ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

1. не восстановленный желчеотток во время первой операции;

2. возникшие нарушения желчеоттока при ее выполнении;

3. возникшие нарушения желчеоттока после операции, но не связанные с ней.

К первой группе причин невосстановленного желчеоттока относятся резидуальный холедохолитиаз, стеноз БДС или сочетания их, в том числе и при большой культе пузырного протока.

Вторая группа причин обусловлена ятрогенными повреждениями протоков и рецидивами холестаза после коррекции желчеоттока (ХДА или ЭПСТ).

Третья группа причин связана с развитием опухолей внепеченочных желчных протоков или поджелудочной железы (5,8%).

По характеру повторные операции делят на:

1. восстановительные, при которых восстанавливается естественный отток желчи из печени в ДПК;

2. реконструктивные, при которых создается новый путь оттока желчи с помощью различных билиодигестивных анастомозов.

Повторные операции вне зависимости от сроков их выполнения и характера коррекции относятся к трудным не только из-за технических сложностей, но и выраженности расстройств организма. Они являются операциями большого объема, что обусловлено разнообразием вариантов восстановительного или реконструктивного характера, выполняемых в сложных измененных анатомо-топографических взаимоотношениях не только элементов гепатодуоденальной связки, но и подпеченочного пространства, ДПК, поперечно-ободочной кишки, сальника и тонкого кишечника вследствие выраженности воспалительно-инфильтративных или рубцово-склеротических процессов.

Операции, как правило, длительные, травматичные. Они считаются «загрязненными» (Кузин М.И. с соавт., 1986)» из-за холангита или необходимости вскрытия просветов ДПК или тонкой кишки. Повторные операции выполняются по абсолютным показаниям у большинста больных с выраженными расстройствами, обусловленными холестазом или желчепотерей, а также нередко тяжелыми сопутствующими заболеваниями, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. То есть, эти операции повышенного риска. Всегда нужно учитывать и психологический стресс больных: они понимают, что повторная операция еще более необходима, чем первая, но и более опасная. Как довериться хирургу вновь, если ему не удалось сделать первую операцию «как надо»? Особенно трудно соглашаться больным на повторную операцию вскоре после первой. При поздних операциях, иногда через много лет, больной не всегда связывает ее с перенесенной ранее операцией, да и у многих состояние страдает в меньшей степени.

При обтурационной желтухе практически всегда имеет место холангит, признаки печеночной недостаточности, поэтому требуется тщательная предоперационная подготовка с учетом возможных тромбогеморрагических осложнений: холемических кровотечений, тромбоэмболий. Наряду с детоксикацией, антибактериальной и печеночной терапией необходимо назначение больших доз витамина С, викасола, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, фибриногена, тромбоцитарной массы, нативной плазмы, альбумина, контрикала и т.д.

Большинство хирургов считают обязательным в предоперационной подготовке выполнение чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков с дозированной декомпрессией (до 300 мл в сутки) и введением очищенной желчи в желудочно-кишечный тракт, что способствует улучшению функций печени через три-пять недель. Это дает возможность эти сроки выполнить реконструктивную операцию и снизить послеоперационную летальность с 40% до 13,3% (Борисов А.Е. с соавт., 2003).

При полных желчных свищах целесообразна не только санация желчных протоков антисептиками (1% раствором диоксидина и антибиотиками с учетом чувствительности микрофлоры), но и введение желчи в желудок больного через назогастральный зонд, а при дренированном дистальном отделе холедоха - через дренаж в ДПК. Целесообразны такие способы детоксикации, как лимфо- и гемосорбция, экстракорпоральная детоксикация с использованием перфузии ксеноселезенки, интракорпоральная лечебная перфузия изолированной печени, экстракорпоральную стимуляцию лимфоцитов путем введения больших доз диупифана и тималина, гипербарическая оксигенация и др.

