8.3. Местноанестезирующие средства

Арсенал лекарственных препаратов для местного обезболивания весьма разнообразен. Механизм их дей­ствия связан с изменением функционального состоя­ния чувствительных нервных окончаний и проводни­ков, что проявляется в изменении их возбудимости и проводимости. Немиелинизированные и тонкие мие-линизированные нервные волокна обладают наиболь­шей чувствительностью к анестетикам.

Местнообезболивающие препараты по своему хими­ческому строению делятся на две группы: соли слож­ных эфиров и амиды. Новокаин, анестезин и дикаин относятся к группе сложных эфиров. В тканях организ­ма они быстро подвергаются гидролизу, поэтому дейст­вуют кратковременно. Анестетики группы амидов (три-мекаин, лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, прилока-ин, этидокаин, артикаин) медленнее инактивируются в тканях, вследствие чего обладают более длительным обезболивающим действием.

В тканях организма при слабощелочной среде анес-тетики гидролизуются с выделением свободного осно­вания. При более низком значении рН тканей выделе­ние свободного основания задерживается, в результате чего снижается обезболивающий эффект. Этим, веро­ятно, обусловливается снижение их обезболивающего действия при наличии воспалительных процессов (кис­лая реакция в очаге воспаления).

Препараты, применяемые для местного обезболива­ния, должны хорошо растворяться в воде, быстро про­никать в нервную ткань, обладать низкой токсич­ностью, не вызывать раздражающего действия. Жела­тельно, чтобы они обладали сосудосуживающим дейст­вием или были совместимы с сосудосуживающими препаратами.

Использование местных анестетиков в рекомендо-

190

ванных дозировках особой опасности не представляет, за исключением случаев аллергических реакций. При передозировке препаратов может возникнуть отравле­ние. В токсичных дозах новокаин, тримекаин, лидока­ин и другие анестетики вызывают острые отравления, признаками которых являются бледность кожных по­кровов, тошнота, головокружение, рвота, общая сла­бость, двигательное возбуждение, судороги. В тяжелых случаях возбуждение центральной нервной системы сменяется ее угнетением, возникают расстройства ды­хания и падение артериального давления.

Первая помощь — применение средств симптомати­ческой терапии. При легкой степени отравления необ­ходимо придать больному горизонтальное положение, создать покой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

В тяжелых случаях при угнетении функции дыхания вводят аналептические средства (камфору, кордиамин и др.), проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию легких. При развитии коллапса применяют мезатон, норадреналин, по показаниям — сердечно-со­судистые средства. При развитии судорог необходимо ввести внутривенно быстродействующие барбитураты (1—2 мл 1 % раствора тиопентал-натрия). Для купиро­вания двигательного возбуждения применяют амина-зин или другие нейролептики фенотиазинового ряда.

В случаях отравления местноанестезирующими пре­паратами при проведении аппликационного обезболи­вания необходимо промыть больному полость рта изотоническим раствором натрия хлорида, уложить его в горизонтальное положение (для уменьшения спазма сосудов мозга) и дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

В стоматологической практике для местного обезбо­ливания используют методы поверхностной (апплика­ционной), инфильтрационной, проводниковой, интра-лигаментарной анестезии, а также внутрипульпарное введение препаратов.

Для поверхностной (аппликационной) анестезии применяют местные анестетики, хорошо проникающие в ткани и оказывающие воздействие на чувствительные нервные окончания. Следует, однако, помнить, что

191

слизистая оболочка рта обладает хорошей всасывающей способностью, поэтому существует опасность интокси­кации при аппликационном обезболивании из-за уси­ленной резорбции анестетика при превышении его концентрации или площади контакта со слизистой обо­лочкой рта. Кроме того, некоторые анестетики могут вызвать аллергическую реакцию, что, безусловно, должно учитываться врачом-стоматологом. Для поверх­ностного обезболивания можно применять пиромека-ин, лидокаин, анестезин, дикаин. Кокаин в настоящее время в стоматологической практике не применяется ввиду его высокой токсичности и возможности разви­тия к нему лекарственной зависимости.

Инфильтрационную и проводниковую анестезию проводят с использованием лидокаина, тримекаина, бупивакаина, мепивакаина, этидокаина, артикаина.

