pat_phy_book

нарушение ее функций, вследствие чего развивается анемия, лейкопения и тромбоцитопения (поскольку нарушается регуляция кроветворения,

элиминация из крови старых форменных элементов и т.д.). Сочетание спленомегалии с этими изменениями в системе крови получило название гиперспленизма. При далеко зашедшем циррозе печени, почти всегда,

наблюдается асцит, происхождение которого связывают с гемодинамическим

(застойные явления в портальной системе), гормональным (депонирование крови в брюшной полости ведет к активации ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы и задержке Na и воды в организме) и возможным дефицитом натрий-уретического гормона, вырабатываемого печенью.

К важнейшим проявлениям цирроз печени относятся печеночная

(паренхиматозная) желтуха и геморрагический диатез (кровоточивость слизистой носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния,

локализованная или генерализованная пурпура).

Изменяются биохимические показатели функционального состояния печени. Наиболее характерны диспротеинемия за счет гипоальбуминемии и гипергаммаглобулинемии, снижение активности холинэстеразы, повышение активности печеночных трансаминаз и концентрации прямого билирубина в крови, возрастание СОЭ.

Практически всегда при циррозе печени развивается печеночная недостаточность с гепатоцеребральным синдромом.

Погибают больные при циррозе печени, главным образом, от инфекционно-септических осложнений и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

16.3. Недостаточность печени

При заболеваниях печени различной этиологии происходит нарушение основных биохимических процессов, протекающих в этом органе, изменение

401

или выпадение ее функций. В тяжелых случаях развивается состояние,

которое обозначается как недостаточность печени.

Печеночная недостаточность – это состояние, при котором происходит снижение одной или нескольких функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма

По течению различают острую и хроническую, а по количеству

нарушенных функций – парциальную и тотальную печеночную недостаточность.

Этиология. Выделяют две группы причин, ведущих к развитию печеночной недостаточности: печеночные и внепеченочные. К первой

группе относятся патологические процессы, локализующиеся в печени и желчевыводящих путях. Прежде всего, это – гепатиты вирусной природы

(эпидемический гепатит или болезнь Боткина); реже возбудителями гепатитов могут являться бактерии, спирохеты, риккетсии. Нередко встречаются токсические гепатиты, развивающиеся при воздействии

токсических гепатотропных веществ: лекарственных препаратов

(антибиотиков, сульфаниламидов, туберкулостатиков, транквилизаторов,

наркотических веществ), промышленных ядов (CCl4, бензола, толуола,

хлороформа, эфира, нитрокрасок, свинца и др.), бытовых ядов (грибные токсины, этиловый спирт). К первой группе причин относятся также

дистрофии (гепатозы), циррозы печени, камни, опухоли или воспаления желчевыводящих путей с выраженным холестазом, генетические дефекты гепатоцитов.

Ко второй группе причин печеночной недостаточности относятся

патологические процессы, локализирующиеся вне печени: экстремальные

402

гиповитаминоз Е, нарушение печеночного кровообращения и портальной гипертензии.

В патогенезе печеночной недостаточности, кроме свободнорадикальной деструкции гепатоцитов и их органелл, важную роль отводят образованию противопеченочных аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров, которые вызывают дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов.

Проявления. При печеночной недостаточности нарушаются все виды обмена веществ.

Расстройства углеводного обмена выражаются в снижении способности гепатоцитов к синтезу гликогенов из моносахаридов с одной стороны, а с другой, к расщеплению гликогена до глюкозы. Происходит также подавление глюконеогенеза в печени. В совокупности это приводит к характерному признаку печеночной недостаточности – нестабильному уровню глюкозы в крови (после приема пищи – гипергликемия, а натощак – гипогликемия).

Нарушения липидного обмена характеризуется снижением способности клеток печени превращать свободный холестерин в его менее атерогенную форму (холестеринэстер) и синтезировать антиатерогенные фосфолипиды. Это ведет к увеличению в крови содержания свободного холестерина, что способствует развитию атеросклероза.

