Глава 14.

ИММУНИТЕТ

Иммунитет (лат. immunitas - освобождение от чего-либо) - сово­купность реакций организма, направленных на защиту постоянства внутренней среды от генетически чужеродных агентов. Это происхо­дит, например, при инфекционных заболеваниях, при вакцинации, пе­реливании несовместимой крови, при трансплантации тканей или ор­ганов. Чужеродные клетки возникают и в самом организме вследствие мутаций, и постоянной функцией иммунной системы является функция "надзора" - удаления таких измененных клеток. При снижении этой функции такие клетки-мутанты могут дать начало развитию злокаче­ственного новообразования.

Вначале понятие "иммунитет" складывалось как "невосприимчи­вость к инфекционным болезням". Давно было отмечено, что человек, перенесший инфекционную болезнь, становится невосприимчивым к повторному заражению. В древнем Китае, в Индии делались попытки проводить прививки против оспы путем искусственного заражения детей. В средние века людей, переболевших чумой, привлекали к уходу за больными и захоронению умерших.

Впервые Эдуард Дженнер провел вакцинацию против оспы путем заражения человека оспой коров. Пастер создал вакцины против бе­шенства и сибирской язвы и научно обосновал принципы получения живых вакцин. Мечников построил фагоцитарную теорию иммуните­та. Бухнер обнаружил бактерицидные свойства сыворотки крови. Эрлихом была предложена гуморальная теория иммунитета. Беринг и Ру создали лечебные антитоксические сыворотки против дифтерии и столбняка. Это направленние иммунологии ("инфекционная иммуно­логия") развивалась в дальнейшем и продолжает развиваться. Достиг­нуты значительные успехи в профилактике, лечении и диагностике инфекционных заболеваний. Но уже с начала XX века стало извест­но, что чужеродными для организма являются не только микробы и их токсины, но и чужеродные клетки или вещества. Сложилось особое направление - "неинфекционная иммунология".

Виды иммунитета. Неспецифические факторы защиты.

Различают видовой и приобретенный иммунитет.

Видовой иммунитет передается но наследству, характерен для данного вида. Например, человек невосприимчив к чуме рогатого скота, к куриной холере, собаки невосприимчивы к туберкулезу. Видовой им­мунитет неспецифичен, то есть одни и те же защитные механизмы дей­ствуют против разных видов микробов. Это наиболее прочный вид иммунитета.

Неспецифические факторы естественной резистентности защищают организм от микробов при первой встрече с ними. Эти же факторы участвуют и в формировании приобретенного иммунитета.

Ареактивность клеток является наиболее стойким фактором есте­ственной защиты. При отсутствии клеток, чувствительных к данному микробу, токсину, вирусу организм полностью защищен от них. Так, например, крысы нечувствительны к дифтерийному токсину.

Кожа и слизистые оболочки представляют собой механический ба­рьер для большинства патогенных микробов. Кроме того, на микробы губительно действуют выделения потовых и сальных желез, содержа­щие молочную и жирные кислоты. Чистая кожа обладает более силь­ными бактерицидными свойствами. Удалению микробов с кожи спо­собствует слущивание эпителия.

В секретах слизистых оболочек содержится лизоцим (lysozyme) -фермент, лизирующий клеточную стенку бактерий, главным образом, грамположительных. Лизоцим содержится в слюне, секрете конъюнк­тивы, а также в крови, в макрофагах, в слизи кишечника. Открыт впер­вые П.Н. Лащенковым в 1909 г. в белке куриного яйца.

Эпителий слизистых оболочек дыхательных путей является препят­ствием для проникновения патогенных микробов в организм. Частицы пыли и капли жидкости выбрасываются наружу со слизью, выде­ляющейся из носа. Из бронхов и трахеи попавшие сюда частицы выводятся движением ресничек эпителия, направленным кнаружи. Эта функция мерцательного эпителия обычно нарушена у злостных ку­рильщиков. Немногие частички пыли и микробы, достигшие легочных альвеол, захватываются фагоцитами и обезвреживаются.

Секрет пищеварительных желез. Желудочный сок губительно дей­ствует на микробов, поступающих с водой и пищей, благодаря нали­чию соляной кислоты и ферментов. Пониженная кислотность же­лудочного сока способствует ослаблению сопротивляемости к кишеч­ным инфекциям, таким как холера, брюшной тиф, дизентерия. Бакте­рицидным действием обладают также желчь и ферменты кишечного содержимого.

Лимфатические узлы. Микробы, проникшие через кожу и слизис­тые оболочки, задерживаются в регионарных лимфатических узлах. Здесь они подвергаются фагоцитозу. В лимфатических узлах также со­держатся так называемые нормальные (естественные) киллеры-лим­фоциты (англ, killer - убийца), несущие функцию противоопухолевого надзора - разрушение собственных клеток организма, измененных вследствие мутаций, а также клеток, содержащих вирусы. В отличие от иммуных лимфоцитов, формирующихся в результате иммунного ответа, естественные киллеры распознают чужеродные агенты без пред­варительного контакта с ними.

Воспаление (сосудисто-клеточная реакция)- одна из филогенетически древних защитных реакций. В ответ на проникновение микробов формируется местный воспалительный очаг в результате сложных из­менений микроциркуляции, системы крови и клеток соединительной ткани. Воспалительная реакция способствует удалению микробов или задерживает их развитие и поэтому играет защитную роль. Но в ряде случаев, при повторном попадании агента, вызвавшего воспале­ние, оно может принять характер повреждающей реакции.

Фагоцитоз - процесс активного поглощения клетками организма микробов и других чужеродных частиц (греч. phagos - пожирающий + kytos - клетка), в том числе собственных погибших клеток организма. И.И. Мечников - автор фагоцитарной теории иммунитета - по­казал, что явление фагоцитоза - это проявление внутриклеточного пе­реваривания, которое у низших животных, например, у амеб, является способом питания, а у высших организмов фагоцитоз является меха­низмом защиты. Фагоциты освобождают организм от микробов, а так­же уничтожают старые клетки собственного организма.

По Мечникову, все фагоцитирующие клетки подразделяются на макрофаги и микрофаги. К микрофагам относятся полиморфноядерные гранулоциты крови: нейтрофилы, базофилы, эозинофилы. Макро­фаги - это моноциты крови (свободные макрофаги) и макрофаги раз­личных тканей организма (фиксированные) - печени, легких, соедини­тельной ткани.

Микрофаги и макрофаги происходят из единого предшественни­ка - стволовой клетки костного мозга. Гранулоциты крови - это зре-

лые короткоживущие клетки. Моноциты периферической крови - не­зрелые клетки и, выходя из кровяного русла, попадают в печень, селе­зенку, легкие и другие органы, где созревают в тканевые макрофаги.

Фагоциты выполняют разнообразные функции. Они поглощают и уничтожают чужеродные агенты: микробы, вирусы, отмирающие клетки самого организма, продукты распада тканей. Макрофаги при­нимают участие в формировании иммунного ответа, во-первых, путем презентации ( представления ) антигенных детерминант ( эпитопов на своей мембране и, во-вторых, пугем выработки биологически актив­ных веществ - интерлейкинов, которые необходимы для регуляции иммунного ответа.

В процессе фагоцитоза различают несколько стадий (рис. 12):

1) приближение и присоединение фагоцита к микробу - осуще­ствляется благодаря хемотаксису - передвижению фагоцита в направ­лении чужеродного объекта. Передвижение наблюдается вследствие понижения поверхностного натяжения клеточной мембраны фагоци­та и образования псевдоподий. Присоединение фагоцитов к микробу происходит благодаря наличию рецепторов на их поверхности,

2) поглощение микроба (эндоцитоз). Мембрана клетки проги­бается, образуется впячивание, в результате формируемся фагосома -фагоцитарная вакуоль. Этот процесс }сшшвается при участии ком­племента и специфических антител. Для фагоцитоза микробов, обладающих антифагоцитарной активностью, участие указанных факторов является необходимым;

3) внутриклеточная инактивация микроба. Фагосома сливается с лизосомой клетки, образуется фаголизосома, в которой накаплива­ются бактерицидные вещества и ферменты, в результате действия которых настутет гибель микроба;

4) переваривание микроба и других фагоцитированных частиц происходит в фаголизосомах.

Фагоцитоз, который при­водит к инактивации микро­ба, то есть включает в себя все четыре стадии, называет­ся завершенным. Незавершен­ный фагоцитоз не приводит к гибели и перевариванию мик­робов. Захваченные фагоцита­ми микробы выживают и даже размножаются внутри клетки (например, гонококки).

При наличии приобретен­ного иммунитета к данному микробу антитела-опсонины специфически усиливают фа­гоцитоз. Такой фагоцитоз называется иммунным. В отношении патогенных бактерий, обладающих антифагоцитарной активностью, например, стафилококков, фагоци­тоз возможен только после опсонизации.

Функция макрофагов не ограничивается только фагоцитозом. Мак­рофаги вырабатывают лизоцим, белковые фракции комплемента, уча­ствуют в формировании иммунного ответа: взаимодействуют с Т- и В-лимфоцитами, продуцируют интерлейкины, регулирующие иммунный ответ. В процессе фагоцитоза частицы и вещества самого организма, такие как отмирающие клетки и продукты распада тканей, перевари­ваются макрофагами полностью, то есть до аминокислот, моносаха-ридов и других соединений. /Чужеродные агенты, такие как микро­бы и вирусы, не могут быть полностью разрушены ферментами макро­фага. Чужеродная часть микроба (детерминантная группа- эпитоп) остается непереваренной, передается Т- и В- лимфоцитам, и таким образом начинается формирование иммунного ответа. Макрофаги продуцируют интерлейкины, регулирующие иммунный ответ.

Гуморальные факторы защиты. В крови, лимфе и других жидкостях организма (лат. humor - жидкость) находятся вещества, обладающие антимикробной активностью. К гуморальным факторам неспе­цифической защиты относятся: комплемент, лизоцим, бета-лизины, лейкины, противовирусные ингибиторы, нормальные антитела, интерфероны.

Комплемент - важнейший гуморальный защитный фактор крови, представляет собой комплекс белков, которые обозначаются как С1, С2, СЗ, С4, С5, ... С9. Вырабатываются клетками печени, макрофагами и нейтрофилами. В организме комплемент находится в неактивном со­стоянии. Активируясь, белки приобретают свойства ферментов.

Существуют два пути активации комплемента: классический и аль­тернативный.

Классический путь осуществляется с участием антител. К комплек­су антиген-антитело присоединяется фракция С1, затем последовательно С4, С2, СЗ, далее активируются С5, С6, С7, С8, С9. Каждая предыду­щая фракция вызываег активацию последующей. В результате такого "каскадного" процесса активации последние фракции приобретают способность лизировать микробы, эритроциты и др.

Альтернативный путь совершается без участия антител, под влия­нием антигена и начинается с активации С3.

Система комплемента осуществляет: 1) лизис клеток; 2) активацию фагоцитоза; 3) участие в реакции анафилаксии и в процессе воспале­ния; 4) участие в иммунном ответе.

Комплемент термолабилен, разрушается при 56°С в течение 30 ми­нут. Сыворотка крови, обработанная таким образом, называется инактивированной. Коммерческий препарат комплемента, применяемый в лаборатории, представляет собой сыворотку крови морской свинки. Выпускается в ампулах в лиофилизированном виде.

Лизоцим вырабатывается моноцитами крови и тканевыми макро­фагами, оказывает лизирующее действие на бактерии, термостабилен.

Бета-лизин выделяется тромбоцитами, обладает бактерицидными свойствами, термостабилен.

Нормальные антитела содержатся в крови, возникновение их не связано с заболеванием, они оказывают антимикробное действие, спо­собствуют фагоцитозу.

Интерферон - белок, вырабатываемый клетками в организме, а также культурами клеток. Интерферон подавляет развитие вируса в клетке. Явление интерференции заключается в том, что в клетке, зара­женной одним вирусом, вырабатывается белок, подавляющий разви­тие других вирусов. Отсюда название - интерференция (лат. inter - между + ferens - переносящий). Интерферон открыли А. Айзеке и Дж. Линденман в 1957 г.

Защитное действие интерферона оказалось неспецифическим в от­ношении вируса, так как один и тот же интерферон защищает клетки от разных вирусов. Но он обладает видовой специфичностью. Поэто­му в организме человека действует тот интерферон, который образо­ван клетками человека.

В дальнейшем было обнаружено, что синтез интерферона в клет­ках может быть индуцирован не только живыми вирусами, но и убиты­ми вирусами, бактериями. Индукторами интерферона могут быть не­которые лекарственные средства.

В настоящее время известно несколько интерферонов. Они не толь­ко препятствуют размножению вируса в клетке, но и задерживают рост опухолей и оказывают иммуномодулирующее действие, то есть норма­лизуют иммунитет.

Интерфероны разделяют на три класса: альфа-интерферон (лейкоци­тарный), бета-интерферон (фибробластный), гамма-интерферон (иммунный).

Лейкоцитарный а-интерферон продуцируют в организме в основ­ном макрофаги и В-лимфоциты. Донорский препарат альфа-интерферона получают в культурах донорских лейкоцитов, подвергнутых действию индуктора интерферона. Применяется как противовирусное средство.

Фибробластный бета-интерферон в организме продуцируют фибробласты и эпителиальные клетки. Препарат бета-интерферона получают в культурах диплоидных клеток человека. Обладает противовирусным и противоопухолевым действием.

Иммунный гамма-интерферон в организме продуцируют, в основном, Т-лимфоциты, стимулированные митогенами. Препарат гамма-интерферо-на получают в культуре лимфобластов. Обладает иммуностимулирую­щим действием: усиливает фагоцитоз и активность естественных килле­ров (NK-клеток).

Продукция интерферона в организме играет роль в процессе выз­доровления больного инфекционным заболеванием. При гриппе, на­пример, продукция интерферона возрастает в первые дни заболевания, в то время как титр специфических антител достигает максимума толь­ко к 3-й неделе.

Способность людей продуцировать интерферон выражена в разной степени. "Интерфероновый статус" (ИФН-статус) характеризует состояние системы интерферона:

1) содержание интерферонов в крови определяется по их действию на определенные виды вирусов;

2) способность лейкоцитов, полученных от пациента, вырабаты­вать интерферон в ответ на действие индукторов.

В лечебной практике применяют альфа-, бета-, гамма-интерфероны естест­венного происхождения. Получены также рекомбинантные (генноинженерные) интерфероны: реаферон и другие.

Эффективным в лечении многих заболеваний является применение индукторов, способствующих выработке в организме эндогенного ин­терферона.

Приобретенный иммунитет

В отличие от видового, приобретенный иммунитет формируется в ответ на действие генетически чужеродного агента (антигена), это антигензависимый иммунитет. Он специфичен по отношению к антигену. Так, человек, переболевший корью, приобретает иммунитет только против кори; человек, получивший прививку против дифтерии, приоб­ретает невосприимчивость только к дифтерии. Приобретенный имму­нитет не передается по наследству, он является индивидуальным.

Сила и продолжительность иммунного ответа регулируется генами иммунного ответа. Это Ir-гены (англ, immune - иммунный, response -ответ). Они кодируют образование la-белка, участвующего в иммун­ном ответе.

Виды и формы приобретенного иммунитета

В зависимости от способа формирования различают виды приоб­ретенного иммунитета (табл. 3).

Активный иммунитет вырабатывается организмом в ответ на ан­тиген. Вследствие перенесенного инфекционного заболевания выра­батывается активный естественный (постинфекционный) иммунитет. В ответ на введение вакцины или анатоксина - активный искусствен­ный (поствакцинальный) иммунитет. Под влиянием антигена в орга­низме происходит активная перестройка иммунной системы. В резуль­тате образуются антитела, которые соединяются с микробами или их токсинами, обезвреживая их или усиливая фагоцитоз. Постинфекци­онный иммунитет может быть пожизненным или длиться годами, как при кори, коклюше, брюшном тифе, дифтерии. Повторные забо­левания возможны, но редко. Непродолжителен иммунитет при грип­пе.

Поствакцинальный иммунитет формируется не сразу, а через не­которое время (дни, недели) после введения вакцины или анатоксина, сохраняется при применении живых вакцин несколько лет, убитых - до одного года.

Пассивно приобретенный иммунитет возникает, если организм по­лучает от другого, иммунного организма, готовые антитела. При вве­дении иммунных сывороток создается искусственный (постсывороточ­ный) иммунитет. Например, при лечении ребенка, больного дифтери­ей, путем введения ему сыворотки крови лошади, иммунизированной дифтерийным токсином. Пассивно приобретенный иммунитет, в отли­чие от активного, создается быстро, но сохраняется недолго.

Пассивный естественный иммунитет создается, когда антитела пе­редаются от матери плоду через плаценту (плацентарный иммунитет) или ребенку с материнским молоком Благодаря этому грудные дети в первые месяцы жизни невосприимчивы к некоторым инфекционным болезням, например, к кори, дифтерии.

При большинстве инфекций по мере развития невосприимчивости организм освобождается от микробов. Но при некоторых заболева­ниях, например, при туберкулезе, сифилисе иммунитет поддерживается сохранившимися в организме возбудителями Такой иммунитет назы­вают нестерильным.

Местный иммунитет - это особый вид защиты против внедрения в организм возбудителей инфекций, главным образом кишечных и воз­душно-капельных. Большую роль здесь играют неспецифические фак­торы и антитела, так называемые секреторные иммуноглобулины клас­са A (SIgA).

Различают виды иммунитета в зависимости от того, против чего он напрвлен. При антибактериальном иммунитете защитные силы орга­низма направлены на уничтожение бактерий, при антитоксическом -антитела-антитоксины нейтрализуют бактериальные экзотоксины. Этот вид иммунитета имеет большое значение при токсинемнческих инфекциях, таких, как дифтерия, столбняк, ботулизм, газовая анаэробная инфекция. Противовирусный иммунитет обеспечивает нейтрализа­цию вирионов или подавление их образования. Противоопухолевый иммунитет направлен против опухолей. Трансплантационный иммуни­тет возникает вследствие несовместимости тканей при транспланта­ции.

Антигены

Антигены (греч. anti - против, genos - рождение) - генетически чу­жеродные вещества, которые при попадании в организм вызывают им­мунный ответ. Специфические иммунные реакции, которые могут воз­никать в ответ на антиген, это: синтез антител, появление иммунных лимфоцитов, аллергические реакции, иммунологическая толерантность, иммунологическая память.

Полноценные антигены обладают двумя свойствами: иммуногенностью и специфичностью. Под иммуногенностью понимают способ­ность антигена вызывать в организме иммунный ответ, в частности, образование антител и иммунных лимфоцитов. Специфичность анти­гена выражается в том, что он соединяется только с теми антителами и иммунными лимфоцитами, которые возникли в ответ на его введение.

Неполноценные антигены или гаптены не обладают иммуногеннос­тью, но могут соединяться с готовыми специфическими для них антите­лами. Антитела, специфические для гаптена, вырабатываются при вве­дении в организм гаптена с белком.

Для того, чтобы действовать как антигены, вещества должны быть распознаны макроорганизмом как чужеродные, "не свои", так как обычно антитела к "своим" белкам не образуются. Антигенами могут быть биоиолимерные вещества, чужеродные для данного организма, с большой молекулярной массой, имеющие жесткую химическую струк­туру, образующие колоидный раствор. Это, в основном, белки. Сре­ди антигенов микробного происхождения имеются и небелковые анти­гены - это липополисахариды (ЛПС) клеточной стенки грамотри­цательных бактерий.

Специфичность антигена определяется его детерминантными группами. Это небольшие участки молекулы антигена (эпитоны), располо­женные на ее поверхности. Именно они распознаются как чужерод­ные лимфоцитами (антигенраспознающими, иммунокомпетентными клетками). По химической природе детерминантные группы - это угле­воды, пептиды, липиды, нуклеиновые кислоты. Если отделить их от мо­лекулы-носителя, то они ведут себя как гаптены.

Иммуногенность повышается при введении антигенов с адъюванта-ми (лат. adjuvantis - вспомогающий). В качестве адъюванта часто при­меняется гидроксид алюминия - А1(ОН)₃.

Антигены микроорганизмов. Каждый микроорганизм содержит не­сколько антигенов. Различают групповые антигены, общие для несколь­ких родственных видов, ангигены видовые, свойственные отдельным

видам, и типовые, специфичные для определенных типов или вариан­тов (серологические варианты или серовары).

По локализации в микробной клетке различают антигены жгути­ковые, соматические, капсульные или поверхностные.

Жгутиковые Н-актигены (нем. Hauch - дыхание) находятся в жгу­тиках подвижных бактерий, по химической природе это белки - фла-геллины. Термолабильны. Хорошо сохраняются в присутствии форма­лина. Это используется при изготовлении Н-диагностикумов для реак­ции агглютинации.

Соматические О-антигепы (нем. ohne Hauch - без дыхания) входят в состав клеточной стенки, у грамотрицательных бактерий это липо-полисахариды (ЛПС) по химической природе. Термосггабильны, пере­носят кипячение, не разрушаются этиловым спиртом. О-антигены ток­сичны.

Капсульные или поверхностные К-антшепы хорошо изучены у саль­монелл и эшерихий. Расположены на поверхности микробной клетки. Среди них есть термостабильные и термолабильные: К поверхностным антигенам относится Vi-антиген. Он был впервые обнаружен в штам­мах бактерий, обладающих высокой вирулентностью, отсюда его на­звание.

Капсульные антигены имеются у бактерий, образующих видимую под микроскопом капсулу. Пневмококки по типоспецифическим капсульным антигенам делятся на серовары.

Антигены, извле­ченные из микробных тел, применяются для со­здания химических вак­цин, например, О- и Vi-антигены палочек брюшного тифа, О-антиген холерного вибри­она.

Протективный (лат. protectio - покровитель­ство, защита) или защит­ный антиген впервые был обнаружен в экссудате у животных, зараженных сибирской язвой. Этот антиген обладает вы­раженными антш енны-ми свойствами, создает в организме невосприим­чивость к возбудителю. Защитные протективные антигены образуют и некоторые другие микробы при попадании в организм хозяина, причем в культурах микробов, выращенных на питательных средах, эти антиге­ны могут и не присутствовать.

Искусственные антигены получают путем присоединения детерми-нантных групп к молекуле белка-носителя.

Перекрестно-реагирующие антигены. Некоторые микроорганизмы имеют общие антигены с антигенами клеток и органов человека. На­пример, возбудители чумы, дизентерии - с эритроцитами, гемолитичес-кие стрептококки группы А - с антигенами мышцы сердца и клубочков почек. С такой антигенной мимикрией (маскировкой) связывают роль стрептококков в развитии ревмокардита и гломерулонефрита.

Токсины и ферменты бактерий как антигены. Токсины бактерий яв­ляются антигенами. В ответ на эндотоксины в организме вырабатыва­ются антимикробные антитела, то есть антитела к тому виду бакте­рий, из которых выделен эндотоксин.

Экзотоксины являются сильными антигенами. В ответ на экзо­токсины вырабатываются специфические антитоксины, способные ней­трализовать данный экзотоксин. При обработке формалином и теп­лом экзотоксины теряют ядовитые свойства, сохраняя антигенность Полученные препараты применяются для создания искуственного ан­титоксического иммунитета при токсинемических инфекциях.

Антигенными свойствами обладают некоторые ферменты бакте­рий: гиалуронидаза, фибринолизин, коагулаза, вызывая в организме выработку соответствующих антител.

Антигены вирусов. Антигены просто организованных вирионов, не имеющих внешних оболочек, связаны с их нуклеокапсидами. У сложноорганизованных вирионов одни антигены - это нуклеокапсиды, дру­гие содержатся во внешней оболочке - суперкапсиде. Например, вирус гриппа имеет три антигена: внутренний растворимый нуклеопротеид и два поверхностных - гемагглютинин "Н" и нейраминидаза "N". Из­менчивость вируса обусловлена изменениями поверхностных антиге­нов.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) имеет сложный состав ан­тигенов: белковые антигены сердцевины и гликопротеидные антигены поверхности.

Аутоантигены. Вещества собственных тканей организма в норме не вызывают иммунного ответа. В условиях патологии происходит вы­работка антител к антигенам собственных тканей (аутоантитела).

Иммунная система организма

Специфический иммунный ответ формирует иммунная система ор­ганизма, основу которой составляет лимфоидная ткань. Роль иммун­ной системы - распознавание чужеродных веществ и клеток и устра­нение их. Клетки, способные распознавать антиген и отвечать им­мунной реакцией, называют иммунокомпетентными клетками.

Различают центральные и периферические органы иммунной систе­мы человека.

Периферические органы иммунной системы. К ним относят селезен­ку, лимфоузлы, лимфоидную ткань различных органов желудочно-ки­шечного тракта, дыхательной и мочеполовой систем. В периферичес­ких органах иммунной системы происходит выработка антител и им­мунных лимфоцитов в ответ на антиген. Формирование и функциони­рование периферических органов иммунной системы зависит от цент­ральных органов.

Центральные органы иммунной системы. К ним относятся тимус (вилочковая железа) и костный мозг. В центральных органах происходит созревание и дифференцировка лимфоцитов, в результате чего они при­обретают способность распознавать антигены. Кроме того, централь­ные органы продуцируют гормоны иммунной системы, несущие регу-ляторную функцию.

Процесс созревания лимфоцитов происходит в организме посто­янно, независимо от антигена (антигеннсзависимый процесс). Пред­шественниками лимфоцитов являются стволовые клетки, образующие­ся в костном мозге. В тимусе из них формируются Т-лимфоциты, кото­рые затем расселяются в периферические лимфоидные органы, обра­зуя в них тимусзависмые зоны. В-лимфоциты формируются в костном мозге и затем попадают в периферические лимфоидные органы, обра­зуя в них тимуснезависимые зоны.

Клетки иммунной системы, участвующие в иммунном ответе (им-муногенезе), выполняют следующие функции:

Макрофаги - захват и переработка (процессинг) антигена, концен­трация его детерминантных групп вместе с la-белком на поверхности клетки, представление (презентация) антигенной информации лим­фоцитам. Выработка интерлейкшюв - веществ, стимулирующих лим­фоциты.

В - лимфоциты - распознавание и восприятие антигенной стимуля­ции на поверхности макрофага, дифференциация и превращение в плазматические клетки, продуцирующие антитела. С В-лимфоцитами связан гуморальный иммунный ответ.

Т - лимфоциты - распознавание антигенной информации на по­верхности макрофага, дифференциация и превращение в иммунные лимфоциты: Т-эффекторы (Те) и Т-киллеры (Тк). С Т-лимфоцитами свя­зан клеточный иммунитет.

Регуляторные лимфоциты:

Т-хелперы (Тх) - Т-лимфоциты, усиливающие иммунный ответ; вы­рабатывают интерлейкины.

Т-супрессоры (Тс) - Т-лимфоциты, тормозящие иммунный ответ,

Иммунный ответ (иммуногенез)

Различают следующие формы иммунного ответа: гуморальный им­мунный ответ, клеточный иммунный ответ, иммунологическая память и иммунологическая толерантность.

Гуморальный иммунный ответ. Иммунный ответ в виде продукции специфических антител (иммуноглобулинов) происходит следующим образом (рис. 15).

Макрофаги фагоцитируют проникший в организм антиген, пере­варивают, перерабатывают (осуществляют процессинг), концентриру­ют его детерминантные группы и в соединении с Ia-белком предс-

тавляют на своей поверхности (презентация) эту антигенную инфор­мацию Т-хелперам и В-лимфоцитам. la-белок образуется в макрофаге, образование его кодируется Ir-геном, который таким образом регули­рует иммунный ответ. При этом макрофаги выделяют интерлейкины (монокины), стимулирующие Т-лимфоциты, и, в свою очередь, Т-хел­перы продуцируют интерлейкины (лимфокины), стимулирующие про­лиферацию (размножение) и дифференциацию В-лимфоцитов и прев­ращение их в плазматические клетки, продуцирующие антитела про­тив данного антигена. Процесс этот регулируется Т-лимфоцитами-супрессорами, которые тормозят его. Таким образом, гуморальный им­мунный ответ формируется при трехклеточной кооперации, то есть при участии макрофагов, В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов. Некоторые ан­тигены, имеющие высокополимерное строение, способны вызвать образование антител без участия Т-хелперов. Такие антигены назы­вают тимуснсзависимыми, например, липополисахариды грамотрица-тельных бактерий.

Защитная роль гуморального иммунитета осуществляется таким образом, что антитела, специфичные к данным бактериям, соединяются с ними, подготавливают их, делают чувствительными к лизису при участии комплемента, к обезвреживанию фагоцитами. Для неко­торых патогенных бактерий, которые обладают антифагоцитарной ак­тивностью, например, стафилококки, бруцеллы, возбудители тубер­кулеза, фагоцитоз бывает завершенным только при участии специфи­ческих антител - опсонинов. Что касается антитоксинов, то их защитная роль заключается в непосредственном соединении с токсинами и нейт­рализации их.

Антитела участвуют также в реакциях гиперчувствительности не­медленного типа (ГЧНТ).

Пассивная передача гуморального иммунитета возможна с по­мощью сыворотки крови, поскольку антитела (иммуноглобулины) цир­кулируют в крови.

Клеточный иммунный ответ формируется при взаимодействии мак­рофагов и Т-лимфоцитов. Макрофаги передают антигенную инфор­мацию Т-лимфоцитам. Интерлейкины (монокины), выделяемые макрофагами, стимулируют Т-хелперы, те, в свою очередь, выделяют интерлейкины (лимфокины), стимулирующие дифференциацию и про­лиферацию Т-лимфоцитов и превращение их в иммунные лимфоциты: Т-эффекторы (Те) и Т-киллеры (Тк) В дальнейшем Те участвуют в ре­акциях гиперчувствительности замедленного типа, а Тк - в уничтоже­нии чужеродных клеток ("клеток-мишеней").

Клеточный иммунитет лежит в основе воспалительных процессов, противоопухолевого, противовирусного, трансплантационного имму­нитета.

Пассивная передача клеточного иммунитета не осуществляется с помощью сыворотки крови. В эксперименте возможна передача с по­мощью иммунных лимфоцитов, в клинике - с помощью интерлейкинов

Иммунологическая память. При формировании иммунного ответа часть В- и Т-лимфоцитов, получив антигенную информацию, не разм­ножаются. Такие долгоживущие клетки памяти, сохранившие свою спе­цифичность, обеспечивают более быстрый и сильный вторичный им­мунный ответ при повторном введении антигена.

Иммунологическая толерантность - специфическая не отвечаем ость на определенный антиген. Это явление, обратное иммунному ответу. Благодаря врожденной иммунологической толерантности иммунная система в норме не реагирует на антигены собственного организма. Приобретенную толерантность можно создать искусственно.

Явление иммунологической толерантности используется при транс­плантациях и при аутоиммунных заболеваниях.

Антитела (иммуноглобулины)

Антитела (иммуноглобулины) - белки плазмы крови, которые об­разуются в организме под влиянием антигенов. Основным свойством антител является специфичность, то есть способность соединяться с тем

антигеном, который вызвал их образование. Специфичность антител обусловлена активными центрами, то есть участками молекулы иммуноглобулина, которые соединяются с детерминантными группами (эпитопами) антигена. Число активных центров называют валентностью антител.

Антитела содержатся в жидкой части крови и в других жидкостях организма. Сыворотку, содержащую антитела, называют иммунной, в отличие от нормальной, не содержащей специфических антител.

Химическая природа антител. Это гликопротеиды. Состоят из двух тяжелых полипептидных цепей - Н-цепей (англ, heavy - тяжелый) и двух легких цепей - L-цепей (англ, light - легкий). Цепи связаны дисульфидными мостиками. Как в легких, так и в тяжелых цепях имеется вариабельная V-обдасть с непостоянной последовательностью амино­кислот, и константная С-область. Аминокислоты в полипептидных це­пях направлены таким образом, что их NН2-концевые группы распо­ложены в вариабельной части, а СООН-концевые группы - в констант­ной.

При обработке протеолитическим ферментом папаином молекула иммуноглобулина распадается на Fab-фрагменты (англ, fragment an­tigen binding - фрагмент, связывающий антиген) и Fc-фрагмент (англ. fragment cristalline - кристаллизующийся фрагмент). В состав Fab-фрагмента входит целиком легкая цепь и часть тяжелой цепи, концевые их части составляют активный центр. В состав Fc-фрагмента входят остатки двух тяжелых цепей.

Активный центр молекулы иммуноглобулина по конфигурации со­ответствует конфигурации детерминантной группе антигена. Он очень мал, занимает лишь 2% поверхности антитела. Описанная мономерная молекула иммуноглобулина имеет два активных центра, то есть может связать две молекулы антигена.

Будучи белками, антитела (иммуноглобулины) обладают анти­генной, видовой специфичностью. Детерминантная группа, определя­ющая специфичность, расположена в области Fc-фрагмента. Наличие антигенной специфичности иммуноглобулинов имеет практическое зна­чение, так как позволяет обнаружить их с помощью антиглобулиновых сывороток.

Различают пять классов иммуноглобулинов, которые обозначаются IgG, IgM, IgA, IgD, IgE и отличаются между собой по физико-химичес­ким свойствам и биологическим функциям (рис. 17).

Иммуноглобулины класса G (Ig G) являются мономерами, то есть состоят из двух легких и двух тяжелых цепей, молекулярная масса 160 кД, константа седиментации (скорость осаждения в центрифу­ге) 7S. Составляют основную массу сывороточных иммуноглобули­нов (70-80%). Единственные из всех классов проникают через пла­центу и играют важную роль в защите новорожденного от инфек­ции.

Иммуноглобу­лины класса М (Ig М) первыми появ­ляются после введе­ния антигена. Мо­лекула IgM состоит из 5 субъединиц, то есть является пентамером. Молеку­лярная масса 300 кД, константа се­диментации 19S. Содержание в сыворотке крови 5-10%.

Иммуноглобулины класса A (Ig А) синтезируются в селезенке, лимфоузлах и подслизистом слое дыхательных путей и кишечного тракта. По физико-химическим свойствам неодинаковы и могут иметь константы седиментации 7,9,11 и 18S. Часть IgA попадает в кровь - это сывороточные IgA. Большая же часть IgA - это секреторные SIgA, у которых два или три мономера соединены между собой сек­реторным фрагментом, защищающим иммуноглобулин от разруше­ния ферментами. Секреторные SIgA проникают на поверхность сли­зистых оболочек, содержатся в секретах и играют важную роль в защите организма от проникновения возбудителей, например, ви­русов гриппа, полиомиелита.

Иммуноглобулины класса D (Ig D) - молекулярная масса 180 кД, константа седиментации 7S. Содержание в сыворотке крови около 0,2%. Роль IgD пока неизвестна

Иммуноглобулины класса Е (Ig E) - молекулярная масса 200 кД, кон­станта седиментации 8S, содержатся в нормальной сыворотке крови в небольших количествах (0,002%). Их называют также реагинами, по­скольку они способны присоединяться к клеткам (цитофильны) и при­нимают участие в реакции анафилаксии

Форма и размеры иммуноглобулинов G и М были изучены в элект­ронном микроскопе. IgG имеют форму вытянутых эллипсов с тупыми концами, a IgM - форму паучка с пятью ножками.

Динамика образования антител (рис 18). Синтез антител протекает в две фазы. Первая - индуктивная, которая длится 3-5 суток от момен­та введения антигена до появления антител в крови. Вторая - продук­тивная, когда антитела появляются в крови, количество их нарастает к 15-30 суткам и затем снижается. Иммунный ответ после первого вве­дения антигена называют первичным. Особенностью его является то, что первоначально синтезируются IgM, затем IgG.

Вторичный иммунный ответ развивается при повторном введе­нии того же антигена и отличается от первичного следующими особенностями, индуктивная фаза короче (1-2 суток), уровень анти­тел нарастает быстрее, достигает более высоких значений и сохраняется дольше, медленно снижаясь в течение нескольких лет При вторичном иммунном ответе с самого начала образуются IgG. Более быстрая и сильная выработка антител при вторичном иммун­ном ответе объясняется тем, что после первичного введения в орга­низме остаются "клетки памяти", которые при вторичном введении того же антигена быстро размножаются и интенсивно включают про­цесс образования антител.

В практической медицине учитываются особенности динамики ан-тителообразования:

1) при составлении рациональных графиков вакцинации с опреде­ленными интервалами;

2) при экстренной профилактике столбняка людям, получившим травму, если они были ранее привиты столбнячным анатоксином, вво­дят не антитоксическую сыворотку, которая может дать нежелатель­ные аллергические реакции, а анатоксин, - в расчете на быстрый и сильный иммунный ответ;

3) при серологической диагностике дифференцируют первичное заболевание сыпным тифом от рецидива (болезни Брилля) по наличию в крови больного IgM.

Виды антител. Принято различать полные и неполные антитела. Полные антитела имеют не менее двух активных центров, поэтому при постановке реакции агглютинации, преципитации и других реакций иммунитета они обусловливают видимый эффект. Неполные антитела способны соединяться с антигеном, но видимой реакции агглютина­ции или преципитации не наблюдается. Причина в том, что неполные антитела имеют только один активный центр, способный соединяться с антигеном (второй блокирован). Неполными являются антитела к резус-антигену эритроцитов. При многих инфекциях они появляются

наряду с полными антителами. Для выявления неполных антител ис­пользуют реакцию Кумбса.

По характеру действия антитела разделяют на антимикробные, антитоксические, вируснейтрализующие, гемолизины, аутоантитела и др. Антимикробные антитела вызывают агглютинацию бактерий или преципитацию антигенов, извлеченных из них, лизис бактерий при уча­стии комплемента, усиление фагоцитоза - опсонизацию; антитоксины нейтрализуют токсины; вируснейтрализующие антитела оказывают противовирусное действие. Аутоантитела вырабатываются орга­низмом против собственных белков и клеток при изменении их хими­ческой структуры или при освобождении антигенов из разрушивших­ся органов и тканей, или при утрате естественной нммунологической толерантности к каким-то собственным антигенам.

Моноклональные антитела. При введении антигена в иммунный от­вет вовлекается множество лимфоцитов. Они могут различаться между собой по специфичности, различия эти могут быть совсем незначитель­ными. Однако при иммунизации даже таким антигеном, который со­держит одну детерминантную группу, образуются антитела, различа­ющиеся по своей специфичности.

Для получения антител одной специфичности необходимо полу­чить потомство-клон (греч. klon - отпрыск, ветвь) из одного лимфоцита. Но культуру лимфоцитов в искусственной питательной среде получить трудно (вследствие ограниченного числа делений и времени жизни клетки). Только опухолевые клетки могут культивироваться in vitro без ограничения при условии поступления питательных веществ .

Задачу получения культуры клеток, полученных из одного лимфоцита и способных длительно размножаться в питательной сре­де, решили Г.Келер и К. Мильштейн (1975 г., Нобелевская премия, 1984 г.). Авторы разработали методику получения гибридом (гиб­ридных клеток) от слияния лимфоцитов иммунизированных живот­ных с миеломными (опухолевыми) клетками. Слияние осуществляет­ся с помощью полиэтиленгликоля или электрического разряда. По­лученные гибридомы наследуют от лимфоцита способность синте­зировать специфическое антитело, а от миеломной клетки спо­собность бесконечно размножаться в питательной среде in vitro. Син­тезируемые гибридомами антитела могут быть получены в неогра­ниченном количестве. Антитела идентичны и по специфичности, и по классу иммуноглобулинов. Таким образом, полученный in vitro препарат может служить идеальным по специфичности средством для диагностики и лечения (рис. 19).

Аллергия

Термином "аллергия" (греч. allos - другой, ergon - действие) в на­стоящее время обозначают повышенную чувствительность организма к антигену (аллергену). Различают два типа аллергии: гиперчувстви­тельность немедленного типа (ГЧНТ) и гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ).

Гиперчувствитель­ность немедленного типа (ГЧНТ) связана с анти­телами, следовательно, зависит от В-лимфоцитов (В-зависимая ал­лергия). Аллергические реакции этого типа проявляются уже через 20-30 минут после по­вторной встречи с ан­тигеном. К ГЧНТ относятся: анафилаксия, сывороточная болезнь, сенная лихорадка, бронхиальная астма, феномен Артюса и дру­гие.

Анафилаксия (греч. ana - обратный, filaxis -защита). В основе ана­филаксии лежит сенси­билизация, то есть обра­зование антител в ответ на введение аллергена парентеральным путем. Явление анафилак­сии наиболее четко демонстрируется на морских свинках. Подкожно морской свинке вводится сенсибилизирующая доза чужеродного белка -0,01-0,0001 мл лошадиной сыворотки. Через 10-14 дней в кровяное рус­ло вводится разрешающая доза этого же белка в количестве 0,01-0,1 мл. Через 1-5 минут у морской свинки развивается анафилактический шок. Животное начинает беспокоиться, чешет лапками нос, чихает, шерсть взъерошена, появляется одышка, непроизвольное выделение мочи и кала, судороги. Через 5-10 минут в большинстве случаев свинка погибает.

Если выжившему после шока животному снова ввести тот же ан­тиген, то реакции не развивается, так как наступило состояние десен­сибилизации, сохраняющееся в течение 2-3 недель. Шок не возникает также и в том случае, если разрешающую дозу антигена ввести вскоре после сенсибилизации или вводить под наркозом.

Анафилактический шок может возникнуть у человека как осложне­ние при введении, чаще повторном, гетерологичной (чужеродной) ле­чебной сыворотки или антибиотиков. Сразу же после введения сыво­ротки или даже во время ее введения появляется беспокойство пациен-

та, одышка, падение кровяного давления и температуры, потеря со­знания. Бели не оказана немедленная медицинская помощь, наступает смерть.

Для предупреждения анафилактического шока иммунные гетеро-логичные (например, лошадиные) сыворотки вводят по способу, пред­ложенному A.M. Безредка в 1907 г. Способ в настоящее время видо­изменен и усовершенствован.

1) Внутрикожно вводят 0,1 мл нормальной лошадиной сыворотки, разведенной 1:100. Ампула с такой сывороткой имеется в коробке с лечебной сывороткой. Наблюдают реакцию пациента в течение 20 минут.

2) При отрицательной реакции (диаметр папулы в месте инъекции не более 0,9 см, краснота незначительная) вводят лечебную сыворотку в дозе 0,1 мл подкожно. Наблюдают в течение 30-60 минут за общей реакцией пациента.