Для интралигаментарной анестезии и внутрипуль-парного обезболивания используют анестетики с силь­но выраженным местноанестезирующим действием, поскольку их вводят в малых объемах (0,2—0,3 мл). Это лидокаин, мепивакаин, артикаин.

Анестезин (Anaesthesinum) является активным по­верхностным местноанестезирующим средством. В воде трудно растворим. Для поверхностной анестезии используют в виде присыпок, 5—20 % растворов в масле или глицерине, 5—10 % мази или линимента «Спедиан». Применяют для аппликационного обезбо­ливания слизистой оболочки рта при лечении стомати­тов, глосситов, многоформной экссудативной эритемы. Порошок анестезина или 50—70 % пасту втирают в твердые ткани зубов для уменьшения их болезнен­ности.

Rp.: Anacsthcsini 1,0

01. Pcrsicorum 20 ml

M.D.S. Для аппликационного обезболивания слизистой оболочки рта

Rp.: Ung. Anacsthesini 5 % 10,0

D.S. Для аппликационного обезболивания слизистой оболочки рта

192

Rp.: Anacsthesini 2,0 01. Glycerini 20 ml

M.D.S. Для аппликационного обезболивания слизистой оболочки рта

Новокаин (Novocainum). В стоматологической прак­тике для инфильтрационной и проводниковой анесте­зии, лечебных блокад при невралгии тройничного нерва и для электрофореза применяют 1—2 % растворы новокаина.

Для уменьшения всасывания и увеличения продол­жительности действия этих растворов к ним обычно добавляют 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида — по 1 капле на 2—5—10 мл новокаина.

Для аппликационной анестезии новокаин малопри­годен, так как медленно проникает через слизистую оболочку рта. Для инфильтрационной и проводнико­вой анестезии применяют 2 % раствор новокаина с до­бавлением адреналина. Методом электрофореза вводят (с положительного полюса) 2 % раствор новокаина при невралгиях тройничного нерва, парестезиях, заболева­ниях пародонта, длительно не эпителизирующихся язвах. При введении новокаина в патологический очаг ослабляются рефлекторные реакции, возникшие при его развитии, в результате чего улучшается трофика тканей и ускоряется процесс их заживления.

Новокаин малотоксичен, однако довольно часто вы­зывает аллергические реакции (отек Квинке, анафилак­тический шок, стоматиты, дерматиты). Поэтому при сборе анамнеза очень важно выявить непереносимость пациентом новокаина или близких к нему по структуре анестетиков (анестезина, дикаина).

Rp. Sol. Novocaini 2 % 5 ml D.t.d. N. 10 in ampuU. S. Для проводниковой анестезии

Rp. Sol. Novocaini 2 % 20 ml D.t.d. N. 10 in ampuU. S. Для электрофореза при невралгии трой­ничного нерва (вводить с анода в течение

20 мин)

193

Дикаин (Dicainum) — местноанестезирующее сред­ство, превосходящее по своей активности новокаин. Обладает довольно высокой токсичностью (в 10 раз токсичнее новокаина). Дикаин оказывает избиратель­ное местноанестезирующее действие при нанесении на слизистую оболочку рта, хорошо проникает через ее поверхностный слой. Аппликационная анестезия после применения дикаина наступает через 1—3 мин и дер­жится 20—40 мин. При всасывании дикаин оказывает токсическое действие на центральную нервную систе­му, вызывает ослабление дыхания, замедление пульса, расстройство зрения, расширение сосудов. Высокая токсичность дикаина ограничивает его широкое приме­нение.

В стоматологической практике 2—3 % раствор ди­каина применяют для обезболивания при лечении ка­риеса, пульпита. Дикаин входит в состав мышьяко­вистой пасты, жидкостей для обезболивания твердых тканей зуба.

Rp.: Sol Dicaini 0,5 % 5 ml

D.S. Для аппликационной анестезии

Тримекаин (Trimecainum) — активное местноанес­тезирующее средство. Вызывает более сильную (в 3 раза) и продолжительную анестезию, чем новокаин. Относительно малотоксичен, не оказывает раздражаю­щего действия. После всасывания действует как успо­каивающее и болеутоляющее средство. Раствор три-мекаина (1—2 %) используют для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для усиления и пролон­гирования действия тримекаина к нему можно доба­вить раствор адреналина. В более высоких концент­рациях (2—5 %) тримекаин оказывает поверхностную анестезию. Для аппликационного обезболивания пре­парат вводят в состав раствора для ротовых ван­ночек.

