V. Опис прийомів і методів психотерапії. Взаємодії з родиною.

Наприклад, у роботі з сім’єю вибудовується структура організації родини, і використовується поняття «межі» для описання заборон і взаємодій різних коаліцій в родині. Іноді межі між дітьми і батьками встановлені досить чітко, але часом виникає зв’язок між матір’ю і сином за відсутності зв’язків між ними і батьком. Ситуація значно ускладнюється, коли психотерапевт інтегрується в систему родини, створює інші межі шляхом маніпулювання різними коаліціями, і врешті-решт перебудовує всю систему так, що починають розвиватися нові, більш конструктивні зв’язки.

Розподіл влади в родині повинен бути ретельно проаналізований і збалансований. В кожній родині існує своя стала ієрархія, в якій кожний член сім’ї має свою частку влади і відповідальності. Консультування часто переглядає цю ієрархію, більш чітко окреслюючи межі таким чином, що на батьків покладається велика відповідальність, а дітям дістається менше влади.

Структура родини: Мати дуже піклується про дочку і бабусю. Між бабусею і дочкою склався дружній альянс. Батько і син витіснені на периферію, їх вплив слабкий. Між батьком і матір’ю прохолодні стосунки, мінімальна турбота. У батька і сина немає влади. Син і дочка регулярно сваряться.

Замкнене коло символізує закриту межу, що захищає сім’ю від впливу зовнішнього світу.

Сімейна симптоматика:

Син — ідентифікований пацієнт, внаслідок його нескінченних конфліктів у школі і вдома. Родина і прийшла на консультацію.

Батько — пасивний, ізольований, нетовариський і депресивний.

Мати — домінуюча, контролююча, маніпулююча і тривожна. У батька і матері є проблеми в шлюбі. Тільки «витівки» сина примушують їх бути разом.

Бабуся — самотня, ізольована, залежить від матері.

Дочка — проводить більше часу з матір’ю і бабусею, ніж з однолітками, провокує брата на сварки.

Початок психотерапевтичного втручання:

1. Встановити відносини співпраці з матір’ю, яка контролює ситуацію.

2. Побудувати стосунки з іншими членами родини, допомогти їм розказати свої історії, щоб навчитися слухати один одного.

3. Відновити союз між батьком і матір’ю, аби зменшити вплив дітей і бабусі.

4. Запропонувати батькові проявляти більше влади і контролю.

5. Посилити зв’язки між матір’ю і сином, батьком і дочкою, відрегулювати прояви піклування.

6. Допомогти бабусі розширити її соціальне життя. Допомогти сину припинити «рятувати» батьків.

7. Відкрити межі, що ізолюють родину від зовнішнього світу.

Аспекти роботи з неслухняними підлітками:

1. Симптоми клієнта відіграють захисну роль.

2. Клієнт здатний відповідати за відхилення своєї поведінки (тобто він не є жертвою зовнішніх впливів).

3. Ієрархія влади в родині порушена, оскільки «маленькі люди» контролюють «великих».

4. Справжня проблема не в дитині, а в способі спілкування в родині.

5. Як тільки влада повернена батькам, і дітям більше не вільно потурати своїм забаганкам, як тільки плутанина, неспроможність і конфлікти в родині з’ясовані, діти знову можуть поводитись нормально і відповідально, не турбуючи інших членів родини.

Коли деструктивна поведінка дитини визначається як вирішення іншої, більш важливої сімейної проблеми, втручання можуть бути спрямовані на допомогу батькам у вирішенні їхніх конфліктів. І коли «допомога» дитини більше не потрібна, їй можна допомогти знайти спосіб справитися зі своїми власними внутрішніми конфліктами.

Але вищенаведена концепція вирішення проблем може застосовуватись не до всіх ситуацій. Фактично кориснішим було б не робити безлічі припущень про родину і її проблеми доти, доки не розглянуті і не зрозумілі власні версії її членів. Деякі психотерапевтичні підходи є більш гнучкими у виборі прийомів корекції порушеної структури стосунків у родині.

Завданням сімейного психотерапевта є допомога батькам у відновленні контролю над самими собою і підлітками, але у кожному окремому випадку підходи і методи психотерапії добираються індивідуально, з урахуванням відмінностей родини та індивідуальності кожного її члена.

Працюючи з родинами, у яких безліч проблем, у яких підлітки мають глибокі поведінкові розлади, спершу формують навички комунікації, і лише потім — навички вирішення проблем, а також встановлюють систему правил, заохочень і покарань.