3) При отсутствии реакции вводят всю необходимую дозу лечеб­ной сыворотки

При положительной реакции, указывающей на повышенную чувс­твительность, лечебную сыворотку вводят только по жизненным по­казаниям. Предварительно проводится десенсибилизация с помощью разведенной сыворотки при соблюдении необходимых мер предосто­рожности, предусмотренных инструкцией

Во всех случаях применения гетерологичной сыворотки следу­ет помнить о возможности возникновения, хотя и в редчайших случаях, анафилактического шока Поэтому необходимо обеспе­чить медицинское наблюдение за привитыми в течение часа после инъекции.

Сывороточная болезнь возникает через 7-15 дней после первично­го введения обычно больших доз чужеродной сыворотки. Болезнь про­является в виде отека кожи и слизистых оболочек, повышения темпе­ратуры тела, 6 эли в суставах, сыпи, кожного зуда.

Гиперчувствительность замедленного типа. ГЧЗТ связана не с анти­телами, а с иммунными лимфоцитами - Т-эфекторами (Те). Это Т-зависимая аллергия. К данному типу аллергии относитися инфекционная аллергия. Наблюдается она при туберкулезе, бруцеллезе, туляремии, ток-соплазмозе, грибковых заболеваниях. Аллергические пробы использу­ют в диагностических целях. Аллергены, полученные из микробов, вво­дят внутрикожно или накожно. При наличии повышенной чувствитель­ности к возбудителю через 24-48-72 часа развивается воспалительная реакция. Диагностические аллергические пробы применяются при ту­беркулезе (реакция Манту с туберкулином), при бруцеллезе, сибирс­кой язве и др.

Контактная аллергия. Повышенная чувствительность аллергичес­кого характера к лекарственным препаратам связана с выработкой антител или иммунных лимфоцитов. Это явление существенно отлича­ется от обычного усиления фармакологического действия лекарственного препарата.

Некоторые лекарственные средства имеют достаточно высокую молекулярную массу, чтобы действовать как полноценные антигены и вызвать иммунный ответ. Но в большинстве случаев аллергические реакции развиваются к лекарственным средствам, имеющим молеку­лярную массу менее 1 кД. Эти вещества действуют как гаптены и ста­новятся полноценными антигенами после соединения с белком хозяина. Некоторые лекарства могут прямо соединяться с протеинами, но боль­шинство, такие как аспирин, барбитураты, сульфаниламиды, вначале подвергаются частичному метаболизму.

При повышенной чувствительности к лекарствам может наблю­даться любой тип аллергической реакции. Ответственными за это яв­ляются антитела и иммунные лимфоциты. Клинические проявления: лихорадка, высыпания на коже и слизистых оболочках, отек, анафи­лактический шок, астма, васкулиты, аутоиммунные реакции.

Аллергии могут быть острыми и хроническими. Наиболее тяжелое проявление - это анафилактический шок, который встречается редко, но наступить может неожиданно.

Для выявления лекарственной непереносимости выясняется анам­нез. Кожные пробы небезопасны, так как у пациента с повышенной чувствительностью даже ничтожная доза препарата может вызвать па­тологическую реакцию. Разработаны лабораторные тесты in vitro, в частности, химическая эритрограмма (ускорение гемолиза эритроци­тов пациента под влиянием лекарственного средства), а также РПГА - реакция пассивной гемагглютинации, в которой антитела сыворот­ки крови пациента реагируют с лекарственным средством, адсорбиро­ванном на эритроцитах.

Наиболее полно изучены аллергические реакции к пенициллину. Реакции эти разнообразны. Продукты распада бензилпенициллина в организме могут вызвать как ГЧНТ, так и ГЧЗТ. Большинство нор­мальных взрослых людей имеют сывороточные антитела к бензилпенициллину. Наиболее часто встречаются IgG, но они не принимают уча­стия в аллергических реакциях. Напротив, IgG действуют как блоки­рующие антитела, предотвращая аллергические реакции. Иммуноглобулины класса IgE участвуют в аллергической реакции немед­ленного типа - анафилактическом шоке и в крапивнице. Дерматиты являются ГЧЗТ с участием иммунных лимфоцитов и наблюдаются пре­имущественно среди лиц, занятых производством антибиотиков.

При аллергическом шоке, вызванном пенициллином, для немед­ленной помощи в качестве антидота применяется пенициллиназа (си­ноним - Neutropen).

Особенности противовирусного иммунитета

Характер иммунитета при вирусных инфекциях связан с особен­ностями вирусов как строгих внутриклеточных паразитов.

Неспецифическая противовирусная резистентность обусловлена

такими механизмами, как:

1) отсутствие в организме чувствительных клеток к данному вирусу;

2) наличие неспецифических вирусных ингибиторов;

3) повышенная температура тела;

4) интерферон - один из основных противовирусных факторов за­щиты.

Фагоцитоз в отношении вирусов имеет меньшее значение, чем в отношении бактерий и часто бывает незавершенным.

Специфические противовирусные антитела могут нейтрализо­вать внеклеточные формы - вирионы, препятствуя их проникнове­нию в клетки организма. Против внутриклеточных форм вирусов антитела неэффективны. Существенную роль играют секреторные SIgA, создающие местный иммунитет в воротах инфекции, напри­мер, при гриппе. Сывороточные антитела, циркулирующие в кровя­ном русле, играют защитную роль при вирусемии.

В противовирусном иммунитете действует особый механизм. Клет­ки, зараженные вирусом, имеют на своей поверхности антигенные де­терминанты. Поэтому они становятся мишенями для цитотоксических лимфоцитов - Т-киллеров. При этом зараженные клетки погибают вме­сте с вирусом. Например, при вирусном гепатите В происходит гибель гепатоцитов, зараженных вирусом.

Иммунодефицитные состояния

Иммунодефицитами называют неполноценное функционирование иммунной системы. Иммунодефицитные состояния разделяют на пер­вичные (врожденные) и вторичные (приобретенные).

Врожденные иммунодефициты связаны с генетическими дефектами развития иммунной системы. Дефекты В-снстемы ведут к пониженной выработке или полному отсутствию Ig-глобулинов. Чаще наблюдает­ся избирательная недостаточность SIgA, что ведет к снижению мест­ной защиты слизистых оболочек. Преимущественные дефекты Т-системы - это недоразвитие тимуса, которое обусловливает недостаточ­ность клеточного иммунитета. Тяжелые последствия вызывают комби­нированные дефекты Т- и В-системы. Наблюдаются также избиратель­ные дефекты фагоцитов и дефекты системы комплемента.

Вторичные (приобретенные) иммунодефициты развиваются при мно­гих бактериальных и вирусных инфекциях, при болезнях, сопровожда­ющихся потерей белка (ожоги, болезни почек), при применении с ле­чебной целью рентгеновских лучей или иммуносупрессивных средств. Причинами развития вторичных иммунодефицитов могут быть диабет, ожирение, атеросклероз, истощение.

Приобретенные иммунодефициты инфекционной природы воз­никают вследствие размножения возбудителей непосредственно в клетках иммунной системы. Вирус иммунодефицита человека реп­родуцируется в Т-хелперах и макрофагах, и при этом страдают и клеточный, и гуморальный иммунитет, поскольку Т-хелперы явля­ются регуляторами иммунного ответа.

Иммунодефицитные состояния способствуют возникновению ин­фекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и развитию опухолей. Например, у больных СПИДом часто развива­ется саркома Капоши или пневмония, вызванная Pneumocysta carinii - микроскопическим грибом, который у людей с нормальным уров­нем иммунитета не вызывает заболевания.

Оценка иммунного статуса организма

Иммунодефицитные состояния, так же, как и состояние избы­точного реагирования иммунной системы (аллергические реакции и аутоиммунные процессы) поддаются лечению и коррекции. Однако та­кое лечение может проводиться только после оценки иммунного ста­туса организма. Исследование начинается с ориентировочного кли­нического этапа, на котором собирается иммунологический анамнез: инфекционные заболевания в прошлом, их течение, наличие очагов хронической инфекции. Проводится клинический анализ крови: коли­чество полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, Вы­является носительство бактерий или вирусов.

В иммунологической лаборатории проводится исследование с ис­пользованием тестов 1-го и 2-го уровней.

Тесты 1-го уровня позволяют выявить грубые нарушения иммун­ной системы. Определяются следующие показатели:

- процентное содержание и абсолютное количество Т- и В-лим-фоцитов;

- концентрация сывороточных IgM, IgG, IgA: уровень сыворо­точных иммуноглобулинов отражает состояние В-системы иммуните­та;

- для оценки факторов неспецифической защиты организма оп­ределяют фагоцитарную активность нейтрофилов крови и уровень ком­племента крови.

Тесты 2-го уровня позволяют уточнить характер выявленного де­фекта. К тестам 2-го уровня относится: определение соотношения Тх/Тс, оценка функциональной активности субпопуляций Т-лимфоцитов и др.

Иммунофармакологические средства

Нарушения иммунной системы можно устранять с помощью им-мунофармакологических средств, направленных на стимуляцию или угнетение иммунной системы или отдельных ее компонентов.

Иммуностимулирующим действием обладают следующие группы веществ:

1) гормоны иммунной системы: гормоны тимуса (тактивин, тима-

лин), стимулирующие Т-систему лимфоцитов; гормоны костного мозга (миелопиды), стимулирующие В-систему лимфоцитов;

2) медиаторы иммунной системы - интерлейкины: лимфокины, монокины, интерферон, фактор некроза опухолей (ФНО);

3) лекарственные средства: левамизол (декарис), целый ряд про-теолитических ферментов: террилитин, стрептолиаза; сосудорас­ширяющие средства: дибазол, курантил, эуфиллин; нуклеинат натрия, пирогенал, продигиозан.

Эффективным методом иммуностимуляции является экстракорпоральная иммунофармакотерапия. Один из методов заключается в том, что полученные от пациента клетки, способные продуцировать ин­терлейкины, обрабатывают иммуномодулирующим веществом, напри­мер, диуцифоном или фосфолипидами и затем вновь вводят пациенту.

Иммуносупрессивные средства применяются в тех случаях, когда возникает необходимость в подавлении иммунитета, например, при трансплантации, при аутоиммунных заболеваниях. Иммуносупрессивным действием обладают некоторые гормональные препараты и лекарственные средства: циклоспорин А, азатиоприн, батрпден, сали-цилаты, антилимфоцитарная сыворотка. Иммуносупрессивным действием обладают также стероидные гормоны, применение кото­рых может проводиться только по строгим показаниям.

Становление и развитие иммунной системы в онтогенезе

Начальные этапы онтогенеза. Индивидуальное развитие организма начинается с момента оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом огца. Образуется зигота, из которой развивается зародыш, поровну наследующий геном родителей. Следовательно, он в генетическом от­ношении не является идентичным ни матери, ни отцу. По законам им­мунологии материнская иммунная система должна препятствовать им­плантации оплодотворенной яйцеклетки. Поэтому дальнейшее разви­тие зародыша возможно благодаря сложной системе защиты его от иммунного ответа матери.

Доступ сперматозоида к яйцеклетке и слияние их возможны по­тому, что: 1) система местного иммунитета женского полового тракта не препятствует продвижению сперматозоидов; 2) женские половые пути отчасти изолированы от общего кровотока; 3) семенная жидкость со­держит вещества, подавляющие иммунные процессы.

В дальнейшем оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в матке и не отторгается благодаря тому, что иммунная система бе­ременной женщины проявляет относительную толерантность к антигенам эмбриона. Функцию изоляции плода от иммунной систе­мы матери выполняет плацентарный барьер (трофобласт). Крово-ток матери и плода оказываются полностью изолированными друг от друга. Плацента и плод синтезируют белки и гормональные ве­щества, подавляющие реакцию отторжения. При нормально протекающей беременности в организме беременных вырабатываются факторы, угнетающие иммунный ответ против антигенов плода. В то же время способность женского организма формировать иммун­ный ответ против бактерий и вирусов во время беременности пол­ностью сохраняется.

У плода тимус закладывается на 6-7-й неделе внутриутробного раз­вития, формирование его заканчивается к концу 3-го месяца, в дальней­шем происходит увеличение коркового слоя. На 11-12-й неделе селезен­ка, костный мозг и печень заселяются лимфоцитами. Лимфатические узлы закладываются на 4-м месяце, но полностью формируются после рожде­ния. Т-лимфоциты появляются у плода на 40-й день, отвечают на анти­генное воздействие на 16-й неделе. Зрелые В-лимфоциты появляются на 12-15-й неделе, способность формировать гуморальный иммунный от­вет - с 10-12-й недели развития плода, причем образуются IgM.

Трансплацентарная передача антител осуществляется с помощью плацентарных клеток, которые поглощают белковые молекулы и пере­носят их в неизмененном виде. Переносятся только IgG, причем ин­тенсивность передачи регулируется концентрацией IgG у матери: при высоких концентрациях передача замедляется, при низких усиливается. Таким образом поддерживается постоянный уровень IgG в крови пло­да. Антитела класса IgM через плаценту не проходят, поэтому ново­рожденные оказываются недостаточно защищенными от гра-мотрицательных микробов (кишечных палочек, сальмонелл).

Околоплодные воды обладают защитными свойствами, они почти всегда стерильны, в них обнаруживаются лизоцим, р-лизин, имму-ноглобулины.

Комплемент через плацентарный барьер не проникает. В тканях плода отдельные фракции появляются на 6-й неделе, в крови - на 10-й неделе, к 19-й неделе кровь содержит весь комплекс белков" комплемен­та, но при этом у новорожденных отмечается слабая опсоническая ак­тивность крови, с чем связана их чувствительность к инфекции.

Фагоцитирующие клетки появляются в печени плода на 2-м ме­сяце беременности. Фагоцитарная активность у них выражена слабо. При наличии инфекции количество их резко падает.

Период новорожденности. В этом периоде происходит интенсивное развитие механизмов иммунитета, которое определяет иммунный ста­тус в последующем. Исходный уровень компонентов иммунной сис­темы определяется в пуповинной крови.

Уже в первые часы после рождения организм ребенка сталкива­ется с разнообразной микрофлорой, заселяющей его кожу, дыхатель­ные пути, желудочно-кишечный тракт. В результате происходит сти­муляция лимфоидного аппарата и интенсивное его развитие. Резко повышается количество лимфоцитов. Уже на первой неделе жизни -физиологический лимфоцитоз, сохраняющийся до 5-6 лет.

У новорожденных слабо выражена активность Т-киллеров, а так­же реакции ГЗТ, выявляемые аллергическими кожными пробами. Ос-

лаблены процессы активации комплемента, продукции интерлейкинов и интерферона.

Количество В-лимфоцитов у новорожденных выше, чем у взрос­лых, но функция их слабее. Гуморальный иммунитет новорожденного зависит от материнских IgG, которые защищают от вирусов полиоми­елита, кори, краснухи, от менингококков, стрептококков, бордетелл коклюша, коринебактерий дифтерии, клостридий столбняка.

Слабая фагоцитарная активность лейкоцитов связана в основном с недостатком опсонинов.

Концентрация лизоцима в пуповинной крови выше, чем у матери. В первые три дня количество его нарастает, к концу первой недели снижается до уровня лизоцима у взрослых.

Грудное молоко содержит не только необходимые питательные ве­щества в оптимальных для ребенка соотношениях, но и такие защитные факторы, как систему комплемента в стимулированной форме, лизоцим, антитела, гормоны, ферменты. Антитела относятся в основном к секреторным SIgA.

Грудное вскармливание защищает от инфекций в наиболее уяз­вимом возрасте. В условиях стационара грудное вскармливание пре­дохраняет ребенка от внутрибольничных инфекций.

Реакции иммунитета

В основе реакций иммунитета лежит специфическое взаимодейс­твие между антигеном и антителами. Реакции происходят в том слу­чае, если антиген и антитела соответствуют, специфичны друг для дру­га. Следовательно, реакции иммунитета можно использовать в двух направлениях: 1) с помощью известных антигенов определить наличие антител в сыворотке крови больного и 2) с помощью известных антител, которые содержатся в иммунной сыворотке, определить вид и тип микроорганизма.

Поскольку в реакциях иммунитета участвует сыворотка, их на­зывают серологическими (лат. serum - сыворотка).

Процесс взаимодействия антигена и антитела происходит в две фазы. Первая фаза - это специфическое соединение антигена и антител, вторая - неспецифическая, видимая фаза, происходит обычно в при­сутствии электролитов. Видимое проявление зависит от антигена: если это корпускулярный антиген, например, микробы, то образуются хло­пья (агглютинация), если антиген растворимый (молекулярно-дисперс-ный), например, белки или полисахариды, то образуется осадок (пре­ципитация)

Реакция нейтрализации токсина антитоксином

В этой реакции антигеном является экзотоксин, антителами - анти­токсины. При их взаимодействии происходит нейтрализация токсина. Реакцию ставят в пробирках для определения силы антитоксической сыворотки. Внешнее проявление реакции - флоккуляция (помутнение). Для обнаружения токсина с диагностической целью при ботулизме, столбняке, газовой анаэробной инфекции ставят реакцию нейтрали­зации токсина антитоксином в биологическом опыте на животных.

Реакция агглютинации

Реакция агглютинации - склеивание бактерий под влиянием спе­цифических антител. Реакция протекает в две фазы. В первой фазе происходит специфическое присоединение антител к поверхности клет­ки, во второй - образование хлопьев в присутствии электролита (хло­рида натрия). Видимая реакция происходит в том случае, если антите­ла имеют два активных центра, к каждому их них присоединяется анти­ген, и в результате образуется "решетка".

Методы постановки реакции агглютинации:

1) развернутая реакция агглютинации ставится в пробирках с пос­ледовательными разведениями сыворотки;

2) реакция агглютинации на предметном стекле в капле сыворотки, разведенной 1:5 - 1:10; наступает в течение нескольких минут.

Для определения антигенной структуры микробов, выделенных из организма пациента, используют агглютинирующую сыворотку, полу­ченную из крови животного (кролика, барана), иммунизированного этими микробами. Титром диагностической агглютинирующей сыво­ротки называется наибольшее ее разведение, которое вызывает агг­лютинацию.

Если агглютинирующая сыворотка содержит антитела против Н-антигена, то подвижные бактерии склеиваются своими жгутиками, об­разуются рыхлые хлопья. Это крупнохлопчатая агглютинация, нас­тупающая быстро - в течение двух часов.

Сыворотка, содержащая О-агглютинины, вызывает мелкозернис­тую агглютинацию в течение 18-24 часов.

Агглютинирующие сыворотки, полученные путем иммунизации жи­вотных микробами, могут содержать антитела против родственных микробов, то есть являются поливалентными. Для повышения специ­фичности сывороток из них удаляют групповые антитела методом ад­сорбции по Кастелляни, с помощью групповых антигенов. Получен­ные сыворотки называют адсорбированными. Оставляя антитела толь­ко к одному антигену, получают монорецепторные сыворотки. С таки­ми сыворотками ставят реакцию агглютинации на стекле, которая в этом случае является окончательной, а не ориентировочной.

Для обнаружения антител в сыворотке крови пациента в качестве известного антигена используют убитые культуры микробов, так на­зываемые диагностикумы. При постановке серологического диагно­за учитывают диагностический титр сыворотки - для большинства заболеваний 1:100 или 1:200.

Реакции непрямой или пассивной гемагглютинации.

Реакция непрямой или пассивной гемагглютинации (РНГА или РПГА) более чувствительна и специфична, чем реакция агглютинации. Эту реакцию также используют в двух направлениях.

1) Для обнаружения антител в сыворотке крови больного приме­няются эритроцитарные диагностикумы, в которых антиген адсорби­рован на поверхности обработанных танином эритроцитов. В отноше­нии этой реакции чаще употребляют термин РПГА.

Исследуемую сыворотку разводят в лунках пластмассовых план­шетов и добавляют эритроцитарный диагностикум. При положитель­ной реакции появляется тонкая пленка по стенкам лунки в виде "кру­жевного зонтика», при отрицательной реакции - плотный осадок эрит­роцитов в виде "пуговки".

2) Для обнаружения токсинов и бактериальных антигенов в исс­ледуемом материале применяют антительные эритроцитарные диагнос­тикумы, полученные путем адсорбции антител на эритроцитах. В от­ношении этой реакции чаще употребляется термин РНГА. Например, с помощью антительных диагностикумов обнаруживают антиген па­лочки чумы, дифтерийный экзотоксин, ботулинический экзотоксин.

Реакция Кумбса (аптиглобулиновый тест)

Реакцию применяют для выявления неполных антител, например, антител к резус-фактору. К Rh⁺ эритроцитам добавляют исследуемую сыворотку, в которой предполагается присутствие неполных антител к резус-фактору. Присоединившись к эритроцитам, неполные антите­ла не вызывают агглютинации, так как имеют только один активный центр. Затем добавляют антиглобулиновую сыворотку, содержащую антитела к глобулинам человека. Соединившись с неполными антите­лами, антиглобулиновая сыворотка вызывает агглютинацию эритроци­тов.

Реакция преципитации

Сущность реакции состоит в осаждении (преципитации) антигена под действием специфических антител. Для получения видимой реак­ции необходимо присутствие электролита. Антигеном в реакции пре­ципитации являются молекулярно-дисперсные вещества.

Реакция кольцепреципитации ставится в узких преципитационных пробирках. В пробирку наливают иммунную сыворотку, на нее осто­рожно наслаивают исследуемый материал. При наличии в нем антигена на границе двух жидкостей образуется непрозрачное кольцо преципи­тата.

Реакцию применяют в судебной медицине для определения видо­вой принадлежности белков в кровяных пятнах, в сперме и т.д.; для определения антигена при диагностике сибирской язвы (реакция Асколи), менингита и других инфекций; в санитарно-гигиенических ис­следованиях - для установления фальсификации пищевых продуктов. Иммунные преципитирующие сыворотки получают путем иммуниза­ции животных соответствующим антигеном. Например, сыворотка, преципитирующая белок человека, получена путем иммунизации кро­лика белком человека. Титр преципитирующей сыворотки - это наи­большее разведение антигена, с которым она дает реакцию. Сыворотку обычно применяют неразведенной или в разведении 1:5.

Реакция преципитации в агаровом геле проводится несколькими ме­тодами. Это реакция двойной иммунодиффузии, реакция радиальной иммунодиффузии, реакция иммуноэлектрофореза.

Реакция двойной иммунодиффузии (по Оухтерлони). Растопленный агаровый гель выливают в чашку Петри и после затвердевания в нем вырезают лунки. В одни лунки помещают антиген, в другие - иммун­ные сыворотки, которые диффундируют в агар, образуют в месте встре­чи преципитат в виде белых полос.

Реакция радиальной иммунодиффузии (по Манчини). В растоп­ленный агаровый гель вносят иммунную сыворотку, выливают в чашку. После застывания агара в нем вырезают лунки и помещают в них антигены, которые, диффундируя в агар, образуют кольцевые зоны преципитации вокруг лунок. Чем выше концентрация антиге­на, тем больше диаметр кольца. Реакцию применяют, например, для определения в крови иммуноглобулинов различных классов. Иммуноглобулины классов IgG, IgM, IgA действуют в этой реакции как антигены, а антитела против них содержатся в специфических мо-норецепторных сыворотках.

Иммуноэлектрофорез. В агаровом геле проводят электрофорез белковых антигенов. В канавку, которая идет параллельно направ­лению движения белков, вносят преципитирующую сыворотку. Антигены и антитела диффундируют в агар, и в месте их встречи образуются линии преципитации.

Реакции иммунного лизиса

Антиген (эритроциты или бактерии), соединившись со специфи­ческими антителами, образует иммунный комплекс, к которому при­соединяется комплемент (С1), и происходит активация комплемента по классическому пути. Активированный комплемент лизирует эрит­роциты (гемолиз) или бактерии (бактериолиз). Реакция бактериолиза применяется для идентификации холерного вибриона.

Реакция гемолиза. Антигеном в реакции служат эритроциты, ан­титела (гемолизины) содержатся в гемолитической сыворотке. Гемолизины присоединяются к эритроцитам, происходит активация комплемента, который лизирует эритроциты. Мутная взвесь эритро­цитов превращается в прозрачную ярко-красную жидкость - «лако­вую кровь». Поскольку реакция гемолиза происходит только в присутствии комплемента, ее применяют как индикаторную для об­наружения комплемента.

Реакция локального гемолиза в геле (реакция Ерне) - вариант ре­акции гемолиза. Служит для определения количества антителообразующих клеток (АОК) в селезенке и лимфатических узлах.

Растопленный агаровый гель смешивают с суспензией клеток селезенки и эритроцитами и после застывания агара добавляют ком­племент. Вокруг каждой клетки, продуцирующей гемолизины, об­разуется зона гемолиза. По числу таких зон определяют количество клеток, продуцирующих гемолизины.

Реакция связывания комплемента

Реакция связывания комплемента (РСК) ставится в две фазы: в пер­вой фазе антиген соединяют с исследуемой сывороткой, в которой пред­полагают наличие антител, и добавляют комплемент, инкубируют в термостате 30 минут или 18-20 часов в холодильнике.

Вторая фаза: добавляют гемолитическую систему (эритроциты ба­рана + гемолитическая сыворотка). После инкубации в термостате в течение 30 минут учитывают результат.

При положительной РСК антитела сыворотки, соединившись с ан­тигеном, образуют иммунный комплекс, который присоединяет к себе комплемент, и гемолиза не произойдет. Если реакция отрицательная (антител в исследуемой сыворотке нет), комплемент останется свобод­ным, и произойдет гемолиз.

РСК применяется для серологической диагностики сифилиса, го­нореи, сыпного тифа и других заболеваний.

РСК можно применять и для определения антигена, например, ви­руса. В этом случае в качестве антител применяется диагностическая иммунная сыворотка.

В качестве комплемента для РСК применяется сыворотка крови морской свинки. Гемолитическую сыворотку получают из крови кро­ликов, иммунизированных эритроцитами барана.

Реакции с участием меченых антигенов или антител

Реакции основаны на использовании меченых иммунореагентов. Помечены могут быть антигены, антитела или антиглобулиновая сы­воротка. В качестве метки используют флюоресцентные красители (РИФ), ферменты (ИФА), радиоизотопы (РИА), электронноплотные со­единения (ИЭМ).

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция Кунса. Это метод экспресс-диагностики. Для постановки РИФ применяются иммунные сыворотки, меченные флюорохромными красителями, например, изоти-оцианатом флюоресцеина. Флюорохромы вступают в химическую связь с сывороточными белками, не нарушая их специфичности.

Прямой метод РИФ. Из исследуемого материала, в котором предполагается наличие антигена (например, холерного вибриона), гото­вят препарат-мазок и обрабатывают его флюоресцирующей сыворот­кой, содержащей антитела к данному антигену (в нашем случае - про­тивохолерной сывороткой). При микроскопии в люминесцентном мик­роскопе наблюдают светящиеся микробы.

Недостатком прямого метода РИФ является необходимость иметь боль­шой набор флюоресцирующих сывороток против каждого антигена.

Непрямой метод РИФ. Препарат-мазок обрабатывают иммунной кроличьей антисывороткой к антигену (противохолерной кроличьей сывороткой), а затем - флюоресцирующей антиглобулиновой сыворот­кой, содержащей антитела против глобулинов кролика. Затем наблю­дают в люминесцентном микроскопе светящиеся микробы.

При использовании этого метода можно иметь одну флюоресци­рующую сыворотку против глобулинов кролика.

Иммуноферментный анализ (ИФА). Как и другие реакции иммуни­тета, ИФА используется 1) для определения неизвестного антигена с помощью известных антител или 2) для выявления антител в сыворот­ке крови больного с помощью известного антигена. Особенность реак­ции в том, что известный ингредиент реакции соединен с ферментом, и его присутствие определяется с помощью субстрата, который при дей­ствии фермента окрашивается.

Наиболее широко применяется твердофазный ИФА.

1) Обнаружение ан­тигена (рис. 20). Первый этап - адсорбция специ­фических антител на твердой фазе, в качестве которой используют по­листироловые или поливинилхлоридные поверхности лунок пла­стиковых панелей.

Второй этап - добав­ление исследуемого ма­териала, в котором пред­полагается наличие ан­тигена. Антиген связы­вается с антителами. После этого луночки промывают.

Третий этап - добав­ление специфической сы­воротки, содержащей антитела против данно­го антигена, меченые ферментом. В качестве

фермента используют пероксидазу или щелочную фосфатазу. Мече­ные антитела присоединяются к антигенам, а их избыток удаляется промыванием. Таким образом, в случае присутствия в исследуемом ма­териале антигена на поверхности твердой фазы образуется комплекс антитело-антнген-антитела, меченные ферментом. Для обнаружения фермента добавляют субстрат. Для пероксидазы субстратом служит ортофенилдиамин в смеси с Н₂О₂ в буферном растворе. При действии фермента образуются продукты, имеющие коричневую окраску, ин­тенсивность которой позволяет количественно определить результаты опыта фотометрированием.

2) Обнаружение антител (рис. 21). Первый этап - адсорбция специ­фических антигенов на стенках лунки. Обычно в коммерческих систе­мах антигены уже адсорбированы на поверхности твердой фазы - в лунках или на пластиковых шариках.

Второй этап - добавление исследуемой сыворотки. При наличии антител образуется комплекс антиген-антитела.

Третий этап - после отмывания лунок добавляют антиглобулиновые антитела (антитела против глобулинов человека), меченные ферментом.

Результаты реакции учитывают, как указано выше.

В качестве контролей используют образцы заведомо положи­тельные и заведомо отрицательные.

Разрабатываются "безреагентные" системы для ИФА, в которых все компоненты реакции со­единены с поверхностью полимера. Для проведе­ния анализа необходимо внести исследуемый мате­риал и наблюдать измене­ние окраски.

ИФА применяется при многих инфекционных заболеваниях, в час­тности, при ВИЧ-инфекции, при вирусных гепати­тах.Иммуноблоттинг - это вариант ИФА, сочетание электрофореза и ИФА. Методом электрофореза в геле, содержащем фермен­ты, разделяют биополиме­ры, например, антигены вируса иммунодефицита человека. Затем церено-

Лечебные и профилактические препараты Вакцины

Иммунобиологические медицинские лечебные и профилактические препараты служат для профилактики и лечения больных инфекцион­ными заболеваниями путем создания искусственного иммунитета.

Вакцины - препараты, содержащие антигены и предназначенные для создания в организме искусственного активного иммунитета. Вве­дение вакцины в организм называют вакцинацией. Вакцины приме­няют чаще для профилактики, реже - для лечения.

В зависимости от природы антигена, который они содержат, вак­цины разделяют на живые, убитые, химические, анатоксины, ас­социированные.

Вакцины и анатоксины с уменьшенной дозировкой антигена (БЦЖ-м, АД-м и другие) применяют для вакцинации и ревакцинации при на­личии противопоказаний к прививкам полной дозой антигена.

Вакцины против одной инфекции называют моновакцинами, про­тив двух, трех, нескольких - соответственно дивакцинами, тривакцинами, поливакцинами.

Поливалентными называют вакцины, содержащие несколько серо­логических вариантов возбудителей одного вида, например, проти­вогриппозные вакцины типов А и В.

Живые вакцины готовят из живых микроорганизмов, вирулентность которых ослаблена, а иммуногенные свойства сохранены. Научные основы получения вакцинных штаммов разработал Л. Пастер, уста­новив возможность искусственного ослабления вирулентности пато­генных микробов.

Для получения вакцинных штаммов применялись разные спосо­бы.

1) Выращивание на питательных средах, неблагоприятных для роста и размножения возбудителя. Так, французские микробиологи А. Кальметт и Г. Герен получили вакцинный штамм микобактерий ту­беркулеза (БЦЖ) путем культивирования возбудителей на питатель­ной среде, содержащей желчь.

2) Пассажи возбудителя через организм животных Таким спосо­бом Л. Пастер получил вакцину против бешенства. Многократные пассажи привели к тому, что вирус адаптировался к организму кро­лика, возросла его вирулентность для кроликов и снизилась вирулент­ность для человека.

3) Отбор естественных культур микроорганизмов, маловирулентных для человека. Так были получены вакцины против чумы, бруцел­леза, туляремии, полиомиелита и др.

Живые вакцины имеют ряд преимуществ по сравнению с убитыми вакцинами. Размножение в организме человека вакцинного штамма микробов приводит к развитию вакцинальной инфекции - доброка­чественно протекающего процесса, приводящего к формированию специфического иммунитета. Живые вакцины вводятся более простыми способами (перорально, интраназально, накожно, внутрикожно) и, как правило, однократно. Благодаря способности вакцинного штамма размножаться в организме и оказывать длительное антигенное воз­действие создается напряженный, стойкий иммунитет.

Для сохранения стабильности живые вакцины выпускают в виде лиофилизированных препаратов. Хранить их следует в холодильнике, при температуре 4°-8°С в течение всего срока хранения, а также при транспортировке вакцин. В противном случае жизнеспособность вакцинного штамма может быть утеряна, и прививки не дадут нужно­го эффекта.

При проведении прививок живыми вакцинами соблюдаются опре­деленные правила. За один-два дня до введения вакцины и в течение недели после вакцинации не следует применять антимикробные пре­параты, иммунные сыворотки, иммуноглобулины. Для введения вак­цины нельзя употреблять горячие инстументы. Вскрытую ампулу упот­реблять немедленно или в течение 2-3 часов; защищать от солнечных лучей и нагревания. Кожу обрабатывать летучими веществами, на­пример, спиртом, и вакцину вводить после его испарения; не приме­нять с этой целью йод, карболовую кислоту и другие соединения, кото­рые задерживаются на коже. Оставшуюся неиспользованной или заб­ракованную вакцину не выливать, а предварительно убить. Местную реакцию на введение вакцины не лечить антибактериальными сред­ствами.

Живые вакцины не рекомендуется применять при иммунодефицит-ных состояниях (например, при лучевой болезни), на фоне которых вакцинные штаммы могут вызвать инфекционные осложнения.

Живые вакцины применяются для профилактики следующих забо­леваний: туберкулез, чума, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, корь, оспа, паротит, полиомиелит, желтая лихорадка.

Убитые (инактивированные) вакцины содержат бактерии, вирусы, инактивированные прогреванием, УФ-лучами, формалином, фенолом, спиртом. Для получения убитых вакцин используют штаммы, полно­ценные по иммуногенности. Инактивацию проводят так, чтобы на­дежно убить микробы, не повредив антигенных свойств.

Заболевания, для профилактики которых применяют убитые вак­цины: лептоспироз, коклюш, грипп, бешенство, клещевой энцефалит.

Прививки убитыми вакцинами проводятся двукратно или троек­ратно; иммунитет менее продолжительный.

Вакцинотерапия. Вакцины из убитых микробов применяются для лечения больных хроническими вялотекущими инфекционными забо­леваниями, такими, как бруцеллез, хроническая дизентерия, хроничес­кая гонорея, хронический рецидивирующий герпес, хронические ста­филококковые инфекции. Лечебный эффект при этом связан со стиму­ляцией фагоцитоза и иммунного ответа.

Лечение вакцинами проводится индивидуально, под врачебным наблюдением, так как вакцинотерапия нередко вызывает обострение инфекционного процесса.

В некоторых случаях для лечения применяют аутовакцины, кото­рые приготавливают из бактерий, выделенных от самого пациента.

Химические вакцины содержат извлеченные из микробных клеток и из вирусов антигены, обладающие протективным (защитным) дей­ствием. Таким образом, в отличие от живых и убитых вакцин, являю­щихся корпускулярными, химические вакцины не содержат микроб­ных клеток или цельных вирионов. Их можно назвать молекулярнодисперсными.

Преимуществом химических вакцин является то, что они не со­держат балластных веществ, они менее реактогенны, то есть вызывают меньше побочных реакций.

Примеры химических вакцин: брюшнотифозная - содержит О-антиген; холерная (О-антиген); менингококковая - содержит полисахаридный антиген; сыпнотифозная - содержит поверхностный раство­римый антиген из риккетсий Провацека. Вирусные субъединичные (расщепленные) вакцины содержат наиболее иммуноленные антшены вирусов. Например, гриппозная вакцина (АГХ) содержит гемагглюти­нин и нейраминидазу.

Химические вакцины для повышения иммуногенности адсорбиру­ют на адъюванте (гидроксиде алюминия). Адъювант укрупняет антп-генные частицы, замедляет резорбцию антигена, удлиняя ею действие. Кроме того, адъювант является неспецифическим стимулятором иммун­ного ответа.

Анатоксины - препараты, полученные из бактериальных экзоток­синов, лишенных ядовитых свойств, но сохранившие иммуногеные свойства. Метод получения анатоксинов предложил в 1923 г. фран­цузский ученый Г. Рамон. Для приготовления анатоксина к экзотокси­ну прибавляют 0,3-0,4% формалина и выдерживают при температуре 37-40°С в течение 3-4 недель до полного исчезновения токсических

свойств.

Анатоксины выпускают в виде нагивных препаратов или в виде очищенных адсорбированных на адъювантах концентрированных препаратов.

Анатоксины применяют для создания искусственного активного антитоксического иммунитета. Применяются анатоксины, стафилокок­ковый нативный и очищенный адсорбированный, холероген-анатоксин; адсорбированный дифтерийный (АД, АД-м), дйфтерийно-столбнячный (АДС, АДС-м), трианатоксин (ботулинический типов А, В, Е), тетра-анатоксин (ботулинический типов А, В, Е и столбнячный).

Ассоциированные вакцины содержат антигены, разные по своей природе. Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вак­цина (АКДС) содержит инактивированную коклюшную вакцину, диф­терийный и столбнячный анатоксины, адсорбированные на гидрокси­де алюминия.

Вакцины новых поколений. Это вакцины будущего, некоторые из них уже применяются.

1) Искусственные вакцины, составленные из детерминантных групп антигенов, соединенных с белком-носителем.

2) Генноинженерные вакцины. Методами генетической инженерии гены, ответственные за синтез антигена, встраиваются в геном бакте­рий, дрожжей, вирусов. Создана вакцина, содержащая антигены ви­руса гепатита В, продуцируемые рекомбинантными клетками дрож­жей; готовится генноинженерная вакцина против ВИЧ-инфекции из антигенов вируса, продуцируемых рекомбинантными штаммами Е. coli; вакцина из антигенов ВИЧ в составе вируса осповакцины.

3) Разрабатывается метод получения вакцин на основе антиидиотипических антител, то есть антител, специфичных к иммуноглобулину. Например, антитела против антитоксина могут иммунизировать животное или человека подобно токсину (или анатоксину).

Вакцины вводят накожно, внутрикожно, подкожно, внутримышеч­но, интраназально, перорально, ингаляционно. Для массовых приви­вок применяют безыгольную инъекцию с помощью автоматов пистолет­ного типа, а также пероральное введение вакцины и ингаляционный способ.

Система вакцинации для профилактики инфекционных болезней среди населения регламентируется календарем прививок, в котором определено проведение обязательных прививок для каждого возраста и прививок по показаниям.

При введении вакцин могут возникать местные и общие реакции. Общая реакция: повышение температуры до 38°-39°С, недомогание, го­ловная боль. Эти симптомы обычно проходят через 1-3 дня после при­вивки. Местно через 1-2 дня на месте инъекции могут появиться по­краснение и инфильтрация. Некоторые живые вакцины - оспенная, туляремийная, БЦЖ при внутрикожном введении вызывают характер­ные кожные реакции, что свидетельствует о положительном результа­те прививки.

Основные противопоказания к применению вакцин: острые ин­фекционные заболевания, активная форма туберкулеза, нарушение сер­дечной деятельности, функции печени, почек, эндокринные расс­тройства, аллергия, заболевания центральной нервной системы. Для каждой вакцины существует подробный перечень противопоказаний, приведенный в инструкции. В случае эпидемии или при угрожающих жизни показаниях (укус бешеным животным, случаи чумы) необходи­мо прививать и лиц с противопоказаниями, но под специальным меди­цинским наблюдением.

Иммунные сыворотки и аммуноглобулины

В течение многих инфекционных заболеваний в организме выра­батываются антитела, играющие защитную роль. Но накопление их в достаточном количестве наблюдается обычно через две-три недели от начала заболевания. Поэтому для специфического лечения и экстренной профилактики (при непосредственной угрозе заболевания) создают ис­кусственный пассивный иммунитет путем введения иммунных сыворо­ток или иммуноглобулинов.

По происхождению лечебные сыворотки делятся на гетерологичные (чужеродные) и гомологичные (полученные из крови человека).

Пассивный иммунитет создается быстро, так как введенные ан­титела немедленно оказывают защитное действие, но продолжается недолго. При введении чужеродных сывороток иммуноглобулины выво­дятся из организма через 1-2 недели, при введении гомологичных сы­вороток антитела сохраняются в организме в течение 4-5 недель.

По характеру содержащихся в них антител лечебные сыворот­ки можно разделить на антитоксические, антибактериальные, противовирусные.

Антитоксические сыворотки получают путем многократной имму­низации (гипериммунизации) лошадей, от которых можно получить до­статочно большое количество крови. Иммунизацию проводят сначала анатоксином, затем токсином. Сыворотку крови подвергают очистке от балластных белков методом ферментирования и диализа ("Диаферм").

Силу антитоксических сывороток измеряют в международных еди­ницах (ME) по способности нейтрализовать определенную дозу ток­сина. При практическом применении антитоксических сывороток их назначают не в весовых или объемных единицах, а в ME.

Сыворотки вводят внутримышечно, подкожно, иногда внутривен­но. Поскольку антитоксические сыворотки являются гетерологичными, введение их производится по Безредка (см. "Аллергия").

Наиболее эффективно раннее применение лечебных сывороток, когда токсин еще не связался с чувствительными клетками.

Антитоксические сыворотки применяются при токсинемических инфекциях. На практике используются сыворотки: противодифтерий­ная, противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная.

Антибактериальные сыворотки получают гипериммунизацией ло­шадей соответствующими вакцинами. Применение антибактериальных сывороток ограничено ввиду их малой эффективности.

Более широко применяются противовирусные сыворотки.

Иммуноглобулины. Для очистки и концентрации иммунных сы­вороток используют метод, основанный на разделении белковых фракций сывороток и выделении активных иммуноглобулинов-эти­ловым спиртом при низкой температуре (метод водно-спиртового осаждения на холоде). Препараты иммуноглобулинов для внутри­венного введения получают путем ферментативного гидролиза с химической модификацией, с использованием более мягких, по срав­нению с этанолом, осадителей, ионообменной хроматографией.

