III. Діагностичні відомості

Досвід, накопичений за 20 років патопсихологічних досліджень роботи з наркохворими, вказує на існування великого діапазону психопатологій:

• за важкістю стану — від акцентуації до психотичних станів;

• за діапазоном — від афектних синдромів (афектної лабільності, астено-субдепресивного, субдепресивно-неврозоподібного, іпохондричного і астено-апатичного) до психопатоподібних (експлозивно-збудливого, істероформного, диссимулятивна поведінка).

Дослідження проводилися за допомогою опитувальних багатопрофільних методик та проективних, включно з рисуночними, тестів.

У пацієнтів з алкогольною залежністю простежувалося загрубіння особистості із зміною психопатоподібного типу. Помічено, що алкоголіки схильні до важких болісних депресій і стану тривоги.

При дослідженні пацієнтів з опіатною залежністю виявляється їхня нездатність до модуляції афекту. Вони потерпають від сильних емоцій і емоційно-збуджених міжособистісних стосунків. Наркотики використовують для ізоляції й усамітнення, для послаблення негативних та болісних відчуттів.

Таким чином, виявляється серйозна широка психопатологія, що включає істотну дефіцитарність мотиваційно-афектної сфери, уразливість функції саморегуляції і особистісної організації, пов’язаної з труднощами афектного захисту, самооцінки, ускладнень у спілкуванні та здатності потурбуватись про себе.

Не існує єдиного типажу «залежної людини, схильної до алкоголізації і наркотизації». Всіх пацієнтів слід розглядати тільки індивідуально.

IV. Перелік специфічних труднощів психотерапії наркозалежних осіб

Рішення проблем наркозалежності є джерелом особливих труднощів для фахівців, тому що:

• ця проблема дуже поширена;

• наркотики є внутрішньою цінністю для тих, хто зловживає ними, тому наркоманія стійка до лікування;

• зловживання може бути примусовим з боку однолітків;

• наркомани мають зовнішній локус контролю і нездатні відповідати за свою поведінку;

• наркомани зазвичай безвідповідальні — вони можуть пропускати, переривати терапію, і тому з ними важко співпрацювати;

• психологічна залежність лікується тільки на психологічному рівні;

• мотивація наркоманів амбівалентна, тому що наркотики дійсно можуть, незважаючи на незвичайні ефекти, тимчасово притишити втому, депресію або тривогу, послабити фобію або біль;

• є певні докази наявності у деяких людей генетичних чинників, які обумовлюють схильність до зловживання наркотиками або алкоголем, незалежно від намірів цих людей;

• людям, ураженим залежністю, притаманна хитрість, вони намагаються маніпулювати іншими та вводити їх в оману, грають як добрі актори, а це не сприяє продуктивній психотерапевтичній роботі.

V. Загальна схема психотерапії наркозалежних пацієнтів

Завдяки великому досвіду роботи в сфері лікування наркозалежних осіб фахівцями диспансеру розроблена комплексна психологічна, психокоригувальна і психотерапевтична методика допомоги наркохворим, яка враховує складність таких проблем і труднощі в їхньому вирішенні.

Перший етап психологічної допомоги

1. На підставі досвіду роботи з наркохворими можна дійти висновку, що починати психокоригувальну роботу з хворим потрібно відразу, з моменту його надходження до відділення. Перша бесіда повинна бути з психологом, на засадах партнерства, з метою якнайшвидшої адаптації, зняття емоційної напруги, усунення реакцій страху, напруженості, зневіри і невпевненості хворого в собі, а також неадекватних реакцій і форм поведінки при абстиненції. Вчинки хворого слід вмотивувати, переформувати його безвихідь у стан усвідомлення вибору. Це відкриває можливість говорити про необхідні конструктивні кроки для подолання залежності, які необхідно цілеспрямовано здійснювати хворому та його родичам разом з лікарем. Апелюючи до особи хворого, необхідно залучити його до лікувального процесу, домогтися усвідомлення ним своєї відповідальності за звільнення від наркозалежності. В перші дні перебування у відділенні проводиться патопсихологічне обстеження з метою своєчасного виявлення і профілактики суїцидів з відповідним підбором медикаментозних засобів.

