23_tema

Восстановительная и реконструктивная хирургия полости рта, зубов, челюстей, мягких тканей лица, передней и боковой поверхностей шеи

Показаниями к осуществлению восстано­вительных и реконструктивных операций являются различного рода анатомо-функци­ональные, в том числе и чисто косметичес­кие, дефекты и деформации, которые мо­гут быть врожденными или приобретенны­ми.

Классификация дефектов и деформации челюстно-лицевой области и шеи:

Клинико-хирургическая классификация де­фектов и деформаций полости рта, челюстей, лица может быть представлена следующим об­разом.

По этиологии и патогенезу:

1. Врожденные дефекты и деформации.

2. Травма (бытовая, производственная, спортивная, хирургическая и др.).

3. Одонтогенная инфекция (не специфическая или специфическая).

4. Неодонтогенная инфекция (специфическая или не специфическая).

5. Асептическое воспаление (ошибочные инъ­екции, аллергия).

6. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи.

7. Сочетание нескольких этиологических фак­торов.

По локализации:

1. Мягкие ткани лица.

2. Мягкие ткани и кости лица (челюсти, ску­ловые, носовые, лобная кости).

3. Мягкие ткани полости рта и челюсти.

4. Мягкие ткани лица, полости рта и кости лица.

5. Мягкие ткани лица и хрящи носа.

6. Мягкие ткани лица, хрящи носа и слизис­тая оболочка полости рта, кости лица.

По характеру нарушений функции:

1. Нарушение косметического благообразия лица  и мимики; сексуальная дисфункция.

2. Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи.

3. Невозможность или затруднение разжевыва­ния пищи и формирования пищевого ком­ка.

4. Затруднение или невозможность глотания.

5. Затруднение или невозможность речи.

6. Затруднение или невозможность дыхания; резкий храп во сне.

7. Нарушение всех перечисленных функций.

Врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области подразделяют на следующие классы:

• несращение фрагментов губ (одно - и двусто­роннее; частичное или полное, комбиниро­ванное с другими дефектами лица и челюс­тей);

• колобомы лица или несращения частей лица (угла рта, щеки, века) односторонние, дву­сторонние; полные, частичные; комбиниро­ванные;

• несращение неба (частичное; полное; скры­тое; комбинированное с дефектами губ, щек и др.);

• макро-, микростомия;

• микроотия, анотия;

• несращение частей носа (комбинированное; подкожное или скрытое);

• деформация носа (горб, искривление и др.);

• сочетание перечисленных дефектов

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области:

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области имеют самую разнообразную локализа­цию, протяженность и глубину, начиная от не­больших изъянов поверхностного слоя кожи и кончая полным отсутствием всех костей лица и прилежаших к ним мягких тканей, век, глаз­ных яблок и ушных раковин (такие раненые очень редко попадают в руки хирурга).

Этиологические факторы:

Этиологические факторы приобретенных дефектов и деформации челюстно-лицевой области можно разделить на следующие основные группы:

• механические травмы (бытовые, производ­ственные, огнестрельные, транспортные, повреждения при укусе животным или че­ловеком);

• термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения);

• химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами);

• перенесенные инфекции (нома, волчан­ка, сифилис, остеомиелит, оспа, рожа и др.) и некрозы тканей на почве выражен­ных расстройств кровообращения;

• операции по поводу новообразований;

• повреждение тканей в результате лучевой терапии;

• татуировка кожи;

• сочетание нескольких из перечисленных факторов.

Противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям:

Различают местные и общие противопоказа­ния. К местным относятся незначительная сте­пень дефекта или деформации (при отсутствии существенных функциональных нарушений и в тех случаях, когда косметический фактор не име­ет значения, особенно у лиц пожилого и стар­ческого возраста); пиодермия кожи лица, язвен­ный стоматит, гингивит, глоссит; воспалитель­ные процессы в регионарных лимфатических узлах, верхнечелюстных пазухах, челюстях, в носу, в носовой части глотки и в других орга­нах, находящихся по соседству с местом опера­ции.