Rp.. Sol. Trimecaini I % 2,5 ml D.t.d. N. 10 in ampull. S. Для инфильтрационной анестезии

194

Rp.- Trimecaini 1,0

Hexamethylentetramini 2,0 Aq. destill 200 ml

D.S. Для ротовых ванночек при болях в по­лости рта

Лидокаин (Lidocainum). Синонимы: Ксикаин, Ху-cain, Xylocain, Xylonor, Xyloton, Xylestin и др.

Сильное местноанестезирующее средство, вызываю­щее все виды анестезии (поверхностную, инфильтраци-онную и проводниковую). Действует быстрее, сильнее и продолжительнее новокаина. Препарат легко всасы­вается, оказывает успокаивающее, болеутоляющее, ан­тиаритмическое действие. Анестезия наступает быстро (через 2—3 мин) и продолжается 90—120 мин в мягких тканях и 5—10 мин на уровне пульпы.

Лидокаин обычно хорошо переносится, не вызывает местного раздражения. Растворы лидокаина совмести­мы с адреналином; к ним прибавляют ex tempore 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида по 1 капле на 5— 10 мл раствора.

В стоматологической практике применяют 1—2 % раствор лидокаина для проводниковой и инфильтраци­онной анестезии. Для аппликационного обезболивания при лечении заболеваний пародонта и слизистой обо­лочки рта используют 2 % раствор лидокаина, аэрозоль 5 % спиртового раствора лидокаина, 5 % лидокаиновую мазь. Препарат противопоказан пациентам с тяжелым поражением печени.

Зарубежные фирмы выпускают для поверхностного обезболивания аэрозольные препараты, содержащие лидокаин: Lidestin, Xylestesin, Anaesthesie, Xylonor и др.;

гели с лидокаином: Xylogel, Xylonor gel («Septodont»), a также различные комбинации растворов лидокаина с вазоконстрикторами — Xylonor 2 %, Xylonor 2 % Norad-renaline, Xylonor 3 % Noradrenaline и др.

Rp.: Sol. Lidocaini 1 % 2 ml D.t.d. N. 10 in ampull. D.S. Для проводниковой и инфильтрацион­ной анестезии

195

Пиромекаин (Pyromecainum) — местноанестезирую-щее средство. По химическому строению имеет сходство с лидокаином и тримекаином. Используют для апплика­ционной анестезии при лечении заболеваний слизистой оболочки рта. Обладает выраженным местноанестезиру-ющим действием на слизистую оболочку рта.

Пиромекаиновую мазь применяют для обезболива­ния слизистой оболочки рта; наносят тонким слоем на пораженные участки слизистой оболочки 1—2 раза в день на 2—5 мин.

Формы выпуска: 0,5 %, 1 %, 2 % растворы в ампулах по 10 мл; 5 % пиромекаиновая мазь.

Rp.: Sol. Pyromccaini 0,5 % 10 ml D.t.d. N. 5 in ampull. S. Для аппликационной анестезии

Rp.: Ung. Pyromecaini 5 % 30,0

D.S. Для поверхностного обезболивания сли­зистой оболочки рта

Артикаина гидрохлорид (Articaine hydrochloride). Си­нонимы: Септонест, Ультракаин, Alphacaine, Ultracain.

Местный анестетик, применяемый для инфильтра-ционной и проводниковой анестезии. Оказывает бы­строе (быстрее лидокаина) и длительное местноанесте-зирующее действие. Аллергические реакции на артика-ин встречаются достаточно редко.

При выполнении одной лечебной процедуры взрос­лым можно вводить артикаин в дозе до 7 мг.

Препарат противопоказан при повышенной чувст­вительности к артикаину и содержащимся в его гото­вых лекарственных формах вспомогательным компо­нентам (особенно у больных бронхиальной астмой), при выраженных нарушениях ритма сердца, закрыто-угольной глаукоме.