2. Створення психотерапевтичного середовища.

3. Використання психотренінгу із застосуванням методик нейролінгвістичного програмування (НЛП), психоаналізу з метою зниження тривоги, відчуття провини, уникнення проявів неврозу, стабілізації психоемоційного статусу і якнайшвидшої адаптації з подальшою корекцією.

Другий етап психотерапевтичної допомоги

1. Застосування індивідуальної і групової психокоригувальної, психотерапевтичної роботи з метою подолання наркозалежності і подальших специфічних проблем на шляху персонального зростання, сімейної і соціальної адаптації.

2. Сімейна психотерапія.

Внаслідок тривалої інтоксикації у наркохворих загострюються всі особистісні відмінності, що є в преморбіді (як активні, так і пасивні реакції — грубощі, агресія, надмірна збудливість, тривожність, страхи, відчуття провини та сорому, суїцидальні тенденції, втрата цінностей), і викликають у них великий стрес.

Для зняття стресу і відновлення психоемоційного статусу ми використовуємо комплексний підхід, який включає:

• індивідуальну психотерапевтичну роботу;

• створення психотерапевтичного середовища;

• дезінтоксикаційну терапію та вітамінотерапію (вітамінно-мінеральний комплекс містить вітаміни групи B);

• психотренінг як метод релаксації із застосуванням методик НЛП, психоаналізу з підвищенням емпатійності;

• індивідуальну групову і сімейну психотерапію з корекцією порушених стосунків, зі спільним партнерським вирішенням проблеми наркозалежності.

Застосування психотренінгу на першому етапі психотерапевтичної роботи

На етапі освоєння пацієнтами елементів психотренінгу з метою усвідомленої допомоги своєму організму в стані релаксації, використовуючи елементи НЛП, ми досягаємо першого результату психотерапевтичної дії — допомагаємо пацієнтам позбутися відчуття тривоги, провини, злостивості, агресії, бажання помститися, тобто перейти з рівня позицій негативних емоцій, які заважають у вирішенні проблем наркозалежності, на рівень розуму: як розв’язати цю проблему з покладанням відповідальності на свої плечі за допомогою подальших планомірних дій.

Зупинимося докладніше на застосуванні психотренінгу, в якому використовуються вчення про застосування глибинних рівнів релаксації для впливу на свідомість, перебудови, розширення зон комфорту.

Внутрішню свідомість раніше називали підсвідомістю. «Під» означає «знизу», «не повністю», а «свідомість» означає «контрольоване знання». Раніше вчені вважали, що людина не в змозі контролювати свою підсвідомість. Сьогодні такий контроль можливий на глибинних рівнях релаксації свідомості і тіла.

Ці вправи відкривають шлях до контролю над свідомістю і досягнення поставленої мети.

Саморегуляцію умовно розділяють на біологічну, рефлекторну (як вищу форму біологічної), і свідомо керовану. Біологічна саморегуляція — це генетично закодовані складні внутрішні процеси, що лежать в основі розвитку життєдіяльності і захисту функцій організму як людини, так і тварин та рослин. Біологічна саморегуляція здійснюється без участі свідомості.

Приклад. При наркозі серце працює. Рефлекторна саморегуляція забезпечує сприйняття органами чуття сигналів зовнішнього середовища. Робота серця може змінитися від різкого звуку, від сприйняття зорового образу і навіть запаху.