В число общих противопоказаний входят раз­личные острые и хронические, инфекционные заболевания; тяжелые расстройства функции пищеварительной системы; психические нару­шения; гнойничковые поражения кожи тулови­ща, конечностей и волосистой части головы; суб­фебрилитет невыясненной этиологии; общее не­домогание и плохое самочувствие больного; менструация, нежелание больного (больной) или родителей ребенка, чтобы операция была произведена.

При субфебрилитете, возникшем на фоне туберкулеза легких или костей, необходимо предварительно провести курс специфического лечения. После этого, проконсультировавшись с фтизиатром, можно произвести нетравмати­ческую одноэтапную операцию. Многоэтапное хирургическое лечение больных туберкулезом же­лательно начинать после проведения комплекс­ного лечения в условиях стационара или санато­рия.

При необходимости проведения операции в зоне волчаночных рубцов нужно учитывать воз­можность их ракового или саркоматозного пе­рерождения. Поэтому оттягивать иссечение та­кого рубца не нужно, однако перед его иссече­нием следует срочно провести курс специфического лечения, чтобы предупредить обострение красной волчанки. При всем этом хирург должен помнить, что иссекать волча­ночные рубцы и замещать их нужно не ранее чем через полгода после окончания энергично­го специфического лечения и при отсутствии в течение этого времени рецидива заболевания, а также при достаточно высокой сопротивляе­мости организма больного.

Если у больного, лечившегося по поводу сифилиса, отмечается положительная серологичес­кая реакция (при исследовании крови или спин­номозговой жидкости), то его необходимо на­править на повторный курс специфического лечения. Но если и после повторного курса серо­логическая реакция будет положительной, это не является противопоказанием к операции, так как опыт показывает, что в послеоперационном периоде в таких случаях не наблюдается ни ос­ложнений со стороны раны, ни обострений ос­новного заболевания.

У больных с пороками  сердца или анемией од­ноэтапную операцию можно провести после со­ответствующей подготовки в терапевтическом отделении, а многоэтапные операции лучше от­ложить до полного излечения или существенно­го улучшения общего состояния и самочувствия больного.

Особенности психоневрологического статуса челюстно-лицевых больных:

Решая вопрос о показании к операции, хи­рург должен учитывать психоневрологический статус пациента. Обычно обезображенные больные, подвергаясь длительному психическому травмированию, страдают различного рода пси­хогениями, неврастенией, неврозами. Наряду с этим почти все они одержимы настойчивым же­ланием избавиться от косметического дефекта, хотя зачастую испытывают панический страх пе­ред хирургическим лечением.

Пожилые люди сравнительно легче переносят возникновение косметических дефектов в резуль­тате травмы, постепенно смиряются и приспо­сабливаются к своему положению. Чем моложе пострадавший от травмы или пациент с врож­денным уродством, тем больше вероятность раз­вития у него декомпенсированного психичес­кого состояния, на фоне которого хирургичес­кое лечение может вызвать тяжелый срыв высшей нервной деятельности.

Мне лично известны случаи самоубийства на почве косметических дефектов, смерти больного от шока на операционном столе до начала введения его в наркоз или во время обработки кожи его лица и шеи спиртом пе­ред анестезией; от кровоизлияния в мозг пос­ле бессонно проведенной ночи перед опера­цией; из-за нарушения психики после снятия швов и так далее.

Некоторые больные подростки терроризи­руют своих родителей, упрекая их в наличии врожденного уродства, несвоевременности на­чала его лечения; постоянно жалуются на свою судьбу, неустроенность личной жизни (отсут­ствие друзей и так далее). Их агрессивная озлоб­ленность вызывает порой конфликты в семье, в трудовом коллективе. В ряде же случаев они «самоутверждаются» тем, что демонстрируют показное безразличие по отношению к своей внешности, подсмеиваются над собой, ста­раются замаскировать собственную уязви­мость.

Обезображенные больные по-разному отно­сятся как к своему дефекту, так и к результатам хирургического лечения. В этом отношении всех больных можно разделить на 5 групп:

1. Больные с пониженным эстетическим чув­ством, которые безразличны к своей внешно­сти даже тогда, когда обезображенность зна­чительна.

