17) Серозные пограничные

Пограничные опухоли (низкой степени злокачественности)

Пограничные опухоли (низкой степени злокачественности) среди злокачественных новообразований яичника составляют около 10%, средний возраст женщин - около 40 лет, что на 20 лет моложе больных раком яичников. Эти опухоли протекают относительно благоприятно, ограничиваясь поражением только яичника. Однако в 10% возможно выявление перитонеальных имплантатов. В основном пограничные опухоли серозного и муцинозного гистологических типов.

Серозные пограничные опухоли

Серозные пограничные опухоли составляют 9,8% больных эпителиальными опухолями яичника. Для данного вида опухолей, чаще многокамерных, характерно наличие сосочковых разрастаний, которые обнаруживаются не только на внутренней, но и на наружной поверхности капсулы опухоли. При прорастании сосочков через стенку кистомы возможна их имплантация по брюшине. Эти опухоли чаще встречаются в возрасте 30-50 лет, но иногда и у женщин моложе 30 лет. Наиболее ранним симптомом заболевания являются боли внизу живота, которые возникают раньше, чем при других формах опухолей яичника. Могут быть жалобы на увеличение живота, чувство тяжести и давления в нижних его отделах, дизурические явления. Возможно нарушение менструальной и детородной функций. У 38-75% больных опухоли двусторонние.

Муцинозные пограничные новообразования яичника

Муцинозные пограничные новообразования яичника составляют 14% от всех муцинозных опухолей. В основном они односторонние, с плотной капсулой, могут достигать больших размеров, чаще встречаются в возрасте 50-70 лет. Нередко сочетаются с патологией щитовидной железы (тиреотоксикоз, рак щитовидной железы). Наряду с высокодифференцированными структурами содержат элементы с выраженной дисплазией эпителия и мелкие фокусы инвазивного рака. Опухолевые клетки продуцируют слизь гетерогенного состава. Клиническое течение этих опухолей более благоприятное, чем серозных аналогов. Причиной смерти при них могут послужить два фактора - осложнение течения заболевания псевдомиксомой брюшины или генерализация процесса по типу рака. Источником генерализации являются мелкие очаги инвазивного рака, пропущенные при первичной диагностике, при наличии очагов малигнизации, независимо от их размеров и стадии заболевания; процесс генерализации непредсказуем и может наступить в ближайшие годы после операции. Механическое попадание слизи в брюшную полость неравнозначно псевдомиксоме брюшины. Ее развитие не всегда связано со степенью злокачественности опухолевых клеток. Отмечены случаи развития псевдомиксомы при абсолютно доброкачественных муцинозных кистах и отсутствие ее у больных муцинозным раком яичника, хотя у последних очень часто обнаруживается дефект в стенке опухоли.

Особое место среди новообразований яичников занимают пограничные опухоли. В качестве самостоятельной нозологической единицы они были введены в Международную гистологическую классификацию ВОЗ в 1973 г. Эти новообразования имеют синонимы: опухоли потенциально низкой степени злокачественности, карцинома низкой степени злокачественности.

Выделяют следующие формы пограничных опухолей яичников: серозная, муцинозная, эндометриоидная, светлоклеточная (мезонефроидная), опухоль Бреннера и смешанная.

Пограничные опухоли яичников составляют 10-15% всех новообразований органа. При исследовании 87 пациенток, проведенном О.В. Губиной в нашей клинике, оказалось, что серозная опухоль обнаружена у 53 (60,9%) больных, муцинозная - у 30 (34,5%), эндометриоидная - у 1 (1,1%), опухоль Бреннера - у 1 (1,1%), смешанная - у 2 (2,3%).

Средний возраст больных серозной пограничной опухолью яичника составил 46,1 + 3,4 года.

В соответствии с классификацией FIGO 73,6% больных имели I стадию заболевания, II - 7,5%, а III - 18,9% [11].

Диагностика пограничных опухолей яичника остается прерогативой исключительно патогистологического метода исследования. Важная в диагностическом отношении информация получается при использовании ультразвуковой томографии. Высокая разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры позволяет составить представление об особенностях опухоли яичника. Лапароскопия не позволяет установить диагноз пограничной опухоли яичника даже при исследовании мазков, полученных из брюшной полости. Это объясняется тем, что цитологически трудно дифференцировать элементы мезотелия и элементы имплантантов пограничной опухоли. Распознать пограничную опухоль яичника, основываясь только на визуальной оценке при лапароскопии или лапаротомии, невозможно.

Лечение больных серозной пограничной опухолью яичника заключается прежде всего в оперативном вмешательстве. Проведение химиотерапии на втором этапе комбинированного лечения пациенток с серозной пограничной опухолью яичника II и III стадий, по нашим данным, оказывает благоприятное влияние на резорбцию диссеминатов. При этом выживаемость больных достигает 92,3%. В то же время проведение химиотерапии не предотвращает появления поздних рецидивов опухоли, возникающих у 13,2% больных, поскольку рецидивы возникают либо de novo из мезотелиального покрова брюшины малого таза, либо в оставшемся яичнике.

Муцинозная пограничная опухоль яичника характеризуется преимущественно односторонним поражением, интравертным ростом, выраженной пестротой микроструктуры с чередованием участков разной степени зрелости. У 23,3% больных возникает псевдомиксома брюшины.

На основании результатов наших исследований следует прийти к заключению, что у больных молодого возраста, страдающих пограничной опухолью яичника, объем оперативного вмешательства можно ограничить удалением придатков матки с одной стороны. При серозной пограничной опухоли яичника необходима обязательно резекция противоположного яичника со срочным гистологическим исследованием и биопсиями из различных участков брюшины. Показано также удаление большого сальника, поскольку при серозной пограничной опухоли яичника у 18,9% больных при визуально не измененном сальнике при микроскопическом исследовании выявляются микродиссеминаты.

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что группа пограничных опухолей яичника, хотя и является объединенной в самостоятельную нозологическую единицу по своим морфологическим признакам, клинически не однородна. При этом больные с различными морфологическими вариантами опухоли нуждаются в индивидуальном подходе при выборе лечебной тактики и осуществлении наблюдения в последующем.

Углубление наших представлений об этиологических и патогенетических факторах возникновения и развития опухолей яичников может позволить улучшить отдаленные результаты лечения пациенток с этой патологией при условии усовершенствования ранней диагностики и разработки новых методов терапии.