Кроме этого, при печеночной недостаточности часто наблюдается

ожирение печени. Одной из основных причин которого является нарушение синтеза липопротеидов, образующихся из белков и фосфолипидов.

Нарушения белкового обмена включают три вида изменений:

-снижение синтеза гепатоцитами альбуминов, что ведет к гипоальбуминемии, диспротеинемии и гипоонкии крови, а также способствует развитию асцита при наличии портальной гипертензии;

-уменьшение синтеза прокоагулянтов, ферментов и белков,

участвующих в процессе свертывания крови (фибриногена,

403

протромбина, проакцелерина, проконвертина), что сопровождается развитием коагулопатий. Этому также способствует уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина К, т.к.

печеночная недостаточность, как правило, сочетается с расстройством желчеобразования и желчевыделения.

- снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака и свободных аминокислот.

Нарушения ферментного обмена. При повреждении гепатоцитов наблюдается как уменьшение синтеза и секреции печеночными клетками холинэстеразы, НАД, НАДФ, так и увеличение выхода из них маркерных печеночных ферментов (орнитин- и карбамилтрансферазы, аргиназы) и

трансаминаз (особенно аланиновой, глютаминовой и аспарагиновой).

Нарушения антитоксической (барьерной) функции печени выражаются в повышении содержания в крови разнообразных токсических продуктов обмена в связи с подавлением обезвреживания их печенью.

Печеночная кома представляет собой наиболее тяжелое проявление функциональной недостаточности печени, характеризующееся токсическим поражением центральной нервной системы с глубокими нервно-

психическими нарушениями, судорогами, потерей сознания, расстройством жизнедеятельности организма.

Этиология. Вирусный гепатит В, ни А ни В, С, Д; Болезнь Васильева-

Вейля (желтушный лептоспироз); токсическая дистрофия печени; отравление гепатотропными ядами (ядовитые грибы, четыреххлористый углерод,

промышленные яды, алкоголь и др.); сепсические состояния с гемолизом;

первичный и метастатический рак печени; механическая желтуха различной этиологии; обширные травмы, ожоги, размозжение тканей; цирроз печени;

тромбоз воротной вены, острое расстройство печеночного кровообращения,

синдром портальной гипертензии.

404

Патогенез. 1. Нарушение антитоксической функции гепатоцитов:

накопление в крови церебротоксических веществ: аммиака (угнетает окислительные процессы в головном мозге, так как, соединяясь с -

кетоглутаровой кислотой – образуется глутаминовая кислота – освобождает ее от участия в цикле трикарбоновых кислот), короткоцепочечных жирных кислот, фенолов, меркоптана, ацетона, бутиленгликоля и т.д. 2.

Гипогликемия, усугубляющая дефицит энергии в мозге. 3. Нарушение кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз, внутриклеточный и внеклеточный метаболический алкалоз, что усиливает поступление в клетки мозга свободного аммиака). 4. Гипоксемия. 5. Нарушение функции почек, усугубляющее метаболическую энцефалопатию. 6. Нарушение водно-

электролитного баланса (гипокалиемия как следствие вторичного гиперальдостеронизма, возникающего при снижении участия пораженной печени в метаболизме альдостерона), что способствует проникновению токсического свободного аммиака в клетки головного мозга.

В динамике развития печеночной комы различают три стадии.

І стадия – прекома: чувство тревоги, тоски, страха смерти; эйфория или подавленность, апатия; извращение суточного режима (днем спят, а

ночью бодрствуют); повышенная раздражительность и быстрая психическая истощаемость больных, ухудшение памяти; затруднение речи; неприятный вкус во рту; усиление желтухи, зуд; выраженный диспептический синдром;

боли в животе; икота, зевота; клинические проявления основного заболевания, приведшего к прекоме; в некоторых случаях – повышенная кровоточивость. При биохимическом исследовании крови обнаруживается глубокое расстройство функций печени.