Організму притаманна важлива властивість — через відчуття змінювати біологічну саморегуляцію. Свідомо керована саморегуляція — це класичний аутотренінг, або психічна саморегуляція. Механізми саморегуляції в їх конкретних проявах торкаються структурних одиниць відображення, ставлення і діяльності (тобто образів, вторинних образів понять, переживань та дій). Регулюючи відображення, ми керуємо структуруванням виразності і впливаємо на тривалість збереження образів і понять. Структурування і консолідація структурних одиниць призводить до формування станів — психічних явищ, позначених відносною тривалістю при збереженні однорідності. Самостійне усвідомлення потреби необхідних або бажаних станів і є саморегуляцією. Іншими словами, саморегуляція — це самостійна, цілеспрямована і організована зміна регуляторних механізмів свідомості на рівні психічних процесів, психофізичних станів і дій людини.

Такий метод психотренінгу — безперечний «хіт» практичної психології останніх років. Метод психічного тренування розроблений для допомоги в досягненні людиною глибинних рівнів релаксації свідомості і тіла. Застосування цього психотренінгу є ефективним для зняття стресів, відновлення функціональних розладів, поліпшення загального стану.

Сучасна людина знаходиться в стані постійної напруги, пристосовуючись до нових ситуацій, людей, об’єктів. Вона схожа на спортсмена, який розганяється для стрибка, але спортсмен стрибає і розслаблюється, а ми напружені, доки не досягнемо мети. І нам усім необхідні ці короткі моменти повної релаксації. Коли ми надаємо своїй психіці відпочинок, відбувається викид негативної енергії, що нагромадилася, наш мозок набуває готовності до подальшого нормального функціонування, а внутрішні органи перебудовуються на здорові оптимальні режими.

Особливо це важливо для хворих наркологічного профілю, у яких їхня психопатологія, що є в преморбіді, ускладнюється тривалою інтоксикацією, постійними стресовими, фобійними реакціями, витіпаністю, виснаженням нервової системи і психіки.

Вихід на глибинні рівні релаксації тіла і свідомості дуже корисний. Ці рівні пов’язані з коливаннями так званих альфа-ритмів роботи головного мозку.

Зазвичай наш мозок удень працює з частотою близько 20 Гц (ці коливання називаються бета-ритмами). Розслабивши тіло і свідомість, ми посилюємо альфа-ритм (від 7 до 14 Гц).

Згідно з дослідженнями американського вченого, доктора Брауна, альфа-ритм активізує в тілі процеси оздоровлення в 10 разів інтенсивніше, ніж бета-ритми.

Альфа-ритми, окрім того, що мають найбільшу амплітуду серед мозкових хвиль, є найбільш придатними для перепрограмування внутрішніх, глибинних рівнів свідомості. Оволодівши методикою релаксації, ми переходимо до програмування, використовуючи прийоми НЛП та психоаналізу. Програма психотренінгу — це послідовність слів або зорових образів, сказаних і викликаних на рівні альфа-ритмів з метою «привчити» свідомість контролювати мозок — автоматично викликати певні думки і стани тіла. При цьому, як пусковий механізм, ми використовуємо тактильні, вербальні або аудіальні «кнопки», «якорі». Повторивши 7 разів програму із застосуванням психотерапевтичного «якоря», можна встановити зв’язок між цим станом і простою фізичною дією. Цей метод спрацює, навіть якщо не заплющувати очі і продовжувати займатися своїми повсякденними справами. Варто лише застосувати «якір», і ваше тіло, мозок і розум автоматично включатимуть програму.

Цим способом ми можемо досягти:

• миттєвої релаксації;

• миттєвого зняття стресу;

• миттєвої корекції відносин;

• миттєвого перемикання з негативного «ящика» емоцій на позитивний;

• подолання страхів;

• утримання від наркотиків і алкоголю тощо;

Природно, що до програмування слід підключити бажання, віру і очікування пацієнта. Бажання — це чинник нашої мотивації. Є різниця між бажанням і простим хотінням. Багатьом хочеться щось змінити. Але мало хто працює для того, щоб дійсно змінитися або перебудувати свою негативну поведінку, позбутись шкідливих звичок. Фактичним інструментом виміру сили бажання може бути запитання: чи готові ви виконати роботу, необхідну для досягнення заявленого бажаного результату?