Характер повторных операций определяется причинами нарушенного или невосстановленного желчеоттока в ДПК. При холедохолитиазе выполняется холедохолитотомия как в ранние сроки после операции, так и в отдаленном периоде. В ранний период брюшная полость вскрывается тем же доступом с иссечением неокрепшего послеоперационного рубца, снятием лигатур с мышечно-апоневротических слоев и брюшины. Вскрытие брюшной полости должно быть осторожным, лучше около дренажной трубки. Аккуратно ввести палец левой кисти и по нему тупым, реже острым путем, подойти к нижней поверхности печени. В эти сроки еще сохраняется легкая отечность тканей, спайки рыхлые и обычно легко раздвигаются тупым путем. Постепенно выделяют ворота печени, ГДС, которые обычно спаяны с двенадцатиперстной кишкой, сальником негрубыми спайками. Облегчается выделение, если удается ввести второй палец левой кисти в Винслово отверстие. Выполнением операционной холангиографии (чресфистульной или пункционной, реже через культю пузырного протока) уточняется расположение гепатохоледоха, его ширина, причина нарушений пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку: камни, стриктуры, сочетание их. При наличии одиночных крупных камней достаточно супрадуоденальной холедохотомии по обычной методике с извлечением камней ложечкой Фолькмана или корзинкой Дормия, окончатым зажимом. Мелкие камни можно удалить промыванием протоков раствором фурацилина. Все это лучше делать с помощью холедохофиброскопа, применяя баллонные катетеры. Холедохофиброскопия позволяет не только контролировать полноту удаления камней, но также определить характер холангита и степень проходимости БДС. Таким образом, наряду с операционной холангиографией, ХФС позволяет решить вопрос о способе завершения холедохотомии.

Способы завершения холедохотомии зависят от проходимости дистальной части холедоха и БДС: 1) первичный шов общего желчного протока; 2) наружное дренирование по Вишневскому или Керу; 3) внутреннее дренирование созданием билиодигестивных анастомозов – ХДА, ПСТ или ХЕА.

Глухой шов применяется при отсутствии препятствия желчеоттоку в ДПК, но лучше в сочетании с наружным дренированием по Халстеду – Пиковскому. Но такие операции выполняются редко: от 2,1% по нашим данным, до 4,3% по данным Б.А. Королева с соавт (1990).

Показаниями для наружного дренирования через холедохотомическое отверстие являются: облитерация пузырного протока, билиарная гипертензия, наличие гнойного холангита, в том числе и описторхозного, неуверенность в полном удалении множественных мелких камней. Чаще применяется дренирование по Вишневскому, когда трубка из синтетических материалов с боковыми отверстиями вставляется через разрез в сторону печени, холедох ушивается до трубки.

В последние годы с появлением современных качественных дренажей Кера лучше отдавать предпочтение им, так как этот дренаж способствует лучшему току желчи естественным путем, менее деформирует протоки, более надежно фиксируется в них.

При затрудненном пассаже желчи в ДПК вследствие стеноза БДС, стеноза дистальной части холедоха при панкреатите выполняется супродуоденальная холедоходуоденостомия. Ее показано выполнять также при наличии множественных желчных камней даже при компенсированном (относительном) стенозе БДС. Существует несколько вариантов этой операции. Различие их - в направлении рассечения ОЖП (общего желчного протока) и ДПК, их соединений. Наибольшее число сторонников находит методика Юроша-Виноградова, когда выполняется продольный разрез на протоке и поперечный на ДПК.