Головною метою формування навичок комунікації є прищеплення батькам і підліткам навичок, необхідних для дотримання почерговості в полеміці, ясності у висловлюваннях, зрозумілого і однозначного викладу своєї позиції, з одного боку, і уважного вислуховування, прагнення правильного розуміння точки зору іншої людини, — з іншого. Ролі тих, хто говорить, і тих, хто слухає, дуже відрізняються. Такі навички формують, використовуючи неемоційну тему, допомагаючи модулювати і конструювати спілкування. Пацієнтам слід допомогти логічно організувати мову, говорити зрозуміло і однозначно, перевіряти, чи правильно зрозуміли їхні слова. Їх слід переконати в необхідності вживання «Я-висловів», а не «Ти-висловів». Наприклад, фраза: «Я хочу, щоб ти приходив додому вчасно», це «Я-вислів». «Ти постійно приходиш невідомо о котрій годині ночі, і псуєш мені життя. Я через тебе нервую» — це приклад «Ти-вислову». Пацієнти повинні навчитися слухати, не перебиваючи, вміти чути співбесідника, розуміти, що він каже, і спробувати зрозуміти, чому він це говорить, підсумовуючи почуте. На випадок сумніву можна перепитати: «Чи правильно я зрозумів вашу думку?».

Спілкуючись, члени родини повинні навчитись уникати негативного «читання» думок, звинувачень, не сердитися, не ображати, не переривати іншого, а терапевту слід давати сигнал у разі порушення цієї домовленості. Потім членам родини показують, як складати список проблем, пов’язаних з порушенням правил підлітками, і обговорювати їх по черзі, починаючи з найменш емоційних і надаючи кожному учаснику можливість висловити свою думку або дати відповідь.

З метою виявлення дисфункціональних взаємодій, які можуть корінитися у минулому, можна використовувати графічну генограму. Вона є картою, що ілюструє стосунки в родині упродовж кількох поколінь, у конкретних родинах, у їхньому взаємозв’язку, разом з конфліктами і коаліціями.

Отже, ми розібралися з діагнозом, позицією пацієнта, родинною ієрархією, патернами комунікацій, симптомами як рішеннями і метафоричним контекстом. Подальша задача терапевта — знайти і переформувати проблему пацієнта так, щоб вона стала вирішуваною. Це процес рефреймінгу, за якого консультант перевизначає для родини наявну проблему, використовуючи винахідливість, творчість, щоб працювати на конкретному і метафоричному рівні. Перевизначаючи ситуацію, батькам допомагають зрозуміти, що поведінкові проблеми дитини підтримуються патернами взаємодії в родині і соціальному оточенні, тому членів родини і оточення необхідно залучати до терапевтичного процесу.

Контролюючи і керуючи поведінкою підлітка, слід ставити певну мету, якої він повинен досягти, і конкретні завдання, які він повинен виконувати. Чим більш зрозумілими і прогнозованими стануть ці завдання, тим менш імовірними у відповідь стануть прояви агресії та інші негативні поведінкові реакції.

Рекомендується замість обтяжливого розпорядку дня скласти і вивісити на видному місці список дій або обов’язків, і визначити, що це як гра з навчання самоконтролю, або «як бути дорослим». Дитина бере участь у плануванні, складанні схеми винагород в балах, з їх накопиченням та визначенням заохочень за певні суми балів. При демонстрації негативної поведінки і невиконанні обов’язків встановлюються чіткі умови покарань. Остаточним покаранням може бути тайм-аут, або повне позбавлення привілеїв.

Всіх родичів необхідно переконати співробітничати у здійсненні програми. Усім слід бути терпимими, оскільки підлітку важко, і він спочатку тестує наміри батьків, і останній раз потурає своїм забаганкам перед вивченням самоконтролю, тому батькам необхідно підтримувати один одного. Згодом поведінка підлітка поліпшиться, і батькам треба буде продовжити розвивати політику співпраці, та неодмінно хвалити підлітка при зрушеннях його поведінки до співпраці. При цьому самим батькам необхідно бути зразком для наслідування.

У ряді випадків сімейної терапії застосовуються директиви, такі як:

• посилення спонтанної поведінки, яка не контролюється свідомістю, наприклад, безсоння, нервовий тик тощо — рекомендації не лягати спати, зайнятися вологим прибиранням або читати;

• протистояння через слухняність;

• удавання;

• гальмування;

• заохочення опору;

• посилення напруженості;

• провокація рецидиву хвороби (наприклад, якщо пацієнт співробітничає з психотерапевтом дуже добре і видужує дуже швидко, то ймовірно, що незабаром може статись рецидив хвороби. Щоб уникнути цього, приймаючи покращення, треба дати інструкцію погіршити свій стан приблизно так: «Я хочу, щоб ви прийшли додому і відчули себе так погано, як ви відчували себе тоді, коли прийшли до мене вперше зі своєю проблемою, тому що я хочу, щоб ви подивилися, чи існувало тоді щось таке, що вам до теперішнього часу хотілося б зберегти і врятувати». При успішному застосуванні така інструкція — погіршити свій стан — насправді, попереджає погіршення, тобто рецидив).

