5. Выбор лечебной тактики

Лечебные мероприятия, направленные на восстановление проходимости легочной артерии - тромболизис или удаление тромба, являются основными, однако для их применения нужно время, которого может оказаться недостаточно. Из 3 больных, умерших вследствие ТЭЛА, двое погибают впервые 2 часа после эмболии. Поэтому в острейшей фазе тяжелой ТЭЛА очень большое значение имеют мероприятия, направленные на поддержание жизни (гемодинамики и газообмена).

5.1 Первая врачебная неотложная помощь

1. Поддержание жизни в первые минуты (массаж сердца, ИВЛ, ингаляции кислорода) при массивной ТЭЛА.Непрямой массаж сердца не только обеспечивает кровообращение в жизненно важных органах, но позволяет фрагментировать тромб или «протолкнуть» его по ходу легочного ствола и уменьшить степень обструкции легочного сосудистого русла .

2. Борьба со страхом и болью— нейролептанальгезия (устраняет боль, страх, катехоламинемию, уменьшает потребность в кислороде), наркотические анальгетики (морфин, омнопон, промедол и др.), мощные ненаркотические анальгетики со спазмолитиками (триган, баралгин), анальгин в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол).

3. Устранение вазовазального внутрилегочного рефлекса— миотропные спазмолитики (эуфиллин 2,4% 10–20 мл, но-шпа, папаверин), бета-2-адреномиметики (алупент, астмопент, сальбутамол), антихолинэргические средства (платифиллин); средства, уменьшающие приток крови к правому предсердию — нитроглицерин, изокет, 5-нитро.

5.2 Консервативная терапия:

Основной патогенетически обоснованной консервативной терапией является тромболитическая терапия, направленная на восстановление проходимости легочной артерии, а также антикоагулянтная терапия, направленная на создание гипокоагуляции и прекращение роста обтурируещего тромба.

Тромболитическая терапия.

Для тромболизиса используют прямые и непрямые активаторы эндогенного фибринолиза: непрямые тромболитики(стрептокиназа, стрептаза, кабикиназа, целиаза);прямые тромболитики- урокиназа, тканевые активаторы плазминогена - актилизе, метализе.

Лечение стрептокиназой начинают с внутривенного введения 250 000 ЕД («инактивирующая доза»)препарата в 300 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 мин, затем на протяжении 8 часов продолжается инфузия лечебной дозы препарата 750 000 ЕД (со скоростью 100 000 ЕД/ч). Для профилактики аллергических реакций одновременно со стрептокиназой вводят 60–90 мг преднизолона.

Урокиназа:в течение первых 15–30 мин. внутривенно­ вводят 4400 ЕД/кг массы больного, затем по 4400 ЕД/кг в час на протяжении 12–24 часов.

С 90-х годов ХХ века актилизестал золотым стандартом тромболитической терапии. Недостатком его является короткий период полувыведения (4–5 минут), что требует постоянной капельной инфузии препарата в течение 90 минут.

Схема применения актилизе: внутривенно 10 мг в течение 2 мин, в последующие 60 мин — 50 мг, затем на протяжении 2 часов еще 40 мг (100 мг в течение 3 часов). Возможно внутривенное введение 100 мг препарата в течение 2 часов.

Тромболитическая терапия у больных с тяжелой ТЭЛА с помощью актилизе имеет преимущества перед стрептокиназой и урокиназой, так как дает более быстрый клинический эффект.

Метализе (tenecteplase) cовременное тромболитическое средство третьего поколения, обеспечивающее болюсный тромболизис. Время полувыведения в сравнении с альтеплазой увеличилось на 20 минут. Вводится в течение 5–10 секунд в виде однократного внутривенного болюса. Метализе назначается в индивидуальной дозировке (в зависимости от веса пациента) что делает препарат наиболее безопасным. Используется на догоспитальном этапе, что существенно улучшает прогноз. Следует помнить, что для профилактики ретромбоза на фоне болюсного введения Метализе необходимо вводить аспирин, гепарин, так как повреждение интимы реваскуляризированной артерии сохраняется длительно.

При проведении тромболизиса возможны следующие осложнения: 1) пирогенные и аллергические реакции (урокиназа, актилизе и метализе практически лишены антигенных свойств); 2) геморрагические осложнения в 45–50 % наблюдений; 3) велика вероятность рецидива ТЭЛА при лечении активаторами плазминогена, так как идет фрагментация и других венозных тромбов при тромбоэмболической болезни.

Скорость инфузии тромболитического препарата должна быть такой, чтобы поддерживать тромбиновое время в 2–5 раз дольше контрольного. Эффект тромболизиса оценивают по регрессу клинических проявлений, электрокардиографических нарушений.

После окончания тромболитической терапии назначают гепарин или низкомолекулярные гепарины по схеме.