Propedevtika_vnutrishnikh_khvorob

Легенева кровотеча. Виділення через дихальні шляхи значної кількості крові (з

кашлем або безперервним струменем) називають легеневою кровотечею. Масивною називають легеневу кровотечу об'ємом більше 240 мл виділеної крові протягом 24-48

год. Масивна кровотеча становить безпосередню загрозу для життя хворого. Найбільш частими причинами легеневої кровотечі виступають туберкульоз легенів, рак легенів,

бронхоектази, абсцес легенів, муковісцидоз та ін. Легенева кровотеча нерідко призводить до затікання крові в нижні відділи легені й розвитку аспіраціонної пневмонії.

Необхідно диференціювати легеневу кровотечу від шлункової. При легеневій кровотечі кров має яскраво-червоний колір, піниста, не згущується, має лужну реакцію, виділяється при кашлі. При шлунковій кровотечі кров, як правило, темного кольору, має вигляд «кавової гущі» внаслідок взаємодії з кислим шлунковим соком і утворення солянокислого гематину; кров має кислу реакцію, змішана з їжею,

виділяється при блювоті.

Кровохаркання і легенева кровотеча ― дуже серйозні симптоми, вони вимагають негайного лікарського втручання, як клінічного, так і інструментального:

діагностичної рентгеноскопії, томографії, бронхоскопії і т. д.

Догляд за хворим із кровохарканням передбачає забезпечення повного спокою.

Необхідно допомогти пацієнту прийняти зручне положення в ліжку напівсидячи з нахилом в уражену сторону, щоб уникнути попадання крові в здорову легеню. На хвору половину грудної клітки кладуть міхур із льодом. Лід також дають проковтувати,

що приводить до рефлекторного спазму судин і зменшення кровонаповнення легенів.

При сильному кашлі, що підсилює кровотечу, призначають протикашльові засоби. Дія високих температур може призвести до легеневої кровотечі, тому їжу дають тільки в холодному напіврідкому вигляді. Не можна приймати гарячу ванну або душ. До огляду лікарем хворий не повинен рухатися та розмовляти. При кровохарканні й загрозі розвитку легеневої кровотечі хворому категорично протипоказана постановка банок,

гірчичників, грілок і гарячих компресів на грудну клітку.

251

Болі в грудній клітці

При захворюваннях органів дихання больовий синдром найчастіше пов'язаний із залученням у патологічний процес плеври (плеврит, плевропневмонія, пневмоторакс,

карциноматоз плеври й ін.). Плевральні болі провокуються дихальними рухами, у

зв'язку з чим хворі стараються дихати поверхнево.

Догляд за хворими з плевральними болями полягає в наданні хворому зручного,

положення, що обмежує дихальні рухи (на хворому боку), у виконанні за призначенням лікаря простих фізіотерапевтичних процедур (постановки гірчичників та ін.). При підвищенні у хворого температури тіла вище 38 0С будь-які фізіотерапевтичні процедури протипоказані.

Необхідно за призначенням лікаря забезпечити хворому прийом знеболювальних препаратів і лікарських засобів, що зменшують кашель.

За наявності у хворого ексудативного плевриту (запалення плеври з накопиченням рідини (випотом) у плевральну порожнину) за призначенням лікаря йому проводять плевральну пункцію, у цьому випадку необхідно підготувати пацієнта до процедури й асистувати лікарю під час її проведення.

252

РОЗДІЛ 15.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ З ПАТОЛОГІЄЮ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

Кардіологією (грец. kardia ― серце, logos ― навчання) називають розділ внутрішніх хвороб, який вивчає етіологію, патогенез і клінічні прояви хвороб серцево-

судинної системи (ССС) (хвороб органів кровообігу) і розробляє методи їх діагностики, профілактики й лікування.

При захворюваннях органів кровообігу хворих турбують різноманітні симптоми.

Найчастіше спостерігаються такі симптоми, як болі в грудній клітці, серцебиття,

задишка, задуха, набряки, відчуття перебоїв у роботі серця та ін.

Спостереження та догляд за пацієнтами із захворюваннями ССС повинні проводитися у двох напрамках.

Загальні заходи ― заходи щодо спостереження й догляду, яких потребують пацієнти із захворюваннями різних органів і систем: спостереження за загальним станом хворого, термометрія, спостереження за пульсом і АТ, заповнення температурного листа, забезпечення особистої гігієни хворого, подача судна та ін.

