фтиза история

ФИО Блажко Владимир Николаевич

История болезни № 372

Дата поступления 21.04.1994

Даты выписки 17.02.1995

Возраст 59 лет (1935 г.р.)

Место работы, профессия в/ч А 3728, охранник

Домашний адрес Харьковская область, Дергачевский район, п. Пересечной, улица Победы 69.

Жалобы: кашель с гнойной мокротой, давящие боли под правой лопаткой, одышку при незначительной физической нагрузке, общую сласть, повышение температуры тела до 38  С к вечеру, ночные поты

Анамнез заболевания: ухудшение состояния отмечает за последние две недели, когда появились вышеперечисленные жалобы. Лечился самостоятельно(обильное питье, покой). Состояние больного ухудшилось и пациент обратился к участковому врачу. Больной был обследован, после чего был направлен в ОПТД № 1 для обследования.

Анамнез жизни: больной отмечает, что у него был инфекционный контакт с соседом , болеющим туберкулезом легких. Болеет ОРЗ 2 - 3 раза в год. Перенесенные заболевания: перелом левой лучевой кости 5 лет назад. Вредные привычки: курит с 18 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет с 18 лет 1- 2 раза в неделю, до 500 мл. Наркотические средства не употребляет . В местах лишения свободы не находился. Профессия, профессиональные вредности: работал с 25 лет грузчиком, в данный момент работает охранником. Профессиональные вредности на работе отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные , проживает с женой. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный и наследственный анамнез не отягощены.

Данные объективного обследования: общее состояние больного средней тяжести. Астенический тип телосложения, пониженного питания. Рост 165 см, вес 55 кг. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

ЧДД 16 ударов в минуту. При перкуссии легких выявляется коробочный звук. Подвижность легочных краёв ± 1,5 см с обеих сторон. Аускультативно в легких выслушивается жесткое дыхание.

ЧСС 64 удара в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. границы сердца в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца приглушены ритмичные.

Язык обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги.

Со стороны других органов и систем изменений не наблюдается.

Дополнительные методы исследования:

Исследование мокроты на наличие КУБ методом скопии:

22.04. 1994 г. –положительный 2+

26.04.1994 г. – положительный 2 +

27.04.1994 г. – положительный 2 +

Исследование мокроты на наличие КУБ методом скопии(16. 07.1995, 17.07. 1995г.) отрицательно.

Исследование мокроты на наличие МБТ методом посева:

22.04. 1994 г. –положительный 3+

26.04.1994 г. – положительный 3 +

27.04.1994 г. – положительный 3+

Исследование мокроты на наличие МБТ методом посева(16. 07.1995, 17.07. 1995г.) отрицательно.

Исследование на лекарственную устойчивость (22.04. 1994 г.)

H, R, Z, E, S, K, PAS – чувств.

Клинический анализ крови (22.04. 1994 г.)

Эритроциты-3,6 ×10¹²/л, Гемоглобин – 116 г/л, ЦП – 0,9, Лейкоциты 8,3×10/л, п. 1%, с. 63%, л. 29%, м. – 6%, э.- 1%, СОЭ 40 мм/час.

Клинический анализ крови (13.01.1995г.)

Эритроциты-4,8 ×10¹²/л, Гемоглобин – 146 г/л, ЦП – 0,9, Лейкоциты 5,6×10/л, п. 1%, с. 63%, л. 29%, м. – 6%, э.- 1%, СОЭ 16 мм/час.

Клинический анализ мочи (22.04. 1994 г.)

Количество 220мл, цвет желтый. Уд. Вес- 1020, реакция – сл. Кислая, белок, следы сахара -не найдены, лейкоциты единичные, эпителий пузыря- местами.

Клинический анализ мочи (13.01.1995г.)

Количество 220мл, цвет желтый. Уд. Вес- 1010, реакция – сл. Кислая, белок, следы сахара -не найдены, лейкоциты 3-5 в п/зр, эпителий пузыря- кое-где.

Клинический анализ мокроты (13.01.1995г.)

Цвет – серый, характер- слизистый, лейкоциты – немного, эритроциты – нет, эпителий альвеолярный – немного, эластические волокна – не найдены, КУБ – не найдены.

Биохимический анализ крови (22.04. 1994 г.)

Тимоловая проба – 1,0 ед, АЛаТ-0,7 ммоль/л, АСаТ- 0,2 ммоль/л, холестерин 4,5 ммоль/л, общий билирубин 4,27 мколь/л, глюкоза 3,7 ммоль/л

Биохимический анализ крови (19.01. 1995 г.)

Тимоловая проба – 1,0 ед, АЛаТ-0,2 ммоль/л, АСаТ- 0,2 ммоль/л, холестерин 5,15 ммоль/л, общий билирубин 4,27 мколь/л

Анализ крови на ВИЧ/СПИД и сифилис (22.04.1994г.) – отрицательные.

Проба Манту с 2 ТЕ от 26.04.1994 - 14 мм

Рентгенологическое обследование ОГК: томограмма (5-7-9) № 1015 от 10.05.1994г. в верхних долях легкий на фоне фиброзно-очаговых изменений и не однородной инфильтрации множественные полости распада , в том числе несколько мелких полостей, справа две крупные полости 3 ×2,5см и 5×4 см, слева – гигантская полость – 7 ×11см.

Флюрограмма № 3 от 18.07.1994г. легкие повышенной прозрачности. Справа крупный неоднородный инфильтрат с дорожкой к корню. С сева в верхней доле инфильтрация с полиморфными очагами на фоне усиленного легочного рисунка. Корни не увеличены. Сердце обычное.