Екзаменаційний білет № 9

1. Особливості спостереження за новонародженими на педіатричній дільниці.

2. Основні принципи реанімації новонароджених, що народилися в асфіксії.

3. Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку.

4. Діагностичні критерії недостатності мітрального клапану.

5. Методи обстеження дітей, хворих на туберкульоз: Особливості скарг, анамнезу, даних об'єктивного обстеження: туберкулінодіагностика, рентгенологічні і лабораторні дослідження.

9-1-Особливості спостереження за новонародженими на педіатричній ділянці.

(наказ МОЗ України № 434 вiд 29.11.2002 року).

Лікар здійснює первинний патронаж новонародженого у перші 3 дні після виписки його з пологового будинку спільно з дільничною медичною сестрою та контролює кратність і якість відвідувань новонароджених дільничною медсестрою у подальшому.

Первинний патронаж новонародженого

До первинного патронажу новонародженого краще підготуватися заздалегідь і скласти список хвилюючих вас питань, які ви хочете задати лікаря. Під час відвідування медична сестра або педіатр здійснять наступні маніпуляції:

оглянуть пупкову ранку і дадуть рекомендації по її обробці;

промацати животик;

оглянуть шкіру малюка на наявність попрілостей, давши рада з її догляду;

поцікавляться, на грудному або штучному вигодовуванні знаходиться малюк, розкажуть правила вигодовування;

зроблять висновок про здоров’я малюка;

зберуть відомості про перебіг вагітності, пологів, щеплення в пологовому будинку, спадкових сімейних захворюваннях і т.д.;

зроблять висновок про фізичний і психологічний стан матері;

заповнять дитячу амбулаторну карту;

оглянуть житлові умови і їх придатність для проживання немовляти;

повідомлять адресу і телефон найближчої поліклініки, прийомні години вашого дільничного педіатра і день, в який здійснюється прийом немовлят.

Під час огляду малюка не всі лікарі докладно розповідають матері про догляд за малюком, тому самі задавайте наполегливо всі питання.

Вторинний патронаж новонародженого

Другий візит лікаря або медсестри на дому здійснюється приблизно на 14-й день життя малюка. Під час нього медичний працівник також здійснить огляд дитини. Подивиться, наскільки своєчасно зажила пупкова ранка і зійшла фізіологічна желтушка. Лікар поцікавиться про грудне вигодовування, дасть поради з цього приводу. До цього візиту також складіть список хвилюючих вас питань про догляд за малюком (нігті, вуха, очі, шкіра, обробка попрілостей, купання і підмивання, годування, очищення «молочних кірочок” і т.д.). Також ви зможете поцікавитися про своє здоров’я і попросити рекомендації з приводу цього.

Третій патронаж новонародженого

Третій візит медичного працівника додому здійснюється приблизно на 21 день життя крихітки.

Під час нього педіатр зробить огляд дитини, складе висновок про його здоров’я, дасть корисні рекомендації та поради. Також він нагадає про те, що ви повинні відвідати поліклініку для огляду дитини, коли йому виповниться місяць. Як і під час першого і другого візиту, не забувайте ставити хвилюють вас.

.

9-2-Основні принципи реанімації дітей, що народилися в асфіксії.

9-3-Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку

функциональные заболевания органов пищеварения- разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений

- состояния желудочно-кишечного тракта, заключающиеся в несовершенстве моторной функции (физиологический гастро-эзофагальный рефлюкс, нарушение аккомодации желудка и антропилорической моторики, дискинезии тонкой и толстой кишки) и секреции (значительная вариабельность активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкая активность пепсина, незрелость дисахаридаз, в частности лактазы), лежащие в основе синдромов срыгиваний, кишечных колик, метеоризма, диспепсии, не связанные с органическими причинами и не влияющие на состояние здоровья ребенка

СРЫГИВАНИЯ

Наличие двух следующих симптомов у детей в возрасте 3 недель-12 мес

- срыгивания 2 и более раза в день в течение 3 или более недель

- отсутствие позывов на рвоту, кровавой рвоты, аспирации, апноэ, задержки развития, затруднения при вскармливании, глотания

РУМИНАЦИОННЫЙ СИНДРОМ

Наличие всех следующих симптомов в течение 3 месяцев

• Повторяющиеся сокращения мышц живота, диафрагмы, языка

• Регургитация желудочного содержимого в ротовую полость с последующим срыгиванием или пережевыванием и глотанием

• 3 или более из нижеследующих симптомов:

• Появление симптомов между 3 и 8 мес жизни

• Отсутствие эффекта от изменения характера питания, вскармливания через соску или гастростому.

• Отсутствие тошноты или тяжелого недомогания

• Исчезновение симптомов во сне или во время общения с окружающими

СИНДРОМ ЦИКЛИЧЕСКОЙ РВОТЫ

Наличие 2 следующих признаков:

• 2 и более периода выраженной тошноты и повторной рвоты, или позывов на рвоту, длящихся от нескольких часов до дней

• Бессимптомные периоды в течение недель-месяцев

КОЛИКИ

Наличие всех следующих симптомов в возрасте от рождения до 4 мес

• Приступы беспокойства, плача, возникающие и исчезающие без видимой причины

• Эпизоды длятся 3 и более часа в день и появляются 3 дня в неделю в течение не менее 1 недели

• Отсутствие задержки развития, питания

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ

Включает все симптомы

• Ежедневные безболезненные дефекации 3 и более раз, фекалии неоформленные

• Симптомы длятся более 4 недель

• Появление симптомов между 6 и 36 мес жизни

• Дефекации отмечаются во время бодрствования

• Отсутствие нарушений питания, развития, если калораж пищи достаточный

НАРУШЕНИЕ ДЕФЕКАЦИИ

Наличие двух из следующих симптомов у детей до 6 мес жизни

• Натуживание или плач в течение нескольких минут пред успешной дефекацией мягкими каловыми массами

• Отсутствие других заболеваний

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР

Наличие в течение не менее 1 мес 2 из следующих симптомов у ребенка до 4 лет

• 2 или менее дефекаций в нед

• Не менее 1 эпизода в неделю недержания после приобретения навыка контролировать дефекацию

• Эпизоды задержки стула

• Эпизоды болезненных дефекаций или выделения твердого, трудноотделяемого кала

• Большое количество каловых масс в прямой кишке

• Эпизоды образования каловых камней, затрудняющих дефекацию

Сопутствующие симптомы: раздражительность, снижение аппетита и/или быстрое насыщение, которые быстро исчезают после обильной дефекации

.

9-4-Діагностичні критерії недостатності мітрального клапану.

Для ДІАГНОСТИКИ недостатності мітрального клапана необхідне виявлення так званого синдрому регургітації, який включає наступні симптоми:

1) систолічний шум над верхівкою серця;

2) послаблення І тону і часто наявність ІІІ тону серця;

3) збільшення лівого шлуночка (виявляється клінічно та допомогою інструментальних методів);

4) збільшення лівого передсердя.

Найбільш важливими діагностичними ознаками є аускультативні, оскільки вони є наслідком порушення кровобігу через мітральний отвір.

При ехокардіоскопічному обстеженні відсутні чіткі, прямі критерії недостатності мітрального клапану. Тому виділяються непрямі ознаки діагностики її вади. До них відносяться: збільшення розміру лівого передсердя, підвищення амплітуди відкриття мітрального клапану, дилатація порожнини лівого шлуночка з підвищеною амплітудою руху його стінок, гіпертрофія міокарду лівого шлуночка..

9-5-Методи обстеження дітей на туберкульоз: Особливості анамнезу, скарг, даннях об’єктивного обстеження: туберкулінодіагностика, рентгенологічні та лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові. При ранніх «малих» формах ТБ гемограма без патологічних змін. Порушення процесів обміну в організмі хворого на ТБ є причиною змін у крові. Зазвичай у таких хворих в крові міститься нормальна кількість еритроцитів і гемоглобіну. В міру прогресування ТБ процесу порушується газообмін, внаслідок чого може розвиватися гіперхромна анемія. Частим супутником ТБ є невеликий лейкоцитоз (у межах 9,0-15,0х 10⁹/л). Число лейкоцитів вище від 15,0х 10⁹/л буває при казеозній пневмонії і у випадку приєднання неспецифічного запального процесу. Одночасно збільшується відсоток паличкоядерних нейтрофілів (у межах 6-14%), зменшується вміст лімфоцитів, можуть спостерігатися еозинопенія, моноцитоз. Збільшення ШОЕ при ТБ частіше буває у межах 25-35 мм/год, при казеозних формах, хронічних формах ТБ і амілоїдозі внутрішніх органів – до 50-60 мм/год.

Загальний аналіз сечі. При неускладненому ТБ легень аналізи сечі без патологічних змін. У хворих з вираженим інтоксикаційним синдромом на фоні ТБ можуть з’являтися протеїнурія, поодинокі еритроцити і лейкоцити. На фоні лікування ці зміни швидко проходять.

Методи виявлення МБТ. Велике значення в правильності виконання лабораторних пошуків МБТ має забір виділень хворого. Посуд, в який збирають виділення повинен бути стерильним. Проводити обстеження на наявність МБТ в матеріалі хворого треба 3-х кратно, тобто три дні підряд хворий здає мокроту чи інший біологічний матеріал.

Виділяють наступні лабораторні методи виявлення МБТ: бактеріологічний, бактеріоскопічний, біологічний.

Сучасна рентгенологія має великі діагностичні можливості. У фтизіатрії для обстеження хворих використовують обов’язкові і додаткові рентгенологічні обстеження. Обов’язковими рентгенологічними методами є: оглядова рентгенограма органів грудної порожнини в прямій і боковій проекціях. Додаткові рентгенологічні обстеження це: рентгеноскопія, томографія (ТГ), бронхографія, латерографія, фістулографія, ангіопульмографія, комп’ютерна томографія (КТГ), магніто-резонансна томографія (МРТ).

Методами раннього виявлення туберкульозу у дорослих є масова профілактична флюорографія, індивідуальне профілактичне флюорографічне обстеження за зверненням, декретованих контингентів, осіб із груп ризику та бактеріоскопія мазка мокроти хворих, які кашляють 3 тижні і більше.

Масову профілактичну флюорографію проводять в плановому порядку з суцільним (100%) охопленням населення 1 раз в 2 роки, починаючи з 15-літнього віку. Здійснюють її пересувними та стаціонарними флюорографами.

Цілями постановки проби Манту з 2ТО є:

• виявлення інфікування у дітей і підлітків;

• виявлення віражу туберкулінових проб;

• відбір на ревакцинацію;

• діагностика післявакцинної та післяінфекційної алергії;

Протипоказання для постановки проби Манту:

• гострі та хронічні (в період загострення) інфекційне захворювання;

• реконвалесценти (не менше 2 місяців після одужання);

• шкірні захворювання;

• алергічний стан (ревматизм, бронхіальна астма) в стадії загострення;

• епілепсія.

Пробу Манту проводять з 12 місяців життя дитини, щорічно (при відсутності протипоказань) до 14 років, незалежно від результатів попередньої реакції. При постановці проби Манту, туберкулін вводять внутрішньошкірно в середню третину передпліччя в дозі 2ТО (0,1 мл стандартизованого розчину ППД-Л) з дотриманням вимог асептики. Облік проби Манту проводять через 48 – 72 години (в основі лежить гіперчутливість уповільненого типу). Оцінюючи пробу Манту враховують діаметр папули, наявність везикули, некрозу, лімфангоїту, лімфаденіту.

Проба Манту вважається негативною, якщо на місці введення уколочний слід, або ж

папула 0-1 мм, сумнівна - папула 2-4 мм; позитивна у дітей - 5-16 мм; у дорослих - 5-20 мм; гіперергічна у дітей більше 17 мм, у дорослих - більше 21 мм. Гіперергічною вважається при наявності інфільтрату будь-якого діаметру з некрозом, везикулами, лімфангоїтом, лімфаденітом.

В умовах обов’язкової вакцинації і ревакцинації БЦЖ за допомогою проби Манту виявляють як інфекційний, так і післявакцинальний імунітет. Для результату проби Манту, викликаного вакцинацією, характерні наступні ознаки:

• максимальний діаметр інфільтрату відмічається на першому році життя;

• діаметр інфільтрату до 12 мм;

• реакція на туберкулінову пробу щорічно зменшується, у 5-6 років вона має бути негативною, через згасання імунітету;

• інфільтрат нестійкий, зникає протягом тижня, не залишаючи пігментації.

Клінічна оцінка результатів проби Манту:

• негативна – є свідченням не інфікованості у здорової дитини (позитивна анергія), у хворого на ТБ з тяжким перебігом – негативна анергія;

• сумнівна – потребує уточнення техніки виконання, дози туберкуліну;

• віраж туберкулінових проб – це ранній період первинної ТБ інфекції, що проявляється інфекційною алергією при відсутності локальних ознак ТБ. Віраж визначають як: а) перехід негативної проби Манту в позитивну; б) збільшення діаметру попередньо проби Манту на 6 мм і більше.

 Дифференциальный диагноз острых экзантемных инфекций

 

Инфекция			День болезни, температура		Сыпь: характер локализация, этапность		Длительность высыпания
Корь			3-5-й день высокой Т°, катар, конъюнктивит, с-м Коплика		Папулёзная, обильная Лицо→туловище →конечности		3 дня с падением Т°. Пигментация, отрубевидное шелушение.
Краснуха			1-2-й день катара с небольшой Т°, увеличение заты­лочных л/узлов		Пятнисто-папулёзная, часто необильная, этапность как при кори, но иногда менее чёткая		2-3 дня без Т°. Пигментации и шелушения обычно не бывает
Вирусные экзантемы с везикулезными и папулезными высыпаниями
Ветряная оспа			1-2-й день на фо­не высокой Т°, катара		Папула→везикула→пустула →корочка. Все тело (250-500 элементов), этапности нет		3-4 дня
Менинго-кокцемия	В1-йдень Т°>38°, озноб, интоксикация стадии комы				Пятна, папулы быстро превращаются в петехии - на туловище, конечностях		Быстрое развитие ДВС, шока
Скарлатина	В 1-й день Т° >38°, ангина, часто лим­фаденит				Точечная сыпь, гиперемия кожи везде, кроме носогубного треугольника		Пластинчатое шелушение с конца 1-й до 3-6 недель

 

Менингококцемия

Менингококковый фульминантный сепсис

Кожные проявления. Внезапное начало болезни с резким прогрессивным ухудшением состояния сопровождается высыпаниями, поначалу макуло-папулезными или петехиальными, которые на фоне ДВС-синдрома приобретают характер пурпуры.