Упродовж здійснення реабілітаційної програми ми запрошуємо на психотренінг родичів пацієнта, які теж є невротиками або співзалежними, і проводимо спільні обговорення з метою поліпшення їхнього самопочуття і настрою. Так ми досягаємо стабілізації психоемоційного статусу, нормалізації вегетативних порушень і активного усвідомленого залучення до лікувального процесу, підвищення рівня емпатії цілої соціальної групи — хворого та його родичів, настроюючи останніх на активну допомогу в розв’язанні проблеми наркозалежності нашого пацієнта, оскільки сімейна психотерапія є головною ланкою всього процесу.

Ми були вражені високою варіабельністю типів психопатологій та ступенів їхньої тяжкості, а також гнучкістю пацієнтів та їхньою здатністю до відновлення. Приємно бачити, як неврастенічний, фобійний вираз обличчя у хворого набуває спокійної упевненості.

Після виконання програми у всіх пацієнтів значно підвищився рівень емпатійності у стосунках між собою, зі співробітниками відділення, а головне — зі своїми родичами.

Родичі зазначають, що у них з’явилася віра в можливість позбавлення від наркозалежності своїх близьких, що вони стали активно залучатися до психотерапевтичного процесу, а стосунки в їхніх сім’ях покращали.

Самооцінка у пацієнтів підвищилася, стала більш адекватною. Порівнюючи результати психологічного дослідження на початку і наприкінці роботи, можна констатувати стабілізацію їхнього психоемоційного статусу.

Результати багатопрофільного дослідження пацієнтів свідчать про значне зниження тривожності, в середньому на 12 Т-балів, збудливості — в середньому на 13 Т-балів. Зменшились депресивні, параноїдальні та психопатоподібні тенденції, підвищився рівень життєлюбності, життєвої активності й упевненості.

У всіх хворих підвищився рівень мотивації. Ми проводили дослідження за методикою «Експериментально-психологічне дослідження структури установки на лікування», згідно з якою в усіх хворих спостерігалося підвищення показників у середньому на 21 бал.

Другий етап

Після першого етапу застосування психотренінгових методик релаксації, завдяки яким пацієнтам вдається позбутись негативних емоцій, переходимо до психотерапевтичного етапу вирішення проблеми залежності.

У наркозалежних, адиктивних хворих спостерігаються серйозні проблеми в розвитку і структурний дефіцит, що призводить до нездатності керувати своїми афектами, підтримувати здорові стосунки з оточуючими, а також адаптивно змінювати і контролювати свою поведінку.

На першому етапі терапевтичних відносин у пацієнтів і терапевта виникають сильні емоції і реакції, так звані реакції перенесення і контрперенесення. Фіксуючи і аналізуючи ці обидва феномени, ми отримуємо відомості про психологічні дилеми пацієнта, і визначаємо, над чим слід працювати, які типові реакції слід модифікувати або змінювати.

З метою вирішення проблеми наркозалежності, зміни мотивації і подальшого персонального підвищення соціальної адаптації застосовується індивідуальна, групова і сімейна психокоригувальна і психотерапевтична робота.

Індивідуальна, групова і сімейна психотерапевтична робота, емоційна підтримка поєднуються з поступовим аналізом механізмів залежності хворого від оточуючих, дефіциту його самооцінки, агресивних імпульсів, таких дезадаптивних захистів, як брехня і заперечення.

Допомагаючи пацієнту у вирішенні проблеми наркозалежності, ми використовуємо комбінований психотерапевтичний підхід, який виявляє внутрішню причину залежності (недостатня стійкість до стресу, низький рівень самоствердження тощо), виробляючи більш ефективні стратегії проблемно-вирішальної поведінки, а також підключаючи емоційно-стимулюючі соціальні впливи, значущі для хворого (корекція інтрапсихічних міжособистісних проблем, цілеспрямованої поведінки в професійній сфері тощо).

