Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdf
ющей собой окклюзионную плоскость. Пациента просят выдвинуть нижнюю челюсть. В этом время передвигается и лицевая дуга с пишущими приспособлениями (карандашами). Так, карандаши находятся в области головок нижней челюсти, то при движении челюсти они записывают перемещение головок. Угол, образованный начерченной линией и нижним краем листа бумаги, и будет углом сагиттального суставного пути.
а |
б |
в |
Рис. 172. Внеротовые записи с помощью лицевой дуги: а - сагиттального суставного пути; б - сагиттального резцового пути; в - трансверзального резцового пути.
Чтобы записать боковой сдвиг головок нижней челюсти, карандаши устанавливают впереди козелка, направляя их пишущие острия не к головкам, а вниз. Бумагу укладывают горизонтально, на уровне козелка, под карандашом так, чтобы при боковых движениях челюсти регистрировать боковой сдвиг суставных головок. Таким образом записывают угол бокового сдвига Беннетта.
Запись сагиттального резцового пути. Для записи резцового пути карандаш устанавливают соответственно области передних зубов при помощи стержня, который прикреплен к прикусному валику нижней челюсти. Валик располагают строго горизонтально, под прямым углом к стержню. Конец карандаша устанавливают против резцовой точки, а бумагу располагают строго в сагиттальной плоскости (рис.172). При открывании рта и выдвигании нижней челюсти карандаш чертит на бумаге путь резцовой точки. Угол между начерченной линей и линией смыкания является углом резцового скольжения.
Внеротовая запись бокового резцового пути. С помощью прикусных валиков определяют центральное соотношение челюстей. К прикусному валику нижней челюсти прикрепляют стержень, конец которого выходит наружу. Здесь на нем располагается металлическая площадка, покрытая тонким слоем черного воска. Подобный стержень, связанный с верхним прикусным валиком, заканчивается штифтом, острие которого при боковых движениях оставляет штрихи на воске. Образованный угол называется готическим, или углом бокового резцового пути. Им же можно вос-
380
пользоваться для воспроизведения в артикуляторе бокового сдвига нижней челюсти (угол Беннетта). Штрихи образуют угол, открытый назад. Положение штифта на вершине указанного угла соответствует центральному положению нижней челюсти. Поэтому данный способ используется и для контроля этого положения при определении межальвеолярной высоты.
Анатомическая постановка зубов по Васильеву
Выраженность окклюзионных кривых типична для каждого вида прикуса. При постановке искусственных зубов окклюзионную кривую можно воспроизвести не только в артикуляторах, но и в простом шарнирном окклюдаторе, располагая искусственные зубы в определенном порядке по отношению к протетической плоскости. В России получила большое распространение постановка искусственных зубов по стеклу, разработанная М.Е.Васильевым.
Постановку зубов по стеклу как при ортогнатическом, так и при других соотношениях челюстей начинают с верхней челюсти. Для этого стекло приклеивают к верхнему окклюзионному валику, затем срезают часть прикусного валика нижней челюсти на толщину 2 - 3 мм, приклеивают тонкие столбики размягченного воска и смыкают окклюдатор до упора штифта межальвеолярной высоты. Стеклянную пластинку приклеивают расплавленным воском к прикусному валику нижней челюсти, определяют от верхнего валика и приступают к постановке зубов верхней челюсти.
Верхние резцы ставят по обе стороны средней линии так, чтобы режущими краями они касались поверхности стекла. По отношению к альвеолярному отростку резцы и клыки располагают так, чтобы 2/3 их толщины лежали кнаружи от середины альвеолярного отростка. Боковые резцы ставят с медиальным наклоном режущего края к центральному резцу и небольшим поворотом медиального угла вперед. Режущий край их отстоит от плоскости стекла на 0,5 мм. Острые бугорки клыков лучше сошлифовать, создав здесь фасетку, подобную той, которая наблюдается у естественных зубов лиц среднего и пожилого возраста. Клык должен касаться поверхности стекла, его ставят также с небольшим наклоном режущего края к средней линии. Вся группа передних зубов образует полукруг.
Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался поверхности стекла только щечным бугорком, небный должен отстоять от него на 1 мм. Второй премоляр касается поверхности стекла обоими бугорками. Первый моляр касается поверхности стекла только медиальным небным буэрком, медиальный щечный бугорок отстоит от стекла на 0,5 мм, дис- |гальный небный - на 1,5 мм. Второй моляр ставят так, что все его бугорки
касаются поверхности стекла, а медиальный щечный бугорок находится
381
на уровне дистального щечного бугорка первого моляра. Остальные бугорку зуба ставят выше стекла на 2,0 - 2,5 мм. Для" устойчивости протезов во время их функционирования обязательным правилом является установка жевательных зубов строго посередине гребня альвеолярной части. Этого правила придерживаются и при постановке нижних передних и боковых зубов.
После постановки зубов верхней челюсти по ним ставят зубы нижней челюсти: вначале вторые премоляры, затем моляры и премоляры, последними - передние зубы. Вследствие такой постановки зубов образуются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые. Закончив постановку зубов, производят пришлифовку их бугорков при боковых движениях.
Проверка конструкции протеза
После постановки зубов восковую модель будущего протеза проверяют во рту пациента. Это делают для того, чтобы проконтролировать точность выполнения всех предыдущих процедур: правильность определения центрального соотношения челюстей, выбор цвета, формы и размера зубов, соотношение их при центральной и боковых окклюзиях, правильность расположения зубов по отношению к альвеолярному гребню, средней линии лица и др.
Проверка конструкции протеза складывается из: 1) проверки постановки зубов в окклюдаторе или артикуляторе; 2) осмотра моделей челюстей; 3) проверки воскового шаблона с зубами в полости рта.
Прежде всего следует тщательно проверить постановку зубов в окклюдаторе или артикуляторе до того, как восковые шаблоны с зубами будут ведены в полость рта. Обращают внимание на цвет, размер и форму зубов, величину резцового перекрытия. Следует избегать перекрытия нижних резцов верхними более, чем на 1 - 2 мм, так как это может нарушить функцию протеза. Следует также избегать большого перекрытия нижних щечных бугорков коренных зубов одноименными верхними. Резко выраженные бугорки, особенно клыков, следует сошлифовать, чтобы боковые и передне-задние движения были скользящими. Проверяют также положение зубов по отношению к альвеолярному гребню. Необходимо соблюдать следующие правила: боковые зубы верхней и нижней челюстей и передние нижние зубы должны находиться строго посредине альвеолярного края. Верхние передние зубы располагают таким образом: 2/3 - кнаружи от средней линии, а 1 /3 - кнутри от нее. При хороших условиях для анатомической ретенции на верхней челюсти возможно отклонение от правила: верхние передние зубы можно сместить вестибулярно на большую величину. Благодаря этому улучшается внешний вид больного.
382
Далее следует проверить все окклюзионные контакты боковых зубов как с вестибулярной, так и с небной стороны. Если постановка зубов еденав артикуляторе, то проверяют окклюзионные контакты при передних
боковых окклюзиях. Все замеченные недостатки устраняют.
После этого обследуют рабочие модели челюстей, на которых будут уготовляться базисы протезов. Модели требуют тщательного осмотра. Их бракуют, если они имеют трещины, смазанность контуров протезного ложа, дефекты на поверхности, соответствующей протезному ложу и его границам. Следует руководствоваться правилом, что лучше вновь снять функциональный оттиск, чем использовать модели, вызывающие сомнение.
Для проверки конструкции протеза восковой базис и зубы протирают спиртом, вводят в полость рта и контролируют правильность определения межальвеолярной высоты и остальных компонентов центрального соотношения челюстей. Межальвеолярную высоту контролируют анатомо-функ- циональным методом с применением разговорной пробы, если это позволяет фиксация восковых базисов.
