Тема: Дифференциальная коагулограмма. Двс – синдром.

В клинической практике встречаются кровотечения, которые имеют различное происхождение. В каждом конкретном случае (в зависимости от локализации кровотечения, его степени, клинической картины) это требует разного подхода к лабораторной диагностике нарушения свертывания крови (т.е. постановке таких лабораторных тестов, которые могут дать квалифицированный ответ на возникший вопрос о причине кровотечения). Например, при напряженных и болезненных кровоизлияниях в полости суставов, мышц, подкожную клетчатку и забрюшинное пространство можно говорить о гематомном типе кровоточивости(наблюдается при гемофилии, передозировке антикоагулянтов). При капиллярной же кровоточивости, появлении петехий на коже, десневых и носовых кровотечениях можно говорить омикроциркуляторном (петехио-пятнистом) кровотечении(наблюдается при всех формах тромбоцитопений, дефектах тромбоцитов – тромбоцитопатий). Может быть исмешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип кровоточивости, характерными признаками которых являются петехиально-пятнистая кровоточивость в сочетании с болезненными, напряженными гематомами в подкожной клетчатке, забрюшинной и брюшной полости, во внутренних органах (наблюдается при болезни Виллебранда, при комплексном дефиците ряда плазменных факторов свертывания крови обусловленными болезнями печени).

Нередко в клинической практике возникает кровотечение на почве диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови.ДВС – явление, которое развивается при многих (большинстве) заболеваний, оно неспецифично, универсально и практически катастрофичное. При его острых формах летальность достигает до 60% (у новорожденных до 90%). В развитии ДВС-синдрома различают три стадии:гиперкоагуляция (избыток плазменных факторов, увеличение количества тромбоцитов, гемолиз эритроцитов, повреждение тканей и выход в кровоток тканевого фактора);переходная (с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленные сдвиги в тестах);гипокоагуляция (вплоть до несвертываемости), сопровождающаяся кровоточивостью, кровоподтеками, гематомами.

ДВС в стоматологии:такие реакции в полости рта как Артюса, Санарелли-Шварцмана и другие, связанные с заболеваниями слюнных желез – типичные примеры ДВС-синдрома.

Тема: Антикоагулянты и фибринолиз.

Антикоагулянты – вещества, препятствующие свертыванию крови, их подразделяют на: первичные (всегда присутствующие в крови:антитромбопластины – предотвращают образование протромбиназы, вырабатываются в эндотелии сосудистой стенки, к ним относят витамин-К-зависимый протеин С и протеинS, тромбомодуллин;антитромбины - вещества, ингибирующие действие тромбина, к ним относят также α₁-антитрипсин и α₂-макроглобулин;ингибиторы третьей фазы –ингибиторы самосборки фибрина– это полипептиды, образующиеся в разных тканях и действующие на фибрин-мономер или фибрин-полимер) ивторичные (это отработанные факторы свертывания крови и продукты деградации фибриногена или фибрина, препятствующие внутрисосудистому свертыванию крови).

Среди естественных антикоагулянтов наибольшее значение имеют антитромбины: антитромбин III (белок глобулиновой природы, образуется в печени, почках, селезенке, легких, кровеносных сосудах; его концентрация уменьшается с возрастом; у беременных женщин; при питании с большим количеством белков и жиров; является кофактором гепарина);гепарин (является антитромбином немедленного действия, трансформирует антитромбинIII, повышая его активность; в крови содержится в базофилах, в сосудах – в тучных клетках).

Фибринолиз – растворение фибринового сгустка, всегда сопровождает процесс свертывания крови, является защитной реакцией, направленной на предотвращение закупорки кровеносных сосудов фибриновыми сгустками, а также реканализации сосудов после остановки кровотечения; компоненты фибринолиза играют важную роль в удалении внеклеточного матрикса, регулирует рост и деление клеток, заживление ран, регенерацию мышц, рост и метастазирование опухолей.

Основным ферментом, разрушающим фибрин, является плазмин (находится в циркуляции в неактивном виде –плазминоген), переход плазминогена в плазмин осуществляется под влияниемактиваторов плазминогена (содержатся в тканях –тканевой активатор плазминогена или ТАП, в форменных элементах крови, в моче –урокиназа). Кроме активаторов плазминогена в плазме находятся ингибиторы этого процесса – важнейший из нихингибитор первого типа (ИТАП-1).

Фибринолиз, как и процесс свертывания крови, осуществляется в три фазы. Первая – образование и выделение активаторов плазминогена;вторая –переход плазминогена в плазмин (осуществляется повнутреннему пути - с участием и без участия фактора Хагемана,под влиянием других протеинов; повнешнему пути – осуществляется под влиянием ТАП, урокиназы и других факторов;третья – плазмин действует на фибрин (появляются вначале ранние продукты деградации фибрина – крупномолекулярные, а потом поздние – низкомолекулярные; первые влияют на агрегацию тромбоцитов и свертывание крови, усиливая их, вторые – обладают антикоагулянтными свойствами и усиливают реакции фибринолиза.

Фибринолитическая активность слюны - имеет большое значение для очищения тканей полости рта от продуктов распада и фибринозных налетов в полости рта, а также влияет на скорость заживления раневой поверхности слизистой полости рта при ее повреждении.