Інтерперсональна терапія зосереджується на аналізі комунікативної поведінки, специфічних ситуацій (які є пусковим моментом для наркотизації); заміщенні ілюзорного психологічного ефекту більш реалістичним самоствердженням хворого в житті; формуванні мотивації правильного використання інтрапсихічних і соціальних чинників, значущих для мотивації; виробленні реальних планів підтримки тверезості.

Типова модель групової психотерапевтичної допомоги

1. Групова психотерапія часто застосовується з метою надання підтримки пацієнтам, формування в групі позитивної установки, мотивації, єдності мети і дії.

2. Сімейне консультування сприяє підтримці консультанта в його роботі з боку родини пацієнта, створюючи передумови для вирішення складних конфліктів.

3. Терапевт повинен вивчати мотивацію вживання алкоголю або наркотику, вивчаючи доступність нехімічної стимуляції.

4. Алкоголь і наркотики часто є способом самолікування, за допомогою якого хворий намагається подолати депресію або тривогу. Терапевт повинен спробувати знайти і вилікувати той глибинний біль, який хворий намагається пригнітити хімічними речовинами.

5. Важливо, щоб пацієнт зміг пережити і пожалкувати за змарнованим часом — нехай це буде навіть втрачене дитинство. Йому необхідно допомогти позбавитись відчуття сорому або злості за свої помилки, залишити минуле позаду і рухатися вперед.

6. Суворо регульовані щоденні заняття спортом допомагають створити позитивну залежність. Вони знижують напругу, активізують життєдіяльність, збільшують упевненість людини в своїх силах і є заміною наркотиків.

7. Терапевт повинен відстежувати маніпуляції, хитрість і брехню, прояви яких властиві тим, хто звик у будь-який спосіб домагатися свого. Встановлення довірчих стосунків такого рівня, який може забезпечити сильну конфронтацію з наркотизацією, є основною умовою терапії.

8. Часто доводиться встановлювати правила і обмеження, для означення допустимого і відсікання неприйнятного. Наприклад, обговорити з групою порушення режиму або рецидивів одного з членів групи з подальшим ухваленням рішення аж до виключення з групи.

9. Оскільки зловживання алкоголем і наркотиками часто пов’язане з низькою самооцінкою, значна частина роботи повинна бути спрямована на підвищення самооцінки і упевненості пацієнта у власних силах.

10. Важливою є робота над ідентичністю особи, оскільки залежні часто схильні до генералізації самооцінки: «Я залежний».

При використанні наративного підходу в терапії сама проблема, тобто залежність, розглядається стосовно залежного як зовнішній чинник («залежність спокушає вас»), але терапевт повинен переконатися в тому, що пацієнт не плутає і не пов’язує свої вчинки, спричинені залежністю, зі своїми особистісними, суто людськими відмінностями та поведінкою.

1. Різноманітні види діяльності, пригоди і конструктивний ризик повинні витіснити наркотичну залежність. Коли людина знаходить себе в професії, навчанні, хобі, особистому житті, соціальній діяльності, подорожах тощо, потреба в наркотиках, як в джерелі збудження або засобі від нудьги, знижується.

2. Незалежно від моделі лікування, що використовується, ще упродовж двох років (в ідеалі) необхідне систематичне спостереження і підтримуюча психотерапія.

В своїй роботі особливу увагу ми приділяємо психологічній уразливості з головним наголосом на чотири сфери саморегуляції, а саме: самооцінку, стосунки з оточуючими, афектну сферу, прояви піклування про себе.

У вирішенні проблеми залежності важливо враховувати психологічні чинники. Залежних осіб характеризують не тільки складнощі в управлінні афектами і контролі своїх імпульсів, а й порушення інших функцій Его — наприклад, здатність підтримувати самооцінку і піклуватися про себе.

З урахуванням особистісних та індивідуально-особистісних проблем збільшується шанс зрозуміти, які саме чинники стають причиною рецидивів, що виникають упродовж перебігу хвороби.