Спеціальні заходи ― заходи щодо спостереження й догляду, направлені на допомогу хворим із симптомами, характерними для захворювань ССС: болем у ділянці серця й грудній клітці, явищами гострої та хронічної серцевої недостатності, набряками, порушенням ритму серця та ін.

Артеріальний пульс. Техніка визначення пульсу. Основні характеристики

Артеріальний пульс (лат. pulsus ― удар, поштовх) ― періодичні (ритмічні)

коливання стінок артерій, обумовлені зміною їх кровонаповнення в результаті роботи серця.

Техніка визначення пульсу на променевій артерії (мал. 15.1)

Найчастіше пульс визначають на променевій артерії в ділянці променево-

зап’ясного суглоба (так званий периферичний пульс), оскільки тут артерія розташована

253

поверхнево й добре пальпується між шилоподібним відростком поменевої кістки та сухожиллям внутрішнього променевого м'яза. У нормі пульс ритмічний, однаково промацується на обох руках, частота в дорослої людини в стані спокою складає 60-80

за 1 хвилину.

1. Пальцями своїх рук одночасно охопити зап'ястя хворого (у ділянці променево-

запясних суглобів) так, щоб подушечки вказівних і середніх пальців знаходилися на передній (внутрішній) поверхні предпліч у проекції променевої артерії.

2.Уважно обмацати ділянку променевої артерії, притискаючи її до належної кістки з різною силою; при цьому пульсова хвиля відчувається як розширення і спадіння артерії.

3.Порівняти коливання стінок артерій на правій і лівій руках. За відсутності якої-

небудь асиметрії подальше дослідження пульсу проводять на одній руці.

4.Для визначення частоти пульсу (якщо пульс ритмічний) підрахувати кількість пульсових хвиль за 15 сек і помножити одержаний результат на 4; у разі аритмії підрахунок проводять протягом 1 хв.

5.Занести дані дослідження пульсу в температурний лист (відзначити точками червоного кольору відповідно до шкали пульсу).

При підозрі на облітеруюче захворювання судин нижніх кінцівок пульс визначають на стегнових, підколінних артеріях, судинах стопи.

Техніка визначення пульсу на сонній артерії (мал. 15.2.)

При важкому стані пацієнта оцінюють наявність пульсу на зовнішній сонній артерії

(а. carotis externa).

1.Визначити на передній поверхні шиї частину щитовидного хряща, що найбільше виступає, ― так зване «адамове яблуко».

2.Змістити вказівний і середній пальці по стінці хряща ззовні, і встановити їх між хрящем і прилеглим м’язом.

3.Подушечками пальців визначити пульсацію сонної артерії.

4. Дослідження потрібно проводити обережно (з одного боку), не можна перетискати сонну

254

артерію, оскільки вона є багатою рефлексогенною зоною й існує небезпека різкого рефлекторного сповільнення ЧСС аж до втрати хворим

свідомості.

Техніка визначення пульсу на сонній артерії (мал. 15.2.)

При важкому стані пацієнта оцінюють наявність пульсу на зовнішній сонній артерії (а. carotis externa).

1.Визначити на передній поверхні шиї частину щитовидного хряща, що найбільше виступає, ― так зване «адамове яблуко».

2.Змістити вказівний і середній пальці по стінці хряща ззовні, і встановити їх між хрящем і прилеглим м’язом.

3.Подушечками пальців визначити пульсацію сонної артерії.

Дослідження потрібно проводити обережно (з одного боку), не можна перетискати сонну артерію, оскільки вона є багатою рефлексогенною зоною й існує небезпека різкого рефлекторного сповільнення ЧСС аж до втрати хворим свідомості.

255

Властивості артеріального пульсу.

Визначають такі властивості артеріального тиску.

1. Ритмічність пульсу ― її оцінюють за регулярністю наступних одна за одною пульсових хвиль. Якщо інтервали між ними рівні, то пульс вважають правильним

(pulsus regularis), якщо різні ― неправильним (аритмічний пульс, pulsus irregularis).

При миготливій аритмії ЧСС може бути більша за кількість пульсових хвиль. У таких випадках виникає дефіцит пульсу, який обов'язково слід підраховувати. Наприклад, у

хворого при аускультації тонів серця визначено 98 серцевих скорочень за хвилину, а

пульс на променевій артерії склав 78 за хвилину, отже, дефіцит пульсу рівний 20.