2. Больные с нормальным эстетическим чувством. Они объективно оценивают степень своей обезображенности и высказывают обоснован­ные пожелания. В случае неудачи на том или ином этапе лечения такие больные не отча­иваются и соглашаются на продолжение ле­чения.

3. У больных с непостоянным уровнем эстети­ческого чувства отношение к своему дефек­ту часто меняется - то они чрезмерно болез­ненно воспринимают свою обезображен­ность, то безразличны к своей внешности. После беседы они могут согласиться, что в операции нет необходимости, но через не­сколько дней под влиянием разговора с дру­гим лицом, «случайного, взгляда или реп­лики прохожего они впадают в другую край­ность - настойчиво требуют операции и угрожают самоубийством, дефекты у них, как правило, сугубо косметического характера, не влияющие на речь, прием пиши, дыха­ние. Результат операции они оценивают по ­разному, прислушиваясь к мнению соседей по палате, родственников и медицинского персонала, повторяя нередко их мнение.

4. Пациенты с чрезмерно повышенным эстети­ческим чувством очень беспокоятся о своей внешности, постоянно и везде помнят о сво­ем дефекте, замыкаются, чувствительны к каждому постороннему при стальному взгляду и прислушиваются к каждому слову, сказан­ному по поводу их дефекта; они постоянно думают, о самоубийстве и грозят осуществить его, если врач откажет в лечении, этот синд­ром бывает, неадекватен небольшому косме­тическому дефекту. Результатом лечения они, как правило, не удовлетворены, и в анамнезе у них имеется указание на предшествовавшее лечение во многих клиниках. Таких больных лучше убе­дить в нецелесообразности дальнейших опе­раций.

5. Больные с извращенным представлением о косметических качествах своего лица. Они требуют исправить нормальный по форме нос или подбородок,  и так далее. В таких случа­ях нужно убедить пациента (а при необ­ходимости и его близких) в нецелесооб­разности операции; в частности, разъяс­нить недопустимость повышения спинки носа при монголоидном типе лица, рез­кого укорачивания носа - при восточном типе лица и так далее. Если это не помогает, следует направить больного к психиатру для психотерапевтического воздействия, а если нужно - то и для обстоятельного лечения в условиях психоневрологичес­кой клиники.

Возрастные показания и  противопоказания:

Возрастные показания и противопоказания к операции определяются еще и тем, насколь­ко нарушена функция органа при наличии в нем дефекта. Необходимо как можно раньше восстановить или нормализовать функцию ми­мических мышц, височно-нижнечелюстного сустава, мышц мягкого неба и шеи, так как дисфункция одного органа неизбежно ведет к развитию вторичных анатомических и функ­циональных нарушений в соседних органах и тканях. Например, из-за анкилоза височно­нижнечелюстного сустава у ребенка развива­ется микрогения, деформируются зубные дуги; при рубцовой деформации щеки и вы­вороте верхней губы деформируется крыло носа, выворачивается нижнее веко; своевре­менно не устраненный дефект мягкого неба влечет за собой недоразвитие его мышц и неб­ных отростков верхней челюсти; дефект твер­дого неба приводит к гипертрофии и воспа­лению носовых раковин, среднего уха, брон­хов и т. д.

Операции по поводу врожденных дефектов губ желательно производить как можно раньше (иногда - даже в первые сутки после рожде­ния), так как по мере роста ребенка развивают­ся вторичные деформации костей и мягких тка­ней лица. Кроме того, врожденные дефекты губ препятствуют нормальному вскармливанию ре­бенка.

Дефекты век приводят к ксеноофтальмии, рубцовому поражению роговицы, слепоте. Поэтому подобные дефекты и деформации необходимо устранять в грудном, дошкольном или школьном возрасте. Однако показания к ранней хейлопластике довольно ограничено.

Устранение не больших косметических дефек­тов кожи лица (линейные рубцы, небольшие втянутые рубцы) у детей следует отложить до 17-20 лет, если эта отсрочка не повлечет за собой раз­вития вторичной деформации костей или мяг­ких тканей.

Во всех случаях, решая вопрос об операции, врач должен исходить, прежде всего, из медицин­ских показаний. Вместе с тем в ряде случаев сле­дует учитывать желания больного (или его близ­ких). Согласие больного или его родителей на операцию того или иного плана нужно фикси­ровать в истории болезни.

Прогнозирование исходов операции:

В целях прогнозирования результатов ре­конструктивных операций на различных от­делах голосового тракта (губы, язык, небо, глотка, нос) рекомендуется  использовать методы ма­тематической обработки данных функцио­нальных исследований микропроцессорным методом. Были установлены его потенциаль­ные возможности, разработан модель и ма­тематический аппарат для диагностики пато­логических процессов с помощью цифровой обработки речевых сигналов. Эти данные, могут служить источником идей создания новых способов реконструктив­ной хирургии.

Одним из средств профилактики осложнений после операций на лице, челюстях может быть локальное дозированное охлаждение и давление, для чего  можно использовать специальное уст­ройство давяще-охлаждающую повязку. Она обеспечивает температуру +10.°С и давление на оперированные ткани до 60 мм рт. СТ. Процедура локальной гипотермии, проводи­мая в первые сутки после операции (по схеме: 2 ч - гипотермия, 30 минут - перерыв, повто­рение 3-6 раз в течение суток) в сочетании с умеренным давлением (на протяжении первых суток непрерывно), способствует снижению отека оперированных или случайно травмированных тканей, болевых ощущений и предупреждает раз­витие воспаления в ране.

Плановые операции в челюстно-лицевой области вызывают глубокие изменения тка­ней и сывороточной системы протеолиза; это приводит к формированию в операционной ране очага эндотоксикоза, что угнетает антитриптическую активность поврежденных тканей тем самым способствует развитию гнойных осложнений. Поэтому изучение этих показа­телей помогает хирургу оценить тяжесть опе­рационной травмы, позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и осуществлять их профилактику.

Послеоперационные осложнения после плано­вых операций в области лица обусловлены в зна­чительной мере иммунодефицитным состояни­ем больного до операции. Подкожное или эн­долимфатическое применение Т-активина (по1 мл 0.01% раствора ежедневно в течение7 дней) нормализует показатели иммунитета и предотвращает  послеоперационные осложнения.

Для всех челюст­но-лицевых больных, госпитализированных в клинику, характерно повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Им необходима иммунокоррегирующая тера­пия, которая способствует снижению рис­ка осложнений, а в некоторых случаях по­зволяет снизить масштабность хирургичес­кого вмешательства. При любой челюстно-ли­цевой травме имеют место нарушения в микроциркуляции конъюнктивы глаз, в глазном дне, сосудах лицевого отдела; это свидетельствует о наличии функциональных сдвигов в ЦНС. Применяя модифицирован­ную тригеминосимпатическую новокаино­вую блокаду (введение в обе подвисочные ямки от 40 до 60 мл 0.5% раствора новока­ина), было отмечено, что она по своему эффекту соответствует вагосимпатической блокаде (ВСБ): уже через 15-30 мин исче­зала головная боль, поднималось настроение, появлялся аппетит, нормализовалась микроциркуляция, а затем обеспечивались репаративно-пролиферативные процессы ит. д.

Основные принципы современной восстановительной и реконструктивной хирургии полости рта, челюстей, лица и поверхности шеи:

Принципиальные положения, выработанные хирургами в отношении реконструктивных опе­раций на других участках человеческого организ­ма, правомерны и в отношении полости рта, челюстей, лица и шеи. Основными принципа­ми этих операций являются:

1. Биологическая совместимость живых тканей или индифферентность экспластических ма­териалов;

2. Адекватность пересаживаемой ткани или ма­териала консистенции, форме, объему и функции того органа (или его части), кото­рый восстанавливается хирургом;

3. Достаточная косметичность пересаживаемой ткани;

4. Cимметричность восстанавливаемого парного органа или его участка;

5. Стойкость достигнутых анатомических, функциональных и косметических результатов восстановительной или реконструктивных операции.

При проведении восстановительных и рекон­структивных операций в полости рта и челюст­но-лицевой области, помимо перечисленных, сле­дует соблюдать следующие специфические прин­ципы:

• операция должна обеспечивать восстановле­ние или сохранение прикуса, функции жева­ния, речи и дыхания, сохранять или обеспе­чивать возможность свободного движения головы;

• операция не должна вести к задержке разви­тия костей лица и возникновению его вто­ричных рубцовых деформаций;

• после операции в полости рта не должны ра­сти волосы, а под кожей – образовываться эпидермальные кисты.