Особливу увагу слід приділяти уразливості особистісної організації, пов’язаної з труднощами в афектному захисті, самооцінці, в міжособистісних стосунках, і в здатності піклуватися про себе.

Оскільки утримання від наркотику не призводить автоматично до всебічних змін життя пацієнта, необхідно звернутися до підґрунтя проблеми труднощів модуляції афекту, регулювання самооцінки і формування стосунків з іншими людьми.

У процесі психотерапевтичної роботи пацієнту необхідно допомагати розпізнавати та ідентифікувати свої внутрішні відчуття.

Залежність руйнує здатність сублімації, і в людини з’являються витіснені раніше прагнення та поведінкові відхилення.

Наркозалежні особи справляють враження власної деструктивності, байдужості до себе, навіть схильності до суїциду.

Все це є наслідком тривалого зловживання хімічними речовинами. Зниження здатності самозахисту і послаблення прагнення вижити у адиктів виникає через дефіцит здатності піклуватися про себе. Турбота про себе є психологічною властивістю людини, пов’язаною з певними функціями і реакціями Его. Ця здатність, що оберігає від спричинення собі шкоди і забезпечує виживання, включає перевірку реалій, розсудливість, самоконтроль, уміння сприймати сигнали тривоги і виявляти причинно-наслідкові зв’язки.

Здатність піклуватися про себе розвивається з ролі батьків, які піклуються, і стосунків «дитина–батьки».

Здатність піклуватися про себе в явній формі виражена у дорослих у вигляді розумного планування і діяльності, передчуття вірогідної шкоди, небезпеки або загрозливої ситуації. Вона супроводжується застережливими афектами — відчуттями страху, турботи, сорому. Такі реакції передчуття абсолютно відсутні або не розвинуті у наркозалежних. Ось чому цьому аспекту психотерапевтичної роботи приділяється велика увага впродовж тривалого часу.

Подальша психотерапевтична робота в групі сприяє інтернаціоналізації піклування про себе, посиленню самоконтролю і самоствердження при спілкуванні і роботі з іншими пацієнтами та психотерапевтом у групі.

Тренінги присвячуються роботі над підвищенням самоповаги, самооцінки і відповідальності пацієнта за свої дії. Слід зосередитись на «ядерних темах конфліктних відносин», а також на тому, наскільки тісно ці теми пов’язані з підтримкою наркотичної залежності.

Досвід групової психотерапії дає можливість зрозуміти, яким чином уразливість певних сфер і захисні реакції індивіда провокують потяг до хімічної залежності та рецидиви впродовж лікування. Обіграючи ці реакції у групі, можна досягти розпізнавання пацієнтами цих самоуражуючих патернів у себе та інших, а зрештою і перервати їхні нескінченні повторення або модифікувати їх у більш зрілі, конгруентні, не такі стереотипні, у такі, що не вимагають вживання наркотиків і відповідного стилю поведінки.

Залежні пацієнти часто потребують безпеки, зовнішньої протекції і контролю, але якщо ця потреба задоволена, то клінічна робота з ними може рухатись, набуваючи несподіваних осмислених форм.

Сімейна психотерапія

При проведенні сімейної психотерапії залучається родина — два або й три покоління осіб з тісними стосунками.

Аспекти роботи з родиною

Від індивідуальної і групової психотерапії робота з родиною відрізняється рядом аспектів:

10. Сімейні психотерапевти бачать укоріненість проблем не в самій особі, а розглядають їх у набагато ширшому контексті взаємодії людей.

11. Від фахівців у цій галузі вимагається набагато більша активність, директивність і рівень контролю, ніж при індивідуальній психотерапії.

12. Лише у виняткових випадках психотерапевт може дозволити собі розкіш використання тільки одного теоретичного підходу. Сімейні терапевти повинні бути дуже прагматичними і гнучкими.

13. Центром уваги повинні бути організаційні структури і природні процеси розвитку, що є частиною конкретної родинної системи. Тобто слід вивчити і зважати на сімейні правила, норми і об’єднання всередині родини.