2. Частота пульсу ― її визначають шляхом підрахунку числа пульсових хвиль за хвилину. У нормі частота пульсу коливається від 60 до 80 за хвилину й може змінюватися в широких межах залежно від статі, віку, температури повітря й тіла,

рівня фізичного навантаження. Найбільш частий пульс відзначають у новонароджених.

У віці 25-60 років пульс залишається відносно стабільним. У жінок пульс частіший,

ніж у чоловіків; у спортсменів і людей тренованих, а також у літніх, пульс рідший.

Збільшення частоти пульсу відбувається у вертикальному положенні, при фізичних навантаженнях, підвищенні температури тіла, серцевій недостатності, порушеннях серцевого ритму й т. д. Пульс із частотою менше 60 за хвилину називають рідким

(pulsus rarus), більше 80 за хвилину – частим (pulsus frequens). Фізіологічний рідкий пульс спостерігається в окремих практично здорових людей. Таке явище є ознакою ваготонії, але трапляється й у здорових тренованих людей (спортсменів). Рідкий пульс буває у разі сповільнення серцевого ритму – брадикардія. Брадикардія є й ознакою багатьох хвороб: поперечної блокади провідної системи серця, зниження функції щитоподібної залози (мікседема), підвищення внутрішньочерепного тиску.

3. Наповнення пульсу ― визначається об'ємом крові, що знаходиться в артерії, і

залежить від об'єму, систоли серця. При хорошому наповненні пульсова хвиля висока,

добре помітна (пульс повний, pulsus plenus), при поганому ― мала, погано пальпується

(пульс порожній, pulsus vacuus). Ледве відчутний, слабкий пульс називають

256

ниткоподібним (pulsus filiformis); при його виявленні медсестра повинна негайно

повідомити про це лікаря.

4.Напруга пульсу ― визначається тією силою, яку потрібно прикласти для повного пережиму артерії. Якщо пульс зникає при помірному стисканні променевої артерії, то такий пульс характеризують як пульс задовільної напруги; при сильному стисканні пульс оцінюють як напружений, при легкому ― ненапружений (м'який). За напругою пульсу можна орієнтовно оцінити АТ в середині артерії: при високому тиску пульс напружений, або твердий (pulsus durus), при низькому ― м'який (pulsus mollis).

5.Величина пульсу ― її визначають на підставі сумарної оцінки напруги й наповнення пульсу, вона залежить від амплітуди коливання артеріальної стінки.

Розрізняють великий пульс (pulsus magnus) і малий пульс (pulsus parvus).

У деяких випадках при ритмічному пульсі вічувається чергування великих і малих пульсових хвиль. Це так званий переміжний пульс (pulsus alterans). Він пов’язаний із чергуванням різних за силою серцевих скорочень і спостерігається за наявності тяжких уражень міокарда.

6. Форма пульсу ― визначається швидкістю зміни об'єму артерії, залежної від швидкості, з якою лівий шлуночок викидає кров у артеріальну систему. Швидке розширення і спадання артерії характерне для швидкого пульсу (pulsus celer). Такий пульс спостерігають при недостатності аортального клапана, значному нервовому перезбуджені. При повільному розширенні й спаданні артерії спостерігають повільний пульс (pulsus tardus), що визначається при аортальному стенозі.

Пульс на правій і лівій руках може бути неоднаковим (різного наповнення й напруження) при аномаліях розвитку, звуженні, стисненні ззовні відповідних променевої, плечової або підключичної артерій. У таких випадках дослідження пульсу проводять окремо на обох руках, а для характеристики роботи власне серця ― на тій руці, де він краще пальпується.

У типових випадках у здорової людини виявляють ритмічний пульс із частотою

60-80 за хвилину, задовільного наповнення й напруження, однаковий (симетричний) з

257

обох сторін.

Дикротичним є пульс (pulsus dicroticus), при якому за пульсовим розширенням поменевої артерії пальпуючий палець відчуває дикротичну хвилю у вигляді вторинного розширення артерії. Такий пульс спостерігається при інфекційних захворюваннях, які перебігають з високою температурою і для яких характерне зниження судинного тонусу.

Дефіцит пульсу (pulsus deficiens) – різниця між частотою серцевих скорочень і частотою пульсових хвиль. Спостерігається при аритміях, особливо миготливій.

Венний пульс – пульсація яремних вен, синхронна з діяльністю серця.