Ультракаин D-C (Ultracain D-C). В 1 мл раствора для инъекций содержится артикаина гидрохлорида 40 мг, адреналина гидрохлорида 6 мкг, метабисульфата натрия 0,5 мг, натрия хлорида 1 мг, вода для инъекций. Ультра­каин является сильным местноанестезирующим средст­вом с быстрым действием и хорошей переносимостью.

196

Препарат обладает высокой диффузионной способнос­тью в костную и соединительную ткани, что обеспечива­ет быстрое (через 1—3 мин) и длительное (1,5 ч и более) обезболивание. По обезболивающему действию ультра­каин D-C в 5 раз сильнее новокаина и в 2—3 раза силь­нее лидокаина. Он обладает низкой токсичностью в сравнении с лидокаином и мепивакаином.

В стоматологии используют 2 % раствор ультракаина D-C для инфильтрационной и проводниковой анесте­зии при неосложненном удалении зубов, препарирова­нии кариозных полостей и зубов под коронки. При неосложненном удалении зубов верхней челюсти обыч­но вводят в подслизистый слой по переходной складке с вестибулярной стороны 1,7 мл ультракаина D-C (на каждый зуб). В большинстве случаев нет необходимос­ти выполнять болезненные инъекции с небной сторо­ны. Для анестезии при небных разрезах и наложении швов с целью создания небного депо необходимо около 0,1 мл анестетика. В случае неосложненного удаления премоляров нижней челюсти в большинстве случаев при использовании ультракаина D-C можно обойтись без мандибулярной анестезии, так как инфильтрацион-ная анестезия, обеспечиваемая инъекцией анестетика в количестве 1,7 мл на зуб, как правило, достаточна.

При препарировании кариозной полости или любо­го зуба под коронку, за исключением нижних моляров, показано введение ультракаина D-C в дозе от 0,5 до 1,7 мл на каждый зуб по типу инфильтрационной анес­тезии с вестибулярной стороны.

Форма выпуска: раствор в карпулах по 1,7 мл в упа­ковке 100 и 1000 штук и в ампулах по 2 мл в упаковке по 100 штук.

Ультракаин D-C форте (Ultracain D-C forte). В 1 мл раствора содержится артикаина гидрохлорида 40 мг, ад­реналина гидрохлорида 12 мг, метабисульфита натрия 0,5 мг, хлорида натрия 1 мг, вода для инъекций.

Применяют для обезболивания при хирургических вмешательствах, требующих более длительной и силь­ной анестезии (операции на слизистой оболочке и кос­ти, цистэктомия, остеотомия, резекция верхушки кор­ня, витальная ампутация или экстирпация пульпы и др.).

197

Для обезболивания при неосложненном удалении зуба достаточно ввести 1,7 мл ультракаина D-C или D-С форте. При недостаточном эффекте вводят повторно такую же дозу. Одноразовая максимальная доза ультра­каина D-C и D-C форте для взрослых составляет до 7 мг/кг, или до 7 карпул.

Ультракаин D-C и D-C форте нельзя применять больным, страдающим бронхиальной астмой, парок-сизмальной тахикардией и другими тахиаритмиями, за-крытоугольной глаукомой, повышенной чувствитель­ностью к артикаину, адреналину, сульфитам, а также к любому из вспомогательных компонентов препарата.

Противопоказано внутривенное введение ультракаи­на D-C и D-C форте.

Форма выпуска ультракаина D-C форте: раствор в карпулах по 1,7 мл в упаковке по 100 и 1000 штук и в ампулах по 2 мл в упаковке по 100 штук.

Бупивакаина гидрохлорнд (Bupivacaine hydrochloride). Синонимы: Маркаин, Carbostesin, Svedocain и др.

Является одним из наиболее активных и длительно действующих местных анестетиков. Действие его раз­вивается медленнее, чем действие лидокаина. Препарат применяют при обычных стоматологических вмеша­тельствах, но в основном используют в челюстно-лице-вой хирургии, поскольку его длительное действие обес­печивает послеоперационное обезболивание. Бупива-каин применяют для инфильтрационной и проводни­ковой анестезии в виде 0,5 % раствора.

Форма выпуска: 0,25 % и 0,5 % раствор в ампулах по 1 мл, содержащий соответственно 2,5 и 5 мг бупивакаи-на гидрохлорида с добавлением адреналина гидрохло­рида (1 :200 000).