14. Перевагу слід надавати використанню циркулярної, а не лінійної моделі причинно-наслідкових зв’язків. Це означає, що при з’ясуванні причин якихось подій або поведінки важливо розглянути більш широку картину в контексті взаємопов’язаності поведінки різних людей.

15. При роботі з родиною використовуються моделі розвитку, які описують її життєвий цикл, включно з природними і передбачуваними змінами, а також кризами і конфліктами.

16. Консультанти визнають існування, залежно від рівня культури, різних варіантів структури родини. Частіше буває так, що пацієнт, якого ви бачите перед собою, є членом нетрадиційної сімейної структури: неповної чи змішаної родини з дітьми-зведенятами, сім’ї, члени якої належать до сексуальних меншин тощо.

Аби стати компетентним сімейним психотерапевтом, необхідно вивчити динаміку сімейної системи, теорії родини, способи втручання, специфічні для сімейного консультування, а також професійну етику даного фаху.

Загальні моменти і особливості родинної психотерапії

4. Більшість сімейних психотерапевтів покладається на один і той же набір навичок, таких як «об’єднання родини» або встановлення рапорту, визначення ієрархії влади в родині, відтворення коаліцій серед її членів, рефреймінг проблем для полегшення їхнього вирішення, об’єднання всіх членів родини для обговорення труднощів.

5. Всі сімейні психотерапевти мислять поняттями соціальних систем. Краще розглядати проблеми не через призму простих причинно-наслідкових зв’язків — наприклад, що мати відіграється на дитині, а через їхню циркулярну залежність: ланцюгова реакція охоплює кожного члена родини, який, у свою чергу, впливає на іншого.

6. Сімейні психотерапевти загалом більш гнучкі, активні і послідовні, ніж фахівці, що практикують в інших галузях. До того ж, вони більш зосереджені на сьогоденні, ніж на минулому; їх стиль має більш повчальний і директивний характер; вони приділяють підвищену увагу патернам комунікації.

Незважаючи на подібність усіх підходів, кожний з них має специфічні відмінності. Це дає змогу психотерапевту виявляти певну гнучкість відповідно до конкретної ситуації.

Рекомендується починати зі структурного діагнозу, аналізу і перевірки меж і правил, оскільки вони завжди найбільш чіткі і зрозумілі. Потім, при зіткненні з опором, захистами або збентеженням, можна розпочати стратегічні втручання. Після цього буде ефективним повернення до структурної теорії, аби знову обміркувати ситуацію. Ця методологія дає змогу чітко і структурно мислити і планувати дії. При структурному мисленні терапевт усвідомлює можливість використання у роботі різних поширених патернів і стилів.

Звісно, при будь-якій формі терапії — груповій, індивідуальній або сімейній, успіх залежить від наявності робочого альянсу між сторонами. Те, на що зверталася увага раніше, можна застосувати і до сімейної психотерапії: будь-які втручання і корекція можуть бути проведені лише після утворення міцного підґрунтя, з достатнім рівнем безпеки і довіри.

В сімейній психотерапії як підході великого значення надають розумному терапевтичному альянсу, а отже, терапевтичній атмосфері доброзичливості і тактовності, які прискорюють створення такого альянсу.

У сімейній психотерапії залежності ми розглядаємо симптом як похідну дисфункції сім’ї, системи відносин.

У сімейно-центрованій психотерапії слід орієнтуватись на зміну патерна порушених сімейних стосунків, що сприяє зміні симптому, і навпаки.

I. Найважливіший аспект терапії — приєднання. Для встановлення взаємозв’язку застосовуються такі прийоми:

3. «Віддзеркалення», за якого повторюється поза пацієнта, дихання, кліпання тощо.

4. Вивчення базових слів пацієнта для досягнення вербальної відповідності.

Щоб пацієнт тебе чув і сприймав, щоб «достукатися» до його свідомості, бажано говорити його мовою.

