії її. Необхідно привести відомості про попереднє стаціонарне і амбулаторне лікування, тривалість і ефективність його. При описі гострих хірургічних захворювань і травм слід вказати число і годину початку захворювання або отримання травм, обставини травми (виробнича, побутова).

4. Історія життя хворого (Anamnesis vitae).

Побутовий анамнез — матеріальна забезпеченість, живлення, гігієнічний режим. Епідемічний анамнез: перенесені інфекційні захворювання (гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання, тифи, кишкові інфекції), контакти з інфекційними хворими, перебування в місцевості з несприятливим зовнішнім середовищем. Гемотрансфузійний анамнез: група крові хворого, чи переливалася раніше кров, чи були ускладнення, ін'єкції, переливання кровозамінників впродовж останнього року. Перенесені захворювання, операції, травми. Шкідливі звички — схильність до алкоголю, паління, лікування з приводу алкоголізму. Алергологічний анамнез: відмітити алергічні реакції (висип, набряк Квінке, лихоманка, задуха і т. д.), в т. ч. на введення ліків або інші алергени. Спадкові захворювання. Професійний анамнез. Причини інвалідності, група. Гінекологічний анамнез (для жінок).

5. Об'єктивне дослідження стану хворого (Status praesens objectivus).

Скарги на момент первинного огляду куратором (якщо скарги змінилися по відношенню до моменту вступу, необхідно відбити їх динаміку).

Загальний вигляд хворого. Оцінка тяжкості стану (задовільне, середньому ступеню тяжкості, важке). Положення (активне, вимушене, пасивне). Статура (правильне, деформація скелета). Ріст. Вага. Розвиток підшкірно-жирової клітковини.

Шкіра і слизові оболонки : забарвлення (блідість, синюшність, пігментація, крововиливи, еластичність, вологість, рубці, набряки). Кістково-м'язова система, суглоби.

Лімфатичні вузли (величина, спаяність, хворобливість, щільність) — підщелепні, шийні, надключичні і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові.

Щитовидна залоза: величина, консистенція, наявність вузлів. Очні симптоми тиреотоксикозу (Грефе, Мебіуса та ін.).

Молочна залоза (рівність контуру, втягнута сосків, консистенція, наявність пухлин і т. д.).

Серцево-судинна система. Пульс (частота, ритм, напруга, наповнення). Огляд і обмацування серцевої ділянці — випинання ділянки серця, верхівковий поштовх, серцевий поштовх. Межа відносної і абсолютної серцевої тупості. Аускультація серця і великих судин. Огляд і обмацування усіх доступних пальпації артерій. Артеріальний тиск. Огляд і обмацування вен. Варикозне розширення вен.

Система органів дихання. Форма грудної клітки, її деформація і асиметрія, западання окремих частин. Стан дихання (рівномірність рух грудної клітки, відставання тієї або іншої її частини, тип дихання, його глибина, ритм, частота. Обмацування ребер, грудини, міжреберних просторів. Визначення голосового тремтіння. Порівняльна і топографічна перкусія легенів. Аускультація (характер дихальних шумів, хрипи, крепітація, шум тертя плеври).

Система органів травлення.

Стан органів порожнини рота: зуби, ясна, мова (вологість, сухість, обкладеність, відбитки зубів), зів, мигдалини.

Живіт. Огляд: видимі випинання черевної стінки, їх локалізація, форма (розпливчатість, здуття, втягнута), симетричність, рубці, пігментні утворення, їх характеристика. Участь черевної стінки в диханні. Варикозні коллатералі черевної стінки. Видима перистальтика кишкових петель і шлунку. Поверхнева пальпація, виявлення хворобливої ділянці. Глибока пальпація — наявність інфільтратів (їх межі і розміри, рухливість, збереження або зникнення при напрузі черевної стінки, балотування).

Орієнтовна перкусія - виявлення вільного газу (зникнення печінкової тупості) і рідини (притуплювання в пологих відділах живота, що змінює межу при зміні положення тіла). Виявлення осумкованої рідини (притуплювання з межами, що не змінюються). Аускультація: характер перистальтики, збіг посилення перистальтики з посиленням болів, судинні шуми. Виявлення патологічних симптомів.

Шлунок. Межі, шум плескоту, видима перистальтика. Кишковик. Обмацування по ходу ободової кишки. Шум плескоту. Болючість, інфільтрати пухлини. Печінка і жовчний міхур. Характеристика нижнього краю печінки. Межі, розміри за Курловим. Підшлункова залоза. Болючість при пальпації. Селезінка. Перкуторні межі. Характеристика білої лінії живота (діастаз прямих м'язів, грижі), пупка, зовнішніх пахових кілець. Пряма кишка.

Стан шкіри, наявність гемороїдальних вузлів, хворобливості при проходженні пальця, тонус сфінктера, хворобливість і нависання стінок кишки, наявність пухлин.

Сечостатева система. Огляд поперекових ділянок. Пальпація нирок, ділянці сечового міхура.

Нервово-психічний статус. Свідомість, мова. Чутливість, ділянці порушення чутливості. Рухова сфера: хода, парези і паралічі кінцівок. Рефлекси (глотковий, черевні, сухожильно-періостальні: ліктьовий, колінний). Оболонкові симптоми: ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга.