Принципы диспансерного наблюдения за детьми с дистальным прикусом.

1. Осмотр стоматологом 1 раз в год, ортодонтом — 3 раза в год, оториноларингологом, ортопедом, логопедом, генетиком — 1 раз в год.

2. Обратить внимание на несоответствие в мезиодистальном соотношении дистальных поверхностей вторых временных моляров в период временного прикуса или первых постоянных моляров, временных и постоянных клыков — в периоды сменного и постоянного прикусов (наличие «дистальной ступени»);

3. Обратить внимание на мезиальное смещение верхних боковых зубов после кариозного разрушения дистальных апроксимальных поверхностей коронок верхних боковых временных зубов или раннюю их потерю, отсутствие стираемости зубов.

4. Определить направление роста челюстных костей — горизонтальное, вертикальное или сочетанное.

5. Обратить внимание на укороченную уздечку языка; вредные привычки сосания пальцев или различных предметов, парафункцию мышц околоротовой области, ротовое дыхание, смешанное ротовое и носовое дыхание, несмыкание губ, состояние носоглотки, нарушенное глотание, неправильную артикуляцию языка, нарушения осанки.

6. Следует также обратить внимание на наличие сходных аномалий прикуса у родителей и близких родственников, степень выраженности эстетических отклонений.

7. Дополнительные методы исследования: боковая телерентгенография, ортопантомография челюстей, получение диагностических моделей челюстей, функциональные дыхательные пробы, антропометрия, фотометрия.

Основные пути оздоровления: нормализация смыкания губ и носового дыхания, устранение вредных привычек, нормализация функций зубочелюстной системы, осанки; лечебная гимнастика, санация носоглотки, полости рта.

При зубоальвеолярных формах, дистального прикуса — исправление положения зубов, нормализация формы зубных дуг и прикуса, после удаления по показаниям отдельных зубов и компактостеотомии в области зубов, подлежащих перемещению.

При гнатических формах дистального прикуса — исправление положения зубов, нормализация формы зубных дуг и прикуса — стимулирование роста нижней челюсти, задержка роста верхней челюсти, по показаниям — удаление отдельных зубов и компактостеотомия в области зубов, подлежащих перемещению с помощью ортодонтических аппаратов и применения комплексных методов лечения. Ретенция достигнутых результатов лечения с помощью ортодонтических аппаратов. Оценка формы лица у пациента и его родителей, а также разновидности прикуса и расположения зубов. Определение показаний к хирургическому костнопластическому устранению аномалий прикуса и лица, проводимому после 16-летнего возраста.

С учета снимают до перевода в поликлинику для взрослых.

Лечение прогнатического прикуса в различные возрастные периоды.

Лечение следует начинать во временном и раннем сменном прикусе.

Очень важно нормализовать искусственное вскармливание, сон, глотание, носовое дыхание, устранить вредные привычки сосания и прикусывания, удалить сверхкомплектные зубы на верхней челюсти.

Для устранения парафункций мимических мышц необходимо проводить миогимнастику, т.к. при этом часто ослаблена функция круговой мышцы рта.

В период временного прикуса при гнатических формах прогнатического прикуса целесообразно применять внеротовые аппараты с затылочной тягой и «мышкой» - тугой давящей повязкой на верхнюю челюсть.

В период раннего сменного прикуса показано лечение с применением внутриротовых ортодонтических аппаратов.

Комплекс лечебных мероприятий должен включать:

1. Миогимнастику.

2. Сошлифовывание нестершихся бугров временных моляров для лучшего скольжения нижней челюсти вперед.

3. Применение вестибулярных щитов (Шонхера и Кербитца).

4. Удаление отдельных временных зубов по методике Хотца – Швейца.

В период сменного прикуса рекомендуется применять съемные внутриротовые ортодонтические аппараты механического, функционального и комбинированного действия.

1. При глубоком резцовом перекрытии рекомендуется - разобщение прикуса в области фронтальных зубов при помощи, съемных аппаратов, повышающих прикус. Постоянно необходимо увеличивать высоту разобщения при необходимости вколачивания нижних фронтальных зубов.

2. Съемная пластинка по А.Я. Катцу с наклонной плоскостью и перекидными кламмерами.

3. Аппарат Брюкля – Рейхенбаха – аналог накусочной пластинки Катца, только вместо перекидных кламмеров у него имеется вестибулярная ретракционная дуга.

4. Аппарат Хургиной.

5. В случаях сочетания глубокого прикуса, сужения верхнего и нижнего зубных рядов с прогнатическим прикусом используют моноблок Андрезена-Гойпля.

По показаниям в активатор может быть включен винт или пружина Коффина. Пользуются им в основном в вечернее и ночное время, поэтому лечение увеличивается до 1-3 лет.

6. Регулятор функции Френкеля I типа применяется для лечения форм прогнатического прикуса, которые сочетаются с протрузией (вестибулярный наклоном) верхних резцов. Он состоит из двух щечных щитов, пелотов для нижней губы, лингвальной дуги, вестибулярной дуги для верхних передних зубов, небного бюгеля из проволоки толщиной 0,9 мм и петель на верхние клыки. Все детали аппарата изготавливаются при установлении в окклюдаторе - моделей челюстей в положение конструктивного прикуса.

Регулятор функции Френкеля II типа применяется для лечения прогнатии с ретрузией (небным наклоном) верхних резцов, для этого в конструкцию аппарата вводят небную дугу на верхние резцы из проволоки 0,7 мм. Остальное все то же самое.

7. При прогнатическом прикусе, сочетающимся с нарушением функций челюстно-лицевой области у детей в возрасте 6 – 10 лет применяют миофункциональные тренажеры (трейнеры).

В период позднего сменного и постоянного прикусов применяют несъемные аппараты.

1. Скользящий аппарат Энгля, аппарат Лури (на этапе лечения для сокращения верхнего зубного ряда).

2. Два стационарных аппарата Энгля с межчелюстной тягой по второму типу.

3. Аппараты Гуляевой, Курляндского.

4. Эджуайс – технику в сочетании с внеротовыми аппаратами.

Период постоянного прикуса.

У детей с постоянным прикусом основным методом лечения является аппаратурный (вышеперечисленные аппараты) в сочетании с хирургическим лечением.

1. Удаление 14, 24 зубов и перемещение фронтальных зубов несъемными аппаратами.

2. Кортикотомия во фронтальном и боковых отделах верхней челюсти, последующее ортодонтическое лечение несъемными аппаратами.

3. Хирургические методы.

При резко выраженной разновидности прогнатического соотношения зубных рядов с дистальным расположением нижнего зубного ряда и образованием сагиттальной щели между передними зубами верхней и нижней челюсти, превышающий 8-10 мм, показана операция предварительная компактостеотомия с последующим перемещением нижних зубов аппаратами или одномоментное перемещение нижнего зубного ряда после остеотомии.

Задания для выполнения письменной самостоятельной работы:

1. Выписать этиологические факторы прогнатического прикуса.

2. Описать внеротовые и внутриротовые признаки прогнатического прикуса.

3. Указать в таблице изменения линейных и угловых характеристик, полученных при анализе ТРГ методом Шварца при гнатических формах прогнатического прикуса.

   № п/п	Показатель	Изменение показателя	Форма прогнатического прикуса
   			Нижнечелюстная микрогнатия
   			Прогнатия (мезиальное положение в/ч)
   			Истинная прогения
   			Макрогнатия верхней челюсти
   			Дистальный прикус (ретрогнатия в/ч)
   			Прогнатия в сочетании с вертикальными аномалиями прикуса.

4. Укажите ортодонтические аппараты, применяемые для устранения прогнатического прикуса в различные возрастные периоды.

Характер морфологических изменений	Период развития прикуса	Ортодонтический аппарат

Тестовые задания для определения исходного уровня знаний (α=2).

1. Ребенку 10 лет. Фронтальные зубы верхней челюсти в положении протрузии между ними тремы и диастемы. Сагитальная межрезцовая щель 10 мм. Медиально щечный бугор первого постоянного моляра верхней челюсти с обеих сторон находится на бугре второго премоляра нижней челюсти. Установите диагноз.

   A. прогнатический прикус легкой степени тяжести	D. альвеолярная прогнатия
   B. прогнатический прикус средней степени тяжести	E. макрогнатия верхней челюсти
   C. прогнатический прикус тяжелой степени

2. Ребенку 9 лет. Прогнатический прикус 2.1. класс по Энглю. В анамнезе год назад проведена операция аденэктомии. Назовите наиболее рациональный аппарат.

   A. накусочная пластинка Катца	D. аппарат Хургиной
   B. аппарат Гуляевой	E. миофункциональный тренажер
   C. скользящий аппарат Энгля

3. Ребенок 8 лет. Верхние фронт. зубы наклонены вестибулярно, имеются тремы и диастема. Соотношение первых постоянных моляров в/ч и в/ч правильное. Сагиттальная щель-3 мм. Назначьте аппарат.

   A. накусочная пластинка Катца	D. аппарат Хургиной
   B. аппарат Гуляевой	E. съемн. пластин. апп. на в/ч с вестиб. дугой
   C. скользящий аппарат Энгля

4. Ребенку 12 лет. Первые постоянные моляры справа контактируют по 2 классу Энгля, слева - норма. 65 зуб преждевременно удален. 23 зуб в положении супрапозиции, дефицит места менее 1/3 ширины коронки. Фронтальные зубы смыкаются правильно. Назовите диагноз.

   A. прогнатический прикус 2 класс по Энглю	D. патологический мезиальный сдвиг 16 зуба
   B. прогнатический прикус 2 класс 2 подкласс	E. прогнатический прикус 2 класс 1 подкласс
   C. асимметричное левостороннее укорочение верхнего зубного ряда

5. Ребенок 8 лет. Верхние передние зубы в положении протрузии, между ними диастема и тремы. Сагиттальная щель 3 мм, медиально-щёчный бугор первого постоянного моляра с обеих сторон располагается на одноимённом бугре первого постоянного моляра нижней челюсти. Верхний зубной ряд удлинён, нижний правильной формы. Назовите ортодонтический аппарат.

   A. Энгля скользящий	D. Энгля пружинящий
   B. Хургиной	E. Брюкля – Рейхенбаха
   C. Андрезена - Гойпля

6. При исследовании боковых фотографий лица пациента с прогнатическим прикусом методом Щварца выявили характерные изменения. Из предложенных вариантов выберите указанное изменение.

   A. нижняя губа располагается спереди ротовой касательной	D. верхняя губа касается линии Дрейфуса
   B. подбородок в точке Pogonion располагается ровно посередине между линиями Дрейфуса и Симона	E. подбородок в точке Gnathion располагается дистальнее линии Симона
   C. профильный угол равен 10°

7. Каким типом регулятора функции Френкеля показано лечение прогнатического прикуса:

   A. регулятором функции Френкеля I типа.	D. регулятором функции Френкеля I и II типа
   B. регулятором функции Френкеля II типа.	E. регулятором функции Френкеля II и III типа.
   C. регулятором функции Френкеля III типа.

8. Ребенку 4 года. Вредная привычка - сосание большого пальца. Выберите врачебную тактику.

   A. ортодонтическое лечение аппаратом Гуляевой		D. занятия с логопедом
   B. применение внеротовых ортодонтических аппаратов	E. применение трейнера Т4А
   C. применение вестибулярной пластинки Хинца «козырёк»

9. Укажите наиболее вероятную причину формирования прогнатического прикуса.

   A. ранняя потеря молочных фронтальных зубов	D. вредная привычка грызть ногти
   B. прокладывание языка между зубами.	E. сон на высокой подушке
   C. неправильное искусственное вскармливание

10. Назовите аппарат для лечения прогнатического прикуса.

    A. Брюкля	D. экспансивная дуга Энгля
    B. регулятор функции Френкеля III типа.	E. стационарный аппарат Энгля
    C. накусочная пластинка Катца

11. В конструкцию какого аппарата для лечения прогнатического прикуса входит металлическая штампованная наклонная плоскость?

    A. аппарат Катца	D. активатор Андрезена – Гойпля
    B. аппарат Гуляевой	E. аппарат Френкеля – 2
    C. аппарат Хургиной.

12. Какую форму имеет верхний зубной ряд при прогнатии 2 класс 1 подкласс?

    A. Трапециевидную	D. Параболы
    B. Полуэлипса	E. Полукруга
    C. U-образную

13. Ребенку 6 лет. В зубных рядах отсутствуют тремы и диастемы, симптом Цилинского. Какая аномалия прикуса формируется?

    A. перекрестный	D. открытый
    B. прогенический	E. глубокий
    C. прогнатический

14. Ребенку 8 лет. Фронтальные зубы верхней челюсти в положении протрузии между ними тремы и диастемы. Сагитальная межрезцовая щель 3 мм. С обеих сторон одноименный бугорковый контакт первых постоянных моляров. Установите диагноз.

    A. прогнатический прикус легкой степени тяжести		D. альвеолярная прогнатия
    B. прогнатический прикус средней степени тяжести	E. макрогнатия верхней челюсти
    C. прогнатический прикус тяжелой степени

15. Назовите клиническую диагностическую пробу для диф. диагностики прогнатического прикуса

    A. Эшлера-Битнера	D. Гельмана
    B. Ильиной – Маркосян	E. Христиансена
    C. Рубинова

16. Какой угол на ТРГ характеризует положедие нижней челюсти по отношению к верхней.

    A. B	D. ANB
    B. H	E. I
    C. F

17. Назовите зубоальвеолярную форму прогнатического прикуса

    A. нижнечелюстная микрогнатия	D. протрузия альвеолярного отростка в/ч
    B. верхнечелюстная макрогнатия	E. ретрогнатия нижней челюсти
    C. нижнечелюстная микрогнатия и верхнечелюстная макрогнатия

18. Какой размер на ТРГ изменяется при 2 форме прогнатического прикуса по Бетельману по отношению к норме?

    A. Nse	C. MT2
    B. ANS-PNS	D. MT1

19. Сколько форм прогнатического прикуса выделяет Бетельман?

    A. 1	D. 4
    B. 2	E. 5
    C. 3

20. Ребенку 10 лет. Фронтальные зубы верхней челюсти в положении протрузии между ними тремы и диастемы. Сагиттальная межрезцовая щель 3 мм. Медиально-щечный бугор 16 и 26 зубов контактирует с поперечной бороздой 46 и 36 зубов. Назначьте аппарат.

A. накусочная пластинка Катца	D. аппарат Каламкарова
B. аппарат Хургиной	E. экспансивная дуга Энгля
C. аппарат Айзенберга

4