При увеличении межальвеолярной высоты исправление ошибок возможно двумя путями. Если верхние зубы стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзионная плоскость их не нарушена, снижение межальвеолярной высоты следует произвести за счет зубов нижнего протеза. Их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют межальвеолярную высоту и центральное положение нижней челюсти. После этого верхнюю модель отделяют от артикулятора. составляют с нижней в новом положении и загипсовывают в артикулятор для постановки нижних зубов. Увеличение межальвеолярной высоты может сочетаться с неправильным расчетом высоты верхнего прикусного валика в переднем отделе. Тогда верхние зубы излишне выступают из-под губы, делая некрасивой улыбку. Для исправления подобной ошибки искусственные зубы удаляют как с верхнего, так и с нижнего воскового базиса. На базисы накладывают прикусные валики и вновь определяют Центральное соотношение челюстей.
При понижении межальвеолярной высоты, если верхний зубной ряд поставлен правильно, поступают следующим образом. Полоску размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и больного просят сомкнуть зубы до установления нужной высоты. Как только воск затвердеет, протезы вынимают. Верхнюю модель отделяют от артикулятора, ставят ее в новое положение и вновь загипсовывают.
При проверке центральной окклюзии могут выявиться две ошибки: прикусными валиками была зафиксирована передняя или одна из боковых окклюзии. В первом случае при смыкании зубов в положении центральной °кклюзии в контакт вступают лишь боковые зубы, а между резцами обра-
зуется щель. Причина этой ошибки - привычка больных, потерявших все зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Если такая ошибка обнару. жится, необходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить прикусной валик, заново определить центральное соотношение челюстей Если прикусными валиками была зафиксирована одна из боковых окклюзии, при смыкании зубов в центральном положении возникает перекрестный прикус. В этом случае следует повторить определение цент-
рального соотношения челюстей только что описанным способом. После проверки правильности определения межальвеолярной высо-
ты и центрального положения нижней челюсти контролируют плотность контактов искусственных зубов. Если обнаружено, что между отдельными зубами-антагонистами отсутствуют контакты, то их восстанавливают. Возможно также появление щели между всеми боковыми зубами или только с одной стороны. Это легко выявляется при попытке ввести между ними шпатель. Щель между боковыми зубами с одной или с двух сторон возникает вследствие опрокидывания прикусного шаблона с одной стороны или отвисания его на верхней челюсти сзади. Для устранения этого недостатка берут размягченную пластинку воска, помещают ее на зубы с той стороны, где обнаружена щель, и просят пациента сомкнуть зубы. По восковому отпечатку соединяют верхнюю, ранее отделенную модель с нижней и снова загипсовывают в артикулятор.
При проверке конструкции протеза не следует забывать об эстетике. Нужно тщательно проверить выстояние режущих краев передних зубов из-под верхней губы при разговоре, улыбке, а также положение клыков по отношению к углам рта. Линии между центральными резцами верхнего и нижнего зубных рядов должны находиться в одной плоскости, совпадая со средней линией лица. Смещение ее в ту или иную сторону делает улыбку некрасивой. Проверяют также соответствие размера, фасона зубов типу лица. С возрастом зубы темнеют, поэтому пожилым людям следует ставить более темные зубы. Молочно-белые зубы у пожилого человека сразу вызывают сомнение в их природе. Для маскировки искусственных зубов иногда среднему резцу придают аномальное положение или на одном из передних зубов создают пигментированное пятно. Признаком дурного вкуса следует считать постановку искусственного клыка с золотой облицовкой.
Проверка конструкции протеза заканчивается уточнением границ протезного ложа на модели. Небный валик, костные выступы на альвеолярном отростке, область резцового сосочка, если он оказался гипертрофированным, подлежат покрытию изоляционной фольгой, для исключения их контакта с базисом протеза.
384
Наложение протеза
Наложение протеза на беззубую челюсть не представляет трудностей. Они возникают позже, при устранении различных недостатков, появляющихся в процессе привыкания пациента к протезу. Часть этих недостатков выявляется на основании жалоб больного, часть - при осмотре полости рта и окклюзионных взаимоотношений искусственных зубных рядов.