Існує три основні канали сприйняття і переробки інформації:

• зоровий, за якого використовуються такі ключові слова, як: «розглянемо проблему», «бачу», «спробую показати перспективу», «картина зрозуміла», «у фокусі» тощо;

• слуховий, за якого використовуються ключові слова: «прислухатися», «як звучить ідея», «вислухаю вашу думку», «неправильний тон», «спробувати умовити» тощо;

• кінестетичний, ключові слова: «відчуваю», «уловлюю», «намацати», «вхопитися за ідею», «все піде гладенько», «міцні, теплі стосунки», «вас не обходить», «згладжувати гострі кути» тощо.

Приєднання означає створення атмосфери довіри, психотерапевтичних союзів і встановлення загальних правил роботи.

II. Наступний етап психотерапії сім’ї — інсценування. Терапевт пропонує взаємодію, коли він може втручатися, підвищуючи інтенсивність, залучаючи інших членів родини, підказуючи альтернативи.

Спочатку психотерапевт збирає інформацію для діагностики. Потім йому необхідно переконати членів родини в тому, що їхнє уявлення про реальність може бути розширене або модифіковане (оскільки у членів родини сприйняття реальності звужене через надмірне зосередження на проблемі).

III. Для діагностики патерну порушених стосунків практикується індивідуальний підбір комплексу методів і прийомів.

Наприклад, розмовляючи в родинному колі, можна використовувати різного роду запитання: лінійні, циркулярні, стратегічні, при цьому спостерігаючи і аналізуючи, підсумовуючи інформацію.

Підходи можуть використовуватись різні:

• наративний, коли спосіб задавання питань має на меті викликати зміни в підході пацієнтів до своїх труднощів;

• стратегічний, коли опитування проводиться з метою виявлення зв’язків між симптомами, метафорами, розподілом влади та іншими явищами;

• системний, коли у комплексі використовуються: 1. Тестові, зокрема проективні і рисуночні, методики для діагностики типу характеру і правильного підбору психокоригувальних і психотерапевтичних прийомів, найдієвіших для даного типу характеру; визначаються позиції і стосунки як на вербальному, так і на невербальному рівні. Далі ми даємо поради батькам щодо рекомендованих і протипоказаних методів виховання. Приклад. При діагностиці епілептоїдного типу характеру рекомендується виховувати при наявності значущої мети, при підкреслено справедливому ставленні дорослих, чіткому схваленні правильних вчинків, і рішучому засудженні поганих. Захисний механізм слід посилювати по типу «раціоналізації». Протипоказано: гіпопротекція (обумовлює нашарування рис нестійкості); емоційне відкидання (сприяє бурхливій реакції емансипації); особливо протипоказані жорстокі стосунки (вони обумовлюють розвиток психопатії важкого ступеня). 2. Бесіди; структуровані інтерв’ю з урахуванням реакції, емоцій і поведінки обстежуваного.

Все це в комплексі дає змогу максимально об’єктивно накопичити корисну інформацію для подальшої професійної корекції.

IV. Наступний етап — фокусування. Фокусуємо актуальні, істотні цілі для терапевтичних змін у певній родині і обираємо прийоми і стратегії.

Отже, перелік зразкових цілей сімейної психотерапії: поліпшення взаєморозуміння; уміння чути один одного, розуміти; зміна патерна порушених стосунків; вибір стратегії; зміна ролей та сімейних структур (ієрархії); сприяння індивідуалізації, автоматизації членів родини, підвищення емпатійності; поліпшення комунікативних навичок і способів вирішення проблем; заміщення ілюзорного психологічного ефекту більш реалістичним самоствердженням індивіда в житті.

Після вибору мети індивідуально підбираються прийоми і різніметоди психотерапевтичної взаємодії, зокрема, проективні, рисуночні, графічні, з порівнянням вербальних і невербальних реакцій сприйняття і реагування. І тоді у процесі роботи з психотерапевтом відбувається реорганізація всієї системи родини, за якої можуть утворюватися нові коаліції або «трикутники» відносин.