Исходным материалом для получения гетерологичных иммуноглобулинов служит сыворотка или плазма крови гиперим­мунизированных животных. Таким образом получены иммуногло-булины: противосибиреязвенный, лептоспирозный, антирабический (против бешенства), против клещевого энцефалита. Преимуществом гетерологичных иммуноглобулинов является возможность получения препарата с более высоким титром антител, недостатком - риск ал­лергических реакций, в связи с чем эти препараты вводят по Безред­ка.

Материалом для приготовления гомологичных иммуноглобулинов служит плазма крови человека. Нормальный иммуноглобулин, называ­емый также противокоревым, получают из крови доноров или плацен­тарной крови. Поскольку исходным сырьем при промышленном изго­товлении иммуноглобулина является плазма большого числа доноров (не менее 5000 человек), препараты содержат широкий набор анти­бактериальных, антитоксических и противовирусных антител. Нор­мальный иммуноглобулин используется для экстренной профилактики и лечения кори, коклюша, менингококковой инфекции, полиомиелита, скарлатины, гепатита, а также во всех случаях иммунодефицитных состояний, связанных с недостаточностью антител.

Нормальные иммуноглобулины обладают способностью связы­вать гистамин (гистаминопексия). Эта способность снижена у боль­ных бронхиальной астмой. На практике применяются препараты -аллерглобулин и гистоглобулин для лечения больных бронхиальной астмой, экземой, нейродермитами.

Нормальный иммуноглобулин для внутримышечного введения представляет собой 10-16% белковый раствор, для внутривенного введения - 5% раствор.

Донорские иммуноглобулины направленного действия получа­ют или путем отбора образцов донорской крови с высоким титром соответствующих антител, или путем предварительной иммуниза­ции доноров. Применяются иммуноглобулины направленного дей­ствия для экстренной профилактики и лечения столбняка, клещево­го энцефалита, гриппа, стафилококковой инфекции.

В качестве средств для создания пассивного иммунитета воз­можно применение препарата, полученного из сыворотки молока иммунизированных коров. Например, лактоглобулин, полученный из сыворотки молока коров, иммунизированных дизентерийными палочками, применяется путем, приема внутрь для лечения детей, больных дизентерией.

В будущем возможно применение для создания пассивного имму­нитета моноклональных антител, полученных с помощью гибридом из клеток человека. Такие препараты будут максимально специфич­ны при минимальном риске осложнений.

ЧАСТЬ ВТОРАЯ

ЧАСТНАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Лабораторная диагностика инфекционных заболеваний проводит­ся по следующим направлениям: 1) обнаружение возбудителя заболе­вания в патологическом материале; 2) обнаружение специфических антител в сыворотке крови больного (серологическая диагностика); 3) выявление у больного повышенной чувствительности к возбудителю с помощью аллергических проб.

Обнаружение и идентификацию возбудителя заболевания прово­дят, используя микроскопический, микробиологический и биологи­ческий методы.

Микроскопический метод используется для обнаружения возбу­дителя непосредственно в патологическом материале. Может приме­няться как самостоятельный метод в отношении некоторых микроор­ганизмов с характерной морфологией. С помощью микроскопическо­го метода можно сделать заключение при обнаружении гонококков в гное, менингококков в спинномозговой жидкости, палочек туберкулеза, а также простейших: плазмодиев малярии, лейшманий, дизентерийной амебы. Микроскопия применяется как обязательный этап исследова­ния при микробиологическом методе.

Микробиологический метод применяется для выделения чистой культуры микробов и их идентификации по ряду признаков: морфоло­гии, способности окрашиваться красителями (тинкториальные свойс­тва), характеру роста на питательных средах (культуральные свойства), ферментации углеводов, белков и других веществ (биохимические свой­ства) и по антигенной структуре. Для эпидемиологического анализа проводят внутривидовую идентификацию - определение серовара, фа-говара, биовара. С целью назначения рациональной антибиотикоте-рапии определяют чувствительность выделенной культуры к антибио­тикам.

Для экспресс-диагностики применяют РИФ со специфическими сы­воротками. Метод позволяет выявить возбудителя в исследуемом ма­териале в течение нескольких часов.

В последнее время для идентификации микробов применяют ме­тоды, основанные на исследовании состава ДНК. Для этого сущест­вует несколько методов.

1) Определение процентного соотношения гуанин + цитозин/ аденин + тимин (Г+Ц/А+Т) (см. главу 4).

2) Определение последовательности нуклеотидов в ДНК микроба. С этой целью путем нагревания вызывают разделение ДНК на две нити, добавляют ДНК-зонд - участок известной ДНК, меченный радиоактивной меткой, или ферментом, или биотином. ДНК-зонд присоединяется к од­ной из нитей исследуемой ДНК, если он комплементарен, то есть соот­ветствует ей. Присоединение обнаруживается по наличию метки.

3) Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет увеличить ко­личество исследуемой ДНК с помощью фермента полимеразы и таким образом обнаружить даже небольшие количества ДНК.

Биологический метод заключается в заражении животных иссле­дуемым материалом с последующим выделением чистой культуры или в обнаружении токсина и определения его вида и типа.

Серологические методы направлены на выявление специфических антител в сыворотке крови пациента. Для этого используют реакции иммунитета. С целью выявления динамики нарастания титра антител исследуют парные сыворотки, полученные от пациента в начале бо­лезни и через 1-3 недели.

Аллергический метод применяется для выявления повышенной чув­ствительности к возбудителю путем постановки внутрикожных проб с аллергеном.

Взятие материала на исследование и пересылка его в лабораторию. Результат микробиологического исследования во многом зависит от правильного взятия и пересылки материала в лабораторию. Выбор ма­териала зависит от характера заболевания и локализации патологи­ческого процесса. Исследуют мокроту, гной, испражнения, мочу, кровь и др. Материал следует брать до лечения антибиотиками, в достаточ­ном количестве, в стерильную посуду, с соблюдением приемов, обеспе­чивающих стерильность. Посуда и инструменты для взятия материала не должны содержать следов дезинфицирующих веществ. Испражне­ния собирают в стерильные картонные тарелки; используют также суд­на, обработанные дезинфицирующим раствором и тщательно промы­тые горячей водой. Мочу берут стерильным катетером. Рвотные массы собирают в стерильные банки, мокроту в стерильные банки с пробкой или в чашки Петри. Гнойное отделяемое ран берут стерильным ватным тампоном или исследуют тампоны, извлеченные из ран при перевязках. Соскобы со слизистых оболочек зева и носа - стерильным ватным там­поном на проволоке.

Специальные приемы используются при коклюше (метод кашле-вых пластинок), при исследовании на менингококковое носительство (носоглоточный тампон).

Материал для исследования на неспорообразующие анаэробы при взятии и пересылке тщательно оберегают от соприкосновения с воздухом.

Кровь для посева берут с соблюдением правил асептики, пред­варительно протерев кожу 70% спиртом, стерильным шприцем из лок­тевой вены в количестве 5-10 мл и сразу же засевают во флакон с жид­кой питательной средой, количество которой должно быть в 10 раз

дырка

эпидермальный и S. saprophyticus - сапрофитный стафиркокк. Забо­левания чаще вызывают золотистые, реже - эпидермальные, еще реже - сапрофитные стафилококки.

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Стафило­кокки имеют шаровидную форму, в чистой культуре располагаются в виде гроздьев винограда, в мазках из гноя располагаютсяя поодиночке, попарно, небольшими скоплениями (цветная вклейка рис. 25). Факуль­тативные анаэробы, лучше растут в аэробных условиях, при рН 7,2-7,8, на простых питательных средах. Оптимальная температура для роста 37^оС.

В жидких питательных средах образуют равномерное помутнение, на плотных средах образуют гладкие, выпуклые, блестящие, с ровными краями колонии. Благодаря образованию пигмента колонии могут быть золотистого, палевого, лимонно-желтого, белого цвета. Пигментообразование лучше всего выражено на средах с добавлением молока. Ста­филококки могут размножаться на средах с большим количеством (8-10%) хлорида натрия, поэтому солевые среды применяются в качестве элективных: молочно-солевой агар, желточно-солевой агар.

Стафилококки сбраживают углеводы с образованием кислоты без газа, обладают протеолитическими свойствами. S. aureus отличаются от двух других видов тем, что продуцируют фермент, вызывающий свер­тывание плазмы крови (плазмокоагулазу), ферментируют маннит в ана­эробных условиях, продуцируют токсины и ферменты патогенности (табл. 4).

Наличие пигмента не является таксономическим признаком.

Антигены. Стафилококки содержат целый ряд полисахаридных и белковых антигенов. Классификация по антигенной структуре не по­лучила практического применения.

Фаговары. По чувствительности к типовым бактериофагам ста­филококки делятся на фаговары. Фаготипирование проводится с по­мощью международного набора бактериофагов.

Токсинообразование. Патогенные стафилококки продуцируют эк­зотоксины. Гемолизины вызывают гемолиз эритроцитов разных видов животных и человека. Основным из них является альфа-гемолизин, на ос­нове которого приготовлен стафилококковый анатоксин. Стафило­кокки, продуцирующие гемолизин, образуют на кровяном агаре коло­нии, окруженные бесцветной зоной гемолиза. Лейкоцидины разруша­ют лейкоциты. Эксфолиатины вызывают пузырчатку новорожденных, отслойку эпителия кожи с образованием пузырей, "синдром ошпарен­ной кожи". Обнаружен токсин, вызывающий токсический шок (ТТШ). Энтеротоксины, вызывающие пищевую интоксикацию, в отличие от других экзотоксинов, термостабильны, не разрушаются при кипячении.

Ферменты, обладающие патогенным действием: гиалуронидаза, лецитиназа, плазмокоагулаза.

Стафилококки, устойчивые к пенициллину и другим b-лактамным антибиотикам, продуцируют b-лактамазу.

ях, при постоянной циркуляции стафилококков среди больных могут формироваться так называемые "госпитальные" стафилококки опре­деленных фаготипов, высоковирулентные, обладающие множественной лекарственной устойчивостью, нечувствительные к дезинфицирующим средствам. Особенно большое значение в возникновении внутрибольничных инфекций имеют стафилококки, устойчивые к пенициллину, метициллину.

Заболевания у человека. Стафилококковые заболевания чаще воз­никают в результате заражения извне, реже - как эндогенная инфекция.

Стафилококки, главным образом, S. epidermidis, являются предста­вителями нормальной микрофлоры кожи человека, дыхательных пу­тей и пищеварительного тракта.

У здоровых людей довольно часто встречается носительство S. aureus, главным образом, на слизистой оболочке носа. Установлено, что только небольшая часть людей постоянно свободна от золотистого стафилококка. У большинства они обнаруживаются периодически, часть людей являются постоянными бактерионосителями. Имеется ка­тегория носителей, у которых постоянно и в большом количестве оби­тают S. aureus с признаками "госпитальных" штаммов. Такие носите­ли, особенно среди медицинского персонала, а также больные со ста­филококковыми заболеваниями, являются основным источником ста­филококковых инфекций в больницах.

Инфекция передается, главным образом, контактным путем или через воздух.

Стафилококки вызывают разнообразные гнойно-воспалительные заболевания: гнойничковые поражения кожи и подкожной клетчатки, ангины, отиты, пневмонии, уретриты, холециститы, энтероколиты, сеп­сис и т.д. Особенно велика их роль в акушерской практике и в хирур­гии. Стафилококки нередко являются причиной гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных, маститов у рожениц, гнойных после­операционных осложнений, постинъекционных абсцессов. Возбу­дителями чаще всего являются S. aureus.

S. epidermidis вызывает заболевания такие, как инфекционный эн­докардит и другие, главным образом, у ослабленных больных, в отде­лениях интенсивной терапии, где заражение может происходить через системы для внутрисосудистых вливаний, различные катетеры из по­лимерных соединений.

S. saprophyticus являются частой причиной острых инфекций мочевыводящих путей у молодых женщин.

Особое место занимают пищевые интоксикации, возникающие в результате употребления в пищу продуктов (чаще всего молочных и сладких блюд), в которых произошло размножение стафилококков и накопление энтеротоксина. Этот токсин термоустойчив, и даже после термической обработки продукты, содержащие энтеротоксин, могут вызвать пищевое отравление.

Стафилококки могут явиться причиной токсического шока. Впервые вспышка этого синдрома возникла в США в 1983 году, у женщин, пользующихся во время менструации гигроскопичными гигиеническими тампонами. У заболевших наблюдалось повышение температуры тела, гиперемия слизистых оболочек, боли в мышцах, кожная сыпь с шелу­шением, падение кровяного давления. Заболевание возникало только при использовании тампонов, выпускаемых одной из фирм. было ус­тановлено, что случаи токсического шока возникали вследствие ряда причин: тампоны содержали карбоксиметилцеллюлозу с глюкозой и соединениями натрия, обладали сунерадсорбирующимп свойствами, поэтому чрезмерно высушивали слизистую оболочку и травмировали ее; при инфицировании стафилококками происходило их быстрое раз­множение в благоприятной среде, чему способствовало присутствие натрия в составе тампона. После запрета на продажу продукции этой фирмы вспышка прекратилась. В дальнейшем токсический шок наблю­дался у хирургических больных, особенно при использовании гигрос­копичных перевязочных материалов определенных сортов.

Было установлено, что токсический шок вызывают стафилокок­ки, продуцирующие экзотоксин, названный токсином токсического шока (ТТШ).

Иммунитет. Человек обладает в некоторой степени врожденной ус­тойчивостью к стафилококкам благодаря защитным свойствам кожи, фагоцитозу, наличию нормальных антител.

После перенесенного заболевания иммунитет непродолжительный. Характерна склонность к рецидивам. Восприимчивость к стафи­лококковой инфекции возрастает при травмах, диабете, действии ионизирующих излучений.

Стафилококковые заболевания не относятся к острозаразным, больных лечат не в клиниках инфекционных болезней, а в других отде­лениях больниц.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования являют­ся гной, слизь из зева и носа, мокрота, кровь, испражнения, моча; при пищевых отравлениях - рвотные массы, промывные воды желудка, пищевые продукты.

Микроскопия мазка из исследуемого материала позволяет обна­ружить грамположительные кокки и отметить их количество. Для вы­деления чистой культуры производят посевы на элективные для стафи­лококка среды (молочно-солевой или желточно-солевой агар) и среды для стрептококка (кровяной агар). В случае, если выделена чистая куль­тура стафилококка, определяют видовую принадлежность по призна­кам: плазмокоагулаза, анаэробное сбраживание и аэробное окисле­ние глюкозы и маннита, гемолиз на кровяном агаре, наличие лецити-назы, ДНК-азы. Определяют чувствительность к антибиотикам. В це­лях эпидемиологического анализа проводят фаготипирование.

При пищевых отравлениях определяют наличие энтеротоксина в пищевом продукте с помощью специфических антисывороток или биоп­робы на котятах.

Профилактические и лечебные препараты. Стафилококковый ана­токсин нативный, применяется для активной иммунизации с целью ле­чения при хронических заболеваниях. Стафилококковый анатоксин очищенный адсорбированный прменяется, главным образом, для про­филактики.

Иммуноглобулин человеческий противостафилококковый содер­жит стафилококковый антитоксин, приготовлен из крови доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Применяется для создания пассивного иммунитета с целью лечения.

Стафилококковый антифагин (вакцина) - для создания активного иммунитета с целью лечения.

Стафилококковый бактериофаг жидкий. Применяется наружно, внутрикожно, внутримышечно для лечения.

Стрептококки.

Стрептококки впервые были обнаружены Т. Бильротом в 1874 г. при рожистом воспалении и Л. Пастером в 1879 г. при гнойных за­болеваниях и сепсисе. Выделены в чистой культуре Ф. Розенбахом в 1894 г.

В медицине наиболее важное значение имеют: Streptococcus pyogenes (пиогенный стрептококк), S. pneumoniae (пневмококк), S. faecalis (энтерококк).

Пиогенные (гноеродные) стрептококки

Морофология, культуральные, биохимические свойства. Клетки стрептококков имеют шаровидную или овальную форму, размеры 0,5-1 мкм. Располагаются цепочками. Спор не образуют, жгутиков не име­ют, в организме иногда образуют микрокапсулу, грамположительны (цветная вклейка рис. 26).

Факультативные анаэробы. На простых питательных средах рас­тут плохо. Культивируют в сахарном бульоне и на кровяном агаре, при рН 7,2-7,6, оптимальная температура роста для них 37°С.

В сахарном бульоне образуют придонный и пристеночный рост, оставляя среду прозрачной, на плотных средах растут в виде мелких точечных колоний.

По характеру роста на кровяном агаре различают стрептококки: р-гемолитические, образующие вокруг колоний бесцветную зону пол­ного гемолиза; альфа-гемолитические, окруженные зеленоватой зоной вслед­ствие превращения гемоглобина в метгемоглобин; гамма-стрептококки - не-гемолитические.

Антигены. По полисахаридному С-антигену клеточной стенки стреп­тококки разделяют на 20 серологических групп, обозначаемых латинс­кими буквами от А до V. Заболевания человека чаще вызывают стрепто­кокки группы А. Внутри серогрупп стрептококки разделяют на серовары по белковым антигенам М, Р и Т. Серовары обозначают цифрами.

Антигенами являются также экзотоксины и ферменты, выделяемые стрептококками.

Токсинообразование, факторы патогенности. Стрептококки про­дуцируют несколько экзотоксинов. 1) Гемолизины (стрептолизины): О-стрептолизин - белок, антиген, но антитела к нему не обладают защит­ным действием; S-стрептолизин - небелковый токсин, не является анти­геном, повреждает лейкоциты. 2) Эритрогенин А - скарлатинозный, термолабильный, вызывает явления, характерные для начального эта­па скарлатины. Продукцию этого токсина кодирует профаг (геном уме­ренного фага). Токсин белковой природы, антиген. Эритрогенпн А стрептококков всех сероваров одинаков в антигенном отношении. Антитела к нему (антитоксины) обладают защитными свойствами. 3) Эритрогенин S, термостабильный - аллерген, вызывает реакцию ги­перчувствительности замедленного типа.

Ферменты, оказывающие патогенное действие: гпалуронидаза способоствует распространению в организме; стрептокнназа (фибринолизин) разрушает фибрин, выпадающий в очаге воспаления, и та­ким образом способствует генерализации процесса. Ферменты явля­ются антигенами.

На поверхности клеток стрептококков имеется М-протеин. обла­дающий антифагоцитарным действием.

Устойчивость. В окружающей среде стрептококки менее устойчивы, чем стафилококки. На различных предметах, в пыли они сохраняются в течение нескольких дней, но утрачивают патогенность. Низкие тем­пературы переносят хорошо. При 56°С погибают через 30 минут. Де­зинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают стреп­тококки в течение 15 минут.

Заболевания у человека. Во внешней среде стрептококки встреча­ются реже, чем стафилококки. В организме здорового человека стреп­тококки обнаруживаются в полости рта, в верхних дыхательных пу­тях, на коже, в кишечнике. Заболевания могут возникать в результате аутоинфекции, особенно у людей с ослабленным иммунитетом, или при заражении извне (экзогенная инфекция). Источником заражения явля­ются больные люди и бактерионосители, путь заражения - воздушно-капельный или контактный.

Стрептококки вызывают разнообразные заболевания. Это анги­на, хронический тонзиллит, рожистое воспаление кожи, скарлатина, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки, нефрит, ревматизм, гнойный отит, септический процесс. Стрептококки могут быть при­чиной вторичной инфекции при гриппе, кори, коклюше, дифтерии, при острых респираторных вирусных инфекциях. Не было обнаружено различий между стрептококками, вызывающими такие разные по кли­нической картине заболевания. Только в отношении скарлатины известно, что эту болезнь вызывают стрептококки группы А, продуци­рующие эритрогенин.

Иммунитет. Невосприимчивость после перенесенных стрептококковых заболеваний (кроме скарлатины) очень слабая. Во время бо­лезни образуются антитела, но защитного значения они не имеют, так как антитоксический иммунитет (антитела против эритрогенина А) защищает только от скарлатины, а антимикробный иммунитет (про­тив белка М) является типоспецифическим. Напротив, у людей, пере­несших стрептококковую инфекцию, развивается повышенная чувстви­тельность к возбудителю и в результате - склонность к рецидивам и повторным стрептококковым заболеваниям: повторные ангины, рожи­стое воспаление, хронический тонзиллит, нефрит, ревматизм. В разви­тии ревматизма имеют значение явления аутоиммунитета - образова­ние антител к собственным тканям организма. Имеет значение также сохранение в организме L-форм стрептококков.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служат слизь из зева, гной, кровь, мокрота, моча и другие материалы в зависи­мости от локализации патологического процесса. Исследуемый мате­риал засевают в сахарный бульон и на кровяной агар. Дальнейший ход исследования заключается в выделении чистой культуры и опреде­лении вида по морфологии, характеру роста, по гемолизу на кровяном агаре. Определение серогруппы проводится с помощью реакции пре­ципитации.

Серологические исследования проводятся при ревматизме. Оп­ределяют титр антител (анти-О-стрептолизина, антигиалуронидазы) в динамике для диагностики и для контроля за эффективностью лечения.

Профилактические и лечебные препараты. Специфическая профи­лактика не разработана. Для лечения применяют антибиотики, в том числе пенициллин, к которому стрептококки группы А не приобрета­ют устойчивости. К сульфаниламидным препаратам устойчивость мо­жет развиваться. Для предупреждения перехода в хроническую форму заболеваний необходимо полностью проводить курс антибиотикотерапии. За детьми, перенесшими повторные ангины, устанавливается на­блюдение для профилактики ревматизма.

Скарлатинозный стрептококк

Возбудитель скарлатины - (3-гемолитический стрептококк любого серовара, продуцирующий эритрогенины.

Скарлатина отличается от других стрептококковых инфекций по патогенезу и по механизму иммунитета. Заболевание протекает цик­лически. На первом этапе проявляется действие эритрогенина А (анги­на, интоксикация, мелкоточечная сыпь). На втором этапе оказывают действие сами стрептококки (гнойный лимфаденит, мастоидит, отит), так как антимикробный иммунитет мало выражен. Позже проявляется роль аллергических реакций, поэтому возможно развитие гломерулонефрита, артериитов, поражение сердца.

Иммунитет. В отличие от других стрептококковых инфекций, пос­ле перенесенной скарлатины остается прочный антитоксический им-

мунитет. Но антимикробный иммунитет типоспецифпчен и слабо выражен, поэтому не предохраняет переболевшего скарлатиной от дру­гих стрептококковых заболеваний.

Пневмококки

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) имеют вытянутую форму, напоминающую пламя свечи или ланцет. Располагаются попарно (диплококки), остры­ми концами в разные стороны. Каждая пара окружена капсулой. Пнев­мококки не образуют спор и Жгутиков. Грамположительны (цветная вклейка рис. 27).

На простых питательных средах не растут, на кровяном агаре об­разуют мелкие колонии с зеленоватой зоной вокруг. В отличие от пиогенных стрептококков расщепляют инулин и растворяются в желчи.

Антигены. Пневмококки имеют капсульный антиген, М-белок, рас­положенный под капсулой, и полисахаридный антиген клеточной стенки. По капсульному антигену пневмококки разделяют на 84 серовара.

Факторы патогенности. Пневмококки образуют ферменты, участ­вующие в патогенезе заболеваний: гиалуронидазу, фибринолизин, гемотоксин, лейкоцидин. М-белок участвует в адгезии пневмококков к клеткам, капсула создает устойчивость к фагоцитозу.

Устойчивость. Во внешней среде пневмококки неустойчивы. При 60^оС погибают через 10 минут, чувствительны к дезинфицирующим ве­ществам, но в высушенной мокроте могут сохраняться долго.

Заболевания у человека. Пневмококки вызывают у человека кру­позную пневмонию. Они могут также вызвать генерализованные фор­мы инфекции: менингит, сепсис. В то же время пневмококки являются обитателями слизистой оболочки верхних дыхательных путей здоро­вых людей и при снижении сопротивляемости организма (застойные явления в легких, снижение их защитной функции) могут вызвать пнев­монию. Заболевания возникают и при заражении извне, воздушно-ка­пельным путем. Источником инфекции могут быть больные и носите­ли. Возникновению пневмонии способствует переохлаждение, перене­сение гриппа и другие неблагоприятные факторы.

Иммунитет. У многих людей имеется неспецифическая резистентность к пневмококковой инфекции. После перенесенного заболевания иммунитет слабый, кратковременный, типоспецифический, Часто на­блюдаются случаи повторной пневмонии вследствие повышенной чув­ствительности к возбудителю.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования являют­ся мокрота, кровь, спинномозговая жидкость. Материал надо достав­лять в лабораторию немедленно, так как пневмококк быстро погиба­ет. Обнаружение в мазках грамположительных ланцетовидных дипло­кокков, окруженных капсулой, позволяет предположить наличие пнев­мококков. Чистую культуру можно выделить путем посева на кровяной агар, но при этом помехой могут оказаться посторонние микробы. Эффективным методом является заражение белых мышей внутрибрюшинно, что приводит к развитию у них сепсиса. Из посевов крови можно выделить чистую культуру пневмококка.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не раз­работана. Для предупреждения эндогенной инфекции у пациентов, ко­торые должны подолгу лежать, а также у больных, получающих гор­мональную или лучевую терапию, проводится иммуностимулирующая терапия.

Для лечения больных пневмонией применяют пенициллин, макролидные антибиотики.

Энтерококки

Энтерококки (Streptococcus faecalis) - кокки слегка вытянутой фор­мы, располагаются цепочками. Способны размножаться в средах с 6,5% хлорида натрия, 40% желчи, при рН 9,6-10,2. Устойчивы к кристаллвиолету, пенициллину, неомицину. Это используется для создания элек­тивных сред.

Энтерококки устойчивы к действию факторов внешней среды. При 60°С погибают только через 30 минут.

Обладают гемолитическими и протеолитическими свойствами. Могут размножаться в пищевых продуктах даже при комнатной темпе­ратуре и вызывать пищевую токсикоинфекцию.

Энтерококки - условно-патогенные микробы, обитают в кишеч­нике; могут быть причиной гнойно-воспалительных процессов, чаще в смешанных инфекциях с кишечной палочкой, протеем, стафилококкаи. Энтерококки, свежевыделенные от больных, продуцируют ферменты патогенности: коагулазу, гиалуронидазу, ДНК-азу, фибринолизин, протеиназу. При пересевах эта способность утрачивается.

Менингококки

Менингококки - Neisseria meningitidis - впервые описал Л. Вексель-баум в 1887 г.

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Менинго­кокки имеют бобовидную форму или вид кофейных зерен, размером 0,6-1 мкм, располагаются парами, причем вогнутые стороны обраще­ны друг к другу. Грамотрицательны (цветная вклейка рис. 30). В орга­низме образуют микрокапсулу, которую утрачивают при росте на пи­тательных средах.

На простых питательных средах не растут, их культивируют на средах с добавлением сыворотки крови. Оптимум роста 37°С. Аэро­бы. Биохимически малоактивны.

Антигены. По капсульному антигену менингококки делятся на 8 серологических групп: А, В, С, D, X, Y, Z, W-135. Эпидемические вспыш­ки чаще связаны с менингококками группы А.

Факторы патогенности. Менингококки не продуцируют экзоток­сина. Содержат эндотоксин в клеточной стенке. С помощью фимбрий происходит прикрепление (адгезия) менингококков к поверхности эпи­телиальных клеток.

Устойчивость. Во внешней среде менингококки неустойчивы, по­гибают при высушивании, при 50°С гибнут в течение 5 минут, де­зинфицирующие вещества убивают их немедленно. Не переносят низ­ких температур, погибают даже при комнатной температуре, поэтому при транспортировке материал надо оберегать от охлаждения.

Заболевание у человека. Источником инфекции является человек -больной или носитель, механизм передачи - воздушно-капельный. За­ражение происходит только при тесном и длительном общении: в ка­зарме, общежитии, школе, детском саду. Попав на слизистую оболоч­ку носоглотки, менингококки прикрепляются к клеткам эпителия, раз­множаются.

Менингококковая инфекция проявляется у человека в разных фор­мах.

1) Носительство - протекает бессимптомно.

2) Назофарингит - воспаление в месте внедрения возбудителя.

3) Эпидемический цереброспинальный менингит - гнойное воспа­ление мозговых оболочек, вызванное менингококками, проникшими из носоглотки по лимфатическим и кровеносным сосудам.

4) Менингококцемия - в случае преодоления защитного барьера слизистых оболочек менингококки проникают в кровь, происходит массовая гибель возбудителя с освобождением эндотоксина, что при­водит к интоксикации.

Иммунитет. Большинство людей обладают врожденным иммуните­том к менингококковой инфекции и после заражения становятся но­сителями. Стойкий иммунитет формируется и после перенесенного за­болевания, и в результате носительства.

Лабораторная диагностика при исследовании на носительство и при назофарингите материалом служит слизь из носоглотки, при менинги­те - спинномозговая жидкость, при менингококцемии - кровь. При об­наружении в мазках из спинномозговой жидкости грамотрицательных бобовидных диплококков, расположенных внутри лейкоцитов, выда­ют ориентировочный ответ. Выделенные чистые культуры дифферен­цируют от сходных по морфологии непатогенных нейссерий, обитаю­щих на слизистой оболочке носоглотки.

При менингите в спинномозговой жидкости можно обнаружить менингококковые антигены с помощью реакции преципитации или ИФА.

Профилактические и лечебные препараты. Для специфической про­филактики применяют химическую вакцину из полисахаридных ан­тигенов серогрупп А и С. Для лечения применяют антибиотики (пе­нициллин, левомицетин) и сульфаниламидные препараты.

Гонококки

Neisseria gonorrhoeae впервые были обнаружены в 1879 г. А. Нейссером.

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Гонококки по форме сходны с менингококками, бобовидные диплококки. Грамотрицательны (цветная вклейка рис. 28). В патологическом материа­ле вокруг гонококков образуется слизистое капсулоподобное вещество. Спор и жгутиков гонококки не образуют.

Гонококки чрезвычайно требовательны к питательным средам и к условиям культивирования. Питательная среда должна содержать че­ловеческий белок (сыворотку крови или асцитическую жидкость) и дол­жна быть влажной. Температура при культивировании должна быть 37°С.

Биохимические свойства гонококков слабо выражены.

Антигены. Антигенная структура гонококков изменчива, серо­логическое типирование не применяется.

Факторы патогенности. Гонококки не образуют экзотоксина. При разрушении клеток выделяется эндотоксин. С помощью фимбрий осу­ществляется прикрепление (адгезия) гонококков к поверхности эпите­лиальных клеток.

Устойчивость. Гонококки во внешней среде малоустойчивы, не пе­реносят высыхания, охлаждения, гибнут даже при комнатной тем­пературе, Чувствительны и к повышению температуры - погибают при 40°С. Но в гное, во влажной среде (полотенца, салфетки) могут сохра­няться в течение суток. Погибают в растворе азотнокислого серебра 1:10000, фенола 1%, биглюконата хлоргексидина 0,05%. Чувствитель­ны к пенициллину, тетрациклину, эритромицину, но приобретают ус­тойчивость к ним.

Заболевания у человека. Гонококки вызывают гонорею - гнойное воспаление слизистых оболочек мочеполовых органов и бленнорею -гнойное воспаление конъюнктивы глаза. Возможна гонококковая инфекция с локализацией в прямой кишке и в зеве.

Гонореей болеет только человек. Источник инфекции - больной человек, механизм передачи - контактный, половой, реже - непрямой контакт (через предметы). Входными воротами для гонококков служит эпителий уретры, шейки матки. Распространяясь по слизистой оболоч­ке, вызывает гнойное воспаление: острый уретрит, цервицит. У муж­чин в процесс вовлекаются семенные пузырьки, простата, у женщин, помимо матки, также маточные трубы, яичники. Могут возникнуть ос­ложнения: артрит, эндокардит, менингит, септикопиемия.

Бленнорея новорожденных возникает при прохождении родовых путей матери, больной гонореей. Болезнь опасна: может привести к слепоте.

Иммунитет. У человека нет врожденного иммунитета к гонорее. Перенесенное заболевание не создает невосприимчивости. Перебо

левший гонореей может вновь заболеть в результате реинфекцин. В течение болезни образуются антитела, но они не обладают защитны­ми свойствами. Клеточный иммунитет не формируется.

Лабораторная диагностика. Микробиологические исследования не­обходимы во всех случаях, для того, чтобы отличить гонорею от хла-мидиозов и уретритов иной этиологии. При острой гонорее лабора­торный диагноз может быть поставлен бактериоскопическим мето­дом. Для исследования у мужчин берут отделяемое уретры, у женщин - отделяемое уретры и шейки матки. Мазки из исследуемого материала окрашивают метиленовой синью и по Граму. Обнаружение бобовид­ных грамотрицательных диплококков, расположенных внутри лейкоцитов, позволяет ставить лабораторный диагноз. Однако под действием лекарственных средств и при хроническом течении болезни гонококки могут изменяться: встречаются грамположительные кокки, крупные шары, мелкие зерна. При отсутствии в мазках типичных гонококков проводится бактериологическое исследование - выделение чистой куль­туры и идентификация.

При хронической гонорее проводят серологическую диагностику - обнаружение специфических антител с помощью РСК или РНГА.

Профилактические и лечебные препараты. Препарата для плановой иммунизации нет. Для индивидуальной профилактики в порядке экст­ренной меры рекомендовано использовать 0,05% раствор биглюконата хлоргексидина, который выпускается во флаконах с пипеткой под на­званием "кожный дигитан". Для предупреждения бленнореи детям сра­зу после рождения на конъюнктиву глаза накапывают раствор пени­циллина, альбуцида или другого антимикробпого препарата.

Для лечения больных гонореей применяют антибиотики, к кото­рым чувствителен гонококк. Эффективный препарат - азитромицин (сумамед).

При хронической гонорее применяют убитую гонококковую вак­цину, которая вводится внутрикожно или внутримышечно, дозируется в млн. микробных клеток.

СЕМЕЙСТВО КИШЕЧНЫХ БАКТЕРИЙ

Семейство кишечных бактерий (Enlerobacteriaceae) - энтеро-бактерии. Это короткие палочки от 1 до 5 мкм в длину, диаметром 0,4-0,8 мкм. Они не образуют спор, одни из них подвижны, другие не образуют жгутиков. Видимой при микроскопии капсулы они не имеют, но в организме некоторые из них окружены капсуловидным слизистым веществом. Грамотрицательны.

Хорошо растут на простых питательных средах. Факультативные анаэробы.

Среди энтеробактерий есть непатогенные, условно-патогенные, обитающие в кишечнике и патогенные, вызывающие, главным обра­зом, кишечные заболевания. Предполагают, что родоначальником энтеробактерий была кишечная палочка, от которой в процессе эволю­ционного развития произошли виды, приспособившиеся к паразити­ческому существованию.

Заболевания человека наиболее часто вызывают представители родов: Bscherichia, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Proteus, Yersinia.

Ферментативная активность лучше всего выражена у менее па­тогенных видов этого семейства (кишечная палочка) и снижается по мере возрастания патогенности (шигеллы, иерсинии). Определение са­хар о литических и протеолитических свойств используется для иденти­фикации (установления вида) (табл. 5).

Энтеробактерии имеют О-антиген (соматический), К-антиген (капсульный), подвижные бактерии имеют Н-антиген (жгутиковый). Изучение антигенной структуры применяется для определения ви­дов и серологических вариантов энтеробактерий.

Таблица 5 Ферментативные свойства кишечных бактерий

Вид	Ферментация углеводов				Образование
	Лактоза	Глюкоза	Маннит	Сахароза	индола	H2S
Escherichia coli	КГ	КГ	КГ	КГ	+	+
Salmonella typhi	-	К	К	-	-	+
Salmonella paratyphi A	-	КГ	КГ	-	-	-
Salmonella paratyphi В (shottmuelleri)	-	КГ	Кг	-	-	+
Shigella dysenteriae	-	К	-	-		-
Shigella flexneri	-	К	К	-	+	-
Shigella boydii	-	К	К	К	+	-
Shigella sonnei	К медленно	К	К	К медленно	-	-

Условные,обозначения: "К" - кислота; "КГ" - кислота и газ; "+" - наличие, "-" - отсутствие, "±" - встречаются разные варианты

Эшерихии

Род Escherichia назван в честь немецкого ученого Т. Эшериха, который в 1885 г. выделил из фекалий человека и описал кишечную палочку - Escherichia coli. В этот род входят условно-патогенные кишечные палочки, являющиеся постоянными обитателями кишеч­ника человека и животных, а также патогенные для человека вари­анты, в том числе энтеропатогенные.

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Эшерихии представляют собой короткие толстые палочки, в препаратах распо­лагаются беспорядочно. Спор не образуют, некоторые варианты об­разуют в организме микрокапсулу. Есть варианты подвижные (перит-рихи), есть неподвижные. Грамотрицательны (цветная вклейка рис. 29).

Факультативные анаэробы, растут на простых питательных сре­дах при рН 7,2-7,8, оптимум для роста 37°С. Штаммы Е. coli, выделенные от человека и теплокровных животных, развиваются и при 43-45°С, а кишечные палочки рыб и холоднокровных животных при такой тем­пературе не размножаются. Это различие используют для определения санитарного состояния воды, так как только обнаружение Е. coli теп­локровных свидетельствует о фекальном загрязнении.

На дифференциально-диагностических средах Эндо, Левина, Плос-кирева кишечные палочки образуют окрашенные колонии, так как разлагают лактозу. Они обладают выраженными сахаролитически-ми свойствами: ферментируют с образованием кислоты и газа лакто­зу, глюкозу и другие углеводы (табл. 5) и протеолитическими свойс­твами - разлагают белки до индола и сероводорода. Желатин не раз­жижают. Некоторые варианты разлагают сахарозу.

Антигены. Кишечные палочки имеют О-антиген, который является основным для установления серовара, в частности, при диагностике кишечных эшерихиозов. К-антиген - это общее обозначение всех по­верхностных антигенов, среди которых есть термолабильные и термо­стабильные. У возбудителей кишечных эшерихпозов это тер­молабильный В-антиген. Он расположен более поверхностно, чем О-антиген, поэтому для выявления О-антигена в лаборатории разрушают В-антиген путем кипячения исследуемой культуры. Н-антигены имеют­ся у подвижных вариантов кишечной палочки, при типировании не определяются. Антигенную структуру штаммов эшерихиий записывают в виде формулы, например, Е. coli О111:К58:Н12.

Устойчивость. В воде, в почве кишечные палочки месяцами ос­таются живыми. При 60°С погибают через 15 минут, при кипячении -немедленно. Чувствительны к дезинфицирующим веществам.

Значение Е. coli для человека. 1) Кишечная палочка - представитель нормальной микрофлоры толстой кишки, приносит пользу как анта­гонист патогенных бактерий и грибов, принимает участие в синтезе витаминов. 2) Е. coli является санитарно-показательным микроорга­низмом для определения фекального загрязнения воды, пищевых продуктов, оборудования пищеблоков, рук и спецодежды медицинского первсонала и т д Е coh при этом расценивается не как возбудитель заболевания, а как показатель загрязнения выделениями человека, ко­торые могут содержать возбудителей кишечных заболеваний 3) Ки­шечные палочки как условно-патогенные микроорганизмы у людей с ослабленным иммунитетом могут вызвать гнойно-воспалительные про­цессы за пределами желудочно-кишечного гракта пиелиты, циститы, холециститы У пациентов с выраженным иммунодефицитом может развиться коли-сепснс Гнойное воспаление ран, постинъекционные абсцессы могут возникнуть в результате заражения извне Кишечные палочки вызывают пищевые гоксикоинфекции при накоплении в боль­шом количестве в пищевом продукте 4) Энтеропатогенные кишечные палочки вызывают инфекционные острые кишечные заболевания -эшерихиозы Они возникают как экзогенные инфекции Источником являются больные люди или бактерионосители, механизм заражения -фекально-оральный Болеют чаще дети, главным образом в возрасте до 2 лет

Среди возбудителей эшерихиозов различают энтеропатогенные ки­шечные палочки (ЭПКП), энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИК11), энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП), энтерогемолитические кишечные палочки (ЭГКП) (табл 6) Они различаются по антигенной структуре, по возрасту больных и по характеру заболе вания

Энтерогемолйт ические кишечные палочки (ЭГКП), обнаруженные в последнее время, вызывают геморрагический колит и гемолитическую уремию Эти возбуди! ел и вырабатывают Шига-подобный токсин, который адсорбируется энтеральными клетками и вызывает токсине-мию Описаны вспышки тяжелопротекающих пищевых токсикоинфек-ций, вызванных Е coh 0157, среди детей Кроме того, еще выделена провизорная группа энтероадгерентных Е coh РАКП)

Иммунтет. Устойчивость к эшсрихиозам у детей раннею возраста создается бифидум-флорои кишечника и антителами грудного мате­ринского молока После перенесенного заболевания иммунитет слабо выражен, возможны повторные случаи

Лабораторная диагностика основана на выделении чистой куль­туры возбудителя и определения вида и серовара При гнойно-вос­палительных заболеваниях исследуемым материалом служат моча, желчь, гной из ран и из полости абсцесса, при сепсисе - кровь, при пищевых токсикоинфекциях - рвотные Массы, промывные воды желудка, пищевые продукты

Выделенные чистые культуры идентифицируют по биохимическим и антигенным свойствам

При острых кишечных инфекциях исследуют испражнения По­севы производят на дифференциально-диагностические среды, обыч­но на среду Эндо Из выросших изолированных колоний кишечной палочки отбирают те, которые агглютинируются диагностическими ОВ-сыворотками. Пересевают их на скошенный агар, выделяют чи­стую культуру и затем определяют серовар в развернутой реакции агглютинации с живой культурой (В-агглютинация) и прогретой ки­пячением культурой (О-агглютинация).

Профилактика и лечение. Профилактика эшерихиозов - это, в пер­вую очередь, соблюдение правил личной гигиены. Это выполнение санитарно-гигиенических правил в родильных домах, молочных кух­нях, в детских садах, в стационарах, на предприятиях пищевой про­мышленности и общественного питания, постоянный надзор за ка­чеством пищевых продуктов и воды.