При наложении полных съемных протезов могут обнаружиться уменьшение или увеличение межальвеолярной высоты, зафиксированная боковая или передняя окклюзия, погрешности в смыкании отдельных зубов, несоответствие протеза границам протезного ложа, деформации базиса и т.д. Эти дефекты могли остаться незамеченными при проверке постановки зубов на восковой модели, а также явиться следствием технических погрешностей, допущенных в процессе изготовления протеза.
При отсутствии смыкания передних или боковых зубов, наличии перекрестного прикуса протезы следует переделать. Если постановка зубов на верхнем протезе выполнена правильно, то ошибку исправляют за счет перестановки зубов на нижнем базисе. При недостатках постановки зубов на верхнем протезе производят повторную постановку зубов как на верхнем, так и на нижнем базисе.
Если отсутствует смыкание боковых зубов лишь с одной стороны, но правильно определена межальвеолярная высота, в щель между искусственными зубами следует поместить размягченную пластинку воска, предложив больному сомкнуть зубы. По восковым отпечаткам протезы составляют в положении центральной окклюзии и загипсовывают в артикулятор для исправления постановки зубов.
При уменьшении или увеличении межальвеолярной высоты зубные ряды следует удалить, на базис протеза изготовить восковые прикусные валики, определить межальвеолярную высоту в центральном положении нижней челюсти и сделать новую постановку зубов. Не следует наращивать зубные ряды быстротвердеющей пластмассой при понижении или сошлифовывать их при повышении межальвеолярной высоты, так как при этом не удается создать хорошего рельефа жевательной поверхности.
При удлинении краев протеза и появлении пролежней, а также при смещении протеза по той же причине проводят коррекцию краев в соответствующих участках под контролем функциональных проб.
Более серьезным недостатком является укорочение краев протеза, в большинстве случаев вызывающее нарушение замыкающего клапана и плохую фиксацию протеза. Уточнение краев производят следующим образом. Подшлифовывают край протеза и на него накладывают валик из воска или термопластической массы. Край протеза осторожно разогревают,
чтобы наслоенная масса стала пластичной, протез вводят в полость рта ц формируют его край при помощи функциональных проб. Лучше для этих целей использовать силиконовые пасты. Затем протез извлекают, удаляют излишки массы по краю, и если необходимо, повторяют манипуляцию до тех пор, пока не достигнут хорошей фиксации. Воск или оттискную массу в дальнейшем заменяют базисным материалом обычным способом.
Удлинение края протеза можно провести одномоментно с помощью быстротвердеющей пластмассы. Для этого край протеза сошлифовывают и смазывают мономером. На подготовленную таким образом поверхность накладывают тесто пластмассы и вводят протез в полость рта. Край протеза также формируют при помощи функциональных проб. Когда пластмасса станет достаточно упругой и не будет деформироваться, протез выводят из полости рта и помещают его в полимеризатор на 5 - 10 минут при давлении 5 - 6 атмосфер. После полного затвердевания пластмассы излишки ее удаляют. Этот метод, несмотря на кажущееся удобство, имеет недостатки, так как многие сорта быстротвердеющих пластмасс со временем изменяют цвет и загрязняются вследствие пористости.
При нарушении замыкающего клапана по линии "А" ухудшается фиксация протеза во время откусывания пищи, при кашле, разговоре. Для устранения этого недостатка можно воспользоваться следующим приемом. На задний край протеза приклеивают полоску воска или термопластической массы (можно использовать тесто быстротвердеющей пластмассы). Протез вводят в полость рта и просят больного сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. Затем протез вынимают, удаляют излишки оттискной массы. Край протеза слегка подогревают в горячей воде, чтобы сделать массу вновь пластичной, и вводят протез в рот. При максимально прикрытом рте, когда мягкое небо не напряжено, одной рукой удерживают протез, а указательным пальцем второй окончательно формируют замыкающий клапан, оттесняя массу по краю протеза кверху. Затем оттискную массу заменяют на пластмассу лабораторным способом. Эту манипуляцию можно провести с использованием силиконовой массы.
