Туберкулез.

Основными принципами лечения туберкулеза являются комплексность, непрерывность, адекватная длительность и контролируемость. Задачи химиотерапии туберкулеза состоят в:

• Подавлении размножения микобактерий туберкулеза (МБТ) и предупреждении развития заболевания;

• Абациллировании больного и предупреждении распространения инфекции;

• Достижении полного выздоровления и предупреждение рецидива заболевания.

Существуют два подхода к лечению туберкулеза:

• DOTS-метод, внедряемый ВОЗ и предусматривающий использование стандартных режимов химиотерапии, включающих стандартные комбинации противотуберкулезных ЛС (ПТЛС) и стандартные сроки лечения под непосредственным контролем приема ЛС больными. Главная цель – ликвидация бактериовыделения (негативация мокроты). Показатели неблагоприятного исхода – возобновление бактериовыделения и приобретенная лекарственная резистентность МБТ.

• Индивидуализированная химиотерапия с учетом распространенности процесса, массивности бактериовыделения, лекарственной устойчивости МБТ, особенностей фармакокинетики ПТЛС и их взаимодействия на микробиологическом и фармакологическом уровнях.

Помимо бактериологических критериев (стойкая негативация мокроты) важны динамика исчезновения клинических симптомов, характер остаточных изменений в легочной ткани при рентгенологическом исследовании, восстановление функционального состояния организма и возможности социальной реабилитации пациента.

ВОЗ рекомендует деление пациентов с туберкулезом на четыре категории.

Категория 1. Впервые выявленные пациенты.

Категория 2. Пациенты:

- с рецидивом туберкулеза легких с бактериовыделением;

- с неудачным исходом лечения;

- продолжающие лечение после перерыва.

Категория 3. Пациенты с впервые выявленными:

- туберкулезом легких без бактериовыделения (не входящие в категорию 1);

- менее тяжелыми формами ВЛТ.

Категория 4. Пациенты с хроническими формами туберкулеза (бактериовыделение сохраняется после контролируемого курса лечения).

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ.

Лекарственные средства, применяемые при лечении туберкулеза легких .

Аминогликозиды	Амикацин Канамици Стрептомицин
Комбинированные противотуберкулезные ЛС	Изониазид/рифампицин/пиразинамид Римкур Изониазид/рифампицин/пиразинамид/этамбутол Римстар
Производные ГИНК	Изониазид Протионамид
Противотуберкулезные ЛС разных групп	Пиразинамид Циклосерин Этамбутол
Рифамицины	Рифабутин Рифампицин
Хинолоны и фторхинолоны	Ломефлоксацин

Применение однокомпонентных лекарственных средств.

Для лечения впервые выявленных пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких используют пять основных ПТЛС: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.

Лечение туберкулеза подразделяется на две фазы:

• Интенсивная терапия;

• Продолжение лечения.

Химиотерапию назначают с учетом клинической формы и распространенности туберкулеза, лекарственной резистентности возбудителя, наличия сопутствующих заболеваний (хронические неспецифические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, заболевания ЖКТ, печени, почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем)

При подборе ПТЛС для каждого пациента учитывают:

• фенотип ацетилирования и скорость экскреции изониазида (определяют суточную дозу и кратность приема), а также влияние этих факторов на фармакокинетику других ПТЛС;

• особенности взаимодействия ЛС на фармакокинетическом и микробиологическом уровнях;

• возможности использования новых ЛС, активных в отношении лекарственно-устойчивых МБТ.

От фенотипа ацетилирования изониазида зависят:

Вариации фармакокинетики рифампицина (различия скорости экскреции). Наблюдаются следующие концентрации рифампицина у пациентов с ацетилированием изониазида:

- медленным – высокая и стабильная;

- быстрым – более низкая;

- медленным, но с резко ускоренной экскрецией – самая низкая.

Скорость экскреции изониазида и рифампицина при их совместном применении с пиразинамидом:

- значительное замедление экскреции изониазида и рифампицина у «быстрых ацетиляторов» под влиянием пиразинамида;

- отсутствие влияния пиразинамида на фармакокинетику изониазида и рифампицина у «медленных ацетиляторов».

Скорость экскреции этамбутола.

Режим химиотерапии при медленном фенотипе ацетилирования изониазида.

