Повторно дегельмитизацию провести____________________________________________

дата Акт составлен в ________экземплярах.

Подписи: ____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

В _______________________________________________________

^{название диагностического учреждения}

Адрес: __________________________________________

При этом направляется для ____________________________________________ исследования

^{вид исследования}

патологический материал ______________________________________________________________

перечислить какой

______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

от ___________________________, принадлежащего _______________________________________

вид и возраст животного

______________________________________________________________________________________________________

наименование хозяйства, фермы, Ф.И.О. владельца

Дата заболевания животного________________________________________________ Дата падежа животного____________________________________________________

Клиническая картина_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные патологоанатомического вскрытия ________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Предположительный диагноз____________________________________________ Дата отправки материала______________________

_______________ ___________________ _______________

(Должность) (Подпись) (Ф.И.О.)

Отметка диагностического учреждения:

Дата поступления материала ____________________________

Доставлено проб ______________________________________

Забраковано проб ______________________________

В ________________________________________________________________

^{название диагностического учреждения}

Адрес: _________________________________________________________________

При этом направляется __________ проб крови (сыворотки) от _________________ вид, группа животных

принадлежащих _______________________________________________________________________________

ферма, хозяйство, населенный пункт, район

для ______________________ исследования на _________________________________________

вид исследований какое заболевание