Скарлатина (А38)

Этиология и проявления. Вызывается БГСА, выделяющим эритрогенный экзо­токсин, протекает с яркой гиперемией зева, часто язвы на миндалинах, лимфаденитом и мелкоточечной (как наждачная бумага) сыпью на гиперемированной коже (лучше за­метна насыщенность складок) с последующим пластинчатым шелушением. Без лечения дает гнойные осложнения, гломерулонефрит.

Антибактериальная терапия: в/м пенициллин (100 000 Ед/кг/сут) или другие пе-нициллины (в нетяжелы случаях оральные) обрывают процесс за 1-2 суток.

Псевдотуберкулез, иерсиниоз

Этиология.Yersinia pseudotuberculosis – гр (-), хорошо размножается при низких Т (2-8^оС), устойчивы во внешней среде. Различают 8 серологических О-групп (I – VIII)  с 20-ю  О-факторами и и 5-ю Н-антигенами. Заболевание человека чаще вызывают I, III и IV серогруппы. Инкубационный период 3-18 дней.

Yersinia enterocolitica – 5 биоваров, по О-антигену – больше 30 сероваров. преобладают серовары О3, О9, О5В, О6, О8.

Клинические проявления. Для псевдотуберкулеза характерно острое начало с фебрильной температуры. В первые дни выявляется полиморфизм клинической симптоматики, на 3-4 день симптомы достигают максимума. Выражена гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер, экзантема, гепатомегалия, абдоминальный синдром, диарея, артралгия, артриты, поражение дыхательной системы (заложенность носа, кашель), гиперемия задней стенки глотки, изменения сердечно-сосудистой системы вплоть до развития миокардита, увеличение лимфатических узлов.

Экзантема встречается у 70—80% больных. Она появляется в первые 3 дня болезни. Сыпь высыпает одномоментно, по характеру она бывает либо точечной, напоминающей скарлатинозную, либо пятнистой. Цвет сыпи от бледно-розового до ярко-красного. Фон кожи при этом может быть как гиперемированным, так и неиз­мененным. Наиболее характерна мелкопятнистая сыпь. Более крупные высыпания располагаются вокруг крупных суставов, где они образуют сплошной эритематозныи фон. Сочетание скарлатиноподобной и пятнисто-папулезной сыпи встречается примерно у половины больных. У отдельных больных сыпь геморрагическая с преимущественной локализацией в естественных складках кожи, шее, боковых поверхностях груди. Иногда сыпь сопровождается зудом кожи. При длительном течении или при рецидивах на голенях, реже на ягодицах появляются элементы узловатой эритемы.

Сыпь обычно локализуется внизу живота, в подмышечных областях и на боковых поверхностях туловища. Так же как и при скарлатине, имеется белый стойкий дермографизм. Симптомы Пастиа (насыщенность кожных скла­док), симптомы щипка, жгута обычно положительны. Сыпь дер­жится не более 3—7 дней, но иногда при слабой выраженно­сти — лишь в течение нескольких часов. После угасания сыпи появляется шелушение кожных покровов - мелкоотрубевидное, пластинчатое – на ладонях и стопах.

Характерен симптом капюшона — гиперемия с цианотичным оттенком лица и шеи, симптом перча­ток — отграниченная розово-синюшная окраска кистей, симптом носков — отграниченная розово-синюшная окраска стоп. 

Для  иерсиниоза характерно более постепенное начало, разгар клинических проявлений наступает в более поздние сроки (4-14 день), сыпь встречается реже – у 40-50%. Преобладают в клинической картине симптомы поражения желудочно-кишечного тракта.

Лабораторная диагностика: возбудитель может быть обнаружен в биологических средах организма (моча, кровь, мокрота); серологическая диагностика (РА, РНГА, ИФА) – диагностический титр антител 1:80 или нарастание титра антител в парных сыворотках.

Антибактериальная терапии:. левомицетин per os, при тяжелых формах левомицетиа сукцинат, цефотаксим, аминогликозиды в/м. Альтернативные препараты - доксициклин (старше 8 лет), фторхинолоны (старше 18 лет).