Для лечения эшерихиозов применяют препараты из микробов-антагонистов: бифидумбактерин, лактобактерин. Кишечные палочки чувствительны к антибиотикам (левомицетин, тетрациклин, полимик-син), к нитрофурановым препаратам. Но эффективность лечения сни­жается из-за распространения лекарственноустойчивых эшерихий, приобретающих устойчивость путем передачи R-плазмид.

Сальмонеллы

Род Salmonella получил свое название в честь американского ученого Д. Салмона, описавшего в 1885 г. первого из представите­лей этого рода.

К роду сальмонелл относятся: 1) возбудители брюшного тифа, паратифов А и В; 2) сальмонеллы - возбудители гастроэнтеритов (сальмонеллезов).

Сальмонеллы - возбудители брюшного тифа и паратифов

Возбудитель брюшного тифа Salmonella typhi был впервые обна­ружен в 1880 г. К. Эбертом в органах людей, погибших от брюшного тифа. Позже у больных, у которых наблюдалась клиническая картина брюшного тифа, были обнаружены палочки, по биохимическим и се­рологическим свойствам отличающиеся от палочки брюшного тифа. Они были названы Г. Шоттмюллером палочками паратифа А и В. Со­временные их названия: Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi В (schottmuelleri).

Морфология, кулыуральные, биохимические свойства. Сальмонеллы брюшного тифа и паратифов - это короткие палочки с закругленными концами, в среднем 1-2 мкм длиной. Все они подвижны (перитрихи), спор и капсул не образуют. Грамотрицательны. Факультативные ана­эробы. Хорошо растут на простых питательных средах, при рН 7,2-7,4, оптимум роста при 37°С. Элективной средой для них являются сре­ды, содержащие желчь, которая препятствует росту кишечных пало­чек и других бактерий.

Ферментативные свойства сальмонелл используются для опреде­ления вида (табл. 5). В отличие от эшерихий, сальмонеллы не сбражи-вают лактозу и сахарозу, сбраживают глюкозу и маннит, причем па­лочка брюшного тифа только до кислоты, а паратифозные палочки -до кислоты и газа. Палочка паратифа А, в отличие от палочки пара­тифа В, не образует сероводорода.

Антигены. Сальмонеллы содержат О-антигены, Н-антигены и К-антиген. Идентификация проводится по антигенной структуре в соот­ветствии с классификацией, разработанной Кауфманом и Уайтом (табл. 7). По этой схеме все сальмонеллы по О-антигенам разделены на группы: А, В, С, D, Е и т.д. каждая группа имеет специфический О-антиген (например, в группе D - это О9). Некоторые группы имеют общие О-антигены (например, группы А, В и D имеют общий антиген 012). S. typhi, ее вирулентные штаммы, содержат Vi-антиген, который располагается более поверхностно, чем О-антиген. У Н-антигенов саль­монелл различают I и II фазу. По I (специфической) фазе внутри групп сальмонеллы делятся на виды.

Пользуясь схемой Кауфмана-Уайта, определяют виды сальмонелл: с помощью монорецепторных О-сывороток определяют группу, к которой принадлежит выделенная культура сальмонелл, с помощью Н-сывороток определяют вид.

Факторы патогенности. Сальмонеллы не продуцируют экзотокси­на, содержат эндотоксин, который выделяется при их разрушении. Патогенность их связана также со способностью проникать в клетки и размножаться в них (инвазивность).

Устойчивость. Возбудители тифо-паратифозных инфекций отно­сительно устойчивы во внешней среде. В воде открытых водоемов, в в почве, куда они попадают с испражнениями людей, они могут сохра­няться в течение 1 -3 месяцев, на овощах и фруктах 5-10 дней, во льду -до 2 месяцев. При 50°С погибают в течение часа, при 100°С - немед­ленно. Дезинфицирующие вещества убивают их в течение нескольких минут.

Заболевания у человека. Брюшным тифом болеет только человек. Источником заражения являются больные люди и бактерионоси-тели. Механизм заражения фекально-оральный. Возбудители проникают через рот, попадают в тонкий кишечник, размножаются в лимфоидных тканях тонкого кишечника. Это происходит в инкубационном периоде, который длится в среднем 10-14 дней. За­тем бактерии проникают в кровь, наступает бактериемия - начало заболевания. С током крови они разносятся по всему организму, внедряясь в печень, селезенку, почки, костный мозг. Бактерии раз­рушаются, выделяется эндотоксин, вызывающий интоксикацию. Попадая из печени в желчный пузырь, возбудители находят здесь благоприятные условия для размножения и вместе с желчью на тре­тьей неделе заболевания вновь поступают в кишечник, в лимфати­ческие образования. В результате повторного заноса бактерий в уже сенсибилизированные лимфатические ткани развивается воспале­ние аллергического характера, приводящее к некрозу и образова­нию язв. Это может привести к опасным последствиям: кровотече­нию из язв и прободению кишечника. Сальмонеллы в это время вы­водятся из организма с испражнениями и мочой.

У некоторых больных возбудители могут обнаруживаться в исп­ражнениях и моче после выздоровления в течение нескольких меся­цев, а иногда и лет. Бактерии сохраняются у них в желчном пузыре, откуда время от времени попадают в кишечник и выделяются с ис­пражнениями, а у некоторых носителей - через почки выделяются с мочой.

Бактерионосители представляют опасность для окружающих как возможный источник инфекции.

Иммунитет. Во время болезни вырабатываются антитела, титр которых нарастает со второй недели болезни. Антитела способству­ют лизису бактерий, усилению фагоцитоза. Определение антител ис­пользуется для диагностики. Возникновение рецидивов болезни и бактерионосительства объясняется недостаточностью иммунитета.

Лабораторная диагностика. На первой неделе заболевания бе­рут кровь для выделения гемокультуры. С соблюдением правил асеп­тики из локтевой вены берут кровь в количестве 10 мл, засевают в 100 мл желчного бульона, направляют в лабораторию. Выделенную чистую культуру (гемокультуру) идентифицируют по морфологии, биохимическим свойствам и антигенной структуре, определяют фа-говар.

Начиная с третьей недели заболевания, возбудителя выделяют из испражнений, мочи, желчи.

В сыворотке крови определяют антитела, титр которых нарас­тает к концу первой - началу второй недели заболевания. Ставят реакцию агглютинации по Видалю, РИГА с эритроцитарными диагностикумами, ИФА.

Для выявления бактерионосительства исследуют с целью обна­ружения возбудителя испражнения, мочу, желчь; с целью обнаруже-

ния Vi-антигена ставят РИГА с эритроцитарным Vi-диапюстикумом. Используют аллергическую кожную пробу с Vi-тифином (Vi-антиге-ном)

Профилактические и лечебные препараты. Массовой вакцинации не проводится, так как заболеваемость носит спорадический харак­тер. Существуют химическая брюшнотифозная вакцина, содержа­щая О-антиген (применяется по показаниям). Лицам, которые были в контакте с больным, назначают брюшнотифозный бактериофаг. Из антибиотиков чаще всего применяют левомицетин.

Сальмонеллы - возбудители острых гастроэптероколитов

Сальмонеллы чаще всего вызывают пищевые токсикоинфекции. В последнее время описаны внутрибольничные сальмонеллезы, возбудители которых являются "госпитальные" штаммы сальмонелл.

Сальмонеллы - возбудители пищевых токеикоинфекций

Пищевые токсикоинфекции - это острые кишечные заболевания, возникающие в результате употребления пищи, обсемененной сальмо­неллами. Возбудителями являются нетифозные сальмонеллы. По схеме Кауфмана-Уайта известно около 700 сероваров, вызывающих гастроэнтероколит, чаще всего это S. typhimurium, S. enterilidis, S. heidelberg, S. choleraesuis, S. anatum, S, infantis. Они относительно устойчивы к действию внешних факторов и способны размножаться в пищевых про­дуктах. Соление и копчение не убивает их. Большинство патогенных для человека сальмонелл вызывают заболевания у животных (домаш­ние животные и птицы, грызуны).

Заболевание у человека. Чаще всего заболевание связано с упот­реблением в пищу мяса крупного рогатого скота, кур и яиц. Мясо мо­жет быть инфицировано при жизни больного животного или после убоя, при разделке туши, хранении мяса и приготовлении и хранении гото­вых блюд. Чаще всего это мясные, молочные продукты, а также конди­терские изделия, содержащие яйца, не подвергнутые термической об­работке.

Для возникновения заболевания имеет значение количество саль­монелл, которые попали с пищей в желудок. При массовой их гибели освобождается эндотоксин, который попадает в кровь и вызывает ин­токсикацию уже через несколько часов после приема пищи. В некото­рых случаях сальмонеллы проникают в кровь, вызывая крат­ковременную бактериемию.

Развитие болезни связано с действием самих возбудителей и их эндотоксина, то есть это токсикоинфекция. Основные симптомы: боли в животе, тошнота, рвота, частый жидкий стул, озноб, повы­шение температуры тела. Заболевание продолжается не более 4-5 дней. Возбудители быстро исчезают из крови и кишечника. Лица в окружении больного не заражаются.

Иммунитет. В крови больных и реконвалесцентов обнаруживают­ся антитела, и это можно использовать для диагностики. После пе­ренесения заболевания невосприимчивости не создается.

Лабораторная диагностика. Исследуемым материалом служат рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, моча, кровь, остатки пищи, которую употребляли заболевшие. Проводят­ся бактериологические исследования, выделенную чистую культуру идентифицируют по морфологии, биохимическим свойствам и по антигенной структуре в соответствии со схемой Кауфмана-Уайта с помощью монорецепторных сывороток.

В сыворотке крови определяют антитела с помощью реакции агг­лютинации с возбудителем, выделенным из исследуемых материалов и со стандартными диагностикумами, а также РИГА с эритроцитарными диагностикумами. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в парных сыворотках крови, взятых в первый день заболева­ния и на второй неделе.

Сальмонеллы - возбудители внутриболъничпых инфекций

Возбудителями внутриболытичного сальмонеллеза являются "гос­питальные" штаммы сальмонелл, чаще всего Salmonella typhimurium. В отличие от "диких" (природных) штаммов тех же видов, они не вы­зывают гибели мышей при заражении через рот, но более патогенны для человека, и обладают множественной лекарственной устойчивостью благодаря наличию R-плазмид. «Госпитальные» штам­мы обнаружены также среди S. enteritidis.

Заболевание у человека. Источником инфекции являются больные люди. Распространение внутрибольничных сальмонеллел происходит контактно-бытовым, воздушно-пылевым и пищевым путем.

Проявления болезни разнообразны: бессимптомные бактерионосительство, легкие формы, тяжелые кишечные расстройства с инток­сикацией, бактериемией, иногда с септическими осложнениями. Осо­бенно тяжело протекает болезнь у детей раннего возраста.

Лабораторная диагностика. Исследуются испражнения, кровь. Вы­деленные чистые культуры идентифицируют по морфологии, биохи­мическим свойствам, антигенной структуре.

Профилактика и лечение. Необходимо соблюдение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях, на предприятиях об­щественного питания; выявление носителей сальмонелл и санация их. С целью экстренной профилактики внутрибольничной инфекции на­значают поливалентный сальмонеллезный бактериофаг детям, кон­тактировавшим с больными и носителями, а также матерям.

Антибактериальные препараты (левомицетин, ампициллин) при­меняют для лечения больных генерализованными формами сальмонел­леза.

Шигеллы

Возбудителями дизентерир (шигеллеза) являются несколько видов бактерий, объединенных в род Shigella. Одного из них,впервые обна­ружил в 1891 г. русский врач А. Григорьев и изучил во время эпидемии в Японии в 1898 г. Шига. Впоследствии были выделены и описаны другие виды шигелл. По современной классификации к роду Shigella относятся 4 группы, соответственно 4 вида. Все виды, кроме S. sonnei, разделены на серовары, S. flexneri - еще на подсеровары (табл. 8).

В последние десятилетия дизентерию чаще всего вызывают шигеллы Флекснера и Зонне, реже шигеллы Бойда. S. dysenteriae (Григорьева-Шига) в России не встречается.

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Шигеллы представляют собой короткие грамотрицательные палочки, они не образуют спор и капсул, в отличие от сальмонелл не имеют жгутиков.

Факультативные анаэробы. Растут на простых питательных сре­дах, оптимум температуры 37°С, рН 6,8-7,2. По биохимическим свой­ствам различаются (табл. 5) Сбраживают глюкозу, лактозу в первые сутки не ферментируют (шигеллы Зонне - через несколько суток), ман-нит ферментируют все виды, кроме S. dysenteriae.

Антигены. Шигеллы содержат О-антигены, некоторые серовары имеют К-антиген. Среди О-антигенов есть специфические и групповые.

Токсинообразование. Экзотоксин, обладающий нейротропным действием, продуцируют S. dysenteriae, и этот вид вызывает заболе­вание в наиболее тяжелой форме. Все шигеллы содержат термоста­бильный эндотоксин.

Устойчивость. Наиболее устойчивы во внешней среде S. sonnei. Ки­пячение убивает шигеллы немедленно, при 60°С они гибнут через 10-20 минут, но встречаются термоустойчивые S. sonnei, погибающие только при 70оС в течение 10 минут, то есть способные выжить при пастери­зации молока. В воде, почве, в пищевых продуктах, на предметах, в посуде шигеллы сохраняются жизнеспособными в течение одной-двух недель. S. sonnei могут размножаться в молоке. В кишечнике мух и на их лапках шигеллы выживают в течение 2-3 дней. Перелетая с нечис­тот и отбросов на пищевые продукты, мухи могут переносить возбуди­телей.

В то же время шигеллы очень нестойки в пробах фекалий, так как погибают под влиянием микробов-антагонистов и кислой реакции сре­ды. Поэтому пробы, взятые для исследования, надо сразу же засевать на питательную среду.

Заболевание у человека. Источником инфекции является человек -больной или носитель. Механизм передачи фекально-оральный. Зара­жение происходит через рот. Инкубационный период длится от 2 до 7 дней.

Возбудитель проникает в клетки эпителия слизистой оболочки тол­стой кишки и размножается в них. Это приводит к воспалению (коли­ту) и образованию язв. Основные симптомы: повышение температуры тела, боли внизу живота, рвота, частый стул, в тяжелых случаях при­месь в стуле слизи и крови; характерный признак - тенезмы (ложные болезненные позывы). Болезнь длится 8-10 дней. Больные с легкими формами заболевания часто не обращаются за квалифицированной помощью, занимаясь самолечением. Недолеченная дизентерия может переходить в хроническую форму.

Иммунитет. После перенесенного заболевания иммунитет нес­тойкий. Во время заболевания образуются антитела, обнаружение ко­торых имеет диагностическое значение.

Лабораторная диагностика. Материалом для бактериологического исследования являются испражнения (faeces). Пробу следует брать до начала антибактериальной терапии, посев производить сразу же или помещать пробу в консервирующую жидкость (30% глицерина и 70% буферного раствора) не более, чем на один день. Для посева отбирать комочки слизи. Количество шигелл в пробе может быть очень скуд­ным, поэтому посев производится на элективную среду Плоскирева или на среду обогащения - селенитовую.

Выделенную чистую культуру идентифицируют по морфологии, биохимическим свойствам и в реакции аглютинации с адсорбирован­ными видовыми сыворотками. Определяют чувствительность к антиби­отикам. Шигеллы относятся к числу бактерий, быстро приобретаю­щих устойчивость к антибиотикам, в большинстве случаев связанную с R-плазмидами. Кроме того, антигены шигелл выявляют в фекалиях с помощью ИФА.

С целью диагностики используют серологические реакции: агг­лютинации, РИГА. Антитела появляются на второй-третьей неделе за­болевания.

Лечебные препараты. Специфическая профилактика не разрабо­тана. В очагах заболеваемости используют дизентерийный бактерио­фаг.

Лечение антибиотиками следует проводить с учетом чувстви­тельности к ним возбудителей. Применяют левомицетин, тетрациклин; эффективны нитрофурановые препараты, поливалентный бактериофаг. При хронической дизентерии применяют вакцинотерапию с помощью химической вакцины, вводимой через рот.

Клебсиеллы

Род Klebsiella получил свое название в честь немецкого ученого Э. Клебса. Среди представителей этого рода: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Klebsiella rhinoscleromatis.

Морфология, культуральные свойства. Клебсиеллы - короткие, тол­стые палочки. В препарате располагаются поодиночке, парами и ко­роткими цепочками Жгутиков не имеют, спор ие образуют. Харак­терным признаком клебсиелл является образование капсул как в ор­ганизме, так и на питательных средах.

Растут на простых питательных средах, на плотных средах об­разуют слизистые колонии. Дифференциация их проводится по биохи­мическим признакам.

Антигены. Клебсиеллы содержат липополисахаридные О-антиге­ны и полисахаридные капсульные антигены, на основе которых про­водится серотипирование. Некоторые антигены являются общими с антигенами эшерихий и сальмонелл.

Патогенность связана у клебсиелл с наличием капсулы, пре­пятствующей фагоцитозу, и эндотоксинов.

Устойчивость. Клебсиеллы устойчивы во внешней среде, длительно сохраняются в воде, на предметах, в молочных продуктах могут раз­множаться при комнатной температуре и в холодильнике. Погибают при кипячении и при действии дезинфицирующих веществ.

Заболевания у человека. Клебсиеллы пневмонии вызывают вос­паление легких (бронхопневмонию), иногда также сепсис, цистит, ост­рые кишечные инфекции; часто встречаются при смешанных инфек­циях.

Клебсиеллы озены являются возбудителями хронического забо левания верхних дыхательных путей с выделением вязкого секрета и образованием корочек, издающих зловонный запах. Заболевание за­разительно, передается воздушно-капельным путем.

Клебсиеллы риносклеромы вызывают хронический воспалитель­ный процесс слизистых оболочек верхних дыхательных путей, с образо­ванием узелков (гранулем).

Иммунитет. В течение заболеваний образуются антитела, но они не обеспечивают невосприимчивости. Хроническое течение забо­левания связано с развитием ГЧЗТ.

Лабораторная диагностика. Исследуемые материалы: при пневмо­нии - мокрота, при озене - слизь из зева, носа, трахеи, при риносклероме - кусочки тканей из гранулем. Исследование основано на выделе­нии чистых культур и идентификации по морфологии, культуральным, биохимическим свойствам и определении серовара.

Ставится РСК для обнаружения антител в сыворотке крови боль­ных.

Лечебные препараты. Вакцинопрофилактика не разработана. Для лечения применяют антибиотики (стрептомицин, левомицетин, неомицин, тетрациклин), препараты сурьмы.

Протеи

Среди бактерий рода Proteus возбудителями пищевых токсикоинфекций и гнойно-воспалительных процессов могут быть Proteus vulgaris и Proteus mirabilis.

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Протеи - по­лиморфные палочки, короткие, длинные, нитевидные, спор и капсул не образуют, имеют жгутики, расположенные перитрихиально. Грам отрицательны.

Хорошо растут на простых питательных средах. Для протеев характерен «ползучий» рост в виде голубоватого налета на плот­ных питательных средах, который образуют роящиеся Н-формы. Штаммы, потерявшие жгутики и способность к роению, образуют колонии с ровными краями (О-формы). При посеве по методу Шукевича в конденсационную воду на дне пробирки со скошенным ага­ром протей быстро покрывает всю его поверхность.

Протеи обладают хорошо выраженными протеолитическими свойствами: разжижают желатин и свернутую сыворотку, свертывают молоко, расщепляют мочевину, образуют сероводород, индол, амми­ак. Ферментируют многие углеводы.

Антигены. Протеи имеют О-антигены и Н-антигены, часть из них общие с другими энтеробактериями.

Токсинообразование. Экзотоксина не продуцируют, содержат липополисахаридный эндотоксин клеточной стенки.

Устойчивость и распространение. Бактерии рода Proteus широко рас­пространены во внешней среде. Они встречаются в почве, воде, в кишечнике человека и животных. Участвуют в процессах гниения, раз­множаясь в отбросах, содержащих органические вещества.

Заболевания у человека. Протеи - условно-патогенные микробы. Могут вызывать у человека гнойно-воспалительные заболевания: на­гноение ран, отит, перитонит, пиелонефрит, цистит. При употреблении в пищу продуктов, содержащих большое количество этих бактерий, возникает пищевая токсикоинфекция. P. mirabilis вызывает гнойно-вос­палительные заболевания мочевыводящей системы. Они могут возник­нуть в результате заноса бактерий с урологическими инструментами. У новорожденных попадание протея в пупочную ранку приводит к септическому процессу.

Лабораторная диагностика. Исследуемыми материалами служат, в зависимости от заболевания, гной, моча, рвотные массы, пищевые про­дукты. Используется метод посева по Шукевичу. выделенные чистые культуры идентифицируют по культуральным и биохимическим свой­ствам и по реакции агглютинации.

Лечебные препараты. Применяют коли-протейный бактериофаг, на-лидиксовую кислоту, антибиотики.

Иерсинии

Среди бактерий, относящихся к роду Yersinia, заболевания у чело­века вызывают Yersinia peslis (возбудитель чумы), Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica.

Иерсинии чумы

Yersinia pestis был открыт в 1894 г. А. Иерсеном и С. Китазато во время эпидемии чумы в Гонконге.

Морфология, культу-ральные, биохимические свойства. Y. pestis - грамотрицательные неболь­шие овоидной формы па­лочки величиной 1-2 мкм, неподвижные. Спор не образуют, имеют капсулу. В мазках из патологичес­кого материала окраши­ваются метиленовой синь­кой наиболее интенсивно по концам - биполярно (рис. 31). При размноже­нии на плотных питатель­ных средах имеют вид уд­линенных палочек.

Факультативные анаэробы. Растут на про­стых питательных средах при температуре 28°С, могут расти при более низких температурах (до +5°С), что можно использовать при выделении чистой культуры. В жидких питательных средах палочки чумы образуют пленку на по­верхности и отходящие от нее вниз нити, похожие на сталактиты, и осадок в виде хлопьев. На плотной питательной среде образуют ко­лонии, напоминающие "кружевной платочек" - с плотным центром и фестончатыми краями. Такие R-формы колоний образуют вирулент­ные штаммы, а S-формы - невирулентные. Характерные культуральные свойства иерсиний чумы используются при идентификации.

Сбраживают углеводы с образованием кислоты. Протеолитическая активность выражена слабо (табл. 9).

Антигены. Палочки чумы содержат соматический термостабиль­ный антиген, общий с другими иерсиниями, а также антиген, общий с эритроцитами людей О-группы. Вирулентные штаммы имеют капсульный термолабильный антиген, с которым связана иммуногенность возбудителя.

Факторы патогенности. Палочки чумы образуют токсические ве­щества, которые содержатся в теле бактерии и в капсуле и облада­ют свойствами экзо- и эндотоксина. Вирулентность обусловлена так­же поверхностно расположенными веществами, обладающими ан­тифагоцитарной активностью, и ферментами: гиалуронидазой, фибринолизином, гемолизинами, плазмокоагулазой.

Устойчивость. Во внешней среде могут длительно сохраняться, хо­рошо переносят низкие температуры, в замороженных трупах, блохах - год и более, в молоке - 3 месяца. При кипячении погибают в течение 1 минуты. Чувствительны к дезинфицирующим веществам. Прямой сол­нечный свет убивает их в течение 2-3 часов.

Заболевания у человека. Основной резервуар иерсиний чумы в при­роде - грызуны (суслики, тарбаганы, крысы и др.). Чума - зоонозное заболевание. Источником инфекции для человека являются животные и человек. От животных заражение происходит трансмиссивным пу­тем - при укусе зараженной блохой, контактным путем. При этом мик­роб проникает через кожу. От человека, больного легочной чумой, воз­будитель передается через воздух. Клиническая форма чумы зависит от входных ворот инфекции. Бубонная форма развивается при про­никновении возбудителя через кожу с последующим поражением реги-онарных лимфатических узлов, которые увеличиваясь, превращаются в бубоны. Отсюда возбудители могут распространяться по лимфати­ческим или кровеносным сосудам, вызывать поражение других лим­фоузлов, привести к развитию септической формы, вторичной легоч­ной пневмонии.

При заражении через воздух развивается первичная легочная чума. При всех формах чумы патологический процесс поражает все органы и системы.

Иммунитет. После перенесенного заболевания иммунитет стойкий.

Лабораторная диагностика. Чума - особо опасная инфекция. Все

исследования проводятся в специальных режимных лабораториях, подготовленным персоналом Материалом для исследования служат содержимое бубона, мокрота, кровь, испражнения, кусочки орга­нов умерших, трупов животных Если при бактериоскопии мазков из материала обнаруживаются грамотрицательные овоидные бипо­лярно окрашенные палочки, ставится предварительный диагноз Окончательный диагноз ставится на основании выделения чистой культуры и ее идентификации но морфологии, культуральным, био­химическим, антигенным свойствам, по чувствитечьности к чумно­му бактериофагу По этим признакам дифференцируют их от дру­гих видов иерсиний Ставят биологическую пробу на морских свин­ках Используется также РИФ В материалах из загнивших трупов животных возможно обнаружение чумного антигена с помощью ре­акции преципитации

Профилактические и лечебные препараты. Специфическая профи­лактика проводится по эпидемическим показаниям, живой чумной вак­циной, содержащей штамм EV

Из лечебных средств эффективны стрептомицин, тетрациклины Иерсиний псевдотуберкулеза

Yersmm pseudotuberculosis - возбудитель псевдотуберкулеза - от­крыт Л Малассе и Р Виньялем в 1883 г

Вызывает заболевания, характеризующиеся образованием в ор­ганах узелков, внешне сходных с туберкулезными Одна из форм псев­дотуберкулеза, наблюдавшаяся во Владивостоке, описана как "даль­невосточная скарлатиноподобная лихорадка"

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Грамот­рицательные коккобактерии, не образуют спор, имеют жгутики и кап­сулу Факультативные анаэробы, хорошо размножаются на простых питательных средах Важным для эпидемиологии заболевания свойс­твом возбудителей является их психрофильность Оптимальная тем­пература размножения 20-28°С, размножаются также и при 0 - +4°С

Ферментируют рамнозу, мочевину (табл 9)

Антигены. Содержат О-соматический и Н-жгутиковый антигены Серовары и подсеровары различают по О- и Н-атигенам

Факторы патогенноеги. Иерсиний псевдотуберкулеза содержат эн­дотоксин, освобождающийся при их гибели Некоторые серовары про­дуцируют экзотоксины

Устойчивость. Во внешней среде устойчивы Будучи психрофилами, могут накапливаться в больших количествах в пищевых продуктах, хранящихся длительное время в холодильнике

При кипячении погибают через несколько секунд, чувствительны к дезинфицирующим веществам

Заболевания у человека. Источником инфекции являются грызуны Заражение людей происходит алиментарным путем Факторами пере­дачи чаще всего бывают овощные блюда (салаты, винегреты) и молочные продукты.

Обозначения: "+" - наличие признака, "-" - отсутствие признака, "±" - признак непостоянен ные продукты, не подвергшиеся термической обработке. Имеет значе­ние и водный путь передачи.

Возбудители попадают в организм человека через рот. Преодолев защитный барьер желудка, попадают в тонкий кишечник, в результате развивается гастроэнтерит. Проникновение возбудителей в мезентериальные узлы приводит к развитию лимфаденита с признаками раз­дражения брюшины и образованием инфильтрата (псевдотубер­кулезный аппендицит). При прорыве иерсиний в кровь возникают генерализованные формы с поражением суставов, с проявлениями скарлатиноподобной лихорадки.

Иммунитет. В течение болезни обнаруживаются антитела, но они не обладают протективным действием.

Лабораторная диагностика вследствие большого разнообразия про­явлений заболевания имеет решающее значение. Материалом для бак­териологического исследования служат кровь, фекалии и рвотные мас­сы. Культивирование возбудителей и выделение чистой культуры про­водится при оптимальной для них температуре. Чистую культуру диф­ференцируют от других иерсиний по биохимическим свойствам. Для серологической диагностики исследуют парные сыворотки, взятые в начале и на третьей неделе болезни, в реакции агглютинации и РНГА.

Лечебные препараты. Специфическая профилактика не разрабо­тана. Для лечения применяется левомицетин и другие антибиотики, нитрофурановые препараты.

Возбудитель кишечного иерсиниоза

Yersinia enterocolitica описан в 1939 г. Дж. Шлейфстейн и М. Колеман. Рапространение иерсиниоза во многих странах мира на­блюдается с конца 60-х годов.

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Y. ente­rocolitica представляет собой грамотрицательные полиморфные па­лочки, спор и капсул не образуют, имеют перитрихиально располо­женные жгутики.

Психрофилы, культивируются при 20-26°С, могут размножаться при более низких температурах. При 37°С теряют подвижность. Рас­тут на простых питательных средах. По ферментативным свойствам более активны, чем другие иерсиний (табл. 9). Различают 5 биохи­мических вариантов Y. enterocolitica.

Антигены. Имеют О- и Н-антигены. По О-антигенам разделяются

на серовары.

Токсинообразование. Содержат эндотоксин, который выделяется при разрушении бактериальных клеток. Некоторые штаммы продуцируют экзотоксин. В организме проявляют способность к адге-зии, внутриклеточному размножению, к инвазии (последняя выражена в меньшей степени, чем у иерсиний псевдотуберкулеза).

Устойчивость. Устойчивы к низким температурам. При температуре бытового холодильника (4-8°С) способны длительно сохраняться и раз­множаться на овощах, фруктах и в молоке. При кипячении погибают через несколько секунд. Чувствительны к дезинфицирующим средствам.

Заболевания у человека. Y. enterocolitica широко распространены в природе. Источником инфекции являются грызуны и домашние жи­вотные. Вместе с тем, возбудители могут размножаться и во внешней среде как сапрофиты. Поэтому иерсиниоз можно отнести к сапрозоонозам.

Основной путь заражения - алиментарный. Факторами передачи являются инфицированные мясные продукты, овощи, молоко, вода.

Проникнув через рот и преодолев защитный барьер желудка, попадают в кишечник, вызывая воспаление подвздошной кишки, мезентериальных лимфоузлов, иногда и червеобразного отростка и слепой кишки. Развивается интоксикация и аллергическое состоя­ние. Если возбудители проникают в кровь, возникает бактериемия и генерализованные формы болезни.

Иммунитет. В течение болезни обнаруживаются антитела к воз­будителю, но иммунитет не является прочным.

Лабораторная диагностика. Материалами для бактериологического исследования служат смыв из носоглотки, кровь, моча, спинномозго­вая жидкость, удаленный червеобразный отросток. В оптимальных для возбудителя температурных условиях выделяют чистую культуру, иден­тифицируют по морфологии и ферментативным свойствам, определя­ют серовар.

Серологическая диагностика проводится с парными сыворотка­ми с помощью реакции агглютинации, РНГА, ИФА.

Лечебные препараты. Специфическая профилактика не разрабо­тана. Для лечения применяют левомицетин и другие антибиотики, бисептол, нитрофурановые препараты.

ХОЛЕРНЫЙ ВИБРИОН

Холерный вибрион Vibrio cholerae впервые выделил из испражнений больных и трупов погибших от холеры и изучил Р. Кох в 1882 г. в Египте. В 1906 г. Ф. Готшлих на карантинной стан­ции Эль Тор в Египте выделил из фекалий паломника вибрион, сходный с вибрионом Коха. Этиологическая роль Vibrio eltor была признана в 1962 г. по решению ВОЗ.

Таким образом, признано существование двух биоваров: V. cholerae и V. eltor.

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Холерные вибрионы имеют форму тонкой изогнутой палочки, напоминающей за­пятую, длиной 2-4 мкм, грамотрицательны, не образуют спор и кап­сулы, имеют один жгутик (монотрих), очень подвижны (рис. 32).

Очень неприхотливы к питательным средам. Хорошо растут на простых питательных средах щелочной реакции (рН 8,5-9,0), опти­мальная температура для их роста 37°С. Элективной средой для них является щелочная пептонная вода и щелочной агар. Характерной осо­бенностью холерных вибрионов является быстрый рост. Будучи аэро­бами, они в щелочной пептонной воде через 3-4 часа образуют пленку на поверхности среды. На плотной среде растут в виде прозрачных голубоватых колоний.

Холерные вибрионы проявляют ферментативную активность: раз­жижают желатин, образуют индол, быстро расщепляют крахмал, рас­щепляют до кислоты маынозу и сахарозу, не расщепляют арабинозу (I группа Хайберга), что является тестом для дифференциации их от

других вибрионов.

Антигены. Вибрионы имеют О-антигены и Н-ан-тигены. Дифференциация видов проводится по О-антигену (всего их извес­тно 139). Холерные виб­рионы - Vibrio cholerae и Vibrio eltor относятся к 01. Между собой они не раз­личаются по антигенной структуре. Антиген О1 со­стоит из компонентов А,В и С. По этим компонентам холерные вибрионы делят на серовары: серовар Огава содержит компо­ненты А и В, Инаба - А и С, Гикошима - А, В и С. В 1992 г. в Мадрасе

(Индия), а затем в других странах Азии, наблюдались массовые забо­левания холерой, вызванные холерным вибрионом, имеющим антиген не О1, а О139. Это новый вид Vibrio cholerae О139Bengal (Бенгальс­кий).

Существуют вибрионы, сходные с холерными, по не агглютини­рующиеся О-сывороткой. Их назвали неагглютинирующиеся вибрио­ны (НАГ'и). НАГ'и выделяются от бальных диареей и от здоровых лю­дей, вызывают гастроэнтериты, которые могут сопровождаться ин­токсикацией.

Факторы патогешюсти. Холерные вибрионы продуцируют экзо­токсин, который носит название "холероген". Под действием холерогена в тонкой кишке происходит потеря воды и ионов натрия, калия и хлора. Они обладают также способностью к адгезии. Лишены инвазивности - не проникают ни в клетки, ни в кровь.

Устойчивость. Вибрионы чувствительны к высокой температу­ре: при 60°С погибают через 5 минут, при кипячении - немедленно. Быстро погибают при высушивании и действии света. Низкие темпе­ратуры переносят хорошо, во льду сохраняются в течение несколь­ких дней. В пищевых продуктах, воде, почве, испражнениях выжива­ют от нескольких суток до нескольких недель. Очень чувствительны вибрионы к кислотам, даже слабой концентрации. В растворе 1:10000 соляной и серной кислот они погибают в течение несколь­ких секунд. Дезинфицирующие вещества в обычных концентрациях убивают их в течение нескольких минут. Vibrio eltor, по сравнению с Vibrio cholerae, более устойчив к действию различных внешних фак­торов.

Заболевания у человека. Холера - антропонозная инфекция. Источ­ником инфекции являются больные люди и носители. Механизм пере­дачи - фекально-оральный, чаще всего холера передается водным пу­тем, реже пищевым и контактно-бытовым. Инкубационный период при холере от нескольких часов до 5 суток.

Попав через рот в желудок, холерные вибрионы могут погибнуть под действием кислого желудочного сока. При пониженной кис­лотности риск развития заболевания выше. Преодолев желудочный барьер, вибрионы проникают в тонкий кишечник, прикрепляются к эпителию, размножаются. Выделяющийся холероген вызывает наруше­ние водно-солевого обмена - потерю воды и солей. Клинически это про­является обильной диареей,

Иммунитет. В течение заболевания образуются антитоксины и аптимикробные антитела. Защитную роль играют секреторные IgA, пре­пятствующие адгезии холерных вибрионов на клетках эпителия тон­кой кишки.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служат испражнения и рвотные массы, при вскрытии трупов - отрезок тонкой кишки. Исследуют также воду, пищевые продукты, а также содержи­мое кишечника здоровых людей на носительство.

Исследования проводятся в лаборатории особо опасных инфек­ций. При взятии и пересылке необходимо соблюдать меры, обеспечи­вающие безопасность.

Микробиологическое исследование имеет значение для лечения и должно проводиться возможно в наиболее краткие сроки. Микроско­пия мазка из исследуемого материала носит предварительный харак­тер. Первый ориентировочный ответ можно получить при постановке РИФ.

Через 5-6 часов в посевах на жидких питательных средах исс­ледуют пленку на поверхности среды, определяют морфологию, под­вижность, ставят реакцию агглютинации со специфической сыворот­кой. Выдают первый предварительный ответ.

Через 10-12 часов изучают колония на плотных питательных сре­дах, выдают второй предварительный ответ.

Окончательный ответ выдается после выделения и изучения чи­стой культуры. Идентификацию культуры проводят на основании морфологии, подвижности, агглютинации специфическими сыворотками, изучения биохимических свойств. Для дифференциа­ции Vibrio eltor от Vibrio cholerae используется его способность рас­ти в питательной среде с полимиксином, агглютинировать куриные эритроциты, лизирфваться специфическим бактериофагом.

Профилактические и лечебные препараты. Для лечения наиболее важным является восполнение дефицита воды и электролитов с по­мощью солевых растворов. Применение тетрациклина дополняет лечение и позволяет уменьшить объем вводимых солевых раство­ров. Для специфической профилактики существуют вакцины: 1)кор-пускулярная убитая; 2)холероген-анатоксин; 3)ассоциированная вакцина (холероген-анатоксин + О-антиген).

КАМПИЛОБАКТЕРЫ

К роду Campylobacter (греч. campylo - изогнутая) относятся пато­генные для человека виды: С. jejuni, С. fetus, С. coli, С. pylori (Helicobacter pylori).

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Кампилобактерии - тонкие, длиной до 5 мкм, изогнутые по оси грамотрицательные палочки, напоминающие крылья летящей чайки. Спор и кап­сул не образуют. Жгутики, расположенные на одном конце или на обоих концах клетки, создают характерные винтообразные движения.

Кампилобактеры - микроаэрофилы, то есть растут при понижен­ной концентрации кислорода (5-8%). Оптимум рН=7,0, температурный оптимум для роста С. jejuni и С. coli равен 42-43°С, для С. fetus и Н. pylori 37°C. Для культивирования применяется среда, содержащая ами­нокислоты, кровь, активированный уголь. Могут культивироваться на среде, предназначенной для бруцелл. Элективные среды для кампило-бактеров содержат полимиксин, линкомицин или триметоприм. Растут медленно, колонии появляются через двое-трое суток.

Биохимически мало активны, углеводы не расщепляют, энергию получают путем расщепления аминокислот.

Антигены. Содержат О- и Н-антигены, видоспецифические.

Факторы пагогенности. Патогенность кампилобактерий связана с адгезивностью, инвазивностыо, продукцией энтеротоксина. сходного с холерогеном.

Устойчивость. Во внешней среде - в испражнениях больных, в воде кампилобактерий сохраняются в течение недели, в замороженном мясе

- несколько месяцев, на различных предметах при комнатной темпера­туре - до двух недель. Чувствительны к дезинфицирующим веществам, к высокой температуре, при кипячении погибают. Устойчивы к дей­ствию желудочного сока и желчи, что позволяет им преодолевать же­лудочный барьер и сохраняться в желчном пузыре.

Заболевания у человека. Кампшюбактериозы - зоонозные забо­левания. Источником инфекции являются животные, главным образом домашние и сельскохозяйственные. От человека человеку заболевание передается очень редко. У животных инфекционный процесс протекает или бессимптомно, или в виде кишечных заболеваний, спонтанного аборта. Возбудители выделяются у них с испражнениями, мочой, мо­локом.

Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, пути передачи

- водный и пищевой, при употреблении мяса и молока больных живот­ных, возможно заражение при уходе за больными животными.

Кампилобактерий проникают в организм обычно через рот, реже через поврежденную кожу. Возможно заражение плода через плацен­ту.

С. jejuni, С. coli вызывают энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, С. fetus у ослабленных людей могут вызвать менингит, энцефалит, эн­докардит, перитонит и др.

II. pylori участвует в развитии гастрита и язвенной болезни желуд­ка и двенадцатиперстной кишки.

Лабораюрная диагностика. Материалом для исследования служат испражнения, рвотные массы, кровь, пунктат из суставов, ликвор, биоптат со слизистой оболочки желудка. Исследуют мазки, окрашенные по Граму, биоптат - гематоксилином и эозином.

Выделяют чистую культуру и идентифицируют.

Применяют серологический метод - обнаружение антител в пар­ных сыворотках с помощью РСК, РНГА.

Лечебные препараты. Эритромицин, гентамицин, метронидазол, фуразолидон, при желудочном заболевании - Де-нол.

ГЕМОФИЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ

Гемофильные бактерии - это разнородная группа мелких грамотрициательных аэробных неспорообразующих неподвижных пало­чек, которые требуют для культивирования среды, содержащие кровь. Некоторые бактерии из этой группы входят в состав нормальной микрофлоры слизистых оболочек, другие имеют существенное значение в патологии человека: Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis.

Haemophilus influenzae

Палочка инфлюэнцы была обнаружена в мокроте больных во время пандемии гриппа М.И. Афанасьевым, выделена и изучена в 1822 г. Р. Пфейффером и С. Китазато. Ошибочно ее считали возбу­дителем гриппа, в дальнейшем было установлено, что палочка инф­люэнцы сопутствует заболеванию гриппом и вызывает воспалитель­ные процессы.

Н. influenzae - грамотрицательные мелкие, иногда кокковидные палочки, неподвижные, в организме образуют капсулу. Требовательны к питательным средам, растут на средах с гретой кровью. Вблизи дру­гих микробов, например стафилококков, образуют более крупные ко­лонии.

Содержат О-антиген, инкапсулированные варианты имеют кап­сульный антиген, по которому их можно типировать. Не продуцируют экзотоксин, патогенность их связана с капсулой и эндотоксином.

Во внешней среде нестойки, погибают при 60°С. Чувствительны к дезинфицирующим средствам.

Палочки инфлюэнцы обнаруживаются на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и бронхов. Вызывают вторичные инфек­ции при гриппе и других заболеваниях. Может происходить зараже­ние извне, в результате передачи воздушно-капельным путем.

Палочки инфлюэнцы являются возбудителями острых гнойно-вос­палительных процессов, таких как назофарингит, воспаление среднего уха у детей, менингит, пневмония. У грудных детей иногда развивается ларинготрахеит с резким отеком надгортанника, что требует быстро­го выполнения трахеостомии для предупреждения гибели ребенка.

Микробиологический диагноз ставят путем выделения чистой куль­туры из мокроты, слизи из носа, гноя, крови, ликвора и дифференциации ее от других гемофильных бактерий.