В клинике применяется способ Киршнера с некоторой модификацией. Рассечение ОЖП проводится в поперечном направлении, ДПК – в продольном, но не рассекается брюшина в месте перехода ее с протока на кишку, поэтому на заднюю губу анастомоза накладывается однорядный шов, лучше узловой из синтетического рассасывающегося материала или хромированного кетгута на атравматической игле. Лучшим считается прецизионный шов с применением микрохирургической техники и использованием монофиламентных нитей из полиолефинных соединений (пролен, пропилен). Этот шовный материал гладкий, ареактивный, не обладает фитильными и литогенными свойствами. Нити рекомендуется проводить в подслизистом слое, что способствует образованию более надежного рубца с меньшей опасностью развития стриктуры анастомоза. Анастомоз должен быть шириной в 2-3 см, так как он рубцуется и уменьшается в размере на ½-1/3, особенно в первые три месяца после операции. К двум годам после операции размер соустья уменьшается в 5-6 раз и будет равняться 3-4 мм, приближаясь к диаметру БДС. При СДХДА также желательно и наружное дренирование по Халстеду-Пиковскому. Наружное дренирование позволяет снять билиарную гипертензию, санировать протоки в послеоперационном периоде, проводить бактериологический и рентгенологический контроль.

Лучшими считаются трансдуоденальные вмешательства на БДС при вклинившихся камнях, стенозах БДС и их сочетаниях. При этом могут быть выполнены два вида вмешательств: папиллотомия или папиллосфинктеротомия (ТДПТ или ТДПСТ) и трансдуоденальная транспапиллярная холедоходуоденостомия (ТДТПХДА) или папиллосфинктерохоледохопластика. По В.С. Савельеву в зависимости от длины разреза БДС выделяют: до 5 мм – папиллотомию, до 10 мм – ограниченную папиллосфинктеротомию, до 15 мм – субтотальную и до 20-25 мм – тотальную папиллосфинктеротомию.

Для выполнения этих операций проводят мобилизацию ДПК по Кохеру. Выполняют супрадуоденальную холедохотомию для введения зонда. Имеются специальные зонды для определения степени стеноза БДС. Введенный зонд позволяет выпятить папиллу и пропальпировать ее через стенку ДПК. На этом уровне делают дуоденотомию в продольном или предпочтительнее поперечном направлении длиной от 1,5 до 4,0 см (рис. 8). Большой дуоденальный сосочек по зонду или на оливе рассекают в проекции 11 часов (рис. 9). Удаляя зонд, убеждаются в достаточности длины рассечения. При длине разреза более 1 см целесообразно накладывать отдельные швы на края разреза, то есть сшить холедох с ДПК, выполнить ТДТПХДА (рис. 10). Эти операции также сочетаются с наружным дренированием желчных протоков. Холедохотомическое и дуоденотомическое отверстия ушиваются двухрядным швом.

Но трансдуоденальные операции сопровождаются большей частотой послеоперационных осложнений в виде панкреонекроза, кровотечений, дуоденальных свищей, флегмон забрюшинного пространства с высокой послеоперационной летальностью до 16,6%. Поэтому, считаем предпочтительнее СДХДА, который технически прост и дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Летальность по нашим данным составляет 1,9%.

С развитием эндоскопической техники все шире стали применяться повторные нелапаротомные операции: эндоскопические ретроградные папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и даже ЭПСТХДА. Но они противопоказаны при протяженных стриктурах дистальной части холедоха, что свойственно осложненным формам описторхоза.

При повреждениях желчных протоков, как мы отмечали выше, развиваются рубцовые стриктуры с механической желтухой или полные наружные желчные свищи. Характер зависит от вида повреждения, на рисунке представлена схема наиболее частых повреждений. Выбор способа операции обусловлен уровнем стриктуры, степенью ее выраженности и протяженности, состоянием проходимости дистальной части холедоха и БДС. Очень важна операционная холангиография, для этого используется культя пузырного протока (если повреждение было ниже нее) или выполняется пункционная ХГ. При низких и средних стриктурах непротяженного характера возможно иссечение суженного участка с билиобилиарным соустьем на дренаже Кера или продольное рассечение суженного участка с сшиванием краев раны в поперечном направлении (рис. 11). При низких стриктурах общего желчного протока и достаточной длине гепатохоледоха удается выполнить ГДА или СДХДА.

