гинекология 5 курс экзамен / а / Течение и ведение последового периода

Течение и ведение последового периода.

Ведение: В третьем периоде родов происходят отслойка плаценты и изгнание ее из половых путей. Уже упоми­налось, что процесс отделения плаценты сопрово­ждается небольшой кровопотерей, которая считается физиоло­гической (до 300 мл).

При нормальном течении последового периода состояние роженицы хо­рошее, схватки обычно не беспокоят. Пульс, учащенный в период изгнания, становится ритмичным, полным, тахикардия исчезает, артериальное давление нормализуется. Изменение самочувствия (вялость, головокружение), побледнение кожи и слизистых оболочек, уча­щение пульса, снижение АД свидетельствуют обычно о кровопотере и требуют принятия срочных мер.

Последовый период ведется выжидательно при внимательном и по­стоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за об­щим состоянием женщины, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, считать пульс, измерять АД, справляться о самочувствии (нет ли головокружения, звона в ушах и др.).

Необходимо учитывать количество крови, теряемой роженицей; для это­го под ее таз подкладывают специаль­ное плоское эмалированное блюдо или прокипяченное судно. Однако количество крови, излившейся наружу, не всег­да свидетельствует об истинной кровопотере. В последовом периоде возмож­на значительная кровопотеря без наружного кровотечения вследствие скопле­ния крови между плацентой и стенкой матки.

Наблюдение за формой матки и высотой стояния ее дна позволяет судить об отслойке плаценты, а также пред­полагать возникновение позадиплацентарной гематомы.

В последовом периоде надо следить за состоянием мочевого пузыря и не допускать его переполнения, так как оно тормозит последовые схватки, нару­шает процесс отслойки и изгнания последа. Попытки ускорить процесс изгна­ния (массаж матки, потягивание за пуповину и т.д.) нарушают физиологиче­ский процесс отслойки последа, изменяют ритм сокращений матки и могут быть причиной кровотечения.

При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение 1 - 1¹/₂ ч. Активные меры для удаления ее требуются при кровопотере свыше 300 мл и ухудше­нии состояния женщины, а также при длительной задержке плаценты в матке (свыше 2 ч). В таких случаях по­след удаляют наружными приемами или ру­кой, введенной в полость матки. Если отделившийся послед задержива­ется во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок. Длительная задержка последа в матке или во влагалище приводит к утомлению роженицы, препятствует сокращениям матки, необ­ходимым для закрытия просвета зияющих сосудов плацентарной площадки, а также способ­ствует проникновению микроорганизмов в полость матки.

Для ведения последового периода важно знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась от стенок матки и находится в ее нижнем от­деле или во влагалище.

Важнейшие признаки отделения плаценты следующие.

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (при­знак Шредера). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее на­ходится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, стано­вится более узкой, дно ее подни­мается (над отсло­ившейся плацентой) выше пупка иногда до ребер­ной дуги); матка нередко отклоняется вправо.

2. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускает­ся в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пупови­ну у половой щели (во время перерезки), опус­кается на 10-12 см (признак Альфельда).

3. Появление выпячивания над симфизом. Когда отделив­шаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом.

4. Позыв на потугу. Отделившаяся плацента опускается во влагали­ще, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича).

5. Удлинение пуповины при натуживании роженицы. Конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натужива­нии. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась (признак Клейна).

6. Признак Кюстнера— Чукалова. Если надавить ребром ладо­ни на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