У детей до 3 месяцев имеется пассивный иммунитет, переданный им от матери. Чаще всего менингит, вызванный палочками инфлюэнцы, встречается у детей от 6 месяцев до 3 лет. У взрослых людей появляют­ся антитела, предохраняющие от инфекции.

Специфическая профилактика не разработана. Для лечения при­меняют антибиотики и сульфаниламиды. Некоторые штаммы продуцируют бета-лактамазу и поэтому нечувствительны к пенициллину и ампициллину.

Бордетеллы коклюша

Bordetella pertussis был выделен Ж. Борде и О. Жангу в 1906 г. от больного ребенка.

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Бордетеллы коклюша - короткие грамотрицательные палочки, неподвижны, спор не образуют. Имеют тонкую капсулу.

Строгий аэроб, оптимальная температура для роста 37°С. Тре­бователен к питательным средам, хорошо растет на картофельно-глицериновом агаре с добавлением сыворотки крови или на казе-иново-угольном агаре (КУА). Ферментативная активность у пало­чек коклюша выражена очень слабо.

Антигены. Антигенная структура бордетелл сложна. Выявлены антигены, общие для всех бордетелл, антигены, специфичные толь­ко для Bordetella pertussis и антигены, по которым определяют серо-вары внутри этого вида.

Факторы патогенности. Основной фактор патогенности - токсин, состоящий из термолабильной и термостабильной фракций. Кроме того, бордетеллы коклюша содержат сенсибилизирующий фактор и фактор, стимулирующий лимфоциты.

Устойчивость. Во внешней среде палочки коклюша неустойчивы. Прямой солнечный свет убивает их через 1-2 часа, УФ-лучи - через несколько минут. При 56°С они погибают через 20-30 минут. Чувс­твительны к дезинфицирующим веществам.

Заболевание у человека. Источником инфекции является больной человек, который заразен в катаральном периоде и в течение 1-1,5 ме­сяцев. Передача происходит воздушно-капельным путем при непосред­ственном общении с больным, так как возбудитель рассеивается вок­руг больного не более чем на 2-2,5 м и малоустойчив во внешней среде. Возбудитель попадает в организм через верхние дыхательные пути, вызывает воспаление. Внутрь клеток не проникает. Коклюшный ток­син вызывает раздражение слизистой оболочки дыхательных путей, что ведет к возникновению кашля. Токсин всасывается в кровь и дей­ствует на дыхательный центр, вызывает его возбуждение, которое мо­жет распространяться на рвотный центр.

Инкубационный период при коклюше равен 3-15 дням. В течение болезни различают три периода: катаральный, спазматического каш­ля и разрешения. У привитых вакциной детей болезнь протекает в лег­кой (стертой) форме.

Иммунитет. После перенесения заболевания образуется прочный иммунитет. В течение болезни образуются антитела, которые опре­деляются в реакции агглютинации и РСК.

Лабораторная диагностика заключается в посеве исследуемого ма­териала, выделении чистой культуры, ее идентификации. Материалом для исследования служит слизь из носоглотки, которую берут загло­точным тампоном. При наличии характерного кашля используют ме­тод "кашлевых пластинок": во время приступов кашля чашку с пита­тельной средой держат вертикально у рта ребенка на расстоянии 5-10 см в течение нескольких секунд. Идентификация выделенных культур и дифференциация от паракоклюшных бактерий проводится по кульгуральным, биохимическим и антигенным свойствам

Для подтверждения диагноза используется серологическое исс­ледование реакция агглютинации РСК, PНГA

Лечебные и профилактические препараты, Дла создания активною иммунитета применяется АКДС и АКДС-м адсорбированная коклюшно-дифтериино-столбнячная вакцина, в которой коклюшный компонент представлен убитыми бордетеллами коклюша Для лече­ния применяют противококлюшный иммуноглобулин и ангибиотики.

Другие бактерии группы Haemophilus

Bordetclla parapertussis - могут вызывать заболевания сходные с коклюшем, хотя они отличаются ог кишечных В. pertussis по биологическим свойствам

Haemophiius parainfluen/ae - сходны с H. influenzae и являются оби­тателями дыхательных путей человека Обнаружены при ин­фекционном эндокардите.

Haemophilus ducreyi - возбудитечь мягкого шанкра (болезнь пере­дающаяся половым путем)

СИНЕГНОЙНАЯ ПАЛОЧКА

Синегнойная палочка - Pseudomonas aeruginosa - относится к роду Pseudomonas. К этому роду относят также Pseudomonas mallei - возбудитель сапа и Pseudomonas pseudomallei возбудитель мелиоидоза.

Pseudomonas aeruginosa впервые описана Л Люкке в 1862 г Явля­ется условно-патогенным микроорганизмом. В постеднее время роль этою микроба в возникновении гнойно-воспалительных процессов возросла.

Морфология, культуральные свойства. Р aeruginosa - грамотрицательная палочка прямая или cлегкa изогнутая, длиной до 3 мкм, подвижная - имеет один или два полярно расположенных жгутика. Спор не образует. Слизистое вещество на поверхноси клеток выполняет роль капсулы.

Aэpoб. Растет на обычных питательных средах. Характерным при знаком Р aeruginosa является образование пигмента и ароматических веществ вследствие чего питательные среды при росте микроба окра шиваются в снне-зсленый цвет и издают запах жасмина.

Сахаролитическая активность у синегнойной палочки слабо вы­ражена, она ферментирует только глюкозу. Протеолитическая активность высокая разжижает желатин и свернутую сыворотку свертывает молоко Многие штаммы продуцируют бактериоцины (пиоцины)

Антигены. Синептонная палочка имеет О- и Н-антшены по ко-юрым их разделяют на типы

Факторы патогенности. К ним относятся экзотоксин А, гемолизины лейкоцидин, и ферменты - коагулаза эластаза Капсулоподобное сли

зистое вещество защищает микроб от фагоцитоза Липополисахарид клеточной стенки обладает свойствами эндотоксина

Устойчивость. Синегнойная палочка обитает в почве, в воде, на растениях, долго сохраняется на предметах, медицинских инструментах При кипячении погибает сразу, при 60°С - через 15 минут Чувстви­тельна к дезинфицирующим веществам Обладает природной устойчи­востью к ряду антибиотиков

Заболевания у человека. Синегнойная палочка относится к условно-патогенным гноеродным бактериям Она вызывает гнойно-вос­палительный процесс при инфицировании ран, чаще всего ожоговых, а также отиты, пневмонию, пищевые отравления, сепсис, часто в ассо­циации с другими микробами Инфекция возникает чаще у лиц с ос­лабленным иммунитетом Синегнойная палочка - один из главных воз­будителей внутрибольничной инфекции В условиях клиники расп­ространены "госпитальные" штаммы этого микроба - высокоустойчи­вые к антибактериальным средствам и дезинфектантам

Лабораторная диагностика. С целью диагностики из исследуемого материала выделяют чистую культуру и идентифицируют по морфоло­гии, культуральным признакам и биохимическим свойствам Опреде­ляют чувствительность к антибиотикам

При санитарно-микробиологических исследованиях выявляют синегнойную палочку как один из показателей микробного загрязнения Профилактические и лечебные препараты. Для создания активного иммунитета существует вакцина

Для лечения применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним возбудителя карбенициллин, гентамицин и др , а также гетерологичный иммуноглобулин, иммунную плазму, пиопммуноген.

ЛЕГИОНЕЛЛЫ

Впервые заболевание, названное позже легионеллезом, наблю­далось в 1976 г среди участников съезда американских легионеров в Филадельфии Заболел 221 человек, умерло 34 В 1977 г Д МайкДейц и Шепард описали неизвестный ранее микроорганизм, наз­ванный Legionella pncumophilla В настоящее время известно 9 ви­дов, относящихся к роду Legionella

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Легионеллы - грамотрицательные палочки 2-3 мкм в длину, встречаются нитевид­ные формы Характерная морфологическая особенность - заостренные концы палочки Спор и капсул не образуют, имеют жгутики (рис 33)

Аэробы, растут в присутствии 5% диоксида углерода, культи­вируются на угольно-дрожжевом агаре в виде колоний с коричневым пигментом, диффундирующим в среду Культивируются также в кури­ных эмбрионах и в культуре клеток Биохимически мало активны Не­которые штаммы способны флюоресцировать в УФ-лучах.

Факторы патогенности - термостабильный эндотоксин, у некоторых штаммов обнаружен экзотоксин.

Устойчивость. Легионеллы размножаются во внешней среде - в почве, в воде, особенно в теплой (25-30°С), то есть являются сапрофитами. Чувствительны к дезинфицирующим веществам. Устойчи­вы к пенициллинам.

Заболевание у человека. Легионеллез относят к сапронозньш ин­фекциям. Считают, что источником инфекции являются объекты внеш­ней среды. Путь передачи - воздушно-капельный. Факторы передачи: вода в виде атрозоля, почва в виде пыли. В системах конди­ционирования воздуха, в душевых создаются условия для накопления достаточно большого количества возбудителей, чтобы вызвать заболе­вание у человека. Легионеллез часто возникает как внутрибольничная инфекция, особенно в специализированных клиниках, отделениях ре­анимации, центрах гемодиализа. Заболевают преимущественно по­жилые люди, курильщики, алкоголики, наркоманы, лица с иммунодефицитами. Чаще болеют мужчины.

Входными воротами инфекции являются дыхательные пути. Возбудители могут проникать в кровь, вызывая бактериемию.

Инкубационный период длится от 2 до 10 суток. Клинические фор­мы легионеллеза: 1) болезнь легионеров, протекающая как тяжелая пневмония; 2) острое респираторное заболевание без пневмонии - бо­лезнь Понтиак (наблюдалась в 1968 г. в г. Понтиак, США); 3) острое лихорадочное заболевание с сыпью - лихорадка Форт-Брагг. При тя­желом течении легионеллеза возможен инфекционно-токсическнй шок со смертельным исходом.

Иммунитет видоспецифичен, механизм его клеточный.

Лабораторная диагностика. Исследуемым материалом является плев-

ральная жидкость, мокрота, кровь. Применяют РИФ для обнаружения возбудителя непосредственно в исследуемом материале. Бактериоло­гический метод сложен и применяется в специализированных лабора­ториях. Серологический метод применяется широко. В парных сыво­ротках обнаруживают нарастание титра антител на 2-3-й неделе за­болевания.

Лечебные препараты. Специфическая профилактика не разрабо­тана. Для лечения применяют эритромицин, рпфампицин.

БРУЦЕЛЛЫ

Род Brucella получил свое название в честь английского ученого Д. Брюса, который в 1886 г. выделил возбудителя из селезенки умерше­го человека. К роду Brucella относятся виды: Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis и др.

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Бруцеллы -грамотрицательные мелкие, длиной до 1,5 мкм, палочки овоидной фор­мы. Не образуют спор, не имеют жгутиков и капсулы. Под влиянием антибиотиков превращаются в L-формы.

Аэробы. В. abortus растут в присутствии 5-10% диоксида углерода. Требовательны к питательным средам, их культивируют на специаль­ных средах. Выделенные из организма бруцеллы растут медленно, рост обнаруживается через 1-3 недели, в последующих пересевах растут

быстрее.

Биохимическая активность невысокая. Дифференциация видов ос­нована на способности продуцировать сероводород и расти в при­сутствии фуксина и тионина.

Антигены. Бруцеллы содержат поверхностные Yi-антигены и ви-доспецифические соматические антигены А и М: у В. melitensis преоб­ладает М-антиген, у В. abortus и В. suis - А-антиген.

Факторы патогенности. Бруцеллы содержат эндотоксин и проду­цируют фактор инвазивности - фермент гиалуронидазу.

Устойчивость. Бруцеллы устойчивы к низким температурам, сохра­няются в замороженном мясе до 5 месяцев, в брынзе - до 4 месяцев. К высокой температуре чувствительны: при кипячении погибают сразу, при 60°С - за 30 минут, то есть пастеризация молока их убивает. К дезинфицирующим средствам бруцеллы чувствительны.

Заболевание у человека. Бруцеллез - зоонозная инфекция. В. melitensis вызывает заболевания коз и овец, В. abortus - крупного рогатого скота, В. suis - свиней. Характерный признак бруцеллеза у животных - инфекционный аборт. Инфицированными оказываются выделения животных, молоко и молочные продукты. В России ос­новной источник бруцеллеза - овцы, реже - коровы. Больные люди не являются источником инфекции.

Человек чаще всего заражается алиментарным путем; возбудители могут проникать также через кожу и слизистые оболочки. Инкубационный период длится 1-3 недели. В развитии заболевания иг­рает роль эндотоксин бруцелл, их инвазивность, а также сенсиби­лизация организма. Клиническая картина очень разнообразна: дли­тельная лихорадка, повышенная потливость, поражение суставов, не­рвной , сердечно-сосудистой систем. Течение обычно затяжное и хро­ническое.

Иммунитет. В течение болезни формируется нестерильный имму­нитет. Освобождение организма от возбудителей происходит путем фагоцитоза. Аллергическое состояние (ГЧЗТ) возникает в первые дни болезни и сохраняется затем долго.

Лабораторная диагностика. Материалом для бактериологического исследования служат кровь, моча, испражнения, иногда - ликвор. Бак­териологические исследования проводятся в лаборатории особо опас­ных инфекций. Посевы выдерживают в течение месяца, периодически производят высевы. Идентификацию культуры проводят по морфоло­гии, потребности в диоксиде углерода для роста, наличию роста на сре­дах, содержащих фуксин и тионин, наличию М- и А-антнгенов, чувс­твительности к фагу, окислению аминокислот.

Применяют серологическую диагностику с помощью реакции агг­лютинации Райта и Хеддльсона, PНГА, РОК, а также аллергическую пробу Бюрне.

Профилактические и лечебные препараты. Основная роль в про­филактике принадлежит сашггарно-гигиеническим мероприятиям. По эпидемическим показаниям применяют живую бруцеллезную вакцину, Для лечения используют антибиотики (левомицетин, рифамицин, тет­рациклин, доксициклин, стрептомицин), при хроническом бруцеллезе -убитую вакцину.

БАКТЕРИИ ТУЛЯРЕМИИ

Возбудителя туляремии (Francisella tularcnsis) впервые выделили в 1910-1912 гг. американские бактериологи Г. Мак Кой и Ш. Чепин от больных сусликов и подробно изучил Э. Френсис в местности Туляре (Калифорния), откуда произошло название болезни и возбудителя.

Морфология, культуральные свойства. Возбудитель туляремии пред­ставляет собой мелкие кокковидные, размером до 0,5 мкм, грамотрицательные палочки, жгутиков не имеет, спор не образует, вокруг бактерий образуется тонкий слизистый кансулоподобный слой.

Факультативные анаэробы. Па простых питательных средах не растут, их культивируют на средах с добавлением яичного желтка, на сахарно-кровяном агаре с добавлением цистсина. Ферментативная активность слабая.

Патогенность связана с эндотоксином и инвазивностыо.

Устойчивость. Длительно сохраняется во внешней среде, особенно при низкой температуре. При кипячении погибает сразу, при 60°С гиб­нет через 20 минут. Чувствителен к дезинфицирующим среяствям.

Заболевание у человека. Туляремия - зоонозное заболевание. Ис­точником инфекции являются грызуны. Человек высоковосприимчив к туляремии. Характерно разнообразие механизмов передачи возбуди­теля. Заражение происходит при укусе инфицированными клещами, комарами, слепнями, при прямом контакте с больными животными или их трупами, через зараженную воду и пищевые продукты, при вдыха­нии воздуха с пылью, зараженными выделениями грызунов или при попадании инфицированных частичек пыли на слизистую оболочку глаз. От человека человеку возбудитель не передается

Инкубационный период составляет 3-7 дней.

В зависимости от путей проникновения возбудителя в организм развивается та или иная форма туляремии: бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубоныая, ангинозно-бубонная, абдоминальная, легочная, гене-рализованная.

Иммунитет. После перенесенного заболевания остается стойкий им­мунитет и состояние повышенной чувствительности к возбудителю (ГЧЗТ).

Лабораторная диагностика. Бактериологические исследования про­водятся в лаборатории особо опасных инфекций. Материалом для ис­следования служат пунктат из бубона, соскоб из язвы, отделяемое конъ­юнктивы, слизь из зева, мокрота, кровь. В первичном посеве материа­ла на питательные среды роста не получается, поэтому вначале произ­водят заражение животных (мышей или морских свинок), а затем из их органов делают мазки-отпечатки и посев на питательную среду.

Серологическим методом, реакцией агглютинации или РИГА вы­являют антитела в сыворотке крови со 2-й недели болезни.

Аллергическая проба с тулярином положительна уже с 3-5-го дня заболевания.

Профилактические и лечебные препараты. Для создания актив­ного иммунитета по эпидемическим показаниям применяют живую туляремийную вакцину, полученную отечественными учеными Н.А Гайским и Б.Я Эльбертом. Вакцина высокоэффективна, вводится однократно накожно.

Для лечения применяют стрептомицин, тетрациклин, хлорамфеникол.

БАЦИЛЛЫ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ

Возбудитель сибирской язвы Bacillus anthracis открыт в 1849 г. А. Поллендером, выделен и изучен Р. Кохом в 1876 г.

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Bacillus anthracis - грамположительная, крупная, длиной 5-10 мкм палочка, жгу­тиков не имеет. Вне организма образует споры, расположенные цент­рально; в организме человека и животного и на специальных пита­тельных средах образует капсулу. В препаратах располагаются це­почками.

Аэроб, факультативный анаэроб. Бациллы хороню растут на простых питательных средах. На плотных средах образуют шероховатые колонии с неровными краями, которые при малом уве­личении микроскопа напоминают локоны волос или львиную гри­ву. В питательном бульоне растут в виде осадка, оставляя среду про­зрачной. Биохимическая активность высокая. Желатин разжижают в виде елочки вершиной вниз. Расщепляют крахмал, казеин, углево­ды.

Антигены. Содержат в капсуле видовой белковый антиген, а в кле­точной стенке групповой соматический полисахаридный антиген. Со­матический антиген не разрушается при кипячении, и его выявляют с помощью реакции термоирецпитации по Асколи в зараженных мате­риалах (в коже, шерсти, трупах животных).

Факторы патогенности. Бациллы сибирской язвы продуцируют эк­зотоксин, состоящий из белковых компонентов: летального, отечного и протективного. Капсула бацилл обладает антифагоцитарной актив­ностью.

Устойчивость. Вегетативные формы чувствительны к факторам внешней среды - при 60°С погибают в течение 15 минут. В почве, куда возбудитель попадает с испражнениями, мочой больных живот­ных или трупами, сибиреязвенные палочки образуют споры. Они высокорезнстентны: в почве остаются живыми в течение многих лет, выдерживают кипячение в течение 20 минут. Убить их можно сухим жаром или автоклавированием в режиме стерилизации.

Заболевание у человека. Сибирская язва - зоонозное заболевание. Источником инфекции являются больные животные, которые заража­ются, поедая корм, содержащий споры бацилл, сохранившиеся в по­чве, человек заражается при уходе за животными, через инфи­цированные предметы, изделия из кожи, меха, шерсти, через мясо боль­ных животных, при вдыхании пыли, содержащей микробы, при укусе кровососущими насекомыми. Больной человек для окружающих неза­разен. Инкубационный период равен 2-3 дням. Клинические формы сибирской язвы: кожная, легочная, кишечная, проявляются в за­висимости от места проникновения возбудителя. При кожной форме образуется карбункул. При кишечной форме развивается интоксика­ция, геморрагические поражения кишечника, при легочной форме - тя­желая бронхопневмония. При любой форме может наступить септи­цемия со смертельным исходом.

Иммунитет у переболевших стойкий. В течение болезни разви­вается ГЧЗТ, которую выявляют с помощью внутрикожной пробы с антраксином.

Лабораторная диагностика. Бактериологические исследования про­водятся в лаборатории особо опасных инфекций. Материалом для ис­следования служит содержимое карбункула, мокрота, испражнения, кровь. При микроскопии мазка обнаруживают грамположительные бациллы, окруженные капсулой. Выделяют чистую культуру, иденти-

фицируют. Для обнаружения антигена используют РИФ л реакцию Асколи. Аллергическая внутрикожная проба с аптракшчом становится положительной в первые дни болезни и после выздоровления сохраня­ется надолго.

Профилактические и лечебные препараты. Для специфической про­филактики применяется живая вакцина СТИ, которая содержит спо­ровую культуру бескапсульного варианта сибиреязвенных бацилл. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям.

Для лечения используют противоязвснный гетерогенный пмму-ноглобулин и антибиотики: пенициллин, тетрациклипы, левомнце-тин, рнфампицин.

КОРИНЕБАКТЕРИИ ДИФТЕРИИ

К роду коринсбактерпй относится возбудитель дифчсрин Соrуnebacterium diphtheriae и условнонатогенные коринебактерии. ложнодифтерийные коринебактерии С. pseudodiphtheriticum, С. xerosis и С. ulcerans, обитающие в организме человека.

Corynehactcrium diphtheriae обнаружен в 1883 г. Э. Клсбсом. выде­лен в 1884 г. Ф. Леффлером.

Морфология, кулыуральные, биохимические свойства. Коринебактерии дифтерии - тонкие, слегка изогнутые грамноложительные палочки длиной 1-5 мкм, жгутиков, спор и капсул не образуют. Ха­рактерные морфологические признаки этих бактерий: булавовидные утолщения на концах, в которых находятся зерна волютина, распо­ложение палочек в мазке иод углом друг к другу, в виде буквы V. Зерна волютина выявляются при окраске синькой Леффлера (окрашиваются интенсивнее, чем тело бактерии) или по Псйссеру (тело бактерии ок­рашивается в желтый цвет, зерна волютнна - в темно-синий) (цветная вклейка рис. 34).

Факультативный анаэроб. Оптимальная температура для роста 37°С, рН среды 7,6. Растет на специальных питательных средах: на элективной среде - свернутой сыворотке, на среде Клауберга. со­держащей свернутую сыворотку и теллурит калия. В зависимости от биологических свойств, различают биовары палочек дифтерии: па­лочки биовара гравис образуют на среде Клауберга крупные серые колонии с неровными краями, радиальной исчерченностью, напомина­ющие цветок маргаритки; биовар митис - мелкие, черные, выпуклые колонии с ровными краями; интермедиус - колонии промежуточного типа. Наибольшей вирулентностью обладает тип гравис. Характерен рост на скошенной свернутой сыворотке - даже при обильном посеве сплошного роста не образуется, колонии не сливаются, рост напо­минает булыжную мостовую или шагреневую кожу.

Различия в ферментативных свойствах отдельных видов корине­бактерии используется в дифференциации их (табл. 10).

Антигены. По О-атигену С. diphtheriae делят на 11 сероваров. Факторы пагогенности. Основное свойство возбудителя дифтерии

- токсигенность. Экзотоксин палочки дифтерии вызывает местную вос­палительную реакцию и общую интоксикацию организма с поражением надпочечников, миокарда, нервной системы. Существуют токсигенные и нетоксигенные штаммы С. diphtheriae. Дифтерию вызывают токси­генные штаммы. Способность вырабатывать экзотоксин связана с на­личием в клетке профага, несущего ген tox⁺, ответственный за синтез токсина.

Сила токсина измеряется в Dim - наименьшее количество токсина, убивающее морскую свинку массой 250 г в течение 3-4 суток. Токсин всех дифтерийных палочек одинаков в антигенном отношении, серотипов нет.

Кроме токсина, коринебактерий дифтерии продуцируют фермен­ты: гиалуронидазу, нейраминидазу, фибринолизин, которые обеспе­чивают распространение их в тканях, но бактериемия клинически не проявляется.

Устойчивость. Палочки дифтерии устойчивы к высушиванию, к дей­ствию низких температур. Попадая со слюной и пленками на посуду, детские игрушки, могут длительно здесь сохраняться. Чувствительны к дезинфицирующим средствам, при кипячении немедленно погибают.

Заболевание у человека. Источником инфекции являются боль­ные люди и носители. Основной путь передачи - воздушно-капель­ный, возможен и контактно-бытовой - через посуду, игрушки. Забо­левания возникают у лиц, не имеющих антитоксического иммуните­та. У лиц, имеющих антитоксический иммунитет, при отсутствии у них антимикробного иммунитета против коринебактерин дифтерии, может сформироваться носительство этих возбудителей с локализа­цией на слизистой оболочке зева или носа.

Инкубационный период заболевания 2-10 дней. Па месте внед­рения развивается воспаление, образуется дифтеритичсская пленка. Экзотоксин проникает в кровь, развивается токсинемия. Клинические формы дифтерии: дифтерия зева (85-90% всех случаев), носа, гортани, глаз, наружных половых органов, кожи, ран и др.

Иммунитет. После перенесенного заболевания остаемся стойкий ан­титоксический иммунитет, но повторные случаи псе же наблюдаются Уровень антитоксина в крови можно определить с помощью РНГА с эритроцитарным диапюстикумом, содержащим эритроциты с адсор­бированным на них дифтерийным анатоксином.

Лабораторная диагностика. Ранняя диагностика имеет важное зна­чение для тою, чтобы своевременно начать лечение. Материал для ис­следования берут с мест поражения двумя стерильными ватными там­понами. При исследовании на носительство берут слизь из зева и из носа. Очень важно сразу направить материал в лабораторию.

Один из тампонов используют для посева, а с другою тампона де­лают мазки для микроскопического исследования, но оно редко даст положительный результат. Основным является бактериологическое ис­следование - посев на чашку с питательной средой, исследование вы­росших колоний: мазки, изучение морфологии, определение токсигенносш методом преципитации в агаре с антитоксической сывороткой. Определение вида С. diphlheriae проводится по биохимическим свой­ствам. В результатах бактериологического исследования указывается: "выделена токсигенная С. diphtheriae" или "выделена нетокснгенная С. diphtheriae". Поскольку эффективность лечения зависит от возможно более раннего ею начала, применяется ускоренный метод обнаружения дифтерийного токсина непосредственно в исследуемом матриале с по­мощью реакции задержки РИГА. Принцип реакции: исследуемый мате­риал в разных разведениях добавляют к определенному количеству ан­титоксической сыворотки, затем добавляют эритроцитарный диагностнкум, содержащий дифтерийный анатоксин. В контроле (без исследу-мого материала) антитоксическая сыворотка вышвает агглютинацию эритроцнтов. Если в исследуемом материале содержится токсин, он со­единяется с сывороткой и вызывает задержку PHГА.

Профилактические и лечебные препараты. Основное значение в про­филактике дифтерии имеет активная иммунизация, которая проводится, начиная с трехмесячного возраста, вакциной, содержащей дифтерий­ный анатоксин: АКДС, АДС. В дальнейшем проводят ревакцинацию детям, а затем и взрослым людям. Противопоказания к проведению прививок очень ограничены.

Имеются вакцины с пониженным содержанием антигенов: АКДС-м, АДС-м, АД-м. используемые для иммунизации люден, которым проти­вопоказано введение полной дозы вакцины.

Для лечения больных наиболее важна ранняя специфическая се­ротерапия с помощью антитоксической противодифтерийной сыворот­ки с использованием доз в зависимости от локализации процесса. Сы­воротка вводится по способу Безредка. Одновременно проводится ан-тибиотикотерапия (бензилпенициллин, эритромицин, рифампицин и др.

Другие коринебактерии

Corynebacterium vaginale. С. vaginale выделяют от здоровых жен­щин, а также при вагинитах в ассоциации с анаэробными бактериями. Для лечения вагинитов применяют метронидазол.

МИКОБАКТЕРИИ

К роду Mycobacterium относятся патогенные представители - воз­будители туберкулеза, возбудители нетуберкулезных микобактериозов, возбудители лепры, а также большое количество сапрофитов и услов­но-патогенных видов, например. М. smegmatis - обитатель наружных половых органов, М. phlei - обитатель объектов внешней среды.

Микобактерии туберкулеза

Туберкулез - одна из важнейших проблем медицины. Впервые Mycobacterium tuberculosis был открыт Р. Кохом в 1882 г. Туберкулез у человека вызывают в большинстве случаев М. tuberculosis (более, чем в 90% случаев), реже М. bovis.

Морфология, культуральные свойства. М. tuberculosis - прямые или слегка изогнутые тонкие палочки длиной 1-4 мкм, жгутиков, спор и капсул не образуют. Содержат большое количество липидов, поэтому устойчивы к кислотам, щелочам и спиртам, плохо окра­шиваются анилиновыми красителями, для окраски применяется метод Циля-Нильсена. Встречаются зернистые формы, ветвящиеся формы, отдельные зерна Муха (кислотоустойчивые и кислотоподатливые). Микобактерии туберкулеза способны пере­ходить в L-формы, длительно сохраняющиеся в организме.

На простых питательных средах не растут. Для культивирования применяют среду Левенштейна-Йенсена (яичная среда с добавлением картофельной муки, глицерина, малахитовой зелени), картофельно-гли-цершювую среду Сотона. Микобактерии туберкулеза растут медлен­но. На жидких средах через 2-3 недели образуется рост в виде морщи­нистой пленки, на плотной среде - морщинистые сухие колонии (R-формы). М. tuberculosis высоковирулентны для морских свинок.М. bovis отличаются от М. tuberculosis. Это короткие толстые палочки, растут на питательных средах без глицерина. К этому виду чувствительны кролики.

Вирулентные штаммы М. tuberculosis в микроколониях растут виде переплетенных кос или веревки благодаря наличию липоидного вещества, названною "корд-фактором" (англ, cord - веревка).

Ангшены. Микобакгерии туберкулеза содержат антигены, общие с другими видами тгого рода и специфические. Прошш (туберкулин) является аллергеном. Он вызывает воспалительною реакцию только у людей инфицированных или привитых, у интактных людей не возникает реакции на введение туберкулина.

Факторы патогенности. Микобактерии туберкулеза не продуцируют токсинов. Заболевание возникает в результате проникновения в макроорганизм и размножения в нем вирулентных бактерий. Патогенность их связана с действием липидов, корд-фактора, с сенси­билизирующим действием губеркулина.

Устойчивость. Микобакгерии туберкулеза устойчивы к высушиванию, в высохшей мокроте па предметах сохраняются в течение не­скольких месяцев. К действию дезинфицирующих веществ более ус­тойчивы, чем другие бактерии в 5% растворе карболовой кислоты и в растворе сулемы 1*1000 погибают через сутки. Из дезинфицирующих средств наиболее чувствительны к хлорной извести и хлорамину.

Заболевание у человека. Источником инфекции являются люди, больные активно протекающим туберкулезом, и животные. Пути пере­дачи - преимущественно воздушно-капельный, реже контактно-быто­вой, алиментарный (например, через молоко больных коров).

Чаще всего туберкулез поражает легкие, затем но частоте по­ражения следуют лимфоузлы, кишечник, составы, кожа, почки и другие органы.

При первичном проникновении возбудителей в организм проис­ходит образование туберкулезных бугорков, обычно в легком, с вов­лечением в процесс лимфатических узлов, формируется первичный ком­плекс. При благоприятном течении первичный очаг рассасывается, пораженный участок обызвествлястся. Туберкулиновая реакция ста­новится положительной. Этот тип первичной инфекции наблюдается обычно у детей, но его обнаруживают и у взрослых, если они не были инфицированы в детстве и если туберкулиновая реакция у них оста­лась отрицательной.

Вторичный туберкулез может возникнуть как экзогенная инфек­ция, вызванная бактериями, проникшими извне, или как эндогенная инфекция, связанная с бактериями туберкулеза, сохранившимися в пер­вичном очаге.

Иммунитет. Человек обладает в какой-то степени врожденной не­восприимчивостью к микобактериям туберкулеза, так как не всегда заражение ведет к заболеванию.

Приобретенный иммунитет при туберкулезе имеет свои особенности: 1) невосприимчивость сочетается с повышенной чувствитель­ностью (ГЧЗГ) к возбудителю; 2) иммунитет нестернльный, поддержи­вается присутствием возбудителя в организме; 3) механизм защиты клеточный; специфические антитела образуются в течение болезни, их можно обнаружить, но они не создают невосприимчивости. Иммун­ные Т-лимфоциты, продуцируя интерлейкины, активируют макрофаги и другие клетки. Образуются бугорки, которые ограничивают размно­жение микобактерий, фиксируют их в очагах, препятствуя их расп­ространению.

При туберкулезе особенно важное значение имеет состояние мак­роорганизма. Восприимчивость к инфекции увеличивается при небла­гоприятных условиях жизни. Развитию туберкулезного процесса спо­собствуют такие факторы, как сахарный диабет, нервная депрессия и др.

Лабораторная диагностика. Исследуемым материалом является мок­рота, моча, промывные воды желудка, экссудат. Мазки из исследуемо­го материала окрашивают по Цилю-Нильсену (цветная вклейка рис. 35 и 36). При этом для обесцвечивания применяют не кислоту, а соляно­кислый спирт, так как микобактерий туберкулеза, в отличие от сапро­фитных микобактерий, обитающих в организме человека, не обесцве­чиваются спиртом. Применяется также РИФ с флюоресцирующей ан­тисывороткой.

Непосредственная микроскопия мазка дает положительный ре­зультат, если количество возбудителей велико. При малом количестве бактерий применяют методы обогащения: метод гомогенизации и ме­тод флотации, позволяющие сконцентрировать бактерии в небольшом объеме материала.

Более эффективен бактериологический метод - посев на пита­тельные среды, выделение культуры и ее идентификация, но он тре­бует длительного времени - 3-4 недели. Ускоренный метод состоит в том, что из исследуемого материала готовят мазок на предметном стекле и помещают в жидкую питательную среду. Через 3-4 дня об­разуются микроколонии, которые можно обнаружить при микро­скопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену.

Наиболее чувствительным методом является биологическая проба - заражение морской свинки.Аллергическая проба Манту ставится пу­тем внутрикожного введения туберкулина. Используется PPD (англ, purifed protein derivative) - очищенный белок микобактерий туберкуле­за. У людей, которые не имели контакта с микобактериями туберкуле­за реакция отрицательная. Реакция положительная у инфицированных лиц, в том числе у здоровых, а также у вакцинированных.

Профилактические и лечебные препараты. Для специфической профилактики применяют живую вакцину BCG (Bacille Calmette-Gue-rin). Вакцинный штамм БЦЖ был получен А. Кальметтом и М. Гере-ном путем многократных пересевов палочек туберкулеза на пита­тельной среде, содержащей желчь. Вакцинация проводится всем новорожденным в возрасте 5 или 7 дней внутрикожно. Ревакцина­цию проводят лицам с отрицательной туберкулиновой пробой че­рез 5-7 лет до 30-летнего возраста.

Для лечения применяют антибиотики и химиотерапевтические средства с учетом чувствительности возбудителей, Препараты I ря­да: тубазид, фтивазид, изониазид, дигидрострептомицин. Если воз­будители устойчивы к этим препаратам, применяют препараты II ряда: этионамид, циклосерин, канамнцин, рифамици, виомицин.

Микобактерии лепры

Возбудитель проказы (лепры) Mycobacterium leprae впервые был описан в 1874 г. норвежским врачом Г. Ганссном. По морфологии сход­ны с микобактериями туберкулеза: прямые пли слегка изогнутые па­лочки длиной до 7 мкм, отличаются меньшей кислото- и спиртоустойчивостью и характерным расположением в тканях в виде "пачек си­гар" внутри клеток. Палочки неподвижны, ие образуют спор и капсул.

На искусственных питательных средах не культивируются. В качестве экспериментальной модели используются дсвятшюясные броненосцы, у которых в месте введения образуются типичные узелки - лепромы, а при внутривенном заражении развивается генерализованный процесс.

Антигены. Имеется 2 антигена: термостабильный полисахаридный. общий для микобактерий и термолабильный белковый, специфичный для микобактерий лепры.

Токсинообразование. Экзотоксина ие продуцируют. Содержат эн­дотоксины и аллергены.

Устойчивость во внешней среде экспериментально не изучалась, поскольку чистые культуры ие получены.

Заболевание у человека. Источником инфекции является больной человек. Заражение происходит при длительном и тесном общении с больным, поскольку лепра не относится к высококонтагиозным инфек­циям. Считают, что заражение происходит путем прямого контакта и через предметы. Заболевание по наследству не передается - ребенок, отделенный от матери сразу после рождения, не заболевает лепрой.

Проникновение.возбудителя в организм возможно через повреж­денную кожу или через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Характерен для лепры длительный инкубационный период -в среднем 3-5 лет, ио описаны случаи с более коротким инкубацион­ным периодом в несколько месяцев и с более длительным - до 20 лег. Характерно медленное течение заболевания. Заболевание может протекать в тяжелой лепроматозной форме и в более доброкачест­венной - туберкулоидной форме.

Иммунитет. Человек обладает врожденной резистентностью к лепре. Даже люди, находящиеся в течение длительного времени в общении с больными, заболевают редко. В течение болезни при тя­желой лепроматозной форме угнетается клеточный иммунитет, и внутрикожная проба Мицуды с лелромином отрицательная. При туберкулоидной форме проба положительна.

Антитела к микобактсриям лепры обнаруживаются у больных, но защитной роли не играют.

Лабораторная диагностика проводится бактериоскопическим ме­тодом. В мазках из носовой слизи, соскобов с пораженных участ­ков, окрашенных по Цилю-Нильсену, обнаруживают при микрос­копии "лепрозные шары" с характерно располагающимися в них микобактериями лепры. Проба с лепромином используется как прогностическая.

Лечебные препараты. Специфической профилактики нет. Одна­ко отмечается снижение заболеваемости после применения вакци­ны БЦЖ . Больных лечат в лепрозориях. Для лечения применяют сульфоновые препараты, средства, стимулирующие иммунитет, диуцифон.

АКТИНОМИЦЕТЫ

Возбудителями актшюмикоза являются различные виды лучистых грибов - актиномицеты: Actinomyces israelii, Actinomyces bovis и дру­гие. По морфологии они представляют собой нитевидные клетки, вет­вящиеся, распадающиеся на короткие палочковидные и кокковидные формы. Грамположительны.

Факультативные анаэробы, культивируются в присутствии СО₂, при 35-37°С.

В пораженных тканях образуют друзы, которые в виде мелких зерен можно видеть простым глазом. Под микроскопом в центре друзы обнаруживается скопление ветвящихся нитей, окруженное лучами с колбообразно вздутыми концами.

По антигенам, содержащимся в клеточной стенке, актиномицеты делятся на серогруппы.

Актиномицеты устойчивы во внешней среде, длительно сохраня­ются в высушенном состоянии, выдерживают нагревание до 60°С в те­чение часа.

Заболевание может возникнуть при заражении извне, через по­врежденную кожу или слизистые оболочки при жевании колосков злаков, уколе соломой, шипами растений. Возможна эндогенная ин­фекция, так как актиномицеты обитают в полости рта, на слизис­той оболочке верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. Возникновению болезни способствует ослабление защитных сил организма. Чаще всего актиномикозом поражается нижняя че­люсть, легкие, плевра, реже печень, кишечник, мозг. Вначале обра­зуются плотные инфильтраты, которые затем нагнаиваются и вскры­ваются с образованием долго не заживающих свищей с выделением гноя.

После перенесенного заболевания невосприимчивость не форми­руется, антитела не обладают защитным действием. Развивается ал­лергическое состояние - ГЧЗТ.

Микробиологическая диагностика проводится путем исследования гноя из свищей, мокроты, мочи, пунктата из инфиль-

трата. Из исследуемого материала выбирают желтоватые зерна, микроскопируют, в препарате раздавленной капли в 10-20% ра­створе щелочи, определяют наличие друз. Выделяют культуру актиномицетов на специальной питательной среде, определяют вид по ферментативным свойствам и с помощью РИФ. Антитела в сыворотке крови больных определяют в РСК. Ставят внутрикожную аллергическую пробу с экстрактом из актиномицетов.

Для лечения применяют пенициллины, тетрациклины, левомицетин, сульфаниламиды. С целью иммуностимуляции используют актинолизат или вакцину.

ПАТОГЕННЫЕ АНАЭРОБЫ РОДА CLOSTRIDIUM

К патогенным клостридиям относятся возбудители столбняка, ана­эробной газовой инфекции, ботулизма. Патогенные анаэробы имеют общие свойства. Это крупные грамположительные палочки, обра­зующие споры, которые располагаются терминально или субтерми­нально.

В аэробных условиях не размножаются. Не погибают, благодаря способности к спорообразованию. Вырабатывают экзотоксины. Ес­тественным местом их обитания является кишечник человека и живот­ных, с испражнениями которых клостридии попадают в почву и в виде спор могут длительное время находиться в ней.

Клостридии столбняка

Возбудитель столбняка Clostridium tetani (лат. tetanus - судорога) обнаружен в 1883 г. Н.Д. Монастырским и в 1884 г. А. Николайером.

Морфология, культу-ральные свойства, С. tetani -грамположительные палоч­ки длиной 4-8 мкм, образуют круглые терминально распо­ложенные споры, размеры которой превышают их по­перечник, что придает им вид барабанных палочек. Подвижны, жгутики распо­ложены перитрихиально. Капсулу не образуют (рис. 37).

Облигатные анаэробы, растут при рН 6,8-7,4 и тем­пературе 37°С. Биохимичес­ки неактивны.

Антигены. По специфи­ческим жгутиковым Н-анти­генам различают несколько сероваров. все они имеют общий О-антнген, и нее они продуцируют один и тот же экзотоксин, что важно в практическом отношении.

Токсинообразование. Токсин С. tetani - белок, но механизму дей­ствия различают тетаносиазмин, повреждающий нервные клетки, что приводит к судорогам, и тетанолизин, вызывающий гемолиз. Фермен­ты желудочно-кишечного тракта не разрушают токсин, но он не вса­сывается через слизистую оболочку кишечника и поэтому безопасен при попадании, в пищеварительную систему через рот.

Устойчивость. Споры обладают большой устойчивостью во внеш­ней среде. В почве, на предметах сохраняются десятками лет, вы­держивают кипячение в течение часа. Под действием дезинфицирую­щих веществ погибают через 8-10 часов.