Для восстановления анатомического строения и функции тканей и органов полости рта, че­люстно-лицевой области и шеи применяются раз­личные методы и материалы.

Международное обозначение различных видов трансплантации:

Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей (органов), взятых с одного участка и пересаженных на другой у одного и того же чело­века (животного)

Аллотрансплантация - пересадка тканей (органов) генетически различным организмам одного и того же вида: от человека – человеку

Изотрансплантация - пересадка тканей (органов) от одного близнеца другому, от донора к реципиенту с генетической идентичностью.

Ксенотрансплантация - пересадка тканей (органов) между особями различных ви­дов: от животного - человеку, от собаки – кролику

Эксплантация - пересадка трансплантата из искусственного материала (метал­лические, пластмассовые и другие протезы)

Аллостатическая трансплантация - пересадка нежизнеспособного трансплантата, который вы­полняет роль каркаса. Рассасываясь, он замещается новой тканью реципиента (например, пересадка замороженной или лиофилизированной кости)

Алловидная трансплантация - пересадка органа, который приживляется и сохраняет свою жизнедеятельность (например, пересадка сердца, почки)

Классификация видов пластических операции и пластческих материалов:

Применительно к условиям и потребностям восстановительных операций в челюстно-лице­вой области выбор пластического материала имеет определенные особенности, состоящие в следу­ющем.

Аутопластика.

Из всех аутопластических материалов чаше всего на лицо и в полость рта пересаживают кожу, кость, хрящ, фасции, мышцы, нервы, плюстно-фаланговые суставы. Костную ткань обычно берут из правого 6-8 ребра или подвздошной кости. Мышечную ткань пересаживают в область лица в виде полос, выкроенных из височной мышцы на ножке; реже используют жевательную мышцу. Иногда пересаживают жировую ткань ягодицы вместе с прилежащей к ней кожей.  Для замещения обширных сквозных дефектов, возникающих после удаления местнораспрост­раненных злокачественных опухолей головы и шеи, можно применять комбинацию арте­риализированных лоскутов с другими трансплан­татами, например, кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы и кожно­жировые лоскуты + свободная кожная пластика, дельто-пекторальный лоскут + свободная кожная пластика, эполетный лоскут + свободная кожная пластика.

Глубокие комплексные исследования показали перспективность приме­нения  артериализированных аутотран­сплантатов из 7 донорских зон (из головы, об­ласти трапециевидной мышцы, передней и заднебоковой поверхности груди, лопаточнойобласти, предплечья, паховой области). Этим обусловлено сформирование нового методоло­гического подхода в изучении донорских зон, морфологического обоснования новых видов трансплантатов и методов реконструктивно-вос­становительных операций.

Пересадка кости с сохранением в ней ав­тономного кровоснабжения позволяет одновре­менно решить две задачи: 1) устранить костный дефект одновременно с мягкотканым; 2) вос­становить кость сложной формы при полном отсутствии надкостницы.

Однако операция по пересадке артериализи­рованных костных трансплантатов с применением микрохирургической техники значительно труд­нее операции по пересадке бессосудистой кос­ти, а потому должна проводиться только по стро­гим показаниям: а) при неблагоприятных усло­виях для приживления кости (состояние после облучения с высокой дозой; многочисленные предшествующие операции; рубцовые измене­ния в мягких тканях); б) при выраженном не­достатке мягких тканей над костным дефектом; в) при обширности дефекта нижней челюсти (две трети или вся челюсть), когда в результате утрать) надкостницы процессы резорбции транс­плантата могут преобладать над костеобразованием.

Аллопластика:

Для аллопластики используют ткани, взятые у донора (кожа, хрящ, кость, зубы, нерв, су­хожилие, плацента, брефоткань - материал, по­лучаемый у женщин при абортах, измельчен­ную до порошкообразного состояния зубную ткань эмаль, дентин, цемент). Наиболее подхо­дящим для аллопластики материалом является хрящ, который, как бессосудистая ткань, зна­чительно больше, чем другие ткани, противо­стоит действию антител, вырабатываемых орга­низмом больного-реципиента. Пересаженный трупный хрящ хорошо приживается и сохраняет свою способность к регенерации.