Фаза интенсивной терапии (стационар).

1/р сут:

Изониазид 5мг/кг внутрь или парентерально в 10ч утра после еды ежедневно 6 мес;

Пиразинамид 30мг/кг внутрь в 14ч после еды через день 6 мес;

Рифампицин 10мг/кг внутрь в 8³⁰ч утра, натощак, ежедневно 4-6 мес;

Стрептомицин в/м 15мг/кг в 10-11ч утра ежедневно 2 мес.

Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар).

Внутрь через день 2-4 мес:

Изониазид 10мг/кг в 2 приема (в10-18ч) после еды.

Внутрь 1р/сут через день 2-4 мес:

Пиразинамид 30мг/кг в 14ч после еды или

Этамбутол 30мг/кг в 17ч до еды.

Режим химиотерапии при распространенном лекарственно-чувствительном туберкулезе.

Фаза интенсивной терапии (стационар).

Парентерально 2р/сут:

Изониазид 10 или 5 (при медленном типе ацетилирования) мг/кг в 10 и 18³⁰ч ежедневно 4 мес (далее внутрь 2мес).

Внутрь 1р/сут 6 мес:

Пиразинамид 25мг/кг в 10ч после еды через день;

Рифампицин 10мг/кг в 8³⁰ч утра натощак ежедневно;

Этамбутол 30мг/кг в 17ч до еды через день.

В/м 1р/сут:

Стрептомицин 15мг/кг в 10-11ч утра ежедневно 3 мес.

Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)

Внутрь 3-4мес:

Изониазид 15мг/кг в 2 приема в 10 и 18³⁰ч после еды ежедневно;

Пиразинамид 30мг/кг 1р /сут в 10ч после еды через день;

Этамбутол 30мг/кг 1р/сут в 17ч до еды через день.

Использование индивидуальных режимов химиотерапии характеризуется высокой эффективностью лечения (в %) при лекарственно-чувствительном туберкулезе по параметру абациллирования после шести месяцев лечения:

• при медленном фенотипе ацетилирования изониазида – 99,3;

• при быстром и медленном с ускоренной экскрецией фенотипах ацетилирования изониазида – 97,4.

При использовании стандартного режима того же срока эффективность равна 82,3%.

При лечении легочного туберкулеза достаточно часто применяется режим интермиттирующей терапии. Основными принципами назначения ПТЛС в интермиттирующем режиме являются:

• лечение нетяжелых лекарственно-чувствительных форм туберкулеза;

• использование ЛС пролонгированного действия (рифабутин, этамбутол в сочетании с изониазидом);

• стационарный и амбулаторный этапы лечения.

Применение комплексных многокомпонентных лекарственных средств.

Комплексные многокомпонентные ЛС у впервые выявленных пациентов с туберкулезом, выделяющих лекарственно-чувствительные МБТ, применяются как в фазе интенсивной терапии, так и в фазе продолжения лечения.

Применение многокомпонентных ЛС характеризуется высокой эффективностью лечения. Так, эффективность терапии лекарственно-чувствительного туберкулеза по параметру абациллирования после шести месяцев лечения у пациентов, получавших многокомпонентные ЛС, составляет 95,5%.

Режим химиотерапии при распространенном лекарственно-чувствительном туберкулезе легких с использованием многокомпонентных лекарственных средств с фиксированными дозами.

Фаза интенсивной терапии (стационар).

Изониазид+рифампицин+пиразинамид+этамбутол 10мг/кг (дозируется порифампицину) внутрь 1р/сут в 8³⁰ч утра натощак ежедневно 4мес.

Фаза продолжения лечения (амбулаторно,санаторий, дневной стационар)

Изониазид+рифампицин+пиразинамид 10мг/кг (дозируется по рифампицину) внутрь 1р/сут в в 8³⁰ч утра натощак ежедневно или через день 2-4 мес.

Лечение лекарственно-резистентного туберкулеза.

Лечение впервые выявленного лекарственно-резистентного туберкулеза требует назначения ПТЛС еще до микробиологического подтверждения устойчивости МБТ, которое становится известным лечащему врачу примерно через три месяца после поступления пациента. В связи с этим разработаны критерии прогнозирования лекарственной резистентности у впервые выявленных пациентов с туберкулезом.