Заболевание у человека. Столбняк - раневая инфекция. Возбуди­тель столбняка является постоянным обитателем кишечника травояд­ных животных, встречается также у людей, попадает с фекалиями в почву, где в форме спор сохраняется длительное время. Из почвы заносится на одежду человека, на различные предметы. Заболева­ние может наступить даже в случаях незначительных повреждений кожи и слизистых облочек, при ожогах и отморожениях, у рожениц при несоблюдении правил асептики, при криминальных абортах, у новорожденных. Особенно опасны глубокие раны, в которые созда­ются анаэробные условия. Споры возбудителя попадают в рану из почвы. С. tetani не являются инвазивными микробами, возбуди гели ос­таются локализованными в области поврежденных тканей (ранение, ожог, .травма, пупочная культя, матка после в небольничного аборта, хирургический шов), в которые попали споры. Развитие заболевания обусловлено токсинемией. Чем больше токсина, тем. короче инкубаци­онный период, в среднем 5-14 дней, он может быть укорочен до 1 дня и удлинен до 30 дней.

Токсин проникает в центральную нервную систему, вызывает ее поражение. У человека столбняк развивается по нисходящему типу: вначале наблюдается спазм жевательных мышц (тризм, "замк­нутая челюсть"), которые сокращаются до такой степени, что труд­но открыть рот. Постепенно в процесс вовлекаются другие попе­речно-полосатые мышцы. Любой внешний раздражитель вызывает судороги. Больной находится в сознании, боль при судорогах, быва­ет сильной. Смерть обычно наступает от асфиксии или от паралича сердца. Больной столбняком не заразен для окружающих.

Иммунитет. Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета. Введение анатоксина создает продолжительный иммунитет.

Лабораторная диагностика. Лабораторные исследования для диаг­ностики заболевания проводятся редко. В клинике диагноз столбняка ставится, в основном, по симптомам заболевания. В сомнительных слу­чаях исследуют материалы вскрытия. Исследования на наличие воз-, будителя столбняка проводят с целью проверки стерильности перевя­зочных материалов и инъекционных растворов. Исследования прово-

дят бактериологическим методом и путем постановки биологической пробы - заражения исследуемым материалом мышей, у которых разви­вается столбняк по типу восходящего, начиная с конечностей, хвоста ("хвост трубой"). Контрольные мыши, получившие исследуемый мате­риал вместе с противостолбнячной сывороткой, остаются здоровыми.

Профилактические и лечебные препараты. Специфическая профи­лактика направлена на создание искусственного антитоксического им­мунитета. Плановая иммунизация проводится столбнячным анаток­сином, который входит в состав вакцин АКДС, АДС. Иммунизируют детей с 5-6-месячного возраста с последующими ревакцинациями.

При угрозе развития столбняка (ранение, ожоги II и III степени, отморожения II и III степени, роды на дому, внебольничные аборты, операции на кишечнике) осуществляют экстренную профилактику. С этой целью лицам, привитым не более 10 лет назад, достаточно ввести 0,5 мл анатоксина. Непривитым необходима активно-пассивная им­мунизация: введение анатоксина 1,0 мл и противостолбнячной сыво­ротки 3000 ME - разными шприцами, в разные части тела, с интерва­лом в 30 минут. Сыворотку вводят по Безредка. В дальнейшем вводят анатоксин по схеме.

Специфическим лечебным препаратом являются противостолбняч­ная сыворотка или противостолбнячный донорский иммуноглобулин, полученный от людей, иммунизированных анатоксином.

Клостридии анаэробной газовой инфекции

Анаэробная газовая инфекция - заболевание полимикробное, вы­зывается, как правило, ассоциацией нескольких видов анаэробных бактерий с аэробами - стафилококками, стрептококками и др. Чаще всего в анаэробной газовой инфекции участвуют Clostridium perfringens (лат. perfringo - разрывать), С. novyi (в честь ученого Нови, другое на­звание - C.oederaatiens), С. septicum, С. histolyticum и другие. В подав­ляющем большинстве случаев обнаруживается С. perfringens. Кроме анаэробной газовой инфекции, этот микроб может вызвать пищевую токсикоинфекцию.

Морфология, культуральные, биохимические свойства. Все клос-тридии - возбудители анаэробной газовой инфекции представляют собой крупные грамположительные палочки, образуют овальные субтерминально расположенные споры, в диаметре превышающие поперечник палочки (рис. 38). С. perfringens неподвижна, в орга­низме образует капсулу, остальные виды подвижны, капсулу не об­разуют. По форме С. perfringens короче и толще других, С. novyi -наиболее крупные из них, до 22 мкм в длину, С. septicum в культуре могут иметь нитевидные формы, С. histolyticum - меньше и тоньше других.

Анаэробы, наиболее строгие из них С. novyi и С. septicum, не переносят даже малого количества кислорода.

Клостридии различаются по виду колоний: С. perfringens в S-форме образуют колонии в виде чечевицы, в R-формс - в виде комочков ваты, С. novyi - в виде хлопьев ваты, С. scpticum - чече-видеобразные колонии.

Ферментативная ак­тивность у них различна. С. perfringens сбраживает многие углеводы до кисло­ты и газа, быстро сверты­вает молоко с образова­нием губчатого сгустка, пронизанного пузырька­ми газа. С. novyi и С. septicum менее активны, С. histolytieum не ферменти­рует углеводы, но облада­ет- сильными протеолити-ческими свойствами.

Факторы патогенности. Возбудители-продуцируют экзотоксины, специфические для каждого вида, у С. perfringens различают серовары по антигенным свойствам токсина: А, В, С, D, E, F. Токсины оказыва­ют миотоксическое гемолитическое, нейротоксичсское, ка-пилляротоксическое действие, выраженное по-разному у разных ви­дов. Некоторые штаммы С. perfringens продуцируют очень сильный эн-теротоксии, вызывающий диарею, Клостридии обладают инвазив-. ностыо, продуцируя ферменты: гиалуронидазу, коллагеназу, нейра-

минидазу, протеииазу.

Устойчивость - споры высоко устойчивы к факторам внешней сре­ды: переносят кипячение до 30 минут, а споры С. novyi - до 2 часов. В окружающей среде, в почве сохраняются годами.

Заболевание у человека. Естественной средой обитания клостридий является кишечник животных, с испражнениями которых они попада­ют в почву и в виде спор сохраняются в почве и на различных предме­тах. 'Заражение происходит при попадании спор в рану. Развитие ана­эробной инфекции зависит от характера ранения, наличия некротизированных тканей, в которых размножаются возбудители, от сроков оказания хирургической помощи. Анаэробная инфекция чаще возни­кает при ранениях с массивным повреждением мышечных тканей, осо­бенно нижних конечностей, может возникнуть, как осложнение опера­ций, внебольничных абортов. Клинические проявления: газовая ганг­рена или анаэробный сепсис.

Иммунитет. После перенесенного заболевания невосприимчивость не формируется. Иммунизация анатоксином создает прочный антиток­сический иммунитет.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служат раневое отделяемое, взятые из глубины кусочки пораженных тканей, кровь. Проводится бактериоскопия, РИФ с антисыворотками. Бакте­риологическое исследование проводится путем посевов в анаэробных условиях, идентификации возбудителей по биологическим свойствам, определения токсина па животных в реакции нейтрализации с диагно­стическими антитоксическими сыворотками.

Профилактические и лечебные препараты. Экстренная профилактика проводится одновременно с первичной хирургической обработкой ран, путем введения антитоксической сыворотки, содержащей антитела против токсинов клостридий, чаще всего вызывающих это заболева­ние (обычно антиперфрингенс, антиэдематиенс, антисептикум). Для лечения больных применяют сыворотку в более высоких дозах. Сыво­ротку вводят по способу Безредка в подогретом виде (37°С).

Поскольку в патогенезе анаэробной инфекции участвует как ток-синемический фактор, так и микробная инвазия, применяют для лече­ния также антибиотики.

Активная иммунизация анатоксином (перфрингенс и эдематиенс) для профилактики проводится по специальным показаниям.

Клостридии ботулизма

Clostridium botulinum описан впервые Э. ван Зрмепгсмом в 1896 г. при расследовании вспышки ботулизма.

Морфология, культуральные свойства. С. botulinum - грампо­ложительная палочка длиной 4-9 мкм, подвижная, перитрих, капсулу не имеет, образует суб­терминально располо­женную спору. Палочка со спорой похожа на теннисную ракетку (рис. 39).

Строгий анаэроб. Оптимальная температу­ра роста ниже, чем у большинства патоген­ных бактерий - 25-37°С, рН среды 7,2-7,4. Фер­ментативная активность для идентификации не используется.

Токсинообразова­ние. С. botulinum проду­цирует экзотоксин, са­мый сильный из извест­ных биологических ядов. Обладает нейротоксическим действием. Полученный в крис­таллическом виде, он в 1 мг содержит 100 млн Dlm для белой мыши. Для человека смертельная доза нейротоксина не превышает 0,001

мг/кг.

По антигенной структуре различают несколько типов токсина: А, В, Cl, C2, D, Е, F, G. Каждый тип токсина нейтрализуется только гомологичной сывороткой. Люди наиболее чувствительны к токси­нам типов А, В, Е.

Токсин относительно устойчив к нагреванию (разрушается при ки­пячении через 10 минут), к кислой реакции, высоким концентрациям поваренной соли, не разрушается желудочным соком. Более того, дей­ствие токсина усиливается в желудке под влиянием протеолитических ферментов. Токсин нейтрализуется в щелочной среде.

Устойчивость. Споры С. botulinum обладают высокой рсзис-тентностью к высоким температурам, выдерживают кипячение в тече­ние 3-5 часов.

Заболевание у человека. Ботулизм у человека - пищевая ин­токсикация. Естественной средой обитания клостридий ботулизма яв­ляется кишечник животных, рыб, а также почва, куда клостридий по­падают с испражнениями и не только сохраняются, но и могут про­растать в вегетативные формы, некоторые при благоприятных ус­ловиях размножаются.

Попав в пищевые продукты, клостридий размножаются в анаэ­робных условиях, продуцируют экзотоксин. В большинстве случаев ботулизм связан с употреблением продуктов домашнего консервиро­вания: грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др. В условиях домашнего консервирования споры не погибают, а затем, если в продукте созда­ны анаэробные условия, и он хранится не в холодильнике, то создают­ся условия для размножения клостридий и накопления токсина.

Ботулинический токсин попадает с пищей в пищеварительный тракт, здесь он не разрушается, всасывается в кровь, создается токси-немия. Нейротоксин блокирует освобождение ацетилхолина в ней-ромышечных синапсах. Инкубационный период, в зависимости от количества токсина, продолжается от нескольких часов до 6 дней, за­тем развиваются явления общей интоксикации, появляются признаки паралича мышц гортани, глотки, дыхательных мышц, глазных мышц, нарушается аккомодация зрения. Гибель больных наступает от пара­лича дыхания, летальность высокая. Ботулизм от человека человеку не

передается.

В некоторых случаях у грудных детей возникает ботулизм при за­ражении живыми возбудителями алиментарным путем.

Иммунитет. После перенесенного заболевания невосприимчивость

не формируется.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служат промывные воды желудка, рвотные массы, остатки пищи. Наиболее доказательным является обнаружение токсина в исследуемом матери-

але. Одновременно проводится бактериологическое исследование для выделения возбудителя в чистой культуре и определения в ней наличия токсина. Для выявления токсина и определения его типа ставят биоло­гический опыт на мышах: в опытной группе мышам вводится исследуе­мый материал с типовой антитоксической сывороткой, контрольной группе - материал без сыворотки. При наличии токсина контрольные мыши погибают, а в опытной остаются живыми те, у которых тип вве­денной сыворотки совпал с типом токсина.

Профилактические и лечебные препараты. Основным и необходи­мым средством лечения является антитоксическая противоботули-ническая сыворотка. До установленния серотипа токсина, вызвавше­го заболевание, вводят поливалентную сыворотку против токсинов А, В, Е. В дальнейшем, при необходимости повторного введения, - типо­вую моновалентную. Лицам, принимавшим ту же пищу, что больные, с профилактической целью вводится поливалентная антитоксическая сыворотка. Введение сыворотки проводится по Безредка.

Для активной иммунизации применяется ботулинический анаток­син по специальным показаниям, например, в целях профилактики бо­тулизма у лиц из персонала лабораторий, имеющих контакт с воз­будителями ботулизма.

НЕСПОРООБРАЗУЮЩИЕ АНАЭРОБЫ

Неспорообразующие анаэробы - это группа облигатных анаэро­бов, принадлежащих к разным родам и семействам. К ним относятся: грам отрицательные:

бактероиды - Bacteroides (палочки)

фузобактерии - Fusobacterium (веретенообразные палочки) вейлонеллы - Veilonella (кокки)

грамположительные: пропионобактсрии - Propionobacteirum (па­лочки)

эубактерии - Eubacterium (палочки) пептококки - Peptococcus (кокки) пептострептококки - Peptostreptococcus (кокки) Неспорообразующие анаэробы культивируются в строго анаэроб­ных условиях. Применяется удаление воздуха и замена газовой сме­сью (азот, диоксид углерода, водород).

В аэробных условиях быстро погибают. Устойчивость к факто­рам внешней среды такая же, как и у других вегетативных форм бакте­рий.

Неспорообразующие анаэробы - это условно-патогенные микро­организмы, обитатели организма человека, обнаруживаются в полос­ти рта, на коже, в толстой кишке, во влагалище.

Вызываемые ими заболевания возникают чаще как эндогенная ин­фекция, обычно у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Неспорообразующие анаэробы вызывают гнойно-воспалительные процессы различной локализации: в челюстно-лицевой области, в лег­ких, печени, мочеполовых органах. Они вызывают аппендицит, пери­тонит, сепсис. Как правило, патологический процесс связан с ассоци­ацией анаэробов и аэробов.

Причиной гнойно-воспалительных заболеваний чаще всего быва­ют бактероиды. Фузобактерии вызывают некротические процессы сли­зистых оболочек глотки, а в сочетании со спирохетами - ангину Симановского-Вснсана. Propionobacterium acnes в ассоциации со Staphylococcus epidermidis - причина появления угрей.

Материалом для микробиологического исследования служат кровь, гной, пунктат из пораженных участков, в зависимости' от локализации процесса. Результат исследований зависит от правильного взятия и пересылки материала. Для этого применяют флакон с газовой смесью, плотно закрытый резиновой пробкой. Пробу на анализ берут шпри­цем с плотно прилегающим поршнем и сразу же, проткнув иглой шпри­ца резиновую пробку, вводят иглу внутрь флакона и в таком виде дос­тавляют в лабораторию.

Посевы и последующее культивирование проводят в строго ана­эробных условиях. Выделенную чистую культуру идентифицируют по морфологии и биохимической активности. Для обнаружения продук­тов метаболизма неклостридиальных анаэробов применяют газожид­костную хроматографию. Определяют чувствительность к антибиоти­кам.

Для лечения из антибактериальных препаратов применяют метронидазол, клиндамицин, цефалоспорины, левомицетин, эритромицин,

ПАТОГЕННЫЕ СПИРОХЕТЫ

Патогенные спирохеты относятся к семейству Spirochetaccae. Воз­будители заболеваний человека принадлежат к трем родам: к роду Treponema относится возбудитель сифилиса, род Borrelia включает в себя возбудителей возвратных тифов и болезни Лайма, род Leptospira - возбудителей лептоспирозов.

Спирохеты имеют извитую форму. Отличаются друг от друга по размерам, глубине спирали, характеру завитков, по отношению к окраске. По способу Романовского-Гимза хорошо окрашивают­ся боррелии, хуже - лептосгшры и очень слабо - трепонсмы. Все спирохеты грамотрицательны.

В микробиологической диагностике спирохетозов используют мик­роскопический метод - обнаружение возбудителей в патологическом материале. Применяются также серологические реакции для об­наружения специфических антител в сыворотке крови больного.

Трепонсмы. Возбудитель сифилиса

Бледная трепонема -Treponerna pallidum была открыта в 1905 г. Ф. Ша-удином и Э. Гофманом.

Морфология, биологи­ческие свойства. Т. pallidum имеет вид тонкой спирали длиной 6-20 мкм, с 8-14 равномерными за­витками, с жгутиками на концах (рис. 40). Слабо воспринимает анилино­вые красители, отсюда ее название. По Романове-кому-Гимза окрашивается в бледнорозовый цвет. При обработке инфицированных, тканей методом серебрения тренонемы выглядят черными. При исследовании живых трепоием в темпом поле зрения они отличаются от сапрофитных спирохет: они тоньше, совершают плавные волнообразные движения, сгибаются под углом, при этом положение завитков остается неизменным.

В неблагоприятных условиях, в организме под действием лечебных препаратов трепонемы могут переходить в L-формы Или превращаться в цисты - свернутые в шар спирохеты, покрытые слизистой оболоч­кой. Цисты могут долго находиться в неактивном состоянии в орга­низме больного. При благоприятных условиях цисты вновь прев­ращаются в спиралевидные формы, восстанавливают свою патогеи-ность.

Трепонемы пе размножаются на простых питательных средах. Их удается культивировать на средах, содержащих почечную пли мозго­вую ткань, в анаэробных условиях, при 35°С. Культуралышс трепомемы теряют вирулентность. При заражении в ткани яичек кроликов трепонемы размножаются, такие тканевые трепонемы сохраняют свои исходные свойства.

Устойчивость. Во внешней среде трепонема'быстро погибает, не­устойчива при высушивании, чувствительна к солям тяжелых металлов, например, к сулеме, к кислотам, к дезинфицирующим веществам, к по­вышению температуры: при 40^оС погибает через 2 часа, при 55°С -через 15 минут.

Заболевание у человека. Сифилисом болеет только человек. Источ­ником инфекции является больной человек. Заражение в большинстве случаев происходит половым путем, реже - через предметы (стаканы, зубные щетки и др.), при поцелуях. Врожденный сифилис возникает вслед­ствие передачи инфекции плоду через плаценту от больной матери.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки и кожа. Инкубационный период продолжается в среднем 3-4 недели. При отсутствии достаточного лечения заболевание протекает в три перио­да.

Первичный сифилис - на месте внедрения возбудителя появляется язва - твердый шанкр. Трепонемы обнаруживаются в большом коли­честве в тканевом содержимом язвы и в увеличенном регионарном лим­фатическом узле. Примерно через 6 недель язва заживает, наступает латентный период, продолжающийся 6-8 недель.

Вторичный сифилис характеризуется генерализацией процесса и появлением высыпаний на слизистых оболочках и на коже. Трепоне­мы обнаруживаются в высыпаниях. Продолжительность этого перио­да 2-3 года.

Третичный сифилис - гуммозный. Гуммы образуются в различных органах. Трепонемы в этом периоде не обнаруживаются.

В некоторых случаях через 10 и более лет могут развиться специ­фические поражения нервной системы.

Иммунитет. В течение болезни формируется нестерильный имму­нитет, который сочетается с повышенной чувствительностью к воз­будителю (ГЧЗТ). Иммунитет - клеточный, способствует локализации возбудителя в гранулемах. Антитела образуются, но не обладают за­щитным действием.

После перенесения заболевания и освобождения организма от воз­будителя невосприимчивости не возникает. При реинфекции возможно повторное заболевание.

Лабораторная диагностика. При первичном сифилисе проводится микроскопическое исследование материала из твердого шанкра. К кон­цу первичного периода становятся положительными серологические реакции: реакции Васссрмана, осадочные реакции. Реакция Вассер-мана (РСК) ставится со специфическим антигеном из трепонем и с не­специфическим (кардиолипидным) антигеном, представляющим собой экстракт из мышцы бычьего сердца. Осадочные реакции основаны на том, что при добавлении к сыворотке крови больного липоидного ан­тигена образуются хлопья, выпадающие в осадок.

Реакция микропреципитации ставится с кардиолипидным антиге­ном и исследуемой сывороткой в лунках плексигласовой пластины.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) ставится с исследуемой сы­вороткой, которую добавляют в различных разведениях к антигену, нанесенномуна предметное стекло. После промывания и высушива­ния препарат обрабатывают флюоресцирующей сывороткой против глобулинов человека. Результат отмечают при микроскопии в люми­несцентном микроскопе.

Реакция иммобилизации трепонем (РИТ) основана на том, что бледные трепонемы обездвиживаются (иммобилизуются) антителами исследуемой сыворотки в присутствии комплемента. Живую культуру трепонем получают из яичка инфицированного кролика.

Лечебные препараты. Применяются антибиотики: пенициллины, це-фалоспорины, а также препараты висмута.

Боррелии эпидемического возвратного тифа

Название рода происходит от фамилии французского ученого А. Борреля. Borrelia recurrentis открыта в 1868 г. О. Обермейером.

Морфология, биологические свойства. В. recurrentis (лат. re-curro -возвращаться) по морфологии - тонкие спиралевидные микроорганиз­мы длиной 8-18 мкм. Образуют 5-8 крупных неравномерных завитков, положение которых меняется при движении. Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, по Романовскому-Гимза - в сине-фиолето­вый цвет.

Строгие анаэробы. Культивируются на питательных средах, со­держащих сыворотку и кусочки тканей, при 35°С.

Антигены. Поверхностные антигены боррелий разнообразны, в ходе заболевания при каждом новом приступе обнаруживаются борре­лий с иными антигенами.

Заболевание у человека. Эпидемическим возвратным тифом болеет только человек. Источником инфекции является больной человек, в крови которого находится возбудитель. Переносчик - платяная вошь, которая становится заразной через 6-9 суток после сосания крови боль­ного. Боррелии для вшей непатогенны, они размножаются в гемолимфе. Человек заражается, втирая в кожу зараженную гемолимфу при раздавливании вши и расчесывании укуса. Инкубационный период равен в среднем 7 дням. Заболевание протекает в виде приступов ли­хорадки, которые сменяются периодами ремиссии. Первый лихорадоч­ный период завершается образованием антител, под влиянием кото­рых боррелий погибают. Но часть возбудителей с измененными анти­генами оказывается устойчивой к образовавшимся антителам, они со­храняются в организме, размножаются и вызывают новый приступ болезни. Вновь образуются антитела и вновь они лизируют не всех возбудителей, остаются те, у которых антигены иные, они размножа­ются и вызывают третий приступ лихорадки. При отсутствии доста­точного лечения так повторяется несколько раз, в крови накаплива­ются антитела, специфичные к новым расам боррелий, формируется иммунитет, наступает выздоровление.

Иммунитет. Образовавшиеся антитела сохраняются недолго, пе­ренесенное заболевание не оставляет иммунитета.

Лабораторная диагностика. Во время приступа, на высоте лихо­радки у больного берут кровь, готовят препараты толстой капли и маз­ка, окрашивают по Романовскому-Гимза или водным фуксином, мик-роскопируют. Серологическая диагностика применяется для подтвер­ждения диагноза, ставят реакцию лизиса, РСК.

Для дифференциации от эндемического возвратного тифа приме­няют заражение морской свинки кровью больного. Боррелии эпидемического возвратного тифа не вызывают заболевания животного.

Лечебные препараты. Пенициллин, тетрациклин, левомицетин, эрит-ромицин.

Боррелии эндемического клещевого возвратного тифа

Известно более 20 видов боррелий, вызывающих эндемический воз­вратный тиф. По морфологии они сходны с боррелиями эпидемического возвратного тифа. Вызывают заболевание не только у человека, но и у разных видов животных, передаются клещами определенных видов. Встре­чаются в тех местностях, где обитают клещи, поэтому заболевания отно­сятся к эндемичным, с природной очаговостыо. В природных очагах ре­зервуаром боррелий являются грызуны и паразитирующие на них клещи. Возбудители сохраняются в организме клещей в течение всей их жизни и передаются потомству трансовариально (через яйцеклетку). Инфициро­ванные клещи заражают человека во время укуса, заболевают в основ­ном приезжие, так как местное население приобретает иммунитет.

Болезнь протекает приступами продолжительностью от одних до трех суток. Число приступов больше, чем при эпидемическом возвратном тифе.

Микробиологическая диагностика проводится путем микроскопии толстой капли и мазков крови. Ставится биологическая проба на мор­ских свинках, у которых после заражения кровью больного развивается заболевание, а в крови животного обнаруживаются боррелий.

Для лечения применяют тетрациклин, левомицетин.

Возбудитель системного клещевого боррелиоза

(болезни Лайма).

В 1975 г. заболевание было описано у группы жителей города Лайма штата Коннектикут (США). В 1982 г. У. Бургдорфер выделил из клещей боррелий. Возбудитель получил название Borrelia burgdorferi.

По морфологии это подвижная грамотрицательная боррелия длиной 4-30 мкм.

Культивируется на сложной питательной среде, оптимальная температура роста 33-37°С. При культивировании на питательной среде утрачивает вирулентность. Хорошо культивируется в организме мон­гольских хомячков.

Заболевание у человека. Системный клещевой боррелиоз (хроническая мигрирующая эритема, болезнь Лайма, клещевая эритема) - природно-очаговая инфекция. Естественным резервуаром боррелий являются ди­кие животные (грызуны, сумчатые, олени), птицы, а также домашние жи­вотные (кошки, собаки, овцы, крупный рогатый скот). Клещи определен­ных видов заражаются от животных, у некоторых клещей возможна трансовариальная передача возбудителя. Инфицированные клещи зара­жают человека при укусе. Инкубационный период продолжается от трех дней до месяца. Выделяют три фазы болезни:

Фаза I - общетоксическая. В месте укуса клеща появляется папула, затем кольцевидная эритема, быстро увеличивающаяся в размерах, с блед­ным центром и приподнятыми краями.

Фаза II - неврологические и кардиальные расстройства, раз­вивающиеся на 4-5 неделе заболевания. Фаза продолжается в течение одного или нескольких месяцев.

Фаза III - артритическая, проявляется поражением суставов.

Лабораторная диагностика проводится путем выделения боррелий из материала, взятого в области эритемы, из синовиальной или церебраль­ной жидкости, а также путем обнаружения антител к В. burgdorferi в пар­ных сыворотках, взятых с интервалом в 2 недели.

Лечебные препараты. Пенициллины, тетрациклин, эритромицин, ле­вомицетин.

Лептоспиры

Возбудитель лептоспироза - Leptospira interrogans.

Морфология, биологические свойства. Лептоспиры - тонкие спирале­видные микроорганизмы длиной 6-15 мкм, с многочисленными мелкими завитками (лат. leptos - мелкий, spira - завиток), концы загнуты в виде крючков и утолщены (рис. 41). Лептоспиры очень подвижны, их изучают живыми, в темном поле зрения, так как они прозрачны и в проходящем свете не видны. Анилиновыми красителями лептоспиры окрашиваются плохо, по Романовскому-Гимза - в розовый цвет. В фиксированных окра­шенных препаратах видны загнутые концы лептоспир, которые придают им вид буквы S или С.

Факультативные анаэробы. Культивируются в жидкой питательной среде, содержащей кроличью сыворотку, при температуре 28-30°С. Рас­тут медленно, рост обнаруживается на 5-7-й день культивирования при микроскопии в темном поле зрения. Культура остается прозрачной.

Антигены. По антигенной структуре лептоспиры делят на серогруппы и серовары.

Факторы патогенности - адгезивность в отношении эндо­телия капилляров. При разру­шении лептоспир освобожда­ется эндотоксин.

Устойчивость. Лептоспи­ры быстро погибают при дей­ствии высоких температур, де­зинфицирующих средств, но устойчивы к низким темпера­турам, длительно выживают в воде, благодаря чему сохраня­ются в природных условиях. В открытых водоемах остаются живыми в течение 2-3 недель в почве до 3 месяцев, на пищевых продуктах - несколько дней.

Заболевание у человека. Лептоспироз - зоонозная инфекция. Ис­точником инфекции для человека являются больные и переболевшие дикие и домашние животные, выделяющие возбудителей с мочой и за­ражающие воду и почву. Больной человек не является источником ин­фекции.

Заражение человека происходит при купании и употреблении воды из водоемов, пищевых продуктов, загрязненных инфицированной мо­чой, а также при уходе за больными животными. В организм человека лептоспйры проникают через слизистые оболочки и поврежденную кожу. Инкубационный период продолжается 7-10 дней. Лептоспйры распространяются по всему организму, поражая паренхиматозные органы: печень, почки, легкие. При поражении печени развивается желтуха. Повреждение стенки кровеносных сосудов приводят к кро­воизлияниям в различных органах.

Иммунитет после перенесенной болезни стойкий, но типоспеци-фический, поэтому возможно повторное заболевание, вызванное дру­гими сероварами.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования на пер­вой неделе заболевания служит кровь, в последующем - моча. Произ­водят посевы, обнаруживают на 5-7-й день культивирования лептос­пйры. Серотип их определяют в живых культурах с помощью иммун­ных сывороток, наблюдая в темном поле микроскопа агглютинацию лептоспир, затем их лизис. Применяют биологический метод - зараже­ние морских свинок внутрибрюшинно.

Серологическую диагностику проводят путем обнаружения анти­тел в сыворотке крови больного с помощью реакции агглютинации-лизиса живых культур лептоспир. Исследуют парные сыворотки кро­ви, взятой в период разгара болезни и в более поздние сроки. Диагно­стическим считается нарастание титра в 4 раза. Используют также РСК и РИГА.

Профилактические и лечебные препараты. Вакцина представляет собой взвесь убитых лептоспир нескольких серогрупп. Вакцинируют людей, принадлежащих к группам риска. Для лечения применяют пе-нициллины, тетрациклин, при тяжелых формах - противолептоспироз-ный иммуноглобулин.

МИКОПЛАЗМЫ

К семейству микоплазм относятся два рода: Mycoplasma и Ure-aplasma.

Из рода микоплазм М. pneumoniae является возбудителем рес­пираторных заболеваний. Условно-патогенные микоплазмы играют роль в развитии заболеваний: М. hominis - урогенитального тракта, М. arthritidis - ревматоидного артрита.

Из рода уреанлазм патогенными являются Ureaplasma urcalyticum, вызывающие заболевания мочеполовых органов.

М. pneumoniae впервые был выделен М. Итоном из мокроты боль­ных атипической пневмонией и считался вирусом. Только в 1963 г. был определен как Mycoplasma. Это нрокариоты, лишенные клеточной стенки, полиморфные, встречаются шаровидные, нитевидные, груше­видные формы. Грамотрицательны.

Факультативные анаэробы. Культивируются на специальных пи­тательных средах с добавлением сыворотки. При посеве на плотные питательные среды через несколько суток вырастают в виде мелких колоний, которые изучают с помощью лупы. Колонии напоминают "яичницу-глазунью" - круглые, с куполообразным врастающим в сре­ду центром и плоской полупрозрачной периферией. Микоилазмы куль­тивируют также в культуре клеток.

По биохимическим свойствам можно дифференцировать М. pneu­moniae от U. urealyticum, которые вызывают гидролиз мочевины.

В клеточной мембране микоплазм содержатся видоспицифические антигены, по которым проводится идентификация видов. С этой це­лью применяется тест угнетения роста - при добавлении в питательную среду специфической антисыворотки размножение микробов подав­ляется. »

Патогенность микоплазм связана со способностью их клеточной мембраны взаимодействовать непосредственно с мембраной клеток макроорганизма. Будучи фагоцитировапы, они размножаются в клет­ке.

Микоплазмы во внешней среде неустойчивы, быстро погибают при нагревании, чувствительны к ультрафиолетовым лучам, к дезин­фицирующим средствам.

Источником инфекции является больной человек. Заражение про­исходит воздушно-капельным путем. Клинические формы респира­торной микоплазменной инфекции: острое заболевание верхних дыха­тельных путей и острая пневмония.

После перенесенной пневмонии формируется невосприимчивость. Микробиологическая диагностика в остром периоде заболевания может быть проведена путем обнаружения возбудителя с помощью ИФЛ или .культивирования на питательной среде.

Серологические исследования проводятся с помощью РСК, ИФА, РИГА.

Будучи лишены клеточной стенки, микоплазмы нечувствительны к антибиотикам, подавляющим синтез пептидогликана (пенициллины и др.). Применяются тетрациклины, зритромицин, аминогликозиды, левомицетин.

РИККЕТСИИ

Возбудитель эпидемического сыпного тифа

Возбудителем сыпного тифа является риккетсия Провацека -Rickettia prowazekii. Получил свое название в память американского ученого Г.Т. Риккетса и чешского ученого С. Провацека, погибших при изучении риккетсиозов.

Морфология, биологические свойства. Риккетсии Провацека - по­лиморфные микроорганизмы, кокковидные, палочковидные, иногда ни­тевидные. Культивируются в желточном мешке куриного эмбриона или путем заражения мышей в легочную ткань.

Антигены. Имеют антиген, общий с другими риккетсиями, и ви-доспецифический, присущий только риккетсиям Провацека.

Факторы патогенности. Содержит эндотоксины и белковый токсин, обладающий свойствами экзотоксина, но прочно связанный с клет­кой.

Заболевание у человека. Источником инфекции является больной человек. Переносчиком являются вши, в основном платяные, реже -головные, которые заражаются, насосавшись крови больного челове­ка, после этого через 4-5 дней выделяют риккетсии с испражнениями в течение всей своей жизни. Человек заражается при втирании испраж­нений вши в поврежденную расчесами кожу. В результате риккетсии попадают в кровь. Инкубационный период равен в среднем 10-14 дням. В основе патогенеза сыпного тифа лежит размножение риккетсии в клетках эндотелия, выстилающего кровеносные сосуды, освобождение эндотоксина, под действием которого эндотелиальные клетки разру­шаются. Поражаются преимущественно капилляры, и это ведет к на­рушению микроциркуляции в головном мозге, миокарде, почках. С по­ражением капилляров связано появление характерной сыпи.

Наблюдались случаи заражения в лабораторных условиях при по­падании культуры риккетсии в дыхательные пути и конъюнктиву гла­за.

Непосредственной передачи от человека человеку не наблюдалось.

Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется стой­кий иммунитет - антимикробный и антитоксический. При недос­таточности иммунитета возбудители могут в течение длительного вре­мени сохраняться в организме переболевших.

Болезнь Брилля-Цинссера - рецидивная форма сыпного тифа, выз­ванная риккетсиями Провацека, сохранившимися в организме после перенесенного заболевания. Рецидив может наступить через много лет после первичной инфекции. Среди больных преобладают люди стар­шего возраста. Клиническое течение болезни более легкое.

Лабораторная диагностика. Культивирование риккетсии техничес­ки сложно. В практических лабораториях используют серологический

метод - обнаружение антител в сыворотке крови больных с помощью РСК, РНГА, ИФА, реакции агглютинации риккетсии (РАР). У неко­торых больных положительной бывает только одна из серологических проб, поэтому целесообразно ставить несколько реакций, обычно РСК и РНГА. Антитела обнаруживаются с 6-7 дня болезни.

Дифференциальная диагностика первичного сыпного тифа и бо" лезни Брилля-Цинссера основана на особенности вторичного иммун­ного ответа: при первичном сыпном тифе сначала образуются IgM, при болезни Брилля-Цинссера - с самого начала IgG.

Лечебные и профилактические препараты. Для этиотропного лечения применяют тетрациклины, левомицетин, рифампицин.

Вакцинация химической сыпнотифозной вакциной проводится по эпидемическим показаниям.

Возбудитель эндемического (крысиного) сыпного тифа

Rickel£ia lyphi - возбудитель эндемического (крысиного, блошино­го) сыпного тифа был открыт в 1928 г. X. Музером. По морфологии и биологическим свойствам R. typhi сходны с R. prowazekii, имеют об­щие антигены. Дифференцируют их по видоспецифическому антигену. Заболевание зоонозное. Источником инфекции являются грызуны - крысы, мыши, у которых риккетсии выделяются с мочой. Основным переносчиком являются блохи, которые выделяют риккетсии с исп­ражнениями, а также клещи.

Заражение человека происходит через пищу, зараженную мочой больных грызунов, или при втирании в кожу инфицированных фека­лий блох или через воздух. Возможно заражение при укусе инфицированными клещами. Течение заболевания более легкое, чем при эпидемическом сыпном тифе. После перенесенного заболевания остается невосприимчивость. Для диагностики используют серологи­ческие методы: ставят РСК и ИФА со специфическими антигенами. Для этиотропного лечения применяют тетрациклин. Больной эндеми­ческим блошиным тифом незаразен для окружающих, и госпитализа­ция его не обязательна.

Возбудитель Ку-лихорадки

Возбудитель Ку-лихорадки - Coxiella burnetii. Заболевание впер­вые описал Е.Г. Деррик в 1937 г. в Австралии и назвал Q-febris (англ, «query» - неясный) и выделил возбудителя, риккетсиозную природу ко­торого определили Ф. Бернет и М. Фриман.

Морфология, биологические свойства. Coxiella burnetii - мелкие кок­ковидные или палочковидные риккетсии, неподвижные, грамотрица-тельные, окрашиваются по Романовскому-Гимза в красный цвет. Спо­собны к образованию L-форм. Облигатные внутриклеточные парази­ты. Культивируются в желточном мешке куриного эмбриона или в куль­туре клеток.

Антигены. У них нет общих антигенов с другими риккетсиями. Об­ладают фазовой изменчивостью: у больных в РСК антитела к анти­генам I фазы обнаруживаются в период реконвалесценции, а II фазы -в ранний период болезни.

Устойчивость. К факторам внешней среды более устойчивы, чем другие риккетсии. В свежем мясе при 4°С сохраняются до 30 дней, в стерильном молоке до 4 мес. При кипячении погибают только через 10 мин. Устойчивы к действию желудочного сока. В 1%-ном растворе фе­нола погибают через сутки, в 0,5%-ном растворе хлорамина - через 4 суток.

Заболевание у человека. Ку-лихорадка - природно-очаговая ин­фекция с разнообразными путями передачи. Источниками инфек­ции являются домашние животные, грызуны. Возбудитель передает­ся через молоко, через предметы, зараженные мочой и испражнени­ями больных животных, а также при укусах инфицированных кле­щей, которые выделяют риккетсии Бернета с фекалиями при крово-сосании. Заражение может произойти при обработке шерсти, кожи зараженных животных и при уходе за ними.

Заражения здорового человека от больного не наблюдается. Ин­кубационный период длится от 3 до 30 дней. Заболевание чаще всего протекает как пневмония.

Иммунитет после перенесенного заболевания длительный.

Лабораторная диагностика. Выделение возбудителя из крови, мок­роты, мочи проводится путем заражения морских свинок, белых мы­шей. На практике обычно применяют серологические методы диагнос­тики: РСК, РИФ. В качестве ретроспективной диагностики применяет­ся кожно-аллергическая проба.

Профилактические и лечебные препараты. С целью этиотроиной те­рапии применяют тетрациклины, левомицетин. По эпидемическим по­казаниям проводится активная иммунизация живой вакциной из С. burnetii, разработанной П.Ф. Здродовским и В.А. Гениг (1962).

ХЛАМИДИИ

Хламидии - прокариоты, внутриклеточные паразиты. Полная за­висимость от клетки хозяина обусловлена неспособностью хламидий синтезировать АТФ, это как бы "энергетические паразиты". По мор­фологии это мелкие грамотрицательные кокковидные микрорганизмы. Цикл развищя хламидии: элементарные тельца ретикулярные тель­ца - деление - элементарные тельца (см. главу 2), - совершается в тече­ние 40-72 часов.

Химический состав хламидий сложный: они содержат ДНК и РНК, белки, липиды, углеводы. Имеют два вида антигенов: термостабиль­ные групповые, общие для всех хламидий, и термолабильные - ви-доспецифические.

Хламидии вызывают острые и хронические болезни человека, мле­копитающих, птиц.

Возбудитель орнитоза.

Возбудитель орнитоза-пситтакоза (греч. ornis - птица, psittacus -попугай) - Chlamydia psittaci - был выделен в 1930 г. от больных людей, заразившихся от попугаев.

Культивируется на куриных эмбрионах, в организме белых мышей,

в культуре клеток.

Факторы патогенности. Образует токсическое вещество типа эндо­токсинов.

Устойчивость. Во внешней среде сохраняются до 2-3 недель, чув­ствительны к нагреванию, при 70°С погибают в течение 15-20 минут. Чувствителен к дезинфицирующим веществам.

Заболевание у человека. Источником инфекции являются больные птицы. Заражение человека происходит при контакте с ними и их вы­делениями, но чаще всего через воздух. Заражения здорового человека от больного не наблюдается.

Инкубационный период длится 7-15 дней. Возбудитель проникает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и пищева­рительного тракта. Заболевание протекает в виде атипичной пнев­монии, бронхита. Нередко заболевание переходит в хроническую фор­му.

Иммунитет непродолжительный, возможны рецидивы. Лабораторная диагностика имеет значение, так как клинический ди­агноз поставить трудно. Исследуемым материалом служат кровь, мок­рота, при вскрытии умерших лиц - кусочки легочной ткани и селезен­ки. Для выделения возбудителя производят заражение куриных эмбри­онов, культуры клеток, белых мышей. Возбудителя в зараженных клет­ках обнаруживают путем микроскопии или с помощью РИФ.

Для обнаружения антител в сыворотке крови больных ставятся РСК с парными сыворотками (сыворотку берут в начале болезни и через 2-3 недели), РТГА.

Аллергическая внутрикожная проба с орнитином положительна с 2-3-го дня болезни и до 3 месяцев.

Лечебные препараты. Из этиотропных средств для лечения при­меняют тетрациклины.

Chlamydia pneumoniae

Выделен в 1965 г. (Тайвань), с 1989 г. признан новым видом хлами­дий. Вызывает острые и хронические заболевания верхних дыхательных

путей и легких.

Источником инфекции является больной человек, путь передачи -

воздушно-капельный.

Лабораторная диагностика. Возбудителя обнаруживают в мокроте путем микроскопии, путем заражения куриных эмбрионов, культур кле­ток. Для серологической диагностики ставят РСК, РНГА, РИФ.

Лечебные препараты. Для этиотропной терапии применяют тет-рациклины, эритромицин.

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis обладает тропизмом к цилиндрическому эпителию конъюнктивы глаза и слизистых оболочек мочеполовых пу­тей. Существует несколько сероваров С. trachomatis, вызывающих заболевания у человека (хламидийный уретрит и трахому).

Хламидийный (негонорройный) уретрит. Этиологическая роль С. trachomatis особых сероваров установлена в 1972 г. Источником инфекции является больной человек. Заболевание передается поло­вым путем, широко распространено. Мочеполовая система может быть поражена на всем протяжении. У мужчин развивается урет­рит, простатит. У женщин - вульвовагинит, цервицит, эндометрит, сальпингит. Заболевание может явиться причиной бесплодия. Не­редко сочетается с гонореей, сифилисом, микоилазменной инфекци­ей. Для микробиологического диагноза исследуют цитологическим методом отделяемое уретры, соскоб со слизистой оболочки, обна­руживают ретикулярные тельца микроскопически и с помощью РИФ. Выделение культур хламидий проводится путем заражения куриных эмбрионов, культуры клеток. Применяются серологические методы: РСК, РИФ, ИФА, РИА.

Для этиотропного лечения применяют антибиотики: тетрациклин, макролиды.

Трахома - хроническое инфекционное заболевание глаз, с по­ражением конъюнктивы и роговицы (греч. trachis - шероховатый). Ис­точником инфекции является больной человек, заражение происходит при прямом контакте и непрямом контакте - через предметы. Заболе­вание распространено в странах Азии и Африки.С диагностической целью обнаруживают в соскобах конъюнктивы ретикулярные тельца Провацека.Для этиотропного лечения применяют антибиотики.

Другие заболевания, вызываемые сероварами С. trachomatis: венери­ческий паховый лимфогранулематоз, конъюнктивит новорожденных, болезнь Рейтера, системный хламидиоз.

ВОЗБУДИТЕЛИ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В настоящее время известно более 500 вирусов, вызывающих забо­левания у человека и животных (табл. 11). Классификация вирусов ос­нована на типе нуклеиновой кислоты вируса (ДНК или РНК), наличии или отсутствии внешних оболочек (суперкапсида), количестве кансоме-ров (белковых молекул) в капсиде и Time их укладки (тип симметрии).

В вирусологии приняты таксономические категории: семейство, подсемейство, род. Биноминальное название для вирусов не приме­няется.

Микробиологические методы исследования при вирусных инфек­циях имеют особенности. Ранним методом диагностики является об­наружение вируса в исследуемом материале. Для этого используют ви­русологическое исследование - выделение и идентификацию вирусов путем заражения куриных эмбрионов, культур клеток, экспери­ментальных животных. Применяется микроскопическое исследование патологического материала с целью обнаружения внутриклеточных включений, а также электронномикроскопическое исследование для обнаружения вирионов. Для выявления вирусов, обладающих способ­ностью агглютинировать эритроциты (вирус гриппа) используют ре­акцию гемагглютинации, а для определения вида и типа вируса - реакцию торможения гемагглютинации (РТГА).

Для вирусов, вызывающих явление гемадсорбции (адсорбции эрит­роцитов на клетках, зараженных вирусом), для определения серотипа вируса применяется реакция торможения гемадсорбции с помощью специфической антисыворотки.

Для обнаружения и идентификации вирусов, оказывающих цито-патическое действие (вирус полиомиелита) применяют реакцию нейт­рализации вируса специфической антисывороткой (цветную пробу).

Для идентификации вирусов, для выявления их антигенов в иссле­дуемом материале применяют РСК, ИФА, РИФ, ИЭМ со специфи­ческими диагностическими сыворотками.

Серологический метод, то есть определение антител в сыворотке крови больного, относится к методам поздней, ретроспективной диаг­ностики. Для того, чтобы выявить нарастание титра антител в дина­мике, исследуют парные сыворотки крови больного, взятые в начале заболевания и через 2-3 недели. Для серологической диагностики ис­пользуют РСК, РТГА, реакцию нейтрализации, ИФА, иммуноблотгинг.

К РНК-содержащим вирусам относятся вирус гриппа, парагрип-па, респираторно-синцитиальный вирус, вирус эпидемического паро­тита, кори, вирус иммунодефицита человека, вирусы полиомиелита и других энтеровирусных инфекций, вирус краснухи, ротавирусы, ви­русы А, С, D, Б и др.

Вирусы гепатитов рассмотрены в одной группе.

К ДНК-содержащим вирусам относятся вирус оспы, аденовирусы, герпесвирусы, вирус гепатита В и др.

РНК-содержащие вирусы

Вирус гриппа

Грипп - одно из наиболее распространенных инфекционных за­болеваний. В период эпидемии грипп составляет до 90% всех острых респираторных вирусных инфекций, а в межэпидемический период преобладают другие вирусы - возбудители ОРВИ (около 300 видов).

Возбудитель гриппа впервые был выделен от человека в 1933 г. В. Смиттом, К. Эндрюсом и П. Лэйдлоу путем заражения белых хорьков.

Структура и биологические свойства. Вирус гриппа относится к РНК-содержащим вирусам, к семейству ортомиксовирусов. Вирионы средних размеров 80-120 нм, имеют шаровидную или нитевидную фор­му. РНК вируса типа А однонитевая, минус-нить, состоит из 8 отдельных фрагментов, что способствует изменчивости вируса (см. главу 10).

Нуклеокапсид вируса покрыт липопротеидной оболочкой. Наруж­ный слой состоит из гликопротеидов - гемагглютинина и нейрамини-дазы, имеющих вид шипов на поверхности. Гемагглютинины обеспечи­вают прикрепление вириона на поверхности клетки, а нейраминидаза

- выход зрелых вирионов из клетки (рис. 42).

Антигены. Антиген внутреннего белка - S-антиген (англ, soluble -растворимый). По этому антигену вирусы гриппа разделяются на сероло­гические типы А, В, С, Вирусы типа А, в зави­симости от антигенных свойств гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N), подразделяются на подтипы. У вирусов типа А, вызывающих грипп у человека, извес­тны три разновидности гемагглютининов и две разновидности нейра­минидазы. Известны подтипы: H1N1, H2N2, H3N2.

У вирусов типов В и С антигенная структура стабильна. Поверхностные антигены виру­са типа А изменчивы. Изменчивость проявляется в виде антигенного "дрейфа", то есть частичного изменения гемагглютинина или нейра­минидазы в пределах одного подтипа, или в виде антигенного "шиф-та", то есть возникновения нового подтипа вирусов гриппа А.

Культивирование. Вирус гриппа культивируется в куриных эмб­рионах, в культуре клеток. Экспериментальная инфекция создается у белых мышей, африканских хорьков, хомячков, обезьян.

Устойчивость. Вирусы гриппа погибают при 60°С в течение 20-30 минут, при кипячении - сразу, чувствительны к ультрафиолетовым лу­чам и дезинфицирующим средствам, устойчивы к низким температурам, хорошо сохраняются при -70°С.

Заболевание у человека. Источником инфекции является больной человек или носитель. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем (франц. gripper - схватывать).

Среди острых респираторных вирусных инфекций грипп является наиболее массовой и тяжелой. Возникновение пандемий и крупных эпидемий связано с антигенным шифтом и появлением нового подти­па, к которому у населения нет иммунитета. Эпидемические вспышки возникают в результате антигенного дрейфа вируса.

Вирус гриппа проникает в организм через верхние дыхательные пути, а также через конъюнктиву глаз. Размножается в эпителиальных клетках, попадает в кровь, вызывая вирусемию. Вирусы не содержат и не продуцируют токсины, но сами вирионы, их компоненты и, глав­ным образом, продукты аутолиза клеток создают интоксикацию.

Инкубационный период при гриппе типа А от нескольких часов до 2 дней, при гриппе типа В - до 3 дней. Начало болезни острое. Кли­нические проявления: интоксикация, катаральные явления в виде ри­нита; ларингита, трахеита, фарингита. Нарушение факторов анти­инфекционной защиты организма способствует возникновению бак­териальных осложнений, вызванных условно-патогенной микрофло­рой дыхательных путей.

Иммунитет. Невосприимчивость к заражению связана с естест­венными факторами противовирусной неспецифической защиты, в частности, вирусными ингибиторами. Главную роль в выздоровлении играет образование интерферона, который защищает соседние клет­ки слизистых оболочек от репродукции в них вируса. Антитела образу­ются позже, достигая максимальных титров через 2-3 недели и за­щищают, в основном, от реинфекции. Главная роль при этом принадле­жит секреторным IgAS. Своеобразие приобретенного иммунитета зак­лючается в том, что он носит анамнестический характер и строго спе­цифичен к определенному подтипу вируса, который впервые у данно­го человека вызвал его формирование.

Лабораторная диагностика. В эпителиальных клетках в мазках-от­печатках со слизистой оболочки носа обнаруживают вирус с помо­щью РИФ со специфической антисывороткой и антиген вируса с по­мощью ИФА. В последнее время применяется метод молекулярной гиб­ридизации РНК.

Для выделения вируса смывом из носоглотки больного заражают куриные эмбрионы в хорион-аллантоисную полость или же культуры клеток. Наличие вируса и его тип определяют по РСК, подтип ге-магглютинина - с помощью РТГА.

Для серодиагностики необходимо исследовать парные сыворот­ки от больного, взятые в начале болезни и через 1-2 недели. Ставит­ся РТГА с гриппозными диагностикумами. Диагностическим счита­ется нарастание титра в 4 раза.

Профилактические и лечебные препараты. Для вакцинопрофилактики используют несколько вакцин.

Инактивированные цельновирионые вакцины содержат вирусы, выращенные в куриных эмбрионах. Вакцины вводят внутрикожно с помощью безыгольного инъектора, применяют для проведения массо­вой вакцинации.

Вакцина из расщепленных вирионов (АГХ - адсорбированная гриппозная химическая) вводится подкожно, используется для имму­низации лиц, которым противопоказана вакцинация целыювирион-ными и живыми вакцинами.

Живая аллантоисная (яичная) вакцина вводится интраназально, двукратно, с интервалом 20-30 дней, применяется для вакцинации не-

большого числа людей.

Живая тканевая вакцина применяется перорально, используется для вакцинации детей, так как не вызвает побочных реакций.

Субъединичная вакцина "грипповак" содержит гликопротеиды (гемагглютинины) вирусов гриппа H3N2, H1N1 и В.

Состав вакцин меняется год от года, в соответствии с типами и подтипами вирусов, вызывающих эпидемические вспышки.

Для экстренной профилактики в период эпидемии применяют ремантадин по 100 мг в день, а также индукторы эндогенного интер­ферона.

Для этиотропного лечения' назначают ремантадин, интерферон, в тяжелых случаях - противогриппозный иммуноглобулин. Антибиоти­ки применяют только при наличии бактериальных осложнений.

Другие вирусы, вызывающие острые респираторные заболевания: вирусы парагриппа человека и респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус), относящиеся к семейству парамиксовирусов, риновирусы, вирусы, относящиеся к семейству коронавирусов и к семейству реови-русов, а также аденовирусы, относящиеся к ДНК-содержащим виру­сам.

Вирус кори

Инфекционную природу кори доказали в 1911 г. Дж. Андерсон и Дж. Гольдбергер в опыте на обезьянах. В 1954 г. Дж. Эндерс и Т.К. Пиблс получили культуру вируса кори.

Структура и биологические свойства. Вирус кори относится к иара-миксовирусам. Вирионы сферической формы, средних размеров. Со­держит однопитчатую (минус-нить) РНК, поверх нуклеокапсида рас­полагается суперкапсид. Имеет гемагглютинин. Вызывает гемолиз эрит­роцитов. В антигенном отношении стабилен и однороден. Куль­тивируется в курином эмбрионе и в культуре клеток.

Во внешней среде неустойчив, погибает через несколько минут, поэтому при кори дезинфекцию не проводят, ограничиваясь только систематической влажной уборкой и проветриванием. При 56°С поги­бает через 30 минут.

Заболевание у человека. Корь - антропонозное заболевание. Ис­точником инфекции является больной человек, он заразителен в после­дние дни инкубационного периода и в первые 2-3 дня болезни. Меха­низм передачи - воздушно-капельный. Вирус проникает через слизис­тую оболочку верхних дыхательных путей и конъюнктиву глаз. В эпи­телиальных клетках вирус не размножается, первичная репродукция вируса происходит в лимфоидных органах, затем наступает вирусе-мия еще в инкубационном периоде, который длится в среднем 10 дней (у привитых иммуноглобулином до 28 дней). Клинические проявления болезни - лихорадка, поражение органов дыхания, сыпь. В большин­стве случаев при отсутствии осложнений течение благоприятное. Возбудитель кори способен к пожизненной персистенции в ор­ганизме человека, перенесшего заболевание, что может привести к раз­витию медленной инфекции - подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ). Это заболевание встречается редко, поражает го­ловной мозг, длится несколько лет и приводит к смерти.

Иммунитет. Врожденного иммунитета у человека нет, к кори вос­приимчивы все, кто не имеет иммунитета, приобретенного после пере­несенного заболевания или после вакцинации. У детей до 6-месячного возраста имеется пассивный естественный иммунитет.

После перенесенного заболевания остается стойкий, напряженный иммунитет. Повторная корь наблюдается редко.

Лабораторная диагностика. Выделение вируса из глоточного смы­ва, крови, мочи проводят в культуре клеток, возможно обнаружение антигена в моче с помощью РИФ.

Обычно применяется серологическая диагностика - определение нарастания титра антител в парных сыворотках с помощью РТГА, РСК. Диагностическим считается повышение титра антител в 4 раза.

Профилактические препараты. Активная иммунизация проводится с помощью живой аттенуированной вакцины (штамм Л-16 - получен А.А. Смородинцевым и М.П. Чумаковым). Вакцина вводится всем де­тям в возрасте 1 года, не болевшим корью. Вакцина сохраняет эф­фективность только при хранении в холодильнике.

Для пассивной иммунизации в очагах кори применяется нор­мальный человеческий (противокоревой) иммуноглобулин.

Вирус эпидемического паротита (свинки)

Вирусная этиология заболевания была доказана в 1934 г. Ви­рус относится к семейству парамиксовирусов, имеет средние разме­ры, содержит РНК, обладает гемагглютинирующей, нейраминидаз-ной и гемолитической активностью. Антигенная структура стабиль­на, известен только один серотип вируса. Вирус культивируется в куриных эмбрионах и в культурах клеток. Лабораторные животные малочувствительны к вирусу паротита, только у обезьян удается воспроизвести заболевание, сходное с паротитом человека.

Во внешней среде вирус нестоек, погибает при 70°С в течение 10 минут, чувствителен к дезинфицирующим средствам, хорошо сох­раняется при низких температурах.

Заболевание у человека. Источником инфекции является больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Ин­кубационный период обычно равен 2-3 неделям. Клинические прояв­ления болезни: повышение температуры, увеличение и болезненность околоушных (parotis), подъязычных и подчелюстных слюнных же­лез. Болезнь длится 7-10 дней. Возможны осложнения: орхит у мальчи­ков, менингит, менингоэнцефалит.

Иммунитет после перенесенного заболевания прочный. Дети пер-

вых месяцев жизни имеют пассивный иммунитет и не болеют паро­титом.

Лабораторная диагностика. Вирус выделяют из слюны, отделяемо­го носоглотки, мочи, ликвора путем заражения животных или культу­ры клеток. Идентифицируют с помощью РИФ, реакции нейтрализации, РТГА, РСК. Для серологической диагностики используют РТГА, РСК.

Профилактика. Для активной иммунизации применяют живую вак­цину из штамма Л-3, полученную А.А. Смородинцевым. Вакцина вво­дится подкожно детям с 15 месяцев жизни.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

Вирус иммунодефицита человека - возбудитель синдрома приоб­ретенного иммунодефицита (СПИД).

Первые случаи болезни были зарегистрированы в 1981 г. в Ат­ланте (США). Вирусная природа болезни была установлена в 1983 г. В институте Пастера в Париже Л. Монтанье получид вирус из Т-лимфоцитов больного, а Р. Галло (США) выделил вирус из крови больных СПИДом. Позже была установлена идентичность этих куль­тур вируса, названного ВИЧ. В 1985-86 гг. в образцах крови из Гви­неи-Бисау (Западная Африка) был выделен ВИЧ-2.

Структура и биологические свойства. Вирусы иммунодефицита человека относятся к семейству ретровирусов, подсемейству мед­ленных вирусов. Вирионы размером 100-140 нм имеют сферичес­кую форму. В нуклеокапсиде, имеющем форму пули, содержится двухцепочечная РНК, фермент обратная транскриптаза, внутрен­ние белки с молекулярной массой 7 кД и 9 кД, обозначаемые как р7 и р9 ("р" означает protein), заключенные в двухслойный белко­вый футляр, который состоит из белков р24 и р18.

Нуклеокапсид одет фофсфолипидной мембраной с расположенны­ми на ней гликопротеиновыми "шипами". Каждый шип состоит из двух субъединиц: gp41 пронизывает фосфолипидный слой, gp120 находит­ся снаружи (рис. 43).

Антигены. Антигенными свойствами обладают белки сердцевины и оболочечные гликопротеины. Антигенная изменчивость ВИЧ выраже­на во много раз больше, чем у других вирусов и связана с изменением оболочечных антигенов gp120 и gp41.

Взаимодействие вируса с клеткой. Вирус взаимодействует с клетка­ми, на мембране которых имеется белок, так называемый рецептор CD4. Это, главным образом, Т4-лимфоциты (Т-хелперы), кроме того, моноциты крови, тканевые макрофаги и другие клетки. Гликопротеи­ны gp120 соединяются с белком CD4 клетки, отделяются от gp41, кото­рый обеспечивает проникновение вируса в клетку (рис. 44). Здесь ви­русная РНК освобождается от белковых оболочек, и на ее матрице с помощью обратной транскриптазы образуется вирусспецифическая ДНК. Приняв форму кольца, ДНК проникает в ядро клетки и встраи­вается в хромосому клетки в виде провируса и может сохраняться здесь

в течение длительного времени. В гаком "неактивном" состоянии ви­рус может персистнровать от нескольких месяцев до нескольких лет, не вызывая заболевания, но обусловливая появление антител, что впос­ледствии ведет к иммунным нарушениям.

При воздействии разнообразных внешних факторов начинается интенсивная репродукция вирионов. На матрице провируса реплицируется вирусная РНК. На рибосомах клетки образуются вирусные бел­ки, происходит сборка вирионов, которые проходят через мембрану клетки, повреждая ее. Клетка перестает функционировать. Это приво­дит к уменьшению количества Т-хелперов. Соотношение Тх/Тс сокра­щается до 0,2-0,5 при норме 1,9-2,4.

В результате заражения макрофагов подавляются их функции. За­раженные макрофаги, циркулируя в организме, могут переносить ви­рус в разные органы и инфицировать их.

Культивирование ВИЧ удается в культурах Т-хелперов, которые выделяют из периферической крови человека и стимулируют интер-лейкином-2.

Устойчивость. При 100°С вирус быстро, в течение 1-5 минут, и пол­ностью инактивируется, при 56°С в течение 30 минут инфекциошюсть вируса снижается в 100 раз. В высушенном состоянии сохраняется в течение 4-6 недель. Чувствителен к дезинфицирующим средствам (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор лизола, 0,2% гипохлорит на­трия, 1% глютаральдегид, 20% этиловый спирт, эфир, ацетон). Посколь­ку РНК вируса при дезинфекции не разрушается, рекомендуется в про­цессе обработки заведомо зараженного материала (белье, халаты) пред­варительно подвергнуть его щелочному гидролизу, затем прокипятить,

Заболевание у человека. ВИЧ-инфекция - антропоноз. Источником инфекции являются больные и ВИЧ-инфицированные люди. Вирус об­наруживается в крови, сперме, ликворе, влагалищном секрете. Пути передачи:

1) половой - гетеросексуальный, гомосексуальный;

2) парентеральный - при переливании крови и ее компонентов, трансплантации тканей, при внутривенном введении наркотиков и т.д.;

3) вертикальный - от матери ребенку - до родов, во время родов, в процессе грудного вскармливания.

Не наблюдалась передача ВИЧ воздушно-капельным, фекально-оральным, контактно-бытовым путями, через кровососущих чле­нистоногих.

Группы высокого риска заражения: гомосексуалисты, люди, ве­дущие беспорядочную половую жизнь; наркоманы; дети от ВИЧ-инфи-цированных матерей; реципиенты донорской крови, особенно боль­ные гемофилией; медицинский персонал, профессионально контакти­рующий с кровью пациентов (как при вирусном гепатите В).

Клинические проявления заболевания связаны с нарушением фун­кции иммунной системы. Возникают условия для развития болезней, вызываемых различными вирусами, бактериями, грибами, простейшими, в том числе условно-патогенными или непатогенными, а также для воз­никновения злокачественных опухолей, аутоиммунных процессов.

Лабораторная диагностика. Выделение и идентификация вируса осуществляется в специальных лабораториях. В поздних стадях болез­ни вирус выделяется редко.

Высокочувствительным и специфичным является тест на обнару­жение вирусной нуклеиновой кислоты с помощью нуклеиновых зон­дов.

Наиболее широко применяется серологическая диагностика. Ан­титела к антигенам ВИЧ выявляются через 1 -6 месяцев после заражения с помощью ИФА, РИА, РИФ. Для подтверждения специфичности по­ложительных результатов используется иммуноблоттинг, позволяющий определить антитела к отдельным антигенам вируса (gp120, gp41, p24, р18).

Лечебные и профилактические препараты. В качестве противо­вирусного препарата применяют азидотимидин (АЗТ, ретровир, зидо-вудин), который блокирует обратную транскриптазу и нарушает та­ким образом образование вирусной ДНК. Используется также дидезоксинозин (ДДИ), интерфероны. Применяются различные иммуностимулирующие средства, а при аутоиммунных явлениях - им-муносупрессоры.

Для лечения вторичных инфекций применяются соответствующие сред­ства.

Разрабатываются вакцины, в том числе генноинжснерные с ис­пользованием кишечной палочки, вируса осповакцины.

Вирус бешенства

Бешенство (Rabies, Lyssa, Hydrophobia) - острая вирусная болезнь теплокровных животных и человека, поражающая центральную не­рвную систему, смертельная для человека.

Структура и биологические свойства. Вирус бешенства относится к семейству рабдовирусов. Вирионы размером 80-180 нм, имеют форму пули. Нуклеокапсид содержит однонитевую РНК (минус-нить), покрыт суперкапсидом.

Обладает нейротропностью. Репродукция вируса в нейронах при­водит к образованию внутриклеточных включений Бабеша-Негри. Об­наружение их в клетках аммонова рога мозга имеет диагностическое значение.

Вирус бешенства культивируется в культуре клеток, а также в орга­низме кролика при заражении в мозг.

Вирус однороден в антигенном отношении.

Устойчивость во внешней среде невысокая. Кипячение убивает вирус в течение минуты. Чувствителен к дезинфицирующим средствам, УФ-облучению. Устойчив к низким температурам.

Заболевание у человека. Бешенство - зоонозная инфекция. Ис

точником инфекции являются животные дикие и домашние (лисицы, волки, собаки, кошки и др ). У зараженных животных вирус находится в головном мозге и выделяется со слюной в последние 7-10 дней инку­бационного периода и на протяжении всего заболевания.

Заражение происходит при укусе или ослюнении кожи или слизи­стых оболочек, при оцарапании больным животным. От человека ви­рус в естественных условиях не передается.

Вирус проникает через кожу или слизистые оболочки. От места внедрения распространяется по периневральным пространствам и не­рвным волокнам и достигает центральной нервной системы, где реп­родуцируется в нейронах.

Инкубационный период продолжается в среднем 1-3 месяца, ко­леблясь от 10 дней до 1 года. Длительность его зависит от локализации укуса (наиболее короткий - при укусах в голову и кисти рук, наиболее продолжительный - при укусах в стопы ног), а также от размера и глу­бины ран, количества возбудителя, попавшего в рану.

Клинические проявления связаны с поражением мозга: боль на месте укуса, бессоница, беспокойство, гидрофобия, аэрофобия, спазм мышц гортани и глотки. Болезнь продолжается 3-7 дней и заканчивается смер­тью.

Лабораторная диагностика проводится обычно посмертно, путем обнаружения включений Бабеша-Негри в нейронах путем микроскопии и РИФ со специфической антисывороткой. Можно определить нали­чие вируса путем внутримозгового заражения белых мышей, у кото­рых наступает паралич конечностей и гибель.

Профилактические препараты. Эффективные методы лечения уже наступившего заболевания отсутствуют.

Для профилактики проводят вакцинацию антирабической вак­циной. Задолго до открытия вируса бешенства, в 1885 г. Пастер пред­ложил вакцину против бешенства. Пастер поставил целью получить возбудителя, который в отличие от диких, "уличных" штаммов ви­руса с непостоянной вирулентностью, обладал бы постоянной, фик­сированной вирулентностью. Исходным материалом для получения вакцины послужил мозг собаки, погибшей от бешенства. Вводя сус­пензию из мозга собаки кролику, а затем производя последователь­ные пассажи на кроликах, Пастер к 133-му пассажу получил вирус с постоянным инкубационным периодом для кроликов, утративший вирулентность для других видов животных и человека. Пастер на­звал этот вирус фиксированным. Вакцинацию людей он проводил вакциной, приготовленной из мозга кроликов, зараженных фикси­рованным вирусом.

В настоящее время применяют антирабическую культуральную вакцину, содержащую вирус бешенства, выращенный в культуре поч­ки сирийских хомячков и инактивированный УФ-лучами.

В случае укуса или ослюнения больным животным человека про­водят курс вакцинации продолжительностью в среднем 20-25 дней.

При укусах в голову и кисти рук и при множественных укусах, когда инкубационный период может оказаться коротким, кроме вак­цины, вводят антирабический иммуноглобулин, полученный из крови лошадей, гипериммунизированных фиксированным вирусом.

Поскольку вирус выделяется у зараженных животных в последние 7-10 дней инкубационного периода, в случае укуса здоровым на вид животным пострадавшему проводят условный курс вакцинации - 2-4 инъекции антирабической вакцины, установив наблюдение за жи­вотным на 10 дней.

Вирус полиомиелита

Вирусную этиологию полиомиелита доказали в 1909 г. К. Ландштейнер и Е. Поппер, получив у обезьян типичное заболевание путем заражения их материалом из спинного мозга ребенка, умершего от полиомиелита. Вирус в культуре клеток получил Эндерс в 1949 г.

Структура и биологические свойства. Вирус полиомиелита относится к семейству пикорнавирусов, к роду энтеровирусов. Вирионы сфери­ческой формы, мелкие, размером 25-30 нм, содержат одну нить РНК (плюс-нить) и белковый капсид.

Антигены. По антигенной структуре различают три типа вируса полиомиелита: I, II, III, дифференциация которых производится в ре­акции нейтрализации.

Культивирование. Вирус полиомиелита культивируется в культуре клеток, вызывает выраженное цитопатическое действие (ЦПД).

Устойчивость во внешней среде высокая. Вирус до 3-4 месяцев со­храняется в фекалиях, сточных водах, в молоке и на овощах. Чув­ствителен к дезинфицирующим средствам и к высокой температуре, устойчив к низким температурам.

Заболевание у человека. Полиомиелит - антропонозное заболевание. Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Основной механизм передачи - фекально-оральный, так как вирус вы­деляется преимущественно с содержимым кишечника. Возможен и воз­душно-капельный путь передачи инфекции, поскольку вирус может выделяться с носоглоточной слизью.

Вирус проникает в организм через слизистую оболочку тонкой кишки. Первичная репродукция вируса происходит в лимфатических узлах глоточного кольца и тонкой кишки. Этим объясняется обильное выделение вируса с носоглоточной слизью и с фекалиями еще до нача­ла заболевания. В большинстве случаев вирус не выходит за пределы кишечника и глоточного кольца, и инфекция протекает как бессимп­томная. У части больных вирус проникает в кровь, наступает вирусе-мия, вирус внедряется в различные органы и ткани. В некоторых слу­чаях вирус проникает в нейроны спинного и головного мозга. Репро­дукция вируса в двигательных нейронах передних рогов спинного моз­га, а также в нейронах головного мозга приводит к гибели нейронов.

Инкубационный период составляет, в среднем, 5-12 дней. Кли-

нические формы полиомиелита- паралитическая, которая развивается в 1% случаев, мешшгеальная (без параличей) и абортивная. Бес­симптомная инфекция наблюдается у носителей, которые могут быть источником инфекции.

Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется стой­кий иммунитет к соответствующему серотипу вируса. Антитела в вы­соком титре обнаруживаются в течение длительного времени после выздоровления У детей первых 4-5 недель жизни сохраняется пас­сивный иммунитет, приобретенный от матери

Лабораторная диагностика. Выделение вируса из испражнений, от­деляемого носоглотки проводится путем заражения культуры клеток Вирус обнаруживают по ЦПД, тли вируса определяют с помощью ре­акции нейтрализации специфическими типовыми сыворотками.

Обычным методом диагностики является серологический метод. Оп­ределяют нарастание титра антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 3-4 недели, с помощью РСК или реакции нейтрализации с типовыми штаммами вируса (цветная проба).

Профилактические препараты. В 1953 г. Дж. Солк разработал уби­тую формалином вакцину, которая вводилась подкожно, трехкратно в'акцина создает гуморальный иммунитет с высоким титром антител в крови, но не обеспечивает местного иммунитета кишечника.

А. Себин (C1IIA) в 1956 г. получил аттенупрованные штаммы ви­русов полиомиелита, из которых в 1958 г. А.А. Смородинцев и М.П Чумаков разработали живую культуральную вакцину. Вакцина выпус­кается в жидком виде и в форме драже, применяется перорально. Пла­новая иммунизация проводится всем детям, начиная с 3-месячного воз­раста. Вакцина обеспечивает гуморальный иммунитет и местный им­мунитет кишечника за счет секреторных IgAS.

Для пассивной иммунизации применяют человеческий иммуногло­булин.

Вирусы Коксаки, ECHO и другие энтеровирусы

Вирусы Коксаки и ECHO относятся к роду энтеровирусов, к се­мейству пикорнавирусов, являются возбудителями энтеровирусных не-полиомислитных инфекций.

Вирусы Коксаки впервые выделены в 1948 г. в CШA в местечке Коксаки из испражнений детей с заболеванием, подобным полиомие­литу. Вирусы были выделены путем заражения новорожденных мы­шей.

Известно 30 серотипов вирусов Коксаки, из которых 24 относятся к группе А и 6 - к группе В. Коксаки А вызывают у мышей поражение скелетной мускулатуры, Коксаки В - поражение мозга и гибель мы­шей.

Вирусы ECHO получили свое название по начальным буквам слов: enteric cytopathogenic human orphans viruses (кишечные цитопатогенные человеческие вирусы-сироты). Название "сироты" дали в связи с тем, что долгое время их роль в патологии человека была неясной. Выделе­ны в 1951-1953 гг. из испражнений людей с заболеваниями, сходными с полиомиелитом. Вирусы ECHO непатогенны для лабораторных жи­вотных Известен 31 серотип вирусов ECHO.

Энтеровирусы серотипов 70 и 71 выделены в 70-х годах. Вирус типа 70 выделен во время пандемии острого геморрагического конъ­юнктивита Вирус типа 71 был выделен в 1970-1972 гг. во время эпиде­мии асептического менингита и энцефалита. В 1975 г. этот вирус выз­вал в Болгарии эпидемию заболевания, сходного с полиомиелитом. Вирус патогенен для новорожденных белых мышей и хлопковых крыс.

Энтеровирус типа 72 - это вирус гепатита А (вирусы гепатитов описаны все вместе в одном разделе).

У людей вирусы Коксаки вызывают асептический серозный ме­нингит, поражение мышц, центральной нервной системы.

Вирусы ECHO могут быть причиной вспышки заболеваний преиму­щественно у детей. Клиническая картина: лихорадка, сыпь, асепти­ческий серозный менингит, диарея, респираторные заболевания.

После перенесения заболеваний, вызванных энтеровирусамн, ос-таечся типоснецифическнй иммунитет.

Для микробиологической диагностики исследуют испражнения, глоточный смыв, кровь, спинномозговую жидкость. Вирусы выделяют в культуре клеток и на новорожденных мышах. Выделенный вирус иден­тифицируют с помощью реакции нейтрализации и РТГА в тех случаях, когда вирус обладает агглютинирующей способностью.

Против энтеровируса серотипа 71 отечествен­ными учеными раз­работана инактивиро-ванная вакцина.

Ротавирусы

Род ротавирусов от­носится к семейству рео-вирусов. Обнаружен впервые в 1973 г. у детей, больных гастроэнтери­том.

Структура и биологи­ческие свойства. Вирионы имеют диаметр 65-75 нм. Внешний вид их напоми­нает колесо с широкой ступицей, короткими спи­цами и четко очерченным ободом, отсюда название (лат. rota - колесо). Ротавирусы характери­зуются уникальной структурой. Обычно у вирусов имеется либо толь­ко нуклеокапсид (как у пикорнавирусов), либо нуклеокапснд и липоп-ротеиновая оболочка (как у вируса гриппа). Ротавирусы не имеют ли-попротеиновой оболочки, они содержат 2 белковые оболочки - наруж­ный капсид и внутренний. Наружный капсид выглядит как обод коле­са, а внутренний - как спицы колеса. В препаратах ротавируса, выде­ленного из фекалий больных, встречаются однокапсидные вирионы, лишенные наружного капсида. Однокапсидные вирионы не обладают инфекционной активностью (рис. 45 и 46).

Геном ротавирусов представляет собой двунитчатую фрагменти-рованную РНК. состоящую из 11 фрагментов.

Культивирование. Ротавирусы животных хорошо культивируются в культуре клеток В отличие от них, ротавирусы человека с трудом удается адаптировать к культивированию в культурах почечных кле­ток зеленых мартышек. В культуре клеток вызывают ЦПД. Экспе­риментальная инфекция изучалась при заражении новорожденных мы­шей.

Антигены. Антиген внутреннего капсида является группоспецифическим. Наружный капсид содержит типоспецифические антигены, по которым ротавирусы человека разделены на 4 серотипа: I, II, III, IV. В большинстве случаев заболевание вызывает серотип II.

Устойчивость. Ротавирусы устойчивы во внешней среде, выживают в объектах внешней среды в течение нескольких месяцев, относительно устойчивы к дезинфицирующим веществам, устойчивы к кислотам, эфи­ру, чувствительны к высокой температуре,

Заболевание у человека. Источником инфекции являются больные люда и носители. В эксперименте удается ротавирусом человека зара­жать ягнят, поросят, щенят, обезьян, но нет данных о животных как о источнике инфекции для человека.

Механизм заражения фекалъно-оральный. Вирус появляется в фе­калиях больных одновременно с началом заболевания, количество его нарастает до 3-5-го дня. Выделение вируса обычно продолжается до 7-8-го дня болезни.

Болеют чаще дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. преимущественно в зимнее время. Наблюдаются внутрибольничные вспышки заболева­ния.

Вирус проникает через рот, размножается в клетках слизистой оболочки тонкой кишки, вызывая гастроэнтерит. Инкубационный пе­риод длится от 15 часов до 3-5 суток. Особенности клинических прояв­лений в том, что симптомы гастроэнтерита и интоксикации сочетаются с поражением верхних дыхательных путей. Течение болезни обычно благоприятное, продолжительность 5-7 дней.

Иммунитет. В течение болезни образуются специфические антитела, вначале IgM, затем IgG, IgA сывороточные и секреторные, создающие местный иммунитет. Вируснейтрализующие антитела сохраняются в течение длительного времени.

Лабораторная диагностика. Вирус или его антиген в фекалиях об­наруживают с помощью электронной микроскопии, иммуноз-лектронномикроскопии (ИЭМ), ИФА и РИА, РДПА (реакция диффу­зионной преципитации в агаре). PJIA - реакция латекс-агглютинации, а также с помощью РНК-зондов.

Серологическую диагностику проводят с помощью РН, РСК, РТГА с парными сыворотками.

Профилактический препарат. Разработана инактивированная вак­цина.

Вирус краснухи

Структура и биологические свойства. Вирус относится к роду рубовирусов. Геном вируса - однонитевая РНК. Вирионы размером 60-70 им, имеют липопротеидный суперкапсид. Обладает гемагглютинирующей активностью.

Антигены. Вирус однороден в антигенном отношении. Внутрен­ний антиген выявляется в РСК, а антиген суперкапсида - в РТГА.

Культивирование. Вирус культивируется в культуре клеток, вызы-

вает ЦПД, образует внутриклеточные включения.

Устойчивость. Вирус малоустойчив во внешней среде, при ком­натной температуре выживает в течение нескольких часов, чувстви­телен к дезинфицирующим средствам.

Заболевание у человека. Источник инфекции - больные или лица с бессимптомной формой инфекции, а также новорожденные с врожден­ной краснухой, выделяющие вирус в течение нескольких месяцев. Пути передачи - воздушно-капельный и вертикальный - от матери плоду.

Вирус проникает через верхние дыхательные пути, первичная реп­родукция происходит в лимфатических шейных узлах, затем вирусы попадают в кровоток. Вирусемия наблюдается за 3-4 дня до воз­никновения первых симптомов заболевания и прекращается после по­явления сыпи Инкубационный период равен обычно 16-20 дням. За­болевание протекает с лихорадкой, сыпью, поражением верхних ды­хательных путей, болями в суставах, мышцах.

Краснуха опасна для беременных женщин, особенно в первые 3 месяца беременности, так как нарушается нормальное развитие пло­да. Это ведет к развитию у плода врожденных пороков, таких как ка­таракта, пороки сердца, глухота и др. Может наступить гибель плода. Течение врожденной краснухи обычно благоприятное, высокая смер­тность наблюдается при менингоэнцефалите.

Иммунитет после перенесенной инфекции стойкий. Дети до 1 года болеют редко благодаря пассивному иммунитету, полученному от ма­тери.

Лабораторная диагностика. Вирус выделяется из носоглоточного смыва, крови, мочи, фекалий путем заражения культуры клеток. Иден­тификацию вируса проводят в РТГА. В обычной практике применяют серологическую диагностику. Исследуют парные сыворотки в РСК, РТГА, главным образом для обследования беременных. Выявление спе­цифических IgM свидетельствует о свежем (2-3 недели) заражении ви­русом краснухи. При исследовании парных сывороток возрастание титра в 4 раза (сероконверсия) свидетельствует об инфицированности.

Профилактические препараты. Применяют живые и инактивиро-ванные вакцины. Рекомендуется вакцинировать девочек в возрасте 10-14 лет. Введение иммуноглобулина беременным женщинам не пре­дупреждает размножения вируса в организме.

Арбовирусы

Арбовирусы (англ, arthropod borne viruses - вирусы, передающиеся членистоногими) включают в себя представителей разных семейств.

Структура и биологические свойства. Вирионы арбовирусов имеют средние размеры. Нуклеокапсид содержит однонитевую РНК, покрыт снаружи липопротеидным суперкапсидом, на поверхности которого расположены шипы, состоящие из гликопротеида. Большинство арбовирусов обладает гемагглютинирующими свойствами.

Антигены. Груипоспецифические антигены связаны с нуклеокапсидом, видоспецифические - с гликопротеидом.

Культивирование. Арбовирусы культивируют в культуре клеток, на куриных эмбрионах. Большинство арбовирусов обнаруживают по ЦПД и реакции гемагглютинации. У новорожденных мышей при заражении в мозг развивается острая инфекция, которая приводит к параличу конечностей и гибели животных.

Заболевания у человека. Большая часть заболеваний являются антропозоонозами, ими болеют и люди, и животные. Резервуаром вируса в природе являются животные. Заболевания распространены в энде­мических очагах. Переносчиками арбовирусов являются кровососущие членистоногие: комары, клещи, москиты, мокрецы. Клещи передают вирус трансовариально (через яйцеклетку) своему потомству и потому являются не только переносчиками, но и природным резервуаром ви­руса. Некоторые арбовирусы могут передаваться также через воздух, пищу и контактно-бытовым путем.

Вирус проникает в организм при укусе членистоногим, заносится в регионарные лимфоузлы, в которых происходит его первичная реп­родукция, затем попадает в кровь, с током крови разносится по орга­низму. Вторичная репродукция происходит в печени, селезенке, поч­ках, в нервных тканях. Клинические проявления арбовирусных инфек­ций. I) лихорадка, поражение суставов, в некоторых случаях с сыпью, обычно протекает доброкачественно; 2) геморрагические лихорадки, протекающие более тяжело; 3) энцефалиты и менингоэнцефалиты, с тяжелым течением, иногда с последующими нарушениями двигатель­ного аппарата и психики.

Иммунитет после перенесенных арбовирусных заболеваний стой­кий, тшюспецифический.

Лабораторная диагностика. Выделение вируса и идентификация проводятся только в специальных лабораториях. Вирусный антиген обнаруживают с помощью РИФ, ИФА, РИА, РНГА со специфическими диагностическими сыворотками. Для обнаружения антител использу­ют РСК, РТГА, РН.

Профилактические препараты. Для специфической профилактики применяют инактивированные вакцины. Против желтой лихорадки существует живая вакцина.

Отдельные возбудители арбовирусных инфекций.

Вирус клещевого энцефалита. Впервые выделен на Дальнем Вос­токе группой отечественных вирусологов под руководством Л.А. Зильбера. Переносчиком являются клещи. Характерна весенне-летняя се­зонность, связанная с сезонной активностью клещей. Специфическая профилактика проводится с помощью инактивированной культуральной вакцины. В начале болезни применяется специфический иммуноглобулин.

Вирус японского энцефалита. Переносчик инфекции - комары. Бо­лезнь возникает осенью. Клиническое течение - лихорадка, в тяжелых случаях - энцефалит. Для иммунизации применяется инактивированная вакцина.

Вирус омской геморрагической лихорадки. Вирус выделен в 1947 г. М.П. Чумаковым в Сибири. По составу антигенов вирус близок к ви­русу клещевого энцефалита.

Природный резервуар вируса - ондатры, перносчиком являются клещи. Заражение происходит также при разделке тушек ондатры, сня­тии шкурок и через воду. Сезонность весеннелетняя (период активно­сти клещей).

Заболевание протекает с лихорадкой и сыпью. Для профилактики применяют инактивированную вакцину.

Вирус крымской геморрагической лихорадки. Заболевание описано в 1944 г. во время эпидемии в Крыму. М.П. Чумаков выделил вирус из крови больных и из клещей.

Резервуар вируса - дикие и домашние животные. Переносчиком являются клещи. Возможно внутрибольничное заражение через воздух в лабораторных условиях.

Клинические проявления - лихорадка, тяжелая интоксикация, мно­жественные кровоизлияния в полость желудка, кишечника, очаговые кровоизлияния в легких, геморрагическая сыпь.

Для активной иммунизации применяется инактнвированная вак­цина.

ДНК-содержащие вирусы.

Вирус натуральной оспы.

Эпидемии ч пандемии натуральной оспы были известны с древ­нейших времен. В 1892 г. Г. Гварниери обнаружил внутриклеточные включения вируса в гистологических срезах роговицы глаза зара­женного кролика. В 1906 г. впервые были обнаружены вирионы оспы в световом микроскопе Е. Пашеном.

Структура и биологические свойства. Вирус оспы - самый крупный из вирусов. Вирионы размером до 400 им, имеют форму кирпича с зак­ругленными углами. Вирус имеет сложное строение, состоит из серд­цевины (нуклеоида), имеющей форму восьмерки, по обе стороны от которой находятся овальные боковые тела. Сердцевина содержит дву-нитчатую ДНК, заключенную в белковый фугляр и окружена внутрен­ней и наружной мембранами. Сердцевина и боковые тела окружены внешней оболочкой с шарообразными выступами.

Антигены. Нуклеопротеидный антиген, общий с вирусом оспо-вакцины, содержится в сердцевине вириона. Протективными являются антигены внешней оболочки: растворимые антигены и гемагглютинин.

Культивирование. Вирус культивируется в курином эмбрионе, об­разуя на хорион-аллантоисной оболочке плотные белые бляшки. В культуре клеток вызывает ЦПД и образование внутриклеточных вклю­чений Гварниери.

Устойчивость во внешней среде высокая, вирус может сохраняться в высохших экссудатах в течение многих месяцев при комнатной тем­пературе. При 100°С погибает сразу, при 60°С в течение 15 минут, под действием дезинфицирующих растворов - в течение нескольких часов.

Заболевание у человека. Натуральная оспа относится к особо опас­ным инфекциям. Источник инфекции - больной человек. Пути передачи - воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактно-бытовой. К оспе восприимчивы все люди, не имеющие приобретенного иммунитета.

Инкубационный период равен в среднем 9-14 дням. Заболевание протекает с тяжелой интоксикацией и развитием высыпаний на коже в виде везикул и пустул, в тяжелых случаях - геморрагических.

Лабораторная диагностика. Выделение вируса проводится в специ­альных лабораториях. Обнаруживают: вирионы при микроскопии в электронном микроскопе; включения Гварниери в пораженных клет­ках; вирусный антиген с помощью специфических антисывороток в РИФ, РСК, РПГА, ИФА.

Выделение вируса проводят на куриных эмбрионах и в культуре клеток. Серологическую диагностику осуществляют с помощью РТГА, РСК.

Лечебные и профилактические препараты. Оспа ликвидирована на земном шаре, последний случай заболевания описан в Сомали в 1977 г.

В 1967 г. ВОЗ разработала план мероприятий по ликвидации оспы в мире. В проведении этих мероприятий активно участвовала наша страна. Основным средством, с помощью которого была достигнута победа над оспой, была живая осповакцина, впервые предложенная еще в 1796 г. английским врачом Э. Дженнером и в дальнейшем значи­тельно усовершенствованная. Ликвидация оспы была достигнута так­же благодаря организации противоэпидемических мер: выявления и подавления очагов заболевания. Для лечения больных применялся ме-тисазон. В настоящее время, с 1980 г., по рекомендации ВОЗ обяза­тельная вакцинация против оспы прекращена.

Герпесвирусы

К семейству герпесвирусов относятся три подсемейства:

1) а-герпесвирусы. К этому подсемейству относятся:

Herpes simplex - вирус простого герпеса (ВПГ);

Herpes zoster - вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая

2) р-герпесвирусы - цитомегаловирус (ЦМВ).

3) у-герпесвирусы - вирус Эпштейн-Барра - возбудитель инфек­ционного мононуклеоза.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex)

Структура, биологические свойства. Вирионы сферической формы, размером 120-150 нм, сложноорганизованные. Сердцевина вируса со­держит двунитевую ДНК и белковый капсид, окруженный лшюпроте-идной оболочкой с шипами гликопротеидной природы.

Антигены. Внутренние белки нуклеокапсида являются группос-пецифическими, общими с другими герпесвирусами. Гликопротеиды внещней оболочки являются типоспецифическими. Существуют два се-ротипа вируса простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2.

Культивирование. Вирус простого герпеса культивируется в кури­ных эмбрионах, культуре клеток. На хорион-аллантоисной оболочке куриных эмбрионов образует белые тонкие бляшки. В культуре клеток вызывает цитопатическое действие - образование многоядерных кле­ток с внутриядерными включениями. Особенность репродукции виру­са в том, что этот процесс происходит в ядре клетки.

Устойчивость. Вирус термолабилен, инактивируется при 56°С че­рез 30 минут, при кипячении погибает, чувствителен к дезинфи­цирующим веществам. На предметах выживает при комнатной температуре в течение нескольких часов. Длительно сохраняется при низких температурах.

Заболевание у человека. Источником инфекции являются больные люди и вирусоносители. Носительство вируса - очень распространенное явление. Пути передачи вируса: контактно-бытовой, воздушно-капель­ный и половой. Вирус может передаваться при поцелуях, через посуду, игрушки и другие предметы, через необеззараженные медицинские ин­струменты. Герпес является одной из распространенных болезней, пере­дающихся половым путем.

Заражение ВПГ-1 чаще всего происходит в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, но могут первично заражаться и взрослые. В подростковом возрасте чаще заражаются ВПГ-2. Возможна передача инфекции от матери плоду.

Входными воротами при герпетической инфекции служат кожа и слизистые оболочки. Вирус персистирует в организме пожизненно, со­храняясь в нервных клетках в виде провйруса, периодически вызывая рецидивы. Появлению рецидивов способствует иммунодефицитное состояние.

Клинические проявления герпетической инфекции: бессимптомное носительство; поражение кожи и слизистых оболочек с появлением высыпаний в виде пузырьков; ОРЗ, пневмония; рецидивирующий гер­пес половых органов; кератит, кератоконъюнктивит.

ВПГ-2 чаще вызывает генерализованные формы инфекции с пора­жением печени, центральной нервной системы, а также внутриутроб­ную герпетическую инфекцию.

Лабораторная диагностика. В мазках-отпечатках пз содержимого герпетических пузырьков, окрашенных по Романовскому-Гимза, обнаруживаются многоядерные клетки с внутриклеточными включениями. Применяются РИФ, ИФА. Выделение вируса проводят на куриных эм­брионах, культуре клеток. Для определения серотипа применяют мо-ноклональные антитела. Для молекулярной диагностики применяют ДНК-зонды в реакции гибридизации и полимеразной цепной реакции.

Для серологической диагностики используют РСК с парными сы­воротками. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза.

Лечебные препараты для этиотропной терапии: бонафтон, теоб-рофен, флореналь, госсипол, ацикловир, виразол. Иммуномодулирую-щие препараты - тималин, тактивин, нуклеинат натрия.

Для противорецидивного лечения применяют инактивированную вакцину во время стойкой ремиссии.

Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая

Вирус вызывает два разных заболевания. Относится к семейству герпесвирусов, подсемейству а-герпесвирусов. По структуре и биоло­гическим свойствам соответствует другим а-герпесвирусам. Отлича­ется быстрым распространением по клеточной культуре, сильным ЦПД. Способен существовать в латентной форме в нервных ганглиях.

В окружающей среде нестоек, чувствителен к высокой темпера­туре, дезинфицирующим веществам. Устойчив к низкой температуре.

Ветряная оспа - антропоноз. Болеют преимущественно дети. Ис­точником инфекции является больной ветряной оспой и больной опо­ясывающим лишаем. Механизм передачи - воздушно-капельный, воз­можно внутриутробное заражение. Вирус проникает через слизистые оболочки дыхательных путей, первичная репродукция вируса проис­ходит в эпителиальных клетках. Затем вирус попадает в кровь, насту­пает вирусемия и с ней - начало болезни. Для вируса характерен тро­пизм к эпителиальным тканям. Характерный признак заболевания - высыпания в виде пузырьков. При тяжелом течении болезни возможно поражение внутренних органов и мозга.

После перенесенного заболевания формируется стойкий иммуни­тет.

Опоясывающий лишай (Herpes zoster) возникает у людей, пере­несших ветряную оспу. Это эндогенная инфекция, развивающаяся при активации латентного вируса в ганглиях задних корешков спинного мозга. Клинические проявления болезни - боли по ходу нервов, вы­сыпания в виде пузырьков. Специфические антитела не предотвраща­ют развития болезни, так как вирус сохраняется в ганглиях спинного мозга.

У больных с иммунодефицитным состоянием возможна генерали­зация процесса с поражением внутренних органов и мозга.

Для лабораторной диагностики проводится выделение вируса в культуре клеток, идентификация вируса - в РСК. Для серологической

диагностики ветряной оспы можно также использовать РСК.

Для лечения больных ветряной оспой применяются противови­русные препараты, в тяжелых случаях - человеческий иммуноглобу-лин.

Вирусы гепатитов

К вирусам гепатита относят облигатно гепатотропиые вирусы, вы­зывающие преимущественное поражение печени. В эту группу не вклю­чаются факультативно гепатотропные вирусы, для которых поражение печени не является основным в патогенезе (вирус Эпштейн-Барр, цито-мегаловирус, вирус желтой лихорадки).

Впервые на инфекционную природу гепатита указал С.П. Бот­кин в 1888г.

В настоящее время известны вирусы гепатитов типов А, В, С, D и Е.

Вирус гепатита А (НА V)

Впервые был обнаружен С. Фрейстоуном в 1979 г. в фекалиях боль­ных методом иммунной электронной микроскопии. Относится к семей­ству пикорнавирусов, роду энтеровирусов серотипа 72.

Структура и биологические свойства. Вирионы размером 24-29 нм, содержит однонитевую РНК (плюс-нить) и белковый капсид. Наружной оболочки нет. Имеет один белковый антиген.

По сравнению с другими энтеровирусами более устойчив к дей­ствию физических и химических факторов. При комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, при 4°С -до нескольких лет. Инактивируется при кипячении через 5 минут. Чув­ствителен к формалину, частично к хлорамину.

Культивирование. Плохо культивируется в культуре клеток. Удается адаптировать к перевиваемым клеткам человека и обезьян. Не вызыва­ет ЦПД. Вирус тесно связан с клетками, поэтому не выявляется в культуральной жидкости.

Заболевание у человека. Источником инфекции являются больные люди с явной, а также и с бессимптомной формой инфекции. Механизм передачи - фекально-оральный. Инкубационный период в среднем ра­вен 3-4 неделям. Вирус проникает в желудочно-кишечный тракт. Реп­родукция вируса происходит в эпителиальных клетках тонкой кишки и регионарных лимфатических узлах. Затем вирус проникает в кровь, что соответствует концу инкубационного периода и началу заболева­ния.

Вирус репродуцируется в гепатоцитах (клетках печени) и поражает их. Разрушение гепатоцитов, зараженных вирусами, совершают так­же клетки-киллеры.

Заболевание может протекать в желтушной и безжелтушной форме. Течение заболевания обычно доброкачественное.

Иммунитет. После перенесения заболевания формируется стойкий иммунитет. В первые 3-4 месяца от начала заболевания обнаруживаются IgM, в дальнейшем IgG. Образуются также секреторны IgAS.

Лабораторная диагностика. Вирус может быть обнаружен в фекалиях только в конце инкубационного периода и в начале болезни. Для серологической диагностики используют ИФА с парными сыворотка­ми.

Профилактические препараты. Разраоатываются вакцины: живые, инактивированные, генноинженерные. Для пассивной иммунизации применяют донорский иммуноглобулин.

Вирус гепатита В (HBV)

В 1962-1964 гг. Б. Бламберг в крови австралийских аборигенов об­наружил "австралийский антиген" - один из антигенов вируса гепати­та В, как было впоследствии установлено. Впервые вирионы HBV были обнаружены Д. Дейном в 1970 г. и названы частицами Дейна.

Структура и биологические свойства. Вирус гепатита В не мог быть отнесен ни к одному из известных семейств, и поэтому создано новое название: семейство гепаднавирусов. Вирионы размером 42 нм сфери­ческой формы, сложцоорганизованные (рнс. 47).

Сердцевина вириона содержит кольцевидную двунитевую ДНК, которая на участке, составляющем около 1/3, состоит юлько из одной минус-нити. В сердцевине содержится фермент ДНК-полимераза. Нуклеокапсид покрыт снаружи липопротеидной оболочкой.

Антигены. Вирус гепатита В содержит антигены: HBsAg. HBcAe. HBeAg и HBxAg

HBs-антиген (называющийся "австралийским", поверхностный -surface) - кткопротеид, содержится во внешней оболочке вириона. Об­наруживается в крови и других жидкостях организма"больных в виде отдельных частиц диаметром 22 нм.

НВс-антиген (сердцевинный, cor) - нуклеопротенд, содержится в сердцевине вирнонов, находящихся в ядрах гепатоиитов, но не поступающих в кровь.

НВе-антиген является частью НВс-антпгена и отделяется от него при прохождении через мембрану гепатоцптов, и попадает в кровь. Обнаружение этого антигена в крови указывает на активный про­цесс. Поэтому HBeAg-позитивные лица наиболее опасны как источник инфекции.

НВх-энтиген расположен вблизи оболочки вирнона. Изучен ма­ло Этот антиген и антитела к нему обнаруживаются у больных хро­ническим гепатитом В.

Культивирование вируса тепатита В не удается.

Устойчивость. Вирус высоко устойчив к низким и высоким тем­пературам и дезинфекционным средствам. Выдерживает кипячение до 20 минуч, температуру 60°С - несколько часов. Сохраняется в крови и плазме при хранении. Инактивпруется при автоклавировании в те­чение 30 минут, при воздействии бета-пропиолактона.

Заболевание у человека. Заболевание антропонозное. Источником инфекции являются больные люди и вирусоносители. Число носителей в мире, по данным ВОЗ, превышает 350 млн. человек. Основной меха­низм передачи - парентеральный. Инфицирующая доза очень мала -для заражения достаточно 10^-7 мл инфицированной крови. Заражение происходит при хирургических операциях, взятии и переливании кро­ви, инъекциях. Вирус может передаваться от матери ребенку во время беременности и родов, а также половым путем.

Инкубационный период равен в среднем 2-3 месяцам, Возбу­дитель попадает в кровь, репродуцируется в гепатоцитах. Вирус не оказывает прямого ЦПД на клетки. Повреждение гепатощпов. как считают, является иммунообу словленным, то есть зараженные вирусом клетки погибают в результате воздействия специфических антител и иммунных лимфоцитов. Возможна интеграция генома вируса в геном клетки. Течение болезни более тяжелое, чем при гепатите А, летальность выше. Нередко наблюдается переход в хроническую форму. При присоединении к вирусу гепатита В 5-вируса (вирус гепатита D, HDV) заболевание протекает более тя­жело.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служит кровь больного, в которой определяют антигены вируса и антитела к ним с помощью ИФА. HBs-антиген появляется в инкубационном пери­оде, сохраняется до 6 месяцев после начала заболевания. Но при пере­ходе в хроническую форму и при вирусоносительстве антиген цирку­лирует в крови длительное время. Показателем острой инфекции явля­ется одновременное обнаружение HBs- и НВе-антигенов.

По наличию антител к определенным антигенам можно судить о периоде заболевания. В начале заболевания появляются НВс-антитела, затем НВе-антитела и позже HBs-антитела. Обнаружение антител класса IgM против НВс-антигена свидетельствует об остром гепатите.

Профилактика. Необходимо предупреждение парентерального за­ражения при инъекциях, переливании крови, операциях, контроль за донорской кровью, использование одноразовых медицинских инстру­ментов.

Существуют вакцины, полученные из плазмы крови хронический носителей HBs-антигена.

Получены генноинженерные вакцины путем встраивания гена, от­ветственного за образование HBs-антигена, в геном дрожжевых кле­ток.

Для пассивной иммунизации применяют донорский иммуноглобу-лин против гепатита В.

Вирус гепатита D

Вирус гепатита D - 8-вирус (дельта-вирус), HDV. Впервые об­наружили М. Ризетто и соавторы в 1977 г. в ядрах гепатоцитов у боль­ных вирусным гепатитом В. Вирионы сферической формы, размером 35-37 нм, содержат РНК и белок. Биологически дефектны вследствие малого объема генетического материала, поэтому неспособны само­стоятельно репродуцироваться в клетке хозяина. Для репродукции HDV нуждается в участии вируса-посредника, роль которого играет вирус гепатита В.

Вирус не имеет собственной внешней оболочки, его капсид одева­ется снаружи HBs-антигеном вируса гепатита В.

Вирус гепатита D может вызывать поражение только у людей, ин­фицированных вирусом гепатита В. Заражение происходит или од­новременно, или вирус гепатита D присоединяется позже. Сочетание вирусного гепатита В и D-инфекция протекает более тяжело.

Для обнаружения HDV в ткани печени используют РИФ и ИФА.

Основными являются серологические методы исследования - об­наружение в крови антител к HDV, при острой инфекции IgM, а затем

в течение нескольких месяцев IgG.

Иммунизация против гепатита В эффективна и против гепатита D.

Вирус гепатита С

Вирус гепатита С (HCV) содержит РНК. Размеры вприона около 80 нм. Передается парентеральным путем Чаще всего заболевают люди после повюрных переливаний крови, поэтому болезнь носит название посттрансфузионного гепатита

Для диагностики используют обнаружение вирусной РНК мето­дом полимеразной цепной реакции, а также обнаружение антител к вирусу методом ИФА. Вирус гепатита Е

Возбудитель содержит РНК. Вирионы размером 27-30 нм

Источником инфекции является больной человек. Механизм за­ражения фекально-оральный, путь заражения в основном водный За­болевание наблюдается в виде эпидемических вспышек в жарких ра­йонах с плохим водоснабжением.

Вирус проникает в желудочно-кишечный тракт, поражает клетки печени Инкубационный период продолжается 14-50 дней Заболева­ние протекает в течение 2-4 недель. Наблюдается желтуха. Отличи­тельной характеристикой гепатита Е является особенно тяжелое те­чение этого заболевания у беременных во второй половине беремен­ности. Заболевание сопровождается у них геморрагическим синдро­мом с повышенной кровопотерей при родах.

Обнаружение вируса возможно методом иммунной электронной микроскопии

Лечение и профилактика, как при гепатите А.

Возбудители медленных вирусных инфекций

Медленные вирусные инфекции имеют ряд особенностей' много­месячный или даже многолетний инкубационный период, развитие па­тологического процесса, как правило, в одном органе ти в одной тка­ни, преимущественно в центральной нервной системе, медленное, но неуклонное развитие заболевания, всегда заканчивающегося летально

Возбудители медленных вирусных инфекций могут быть разделе­ны на две группы

1) вирусы, вызывающие вирусные заболевания, а также, при оп­ределенных условиях, по-видимому, при иммунодефиците, медленные инфекции;

2) необычные вирусы, так называемые прионы (англ, infectious protein) - безнуклеиновые низкрмолекулярные белки.

К первой группе относится вирус кори, вызывающий подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ), вирус краснухи - прогресси­рующий краснушный панэнцефалит. Медленные инфекции способны вызвать также аденовирусы, вирус иммунодефицита человека.

Вторая группа возбудителей медленных вирусных инфекций (при-оны) отличаются от всех микробов и вирусов. Они не содержат нукле­иновых кислот, состоят из низкомолекулярного белка, высоко­устойчивого к внешним воздействиям. Они устойчивы к УФ-лучам и ионизирующим излучениям, ультразвуку, высоким температурам и мно­гим дезинфицирующим веществам, но разрушаются под действием эфи­ра и фенола.

Медленные вирусные инфекции, вызываемые прионами, носят об­щее название - подострые трансмиссивные губкообразные энцефало-патии (ПТГЭ).

Куру ("хохочущая смерть") описана впервые в 1949 г. среди туземцев восточной части острова Новая Гвинея. Заболевание знде-мнчио для данного региона. Название "куру" у папуасов Новой Гвинеи означает дрожание от холода или от страха. Болезнь характеризуется поражением центральной нервной системы, вы­ражается в медленно прогрессирующем нарушении координации движений, продолжается 6-9 месяцев, очень редко 1-2 года, всегда заканчивается летально. Инфекционную природу куру доказал американский вирусолог К. Гайдузек (Нобелевская премия 1976г.).

Болезнь Крейтцфельда-Якоба выражается в быстро прогрессиру­ющих явлениях деменции, двигательных нарушений, что в течение не­скольких месяцев приводит к смертельному исходу. Иногда болезнь продолжается до двух лет. Заболевание встречается повсеместно, по­ражает чаще мужчин в возрасте 30-70 лет. Распространение заболева­ния связывают с употреблением в пищу плохо проваренного мяса, сы­рых устриц и моллюсков, мозга свиней или коров.

У больных людей вирус локализуется в мозге. Профилактичес­кие меры основаны на эпидемиологических особенностях этой инфекции. Учитывая случаи заражения медицинского персонала и внутрибольничные случаи передачи заболевания пациентам, реко­мендуется в неврологических клиниках проводить специальные ме­тоды обработки инструментов, рук, предметов.

К заболеваниям человека, вызываемым прионами, относятся так­же синдром Герстманна-Штреуслера и амиотрофический лейкоспон-гиоз.

Онкогенные вирусы

Онкогенные (опухолеродные) вирусы - возбудители некоторых доб­рокачественных и злокачественных опухолей животных и, возможно, человека.

Еще в начале XX века были выделены из опухолевых клеток жи-

вотных фильтрующиеся агенты, которые вызывали образование опухо­лей: в 1908 г. В. Эллерман - при лейкозе кур, в 1911 г. П. Раус - при саркоме кур, в 1933 г. Р. Шоуп - при папилломе и раке кроликов, в 1936 г. Д. Биттнер - при раке молочной железы мышей. Впоследствии была доказана вирусная природа этих фильтрующихся агентов.

В 1951 г. А. Гросс открыл вирус лейкоза мышей и доказал факт передачи его от матери потомству, В 1957 г. С. Стюарт с сотрудниками открыли вирус полиомы, вызывающий образование опухолей у раз­ных видов животных. В 1960 г. из культуры почечных клеток обезьян был выделен вакуолизирующий вирус SV-40.

На основании обобщения этих открытий и собственных экспери­ментальных данных отечественный ученый Л.А. Зильбер в 1946 г. по­строил вирусо-генетическую теорию происхождения злокачественных опухолей. По этой теории, окончательно сложившейся к 1961 г., ichom ДНК-содержащих вирусов встраивается в хромосомный аппарат клет­ки хозяина. Эго может привести к трансформации клеток, которая на­ступает под влиянием внешних факторов - канцерогенов. Трансфор­мированная клетка приобретает способность к неконтролируемому размножению, что приводит к образованию опухоли.

РНК-содержащие вирусы тоже способны встраиваться в хромосо­му клетки с помощью фермента, осуществляющего обратную транс­крипцию (РНК и ДНК). Фермент был открыт в 1970 г. одновременно в лабораториях американских ученых Темнна и Балтимора и назван РНК-зависимая-ДНК-полимераза или обратная транскриптаза. Фер­мент содержится в вирионах так называемых ретровирусов.

Опухолеродные вирусы разделены на две группы: ДНК-содержа-щие и РНК-содержащие онковирусы.

ДНК-содержащие онкогенные вирусы. Некоторые ДНК-содержащие вирусы могут вести себя по-разному, вызывая при одних условиях не­контролируемое размножение клеток (опухолевый рост), в других -инфекционный процесс, проявляющийся обычно в разрушении клеток.

Онковирусы обнаружены в различных семействах ДНК-содержа­щих вирусов.

Паповавирусы. Название семейства происходит от нескольких на­званий: папиллома, полиома, вакуолизирующий агент. Это папилломавирусы человека, вызывающие доброкачественные кожные боро­давки, папилломы слизистых оболочек. Некоторые из папи-ломмавирусов вызывают карциномы.

Вирус полиомы находится в латентном состоянии у многих видов взрослых животных, но при заражении новорожденных животных вызывает саркому.

Вирус SV-40 вызывает в клетках обезьян ЦПД в виде вакуолизации клеток, отсюда название. У человека выделены вирусы, близкие к ви­русу SV-40. Они выделены от больных различными заболеваниями, онкогенность вирусов не доказана.

Герпесвирусы. Среди вирусов герпеса несколько типов обладают онкогенностыо. Онкогенной активностью обладают вирусы Эпштейн-Барра и В-лимфотроиный вирус.

Аденовирусы. Некоторые типы аденовирусов при заражении жи­вотных вызывают злокачественные опухоли. В отношении человека они не обладают онкогенными свойствами.

Поксвирусы. Среди поксвирусов имеются возбудители доброкаче­ственных опухолей человека.

Вирус гепатита В. Установлена связь между вирусом гепатита В и первичным раком печени.

РНК-содержащие онкогенные вирусы. Как правило, РНК-содержащие вирусы обладают либо онкогенным, либо инфекционным действи­ем, и поэтому их можно разделить на опухолеродные и инфекционные по наличию обратной транскриптазы, в связи с чем они выделены в семейство ретровирусов. К этому семейству относятся онковирусы В, С и D. К типу А относятся дефектные неинфекционные вирусы.

К типу С относятся возбудители лейкозов и сарком, к типу В - в основном вирусы рака молочных желез мышей. Онкорнавирусы типа D выделены из раковых клеток человека и обезьян.

Онковирусы делят на экзогенные и эндогенные.

К экзо1еиным относятся онковирусы В, С и D, и группа Т-лимфотропных вирусов: HTLV-I и HTLV-II - возбудители лейкозов чело­века.

Эндогенные онковирусы существуют в виде провирусов (онкоге­нов) в хромосомах клетки хозяина, передаются потомству и функци­онируют как гены. Они могут активироваться под влиянием канцеро­генных веществ, радиации, процесса старения. Роль эндогенных ви­русов в развитии опухолей изучается.

ПАТОГЕННЫЕ ГРИБЫ

Заболевания, вызываемые грибами, называются микозами. Пато­генные грибы относятся к разным группам: несовершенные грибы, дрожжи, плесени. Микозы могут возникать при экзогенном заражении. Но некоторые виды грибов являются нормальными обитателями кожи и слизистых оболочек человека и при определенных условиях, таких как дисбактериоз, травма, иммунодефицитные состояния, приобретают патогенные свойства. Патогенные грибы поражают кожу, волосы, ног­ти, слизистые оболочки дыхательных, пищеварительных путей, моче­полового тракта, внутренние органы.

Микробиологическая диагностика грибковых заболеваний проводится путем микроскопии исследуемого материала и посева его на питательные среды. Серологическая диагностика основана на обнаружении антител в крови больного с помощью специфичес­ких антигенов, приготовленных из грибов. Используются также ал­лергические диагностические пробы, проводимые путем внутрикож-ного введения аллергенов - стерильных фильтратов культуры грибов, или полисахаридов. извлеченных из грибов, или убитых культур.

Возбудители дерматомикозов

К дерматомикозам относятся трихофития, микроспория, парта (фавус), эпидермофития. Возбудителями являются дерматомицеты, от­носящиеся к несовершенным грибам.

Трихофития. Возбудители относятся к роду Trychophyton. В за­висимости от вида возбудителя развивается поверхностная трихо­фития (стригущий лишай) или глубокая (инфильтративнонагноительная). При стригущем лишае волосы надламываются у самой поверхности кожи, отсюда название болезни. Болеют преиму­щественно дети.

Микроспория. Возбудителем являются грибы рода Microsnoron. Вокруг пораженных волос образуется как бы чехол из мелких спор, отчего волосы кажутся присыпанными мукой. Поражает только де­тей.

Парша (фавус). Возбудителем являются грибы рода Aehorion. По­ражает кожу, волосы, ногти. Возможно поражение лимфатических узлов и внутренних органов. Заболевают преимущественно дети.

Эпидермофнтия. Возбудители из рода Bpidermophyton поража­ют роговый слон эпидермиса, реже ногти, не поражают волосы. Различают паховую эпидермофитию и эпидермофитию стоп. Боле­ют, в основном, взрослые, иногда подростки.

Источником инфекции при дерматомикозах являются больные люди или животные. Заражение происходит при непосредственном контакте и через предметы.

Лабораторную диагностику проводят путем микроскопии пора­женных волос, чешуек кожи и ногтей. В препарате "раздавленной" капли микроскопируют волосы, обработанные горячим 15%-ным раствором щелочи для растворения рогового вещества. Обнаружи­вают под микроскопом отрезки гиф гриба (рис. 48).

В тех случаях, когда микроскопическое исследование не дает результатов, производят посев на среду Сабуро. Рост характерных колоний появляется через 6-8 дней.

Применяются также аллергические внутрикожные пробы.

Кандидозы

Возбудителями являются дрожжеподобные грибы рода Candida, чаще всего Candida albicans.

Дрожжеподобные грибы сходны с дрожжами по морфологии круг­лых и овальных клеток - бластоспор. Отличаются от истинных дрож­жей способностью образовывать псевдомицелий и отсутствием поло­вого способа размножения (Рис. 49).

На плотной среде Сабуро образуют белые сметанообразные ко­лонии, которые при старении врастают в толщу агара.

Кандидоз может возникнуть в результате экзогенного зараже­ния при контакте с больным, через инфицированные предметы, или от носителей, например, при контакте новорожденного и грудного ребенка со взрослым, но часто наблюдается эндогенная инфекция, поскольку Candida albicans является представителем нормальной микрофлоры организма. Эндогенный кандидоз развивается при дисбактериозе или как сопутствующее заболевание при другом хрони­ческом и тяжелом процессе. В возникновении кандидоза большую роль играет длительное применение антибиотиков широкого спект­ра действия, которые подавляют нормальную микрофлору организ­ма, что приводит к дисбактериозу и усиленному размножению гри­бов Candida, обладающих природной устойчивостью к антибиоти­кам.

Кандидозы - профессиональные заболевания лиц, чья работа свя­зана с овощами, фруктами, кондитерскими изделиями из фруктов, а также судомоек и работников бань.

При поверхностных кандидозах на слизистых оболочках полости рта, языка, в углах рта, на слизистой влагалища появляются белые на­леты (молочница). На коже появляются мелкие красные пятна, пу­зырьки, которые превращаются в эрозии.

При глубоких кандидозах поражаются легкие, кишечник, почеч­ные лоханки и мочевой пузырь, возможно развитие сепсиса.

Лабораторная диагностика. Наибольшее значение придают микро­скопическому, серологическому и несколько меньшее - культуральному методу.

Микроскопируют нативные неокрашенные препараты или окрашенные обычными способами. Единичные дрожжевые клетки можно встретить в мокроте, кале, моче здоровых лиц. Патолошческой картине соответствует наличие большого числа почкующихся клеток и особенно нитей мицелия.

Серологические исследования имеют большое значение при по­ражении внутренних органов. Ставят РСК и другие реакции.

Выращивание культуры из исследуемого материала имеет огра­ниченное значение, так как у здоровых лиц при посеве мокроты, мочи, соскобов со слизистых оболочек можно получить рост Candi­da. Получение культуры безусловно доказательно при посеве кро­ви, спинномозговой жидкости, пункчата лимфатических узлов, зак­рытых абсцессов. Посев материала производят на среду Сабуро и выращивают при 30°С. Через 2-3 суток отмечают рост белых сметано образных колоний, при микроскопии - почкующиеся клет­ки, нити мицелия, наличие которых обязательно для отличия от ис­тинных дрожжей. Для лечения применяют декампн, нистатин, лево-рин, клотримазол, флуконазол.

Глубокие микозы

Глубокие микозы: кокцидиоидоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бла-стомикозы. Заболевание характеризуется поражением внутренних ор­ганов, часто с диссеминацией процесса.

Пневмоцистоз относится к оппортунистическим микозам. Оппор­тунистическими называют инфекции, возбудителями которых являют­ся условно-патогенные микробы.

Возбудителями пневмоцистоза или пневмоцистной пневмонии яв­ляется Pneumocystis carinii, который относится к бластомицетам (дрож­жевым микроорганизмам). Обнаруживается в легочной ткани, в чистой культуре на питательных средах не получен.

У людей с нормальной иммунной системой P. carinii не вызывает заболевания. Пневмоцистоз развивается при иммунодефицитах. Сре­ди лиц, страдающих СПИДом, пневмоцистная пневмония развивается в 80% случаев. Заболевание наблюдается также у пациентов, по­лучающих иммунодепрессанты с лечебной целью.

Лабораторная диагностика проводится путем микроскопии пато­логического материала. Для окраски применяют метод Романовского-Гимза. Серологическая диагностика - с помощью РИФ и ИФА.

Для лечения применяются триметоприм в сочетании с сульфаме-токсазолом или с диаминодифенилсульфоном.

ПАТОГЕННЫЕ ПРОСТЕЙШИЕ

Простейшие микроорганизмы широко распространены в приро­де, среди них имеются сапрофиты и патогенные виды, вызывающие заболевания у человека и животных. К ним относятся дизентерийная амеба, лямблии, трихомонады, лейшмании, плазмодии малярии, ток-соплазмы и другие.

Дизентерийная амеба

Дизентерийная амеба (Entamoeba histolytica) открыта русским вра­чом Ф.А. Лешем в 1875 г. у больного хроническим колитом.

В цикле развития дизентерийной амебы различают две стадии: 1) вегетативную стадию, к которой относятся большая вегетативная, про­ев етная и предцистная формы; 2) стадия покоя -циста.

Амебная дизентерия -антропоноз. Источником инвазии является человек, больной хронической формой болезни, или но­ситель. Основной меха­низм передачи инвазии -фекально-оральный. Ос­новная роль в заражениии человека принадлежит ци­стам, которые длительно сохраняются во внешней среде.

При попадании в тонкую кишку оболочка цисты разрушается, из нее выходят амебы, которые

размножаются в толстой кишке, внедряются в ее стенку. В кишке образу­ются язвы. Амебы могут с током крови заноситься в печень, лепсие, головной мозг.

Лабораторная диаг­ностика проводится путем микроскопического ис­следования препаратов из испражнений (рис. 50).

Для лечения применя­ют метронидазол и фура-мид.

Лямблии

Возбудитель лямблиоза Lamblia intestinalis был открыт русским уче­ным Д.Ф. Лямблем в 1859 г. Относится к жгутиковым простейшим. Оби­тает в верхних отделах кишечника, в нижних отделах образует цисты. Источником инвазии являются больные люди и носители. Заражение происходит фекально-оральным путем. Заражение лямблиями не все­гда приводит к заболеванию. При большом скоплении лямблии они могут явиться причиной хронического холецистита.

Лабораторная диагностика проводится путем микроскопического ис­следования нативных и окрашенных раствором Люголя препаратов, при­готовленных из дуоденального содержимого (рис. 51). Лямблии культиви­руются на питательных средах с экстрактом дрожжеподобных грибов.

Для лечения применя­ют акрихин и аминохолин.

Трихомонады

Возбудитель трихо­моноза мочеполовой сис­темы - Trichomonas vaginalis. Относится к жгу­тиковым простейшим. Цист не образует. В окру­жающей среде быстро по­гибает. Трихомонады хо­рошо растут на питатель­ных средах в присутствии бактерий, которые слу­жат для их питания.

Заболевание передается половым путем, изредка через предметы. У женщин трихомонады вызывают воспалительный процесс во вла­галище, шейке матки, уретре и других органах, у мужчин - уретрит и простатит. Возможно бессимптомное носительство паразита.

Лабораторная диагностика проводится путем микроскопии маз­ков из влагалища, шейки матки и уретры. В свежих нативных препа­ратах обнаруживаются подвижные паразиты, фиксированные мазки окрашиваются по Романовскому-Гимза (рис. 52).

Для лечения применяют осарсол, аминарсон, фуразолидон и др.

Лейшмании

Возбудители лейшманиозов Leishraania tropica, L. donovani, L. braziliensis относятся к жгутиковым простейшим.

Лейшмании проходят две стадии развития. Безжгутиковая стадия развития происходит в организме человека и животных, паразиты на­ходятся внутри макрофагов. Жгутиковая стадия - в организме пере­носчиков - москитов.

В лабораторных условиях лейшмании культивируются на специальных питательных средах.

Основным резервуаром и источником кожного лейшманиоза явля­ются суслики, песчанки и другие грызуны, висцерального лейшмани­оза - собаки. Инфекция передается при укусе москитов.

Кожный лейшманиоз вызывают два вида лейшмании.

L. tropica minor - возбудитель кожного лейшманиоза городского типа, при котором источником инфекции являются больные люди и собаки. Инкубационный период длительный - 3-6 месяцев. На месте укуса москита появляется бугорок, который медленно увеличивается и изъязвляется. Заболевание длится 1-2 года.

L. tropica major - возбудитель кожного лейшманиоза сельского типа, при котором источником инфекции являются суслики, песчанки и дру­гие грызуны. Инкубационный период короткий, 2-4 недели, формиро­вание бугорка на месте внедрения, изъязвление и рубцевание происхо­дят быстрее.

Висцеральный лейшманиоз вызывается L. donovani, встречается в странах с тропическим климатом.

L. braziliensis вызывает лейшманиоз с поражением кожи носа и сли­зистых оболочек полости рта и гортани.

После перенесения лейшманиоза остается стойкий иммунитет.

Для лечения висцерального лейшманиоза применяют солюсурмин, неостибозан. При кожном лейшманиозе применяют акрихин, амфотери-цин В.

Для профилактики практикуются прививки живой культурой L. tropica major.

Плазмодии малярии

Возбудители относятся к классу споровиков. Малярию у человека вызывают 4 вида малярийных плазмодиев: Plasmodium vivax - возбу­дитель трехдневной малярии, Plasmodium malariae - возбудитель четы­рехдневной малярии, Plasmodium falciparum - возбудитель тропичес­кой малярии, Plasmodium ovale вызывает трехдневную малярию (цвет­ная вклейка рис. 53).

В организме человека (промежуточного хозяина малярийных плаз­модиев) происходит бесполая фаза жизненного цикла (шизогония) па­разитов. Половая фаза их жизненного цикла (спорогония) проходит в организме окончательного хозяина - кровососущего комара рода Anopheles. В результате в теле комара образуются длинные тонкие клет­ки - спорозоиты. Они скапливаются в большом количестве в слюнных железах комара. При укусе комара спорозоиты вместе со слюной ко­мара попадают в кровь человека, затем проникают в печень.

Развитие плазмодиев в организме человека проходит в два цикла: тканевая или внеэритроцитарная шизогония происходит в клетках пе­чени; эритроцитарная шизогония - в эритроцитах.

Тканевый цикл шизогонии происходит в клетках печени и заканчи­вается образованием тканевых мерозоитов, которые разрушают клет­ки печени, поступают в кровь и поражают эритроциты.

Эритроцитарный цикл шизогонии. Тканевый мерозоит, проник­нув в эритроцит, принимает форму кольца, так как в центре его име­ется вакуоль. Цитоплазма его окрашена по Романовскому-Гимза в голубой цвет, ядро - в красный. Мерозоит растет, превращается в шизонт. Шизонт делится, в результате образуются мерозоиты. Эрит­роциты разрушаются, мерозоиты попадают в кровь и поражают другие эритроциты. Некоторые мерозоиты, проникая в эритроцит, превращаются в половые формы, которые с кровью попадают в же­лудок самки комара при укусе ею больного человека.

Продолжительность эритроцитарного цикла развития у P. vivax, P. falciparum и P. ovale - 48 часов, P. malariae - 72 часа. Соответственно этому повторяются лихорадочные приступы: при трехдневной и тро­пической малярии - через сутки, при четырехдневной - через двое су­ток.

Лабораторная диагностика проводится путем микроскопическо­го исследования толстой капли и мазка крови, окрашенных по Рома­новскому-Гимза. Применяется серологическая диагностика.

Для лечения применяют препараты, которые действуют на бес­полые формы плазмодиев (хлорохин, амодахин) и на половые фор­мы (пириметамин, прогуанил, хиноцид, примахин).

Для специфической профилактики малярии разрабатывается вак­цина, содержащая антигены, полученные методом генетической инже­нерии.

Токсоплазма.

Возбудитель токсоплазмоза, Toxoplasma gondii, относится к классу спо­ровиков. Впервые обнаружен Николем и Мансо в 1908 г. у грызунов гонди в Северной Африке.

Основным хозяином токсоплазмы является кошка, в организме которой паразит совершает половой цикл развития, во внешнюю среду выделяется с фекалиями

Промежуточными хозяевами являются, кроме человека, многие виды животных и птиц. В организме промежуточных хозяев токсоплазмы прохо­дят бесполый цикл развития.

Toxoplasma gondii имеет форму полумесяца, дольки апельсина или дуги (греч. toxon - арка, дуга) (цветная вклейка рис. 54). При окраске по Романовс-кому-Гимза цитоплазма голубая, ядро красное. Токсоплазмы - внутриклеточ­ные паразиты, их культивируют в куриных эмбрионах и в культурах клеток, а также путем внутрибрюшинного заражения белых мышей.

Источником инвазии являются различные виды животных и птиц, до­машних и диких. Заражение происходит при употреблении в пищу сырых или термически недостаточно обработанных продуктов, полученных от жи­вотных, зараженных токсоплазмами. Возможно заражение при непосредствен­ном контакте с зараженным животным, а также через воздух. При заражении плода во внутриутробном периоде паразит проникает через плаценту.

Клинические проявления токсоплазмоза разнообразны. Приобретенный токсоплазмоз выражается в поражении лимфатическх узлов, глаз, сердца, лег­ких, кишечника, нервной системы. Часто токсоплазмоз протекает в бессимп­томной форме, при которой, однако, образуются антитела. В клетках ретику-ло-макрофагальной и центральной нервной системы образуются цисты, со­храняющиеся в течение длительного времени без клинических проявлений. Человек, инфицированный токсоплазмами, не выделяет их во внешнюю среду.

Врожденный токсоплазмоз - заболевание тяжелое. У ребенка наблюда­ются поражения центральной нервной системы, глаз, дефекты развития.

Инфицирование плода в ранние сроки беременности приводит к его ги­бели.

Лабораторная диагностика проводится путем микроскопии мазка из па­тологического материала, окрашенного по Романовскому-Гимза. Возможно получение культуры токсоплазм путем внутрибрюшинного заражения мы­шей, с последующим исследованием перитонеального экссудата. В лабора­торной практике обычно применяют серологические методы: РСК, РИФ, РИГА, а также реакцию Себина-Фельдмана, принцип которой состоит в том, что живые токсоплазмы в присутствии антител сыворотки крови больного теряют способность окрашиваться метиленовым синим. Ставится аллерги­ческая проба с токсоплазмином.

Для лечения применяются хлоридин (цараприм), сульфаниламидные пре­параты