ІІ стадия – угрожающая кома: спутанность сознания (дезориентация во времени, пространстве, лицах); приступы возбуждения с бредом и последующей сонливостью, депрессией; галлюцинации; нарушения координации движений; нистагм, «хлопающий» тремор пальцев рук и ног;

резко выраженная желтуха; дыхания Куссмауля; печеночный запах изо рта;

405

резкое уменьшение размеров печени по сравнению с исходным;

геморрагический синдром; артериальная гипотензия; повышение температуры тела.

ІІІ стадия – собственно кома (полная кома): полная потеря сознания;

широкие зрачки; появление патологических рефлексов (Бабинского,

хватательный, сосательный), исчезновение хлопающего тремора; олиго-,

анурия; желтуха, печеночный запах изо рта; геморрагический синдром;

дыхание Куссмауля может смениться дыханием Чейна-Стокса.

Поскольку способность печени к регенерации чрезвычайно велика,

организм может самостоятельно выйти из состояния печеночной комы,

которая через некоторое время развивается повторно, и, в конце концов,

больной погибает.

16.4. Нарушение желчеобразования, желчевыделения и обмена желчных

пигментов

Нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени проявляется в увеличении или уменьшении секреции желчи, как правило, с одновременным изменением ее состава.

Образование и выделение желчи – специфическая функция печени. В

состав желчи входят холестерин, соли желчных кислот, желчные пигменты, а

также фосфолипиды и незначительное количество белка.

Холестерин – высокомолекулярный ненасыщенный спирт,

производное холестана, является обязательным компонентом желчи.

Основное место его синтеза в организме – печень и кишечник, в которых образуется 90% эндогенного холестерина. Синтез происходит на эндоплазматической сети гепатоцитов. Часть холестерина человек получает с пищей. Холестерин является исходным материалом для синтеза других стероидов, в частности желчных кислот.

406

Желчные кислоты – высокомолекулярные кристаллические соединения, относящиеся к стеринам, образуются в печени. Желчные кислоты содержатся в желчи в парных соединениях с гликоколом и таурином. Основными желчными кислотами в организме человека являются холевая, дезоксихолевая, хенодезоксихолевая и литохолевая.

участвуют в переваривании и всасывании жиров;

стимулируют моторную функцию кишечника;

улучшают всасывание жирорастворимых витаминов.

Желчные пигменты – билирубин и биливердин - также образуются в печени. Основным источником билирубина у человека является гемоглобин,

в состав которого входит молекула белка (глобин) и 4 молекулы гема.

Из биливердина, который в свою очередь представляет собой продукт окислительно-восстановительной трансформации гемоглобина эритроцитов,

образуется непрямой (свободный) билирубин.

Непрямым билирубин называется в связи с тем, что нерастворимый в воде он находится в плазме в комплексном соединении с транспортным белком альбумином и не дает прямой реакции с диазореактивом Эрлиха.

Свободный билирубин является основным желчным пигментом,

находящимся в норме в крови.

Превращение гемоглобина в желчный пигмент происходит главным образом в РЭС печени и частично в клетках РЭС костного мозга селезенки и других органов. Следовательно, содержание непрямого билирубина зависит от интенсивности гемолиза эритроцитов.

В течение суток у человека разрушается около 1% циркулирующих эритроцитов и в результате образуется 100-250 мг непрямого билирубина. В

норме его концентрация в крови не превышает 16 мкмоль/л. Клетки печени захватывают свободный билирубин из крови и превращают его в прямой или

связанный билирубин посредством соединения первого с двумя молекулами глюкуроновой кислоты. Поскольку такой связанный с глюкуроновой кислотой билирубин не соединен с белком, он дает прямую реакцию с

407

диазореактивом Эрлиха и может в небольшом количестве в норме содержаться в крови (до 5,0 мкмолей/л) за счет обратного возвращения в кровеносные капилляры, но в целом связанный билирубин находится только

вжелчи.

Вверхних отделах тонкого кишечника и желчевыводящих путях под влиянием бактериальных дегидрогеназ прямой билирубин превращается в бесцветные хромогены: уробилиногоген и стеркобилиноген. Последние,

окисляясь на воздухе в моче и кале, превращаются в оранжево-желтые пигменты – уробилин и стеркобилин, придавая моче соломенно-желтый, а

калу – коричневый цвет. Если нарушается поступление желчи в кишечник, то уробилин в моче и стеркобилин в кале отсутствуют.