Замороженный, лиофилизированный, форма­лизированный либо свежий аллохрящ использу­ют в качестве опорной ткани при исправлении деформации и устранении дефектов носа, скуло­вых костей, ушных раковин, альвеолярных от­ростков, при лечении привычных вывихов че­люстей. Хрящ иногда измельчают и вводят под кожу под давлением через иглу, надеваемую на «револьверный» шприц. Ус­пешно применяется для контурной пластики лица лиофилизированный аллохрящ, который при ведении под надкостницу челюсти дистрофический изменяется и замещается новообразованной кос­тной тканью. Если же его поместить в мягкие тка­ни челюстно-лицевой области, он сохраняет свое морфологическое строение.

При интерламинарной остеотомии в связи с ураностафилопластикой и для заполнения костных полостей в челюстях используют аллохла­-докость. Для контурной пластики лица исполь­зуют аутодерму, жидкие пластмассы, биологи­ческий гель, аутокость, аутохрящ и др.

В ряде случаев при костно-пластических опе­рациях успешно применяют лиофилизирован­ый или формализированный аллотрансплантат нижней челюсти, который иногда комбиниру­ют с костно-губчатым веществом гребня подвздошной кости или реплантируемым участком головки нижней челюсти.

Ксенопластика:

При восстановительных операциях на челюстно-лицевой области ксенопластику почти не применяют. Ксенохладокость можно использо­вать при ураностафилопластике в целях стиму­лирования остеогенеза. Кроме того, при артроп­ластике по поводу анкилозов можно применить белочную оболочку яичка быка, склеру и рого­вицу животных.

Эксплантация (Имплантация):

Эксплантация (имплантация) - пересадка инородных неорганических тел (металл, пласт­масса, стекло, парафин ...). Наибольшее рас­пространение получила эксплантопластика им­плантатами из тефлона, поролона, полиамид­ной нити, имплантатов из полидиметиловогосилолоксана, силиконового каучука, различно­го рода металлов, их сплавов и др.

Металлы и их сплавы:

Металлы используются чаще, чем прочие ма­териалы. На первом месте стоят титан и кобаль­товые сплавы. Принято считать наиболее целесо­образным применение имплантатов из титана, который обладает большей, чем нержавеющая сталь, прочностью при меньшем (почти в два раза) удельном весе. Он обладает высокой кор­розионной стойкостью, биологической инерт­ностью, легко поддается механической обработ­ке. Конструкции из титана сравнительно быстро обрастают костной и мышечной тканью.

Хирургические высококачественные стали также применяются для изготовления различных имплантационных систем. Они в большей сте­пени, чем другие материалы, склонны к корро­зии в тканях. Имплантанты из полиметилметакрилатов (ПММА), используемые иногда в комбинации с другими материалами, легки в изготовлении, имеют малую плотность, являются термическими электрическими изоляторами. Неудовлетворительные механические свойства их могут быть изменены в положительную сторону с помощью различных добавок и удлинения полимерной цепи. Однако даже незначительное количество остаточного мономера способно вызвать отторжение имплантанта. Полимеры не безразличны к метаболизму тканей, не стерилизуются обычными методами.

Керамические материалы:

Керамические материалы состоят из металли­ческих и неметаллических элементов, обладают высокой коррозионной стойкостью, хорошей совместимостью с тканями. Однако изготовле­ние имплантатов из керамики технологически сложно, а низкая технологичность при индиви­дуальном изготовлении ограничивает их исполь­зование в чистом виде.

Карбоновые и углеродные имплантанты:

Карбоновые или углеродные имплантаты чаще изготовляют из пиролитического стекловидного углерода, сапфира или графита. Углеродные ма­териалы обладают высокой степенью сходства с тканями. По сравнению с металлами, углерод не коррозирует, его упругость близка к упруго­сти естественной кости, но он более хрупок, что не позволяет использовать его для создания опор мостовидных протезов, испытывающих посто­янные механические нагрузки.