При повторных и реконструктивных операциях на желчных протоках, а также при наличии дуоденостаза или рубцовых изменений двенадцатиперстной кишки применяется холедохоеюноанастомоз (ХЕА). Нужно помнить, что эта операция технически сложнее холедоходуоденоанастомоза. Отсутствие пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку приводит к нарушению функции поджелудочной железы и даже образованию язв двенадцатиперстной кишки (Ситенко В.М. с соав., 1972). По данным Ю.М. Дедерера с соав. (1983) у 4-5% больных с холедохоеюноанастомозом возникают язвы двенадцатиперстной кишки вследствие воздействия кислого желудочного содержимого без ощелачивания его желчью. Другие же хирурги, наоборот, считают отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке фактором, уменьшающим желудочную секрецию, что предупреждает возможность развития гастродуоденальных язв (Краковский А.И. и соавт, 1978).

Обычно для выполнения ХЕА петля тощей кишки должна быть длиной 50-60 см. Различают два вида этого анастомоза: на выключенной по Ру-Герцену петле и на кишечной петле с межкишечным анастомозом по Брауну и заглушкой приводящей кишки по Шалимову. Лучшим считается анастомоз на выключенной петле тонкой кишки по Ру-Герцену, так как это предупреждает развитие послеоперационного холангита. Технически проще выполнять впередиободочные анастомозы. На начальный отдел тощей кишки примерно в 30 см от связки Трейца накладывается прямой зажим и несколько ниже его просвет кишки прошивается УКЛ. После чего кишка пересекается, концы ее обрабатываются спиртом или спиртовым раствором йода. Ушитый конец кишки погружается в кисетный шов с дополнительной перитонизацией отдельными швами. Межкишечное соустье по Ру-Герцену выполняется по типу «конец в бок» примерно в 20 см от конца ушитой петли непрерывным швом атравматической иглой с дополнительной перитонизацией непрерывным или отдельными серо-серозными швами. Просвет кишки для анастомоза с общим желчным протоком вскрывается в продольном или предпочтительнее поперечном направлении длиной примерно равной длине холедохотомического отверстия или даже чуть меньшей, так как кишка легко растяжима. Диаметр анастомоза обычно 2-3 см (рис. 12).

Несколько технически проще выполнение ХЕА с межкишечным соустьем по Брауну и заглушкой приводящей петли по Шалимову. Заглушка приводящей петли проводится перевязыванием ее просвета шелковой лигатурой и циркулярной перитонизацией серо-серозными узловыми швами (рис. 13). Однако, опасность развития восходящего холангита при ней более вероятна.

Мы согласны с Б.В. Петровским с соавт. (1980), что эта операция не должна конкурировать с СДХДА. Предпочтение нужно отдавать последнему, особенно у лиц пожилого возраста с тяжелыми заболеваниями, как более простой операции.

При высоких стриктурах, как правило, выполняется реконструктивная операция ГЕА (гепатоеюноанастомоз), хорошо, если есть возможность применения прецизионной техники наложения анастомоза.

Аналогичная операция выполняется и при наличии полного наружного желчного свища. В последнем случае протоки выше свища не расширены, поэтому технически эту операцию выполнять очень трудно, приходится накладывать анастомоз на транспеченочных дренажах по Сейполу-Куриану (рис. 14). Такой дренаж выполняет каркасную функцию длительное время, что предупреждает развитие рестеноза. Этот дренаж проводится через один или оба печеночных протока во избежание синдрома «недренируемой» доли.

Можно пользоваться трубками от одноразовых систем. Через печень по печеночным протокам вначале проводится специальный металлический зонд. К зонду фиксируется дренажная трубка. Осторожно потягивая зонд, дренаж с перфорационными отверстиями проводится в печеночные протоки. Дренаж фиксируется к печени кисетным швом. Второй конец дренажа проводится через анастомоз в петлю тонкой кишки и в виде подвесной энтеростомы наружу. Для этого анастомоза берется петля тонкой кишки длиной 40-50 см, лучше выключенная по Ру. Протоки санируются через эти дренажи. Этому приходится даже обучать больных, так как требуется их длительное применение дренажей, до 1,5-2 лет. Через каждые 3-4 месяца дренажи меняются. Эти дренажи могут закупориваться желчными солями, воспалительным детритом, фибрином, что сопровождается нарушением оттока желчи с появлением холангита.