Балансирование протеза является следствием многих ошибок: неточного отображения в оттиске протезного ложа, отсутствия изоляции небного валика, а также трещин модели. При обнаружении балансирования производят перебазировку протеза. Делают это следующим образом. С базиса протеза на стороне, обращенной к слизистой оболочке, зубоврачебной фрезой снимают слой пластмассы толщиной до 1 мм. Замешивают тесто из быстротвердеющей пластмассы, накладывают его на базис, предварительно смоченный мономером. Протез накладывают на протезное ложе и просят пациента сомкнуть зубы. Перед этим ему предлагают прополоскать рот содовым раствором. Рот следует прополоскать и после перебазировки. Когда пластмасса станет достаточно упругой, протез вынимают и удаляют излишки ее.
Перебазированию можно подвергнуть и старые протезы, потерявшие устойчивость. Однако эту меру во всех случаях следует рассматривать как временную. Исправленным протезом можно пользоваться только в течение того времени, когда идет изготовление нового, так как быстротвердеющие пластмассы, как отмечалось, являются плохим базисным материалом.
Всегда следует тщательно изучать недостатки, обнаруженные при проверке восковой конструкции модели и готового протеза. Это может выяснить причину повторяющихся ошибок и наметить пути их устранения. После наложения полного съемного протеза пациент находится под наблюдением врача в течение времени, достаточного для того, чтобы убедиться, что он привык к протезу, пользуется им постоянно, и ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии (см. "Наложение протеза").
Ближайшие и отдаленные результаты протезирования съемными протезами
Изучение ближайших и отдаленных результатов протезирования включают в себя не только оценку качества протезов и их функциональных свойств, но и подробное исследование состояния и реакции тканей зубочелюстной системы, на которые протез оказывает непосредственное или опосредованное действие.
Влияние протезов на ткани и органы зубочелюстной системы многообразно, так же как многообразны ответные реакции организма. Поэтому естественна потребность в классификации этих раздражителей.
В первую очередь следует иметь в виду, что протез может оказывать на ткани и органы полости рта непосредственное действие. Такое действие наблюдается при контакте протеза с тканями, которые принято объединять термином "протезное ложе". Для съемного протеза ложем служат слизистая оболочка твердого неба, альвеолярной части, естественные антагонисты, а также эмаль зубов, являющихся опорой для кламмеров. Для несъемных протезов (вкладки, полукоронки, шины) ложем является раневая поверхность коронки, стенки полости для вкладки, слизистая оболочка десневого кармана.
Кроме непосредственного, протез оказывает и опосредованное действие на органы и ткани, расположенные вдали и не приходящие с ним в соприкосновение. Это воздействие осуществляется опосредованно через различные органы и системы. Результатом подобного влияния является изменение функции мышцы, сустава при уменьшении или увеличении межальвеолярной высоты, дистрофия пародонта при функциональной пеРегрузке опорных зубов и др. Следовательно, влияние протеза не ограничивается протезным ложем, а выходит далеко за его пределы. Таким
1Q1
образом, мы подошли к необходимости раскрыть содержание другого термина - "протезное поле". Под протезным полем понимают все ткани и органы, которые находятся в сфере как опосредованного, так и непосредственного воздействия протеза. Протезное ложе в этом понимании является частью протезного поля.
Ответные реакции протезного ложа определяются, с одной стороны, характером, интенсивностью и продолжительностью действия раздражителя, а с другой - реактивностью организма. В настоящее время уже нельзя говорить о влиянии протеза на ткани протезного ложа без указаний связи между конкретным раздражителем и соответствующей реакцией. Изучение этиологии и патогенеза реакций тканей протезного ложа позволить выявить изменения, причины которых заключены в клиническом, техническом исполнении различных процедур при протезировании, в характере материала, из которого изготовлен протез, или в принципе самой конструкции. Данные, полученные при этом, позволяют предупредить ряд изменений, иначе говоря, станет возможным планирование профилактики нежелательных реакций.
