"Затверджую"

Заступник голови

Броварської

райдержадмiнiстрацiї

____________________

____________________

„___” квітня 2006 р.

АНКЕТА

музею (музейного закладу) Київської областi

1. Загальна iнформацiя

1.1. Повна назва музею

1.2. Адреса (поштовий iндекс, район областi, місто, вулиця, будинок №)

1.3.Тел./факс _____________________, е-mail_______________________

1.4.Piк заснування музею, короткі історичні відомості (з посиланням на джерела інформації)

1.5.Директор (прiзвище ,iм`я, по батьковi, piк народження, ocвіта, стаж роботи в музеї, стаж роботи директором, адреса дом., тел. службовий, тел. рабочий, тел. мобiльний) _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________

1.6.Головний зберiгач (прiзвище, iм`я, по батьковi)

_______________________________________________________________________

1.7Пiдпорядкування музею (музейного закладу)

_______________________________________________________________________

1.8Профiль музею (iсторичний, археологiчний, краезнавчий, природничий, лiтературний, мистецький, етнографiчний, технiчний, галузевий, iнший)

1.9.Статус музею (нацiональний, державний, обласний, районний, мiський, на громадських засадах)

1.10.Форма власностi ____________________________________________________

1.11. Категорiя музею (за групою оплати працi)

2.Характеристика будiвель/примiщень

2.1. Будiвля/примiщення: спецiальна, пристосована, у т.ч. пам'ятка архiтектури (необхiдне пiдкреслити)

2.2.Кiлькiсть будiвель

2.3.Кiлькiсть примiщень _______________

2.4.Кiлькiсть фондосховищ ________ та їх загальна площа м² ____________, у т.ч. в аварiйному cтані ________________, _________________________ м²

кількість площа

2.5.Piк побудови будiвлi _________________________________________________

2.6.Piк (мiсяць) останнього капiтального ремонту будiвель _______________ фондосховищ __________________________________________________________

2.7. Стан будiвлi примiщення (задовiльний, незадовiльний)

фундаменту________________, стін ______________________________

перекриттів ________________, покрівлі __________________________

вікон _____________________, дверей ____________________________

2.8.Стан iнженерних мереж (задовiльний, незадовiльний)

опалення __________________, водопостачання _____________________

каналiзацiї _________________

2.9.Кiлькiсть аварiйних ситуацiй за ocтанні 10 pоків, спричинених незадовiльним станом будiвель /примiщень та комунiкацiй

2.10. Кiлькiсть експонатiв, що постраждали внаслiдок аварiйних ситуацiй

___________________________ од.зб., у т.ч. втрачених ____________од.зб.

2.11.Кiлькiсть експонатiв у аварiйних фондосховищ _______________од.зб.

3. Умови користування будiвлями/примiщеннями

3.1.Закрiплено в оперативне управлiння ___________________, _____________ м²

кількість площа

3.2.Отримано в користування ____________________________, ____________ м²

кількість площа

3.3.Отримано в оренду __________________________________, ____________ м²

кількість площа

3.4.Здається в оренду ___________________________________, ____________ м²

кількість площа

3.5. Наявнiсть земельної дiлянки (так, нi) _________________________________

3.6 Площа земельної дiлянки _________________________________________ м²

3.7.Як використовується дiлянка ________________________________________

3.8.Наявнiсть державного акту на права користування земельною дiлянкою (№ акту, дата) _____________________________________________________________