Биологическое значение процесса глюкоронизации билирубина заключается в повышении его растворимости, что способствует экскреции в желчь и снижении его токсичности. Нарушение обмена билирубина обычно приводит к повышению его содержания в крови – билирубинемии, а

нарушение образования желчи в печени и синтеза ее составных частей, а

также выделение желчи через желчные протоки в кровь проявляется в виде желтухи.

Общие причины нарушения желчеобразовательной функции печени:

изменение нейрогуморальной регуляции холепоэза (например,

увеличение холепоэза при усилении тонуса блуждающего нерва);

алиментарные факторы (белковое голодание, чрезмерное употребление жиров и яичных желтков);

некоторые лекарственные препараты (сорбит, настои кукурузных рылец);

отравление цианидами, 2,4-динитрофенолом;

заболевания печени, приводящие к нарушению секреторной функции гепатоцитов (дистрофия и деструкция), снижению

408

энергетического обмена в клетках и изменению реабсорбции компонентов желчи (гепатит, холангит, холецистит, гепатоз);

гипоксия, гипо- и гипертермия, нарушающие энергетический обмен в организме, в том числе и в печени;

снижение активности кишечной микрофлоры;

нарушения образования и обмена билирубина и желчных кислот и изменения их содержания в желчи.

Главными звеньями патогенеза, обусловливающими количественные и качественные нарушения желчеобразования, являются изменения секреторной активности гепатоцитов, нарушение реабсорбции компонентов желчи в желчевыводящих путях и кишках, а также сдвиги в транс- и

интерцеллюлярной фильтрации некоторых веществ из крови в печеночные капиллярные сосуды.

Нарушение желчевыделения возможно в следующих случаях:

нарушение иннервации желчевыводящих путей (например,

уменьшение желчевыделения при спазме сфинктера шейки желчного пузыря);

изменение гуморальной регуляции желчевыделения

(желчевыделение усиливается при гиперпродукции секретина,

холецистокинина, мотилина);

механическое препятствие оттоку желчи при сдавливании желчевыводящих путей извне (опухолью головки поджелудочной железы, воспаленной тканью, рубцом) или их закупорке (камнем,

гельминтами, густой желчью).

Нарушение желчеобразования и желчевыделения проявляются в виде сложных симптомокомплексов (синдромов): желтухи, ахолии, холемии,

дисхолии.

409

16.5. Желтуха

Желтуха (icterus) - синдром, характеризующийся желтой окраской кожи, слизистой оболочки, склеры в результате отложения в них желчных пигментов (преимущественно билирубина) при нарушении желчеобразования и желчевыделения

Этиологические факторы подразделяют на внутрипеченочные

(метастазы рака, гепатиты, цирроз, камни желчных протоков, паразитарные поражения) и внепеченочные (опухоли желчного пузыря и общего желчного протока, камни общего желчного протока, рак поджелудочной железы и др.).

По механизму возникновения различают три вида желтухи:

печеночную (паренхиматозная), вызванную нарушением образования и выведения желчи печеночными клетками при их повреждении, холестазе и энзимопатиях; механическую (подпеченочная, обтурационная), возникающую в результате механического препятствия выделению желчи по желчевыводящим путям; гемолитическую (надпеченочная), связанную с повышением желчеобразования при усиленном распаде эритроцитов и гемоглобинсодержащих нормобластов.

Механическая желтуха. Этот вид желтухи развивается в тех случаях,

когда затрудняется выведение желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в 12-перснтную кишку, что имеет место при наличии камней или опухоли в желчевыводящих путях, холециститах, дискинезиях желчевыводящих путей, опухолях головки поджелудочной железы.

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою и повышению давления желчи, в желчных капиллярах, их перерастяжением,

повышением проницаемости стенок и диффузии компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров и выход из них желчи. При

410