Прежде всего важно выяснить, каков характер раздражителей, порождаемых протезом, и с какими его свойствами они связаны. Мы считаем полезным выделить побочное, токсическое, аллергическое и травмирующее действие протеза.
Побочное влияние съемного протеза выражается в передаче жевательного давления на ткани протезного ложа, являющегося неадекватным раздражителем для слизистой оболочки, в нарушении самоочищения, терморегуляции, речи, восприятия вкуса, в функциональной перегрузке пародонта опорных зубов кламмерными системами и т.д. К побочному действию съемного протеза следует отнести "парниковый эффект" и вакуум. "Парниковый эффект" возникает при пользовании протезами с пластмассовым базисом, обладающим малой теплопроводностью. Вследствие этого под протезом сохраняется температура, близкая к температуре тела человека. Это способствует размножению микроорганизмов и ухудшает гигиеническое состояние протезного ложа, затрудняет теплообмен в полости рта.
Вакуум возникает под протезом с хорошим замыкающим клапаном. В силу этого появляется эффект медицинской (кровососной) банки, сопровождающийся гиперемией слизистой оболочки протезного ложа и ее хроническим воспалением. В патогенезе этого симптома не последнюю роль играет состояние капилляров, в частности их проницаемость, изменяющаяся при многих общих заболеваниях организма.
Побочное действие мостовидного протеза заключается в функциональной перегрузке пародонта опорных зубов, раздражении маргинального пародонта краем коронки и др.
388
Нетрудно заметить, что побочное действие вытекает из принципа самой протезной конструкции. Изменяя вид протеза, можно уменьшить побочное действие, но полностью устранить его нельзя. Можно, например, уменьшить вредное влияние базиса протеза на слизистую оболочку путем замены пластиночного протеза дуговым, но полностью исключить влияние базиса протеза не удается. Можно уменьшить функциональную перегрузку пародонта опорных зубов мостовидного протеза, увеличив число опор, но полностью устранить ее также нельзя.
Токсическое действие съемного протеза вызывается избытком мономера, который будучи эфиром, оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку протезного ложа, а также бактериальными токсинами при плохой гигиене протеза. Развивающиеся стоматиты получили название акриловых. При протезировании мостовидными протезами подобное действие может проявляться лишь в случае применения окисляющихся сплавов и припоя.
Ачлергическое действие протеза обусловлено материалами, из которых он изготовлен. Имеются в виду мономер и красители, входящие в состав базиса протеза, и окислы металлов, которые реагируя с белками тканей протезного ложа, становятся аллергенами. Как токсическое, так и аллергическое действие протеза может быть полностью устранено путем подбора соответствующих базисных материалов и сплавов.
Повреждение тканей протезного ложа (механическая травма) вызывается базисом протеза, краем коронки, искусственными зубами мостовидного протеза. Это наблюдается каждый раз, когда границы протеза не соответствуют форме и границам протезного ложа. Травму в ее грубой форме (декубитальные язвы) легко предупредить, а уже возникшую устранить путем точного повторения на протезе границ и рельефа протезного ложа.
Приведенная градация раздражителей не включает в себя всю гамму опосредованных и непосредственных воздействий протеза. Между названными раздражителями также не всегда удается провести точную грань. Дальнейшая разработка классификации раздражителей будет очень полезной.
РЕАКЦИЯ ТКАНЕЙ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА
Протетические стоматиты. При изучении реакции тканей протезного ложа прежде всего обращает на себя внимание воспаление слизистой оболочки. Различного рода гиперпластические разрастания эпителия и даже полипы, по-видимому, возникают вторично. Воспаление, вызванное съемными протезами, многие авторы называют протетическими стоматитами. Этот термин отражает основное содержание реакции протезного ложа - воспаление и причину его - протез.
389