Повторные операции на желчных протоках часто сопровождаются недостаточностью анастомозов с развитием желчного перитонита, гемобилией, ОППН и высокой летальностью более 10%, по материалам клиники - 8,6%. Для борьбы с инфекцией и ОПН в клинике широко применяются внутрипортальные инфузии, что позволило снизить послеоперационную летальность в 2,5 раза.

Перспективы у таких больных можно ожидать с использованием предварительной декомпрессии билиарного дерева ЧЧХС или назобилиарным дренированием через БДС или выполнением ЭПСТ. С обязательной санацией желчных протоков, с использованием различных способов литотрипсии: механической, гидравлической, электрогидравлической или ультразвуковой. Но это все требует дорогой аппаратуры, к сожалению, неотечественной.

Профилактика. Профилактика ПХЭС должна заключаться в своевременном выявлении больных с желчно-каменной болезнью и адекватном хирургическом лечении их, а также в своевременной диагностике и правильной тактике врача при остром холецистите, не дожидаясь развития осложненных форм болезни, сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью (3-5%) и неудовлетворительными результатами в отдаленном периоде, т.е., вероятностью развития ПХЭС.

Литература

1. Борисов А.Е. (ред.) Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Том 2 СПб: Скифия, 2003. – 560с.

2. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина, 1986. – 272с.

3. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагулян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. – М.: Медицина, 1982. – 240с.

4. Кузовлев Н.Ф. Доброкачественные стенозы желчных протоков. Автореферат дисс.докт.мед.наук. – М.: 1990. – 51с.

5. Милонов О.Б., Грязнов С.Н. Двойное дренирование общего желчного протока. М.: Медицина, 1986. – 159с.

6. Милонов О.Б. и соавт. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. – М., 1990.

7. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смирнов В.А. и др. Реконструктивная хирургия внепеченочных желчных протоков. М.: Медицина, 1980. – 304с.

8. Смирнов Е.В. Ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчных путях. – М.: Медицина, 1982. – 240с.

9. Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. Л.: Медицина, 1972. – 287с.

10. Частная хирургия 2 том. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.Л. Шевченко). СПб: «Специальная литература», 1998 (2000). – Стр. 65-67.

11. Хирургия печени и желчевыводящих путей (ред. Б.И. Альперович). Томск, 1999.

Постхолецистэктомический синдром

Подрисуночные подписи

Рис. 1 (сл.43) Схема повреждения желчных протоков при холецистэктомии.

Рис. 2 (сл.15) УЗИ ПХЭС. Камень холедоха.

Рис. 3 (сл.17) ЭРХПГ. ПХЭС. Камень холедоха с резким расширением внепеченочных желчных протоков.

Рис. 4 (сл.11) ЭРХПГ. ПХЭС. Большая культя пузырного протока.

Рис. 5 (сл.19) ЭРХПГ. ПХЭС. Повреждение желчных протоков.

Рис. 6 (сл.23) ЧЧПХГ. ПХЭС. Камень холедоха.

Рис. 7 (сл.12) Фистулография. Полный наружный желчный свищ.

Рис. 8 (сл.38) Холедохо- и дуоденотомия.

Рис. 9 (сл.39) Папиллосфинктеротомия.

Рис. 10. (сл.40) Трансдуоденальный транспапиллярный холедоходуоденоанастомоз (ТДТПХДА).

Рис. 11 (сл.44) Схема операции при непротяженных стриктурах желчных протоков.

Рис. 12 (сл.45) Схема операции холедохоеюноанастомоза по Ру-Герцену.

Рис. 13 (сл.46) Холедохоеюноанастомоз по Брауну.

Рис. 14 (сл.47) Гепатикоеюноанастомоз по Сейполу-Куриану.