Масова

Тема: тенденції розвитку наркоманії, «Групи ризику».

Мета: поширення знань про загрозу вживання наркотичних речовин та ВІЛ-інфекції – основа ставлення кожного до цієї проблеми.

Методи: бесіда, опитування, дискусія, ігри.

Питання для обговорення:

- “групи ризику”;

- історія виявлення ВІЛ-інфекції;

- особливе місце ВІЛ серед інфекційних хвороб;

- особистий досвід спілкування з представниками “груп ризику”;

- ВІЛ і кожен із нас.

Дискусія: ВІЛ/СНІД – хвороба поведінки?

Треба звернути увагу: ВІЛ-інфекція стосується не тільки наркоманів, повій; проблема, СНІД – результат поведінки. У жорстокому світі СНІДу немає своїх та чужих.

Очікувані результати: розуміння необхідності кожного контролювати свою поведінку; нести відповідальність за власне здоров’я, поповнювати свої знання.

Гра “Чи ризикую я?”

Мета: виявити поінформованість молоді про ризиковані та не ризиковані форми поведінки.

Хід гри: підготувати набір карток з описом ситуацій, пов’язаних з вживанням наркотиків, інфікування на ВІЛ/СНІД. ситуації на картках програються та коментуються. Приклад карток: дружні обійми, статевий акт без презерватива, ін’єкція в лікувальному закладі, статеве життя в шлюбі, переливання крові, користування зубною щіткою іншої особи, відвідування басейну, статевий акт із споживачем наркотиків, догляд за хворим на СНІД, статеві зв’язки із кількома партнерами, проколювання вух, проживання в одному помешканні з ВІЛ-інфікованим, статевий акт після вживання алкоголю, татуювання, навчання в одному навчальному закладі з ВІЛ-інфікованим, статевий акт із використанням презерватива тощо.

Вправа “Мої слабкі і сильні сторони”.

У кожного із нас є сильні сторони, ті, які ми цінуємо, приймаємо і любимо в собі, що дає нам відчуття внутрішньої свободи і впевненості у своїх силах, а також слабкі сторони, такі які ми усвідомлюємо як внутрішній бар’єр.

Сформулюйте їх. На складання списку вам дається 7 хвилин.

Аналіз та обговорення.

Гра “Впевненість”.

Мета: вдосконалення отриманих знань та застосування їх на практиці.

Хід гри: готуються картки із різним ступенем ризику: високий, невисокий, ризик відсутній, ступінь ризику невідомий, не знаю. На підлозі проводять “Лінію ризику”. З одного боку від лінії розміщують зону “Високий ризик”, з протилежного – зону “Ризик відсутній”, зону “Невеликий ризик” розміщують ближче до середини, місцезнаходження зон “Не знаю” та “Ступінь ризику невідомий” визначає сама група. Кожен з учасників отримує картки, аналізує записану ситуацію та розміщує картки у певній зоні, обґрунтовуючи своє рішення. Якщо є сумніви стосовно вибору, то картка потрапляє в зону “Не знаю”. Після того, як усі учасники групи розклали свої картки, обговорюються ситуації з невизначеним ризиком.

Приклади відповідей на запитання, позначені на картках:

“Високий ризик” – статеві зв’язки з кількома партнерами, статевий акт із споживачем наркотиків тощо.

“Невеликий ризик” – проколювання вух, використання зубної щітки іншої людини тощо.

“Ризик відсутній” – статеве життя в шлюбі (з неінфікованим партнером), відвідування басейну, дружні обійми, догляд за хворим на СНІД, проживання в одному помешканні з ВІЛ-інфікованим тощо.

Звернути увагу: підвищена емоційність учасників може бути викликана називанням незнайомих термінів, слів, ситуацій або заборонених дорослими. Необхідно скористатися нагодою, обговорити та пояснити доречність термінів, які зумовлюють сором або небажання говорити.

Очікуванні результати: чітке усвідомлення ризикованих ситуацій.

Домашнє завдання:

- подумати, чи стосується ВІЛ кожного з нас?

- знайти синоніми для опису особливо загрозливих форм поведінки.