Капілярний пульс – пульсація передкапілярних артеріол. Для того, щоб виявити капілярний пульс, треба натиснути на кінець нігтя, щоб посередині утворилася невелика біла плямка, яка при кожному пульсовому ударі то розширюється, то звужується. Капілярний пульс можна також досліджувати на шкірі, наприклад на лобі,

де він проявляється поперемінним почервонінням і побілінням після попереднього розтирання шкіри. Капілярний пульс спостерігається в разі розвитку недостатності аортальних клапанів, тиреотоксикозу, лихоманки.

Артеріальний тиск. Методика його вимірювання

Артеріальним називають тиск, що утворюється в артеріальній системі під час работи серця. Залежно від фази серцевого циклу розрізняють систолічний і діастолічний АТ.

Систолічний АТ, або максимальний, виникає в артеріях після систоли лівого шлуночка й відповідає максимальному підйому пульсової хвилі.

Діастолічний АТ підтримується в артеріях у діастолу завдяки їх тонусу і відповідає спаданню пульсової хвилі.

Різницю між величинами систолічного й діастолічного АТ називають пульсовим тиском.

АТ залежить від величини серцевого викиду, загального периферичного

258

судинного опору, ОЦК, ЧСС. Вимірювання АТ ― важливий метод контролю за станом гемодинаміки як у здорових, так і у хворих людей.

Вимірювання АТ можна проводити прямим і непрямим методами. Прямий метод вимагає введення датчика манометра безпосередньо в кров'яне русло. Цей метод застосовують при катетеризації з метою визначення тиску в великих судинах або порожнинах серця. У повсякденній практиці АТ вимірюють непрямим аускультативним методом, запропонованим у 1905 р. російським хірургом Миколою Сергійовичем Коротковим, із використанням сфігмоманометра (апарата Ріва-Роччі,

також званого тонометром).

Сфігмоманометр складається зі ртутного або частіше з пружинного манометра,

сполученого з манжетою та гумовою грушею (мал. 15.3). Надходження повітря в манжету регулюється спеціальним вентилем, що дозволяє утримувати й плавно знижувати тиск у манжеті. АТ визначається силою опору пружини (у мм. рт. ст.), яка передається стрілці, рухомій по циферблату з нанесеними міліметровими поділками.

Мал.15.3. Сфігмоманометр: а – з пружинним манометром; б – зі ртутним манометром.

Правила вимірювання АТ:

1. Вимірювання АТ проводять у положенні людини лежачи або сидячи на стільці. В останньому випадку пацієнт повинен сісти на стілець із прямою спинкою,

259

спертися спиною на спинку стільця, розслабити ноги й не схрещувати їх, руку покласти на стіл. Опора спини на стілець і розташування руки на столі виключають підйом АТ через ізометричне м'язове скорочення.

2. Вимірювати АТ рекомендується через 1-2 год після їди і не раніше, ніж через 1

год після вживання кави й куріння.

3.Манжета (внутрішня гумова її частина) сфігмоманометра повинна охоплювати не менше 80% кола плеча й покривати 2/3 його довжини.

4.Необхідно провести не менше трьох вимірювань з інтервалом не менше ніж в 5

хв. За величину АТ приймають середнє значення, обчислене з одержаних за два останні

вимірювання.

Техніка вимірювання АТ (мал. 15.4):

1.Запропонувати пацієнту прийняти зручне положення (лежачи або сидячи на стільці); рука його повинна лежати вільно, долонею вгору.

2.Накласти пацієнту на плече манжету сфігмоманометра на рівні його серця

(середина манжети повинна приблизно відповідати рівню четвертого міжребер’я)

таким чином, щоб нижній край манжети (з місцем виходу гумової трубки) знаходився приблизно на 2-2,5 см вище за ліктьовий згин, а між плечем хворого і манжетою можна було б провести один палець. При цьому середина балона манжети повинна знаходитися точно над пальпованою артерією, а розташування гумової трубки не повинне заважати аускультації артерії.

Неправильне накладення манжети може привести до штучної зміни АТ. Відхилення положення середини манжети від рівня серця на 1 см призводить до зміни рівня АТ на 0,8

мм.рт.ст.: підвищення АТ при положенні манжети нижче за рівень серця і, навпаки,

пониження АТ при положенні манжети вище за рівень серця.

3. З'єднати трубку манжети з трубкою манометра (при використанні ртутного

(найбільш точного) манометра).

4. Встановивши пальці лівої руки в ліктьову ямку над плечовою артерією (її знаходять по пульсації), правою рукою при закритому вентилі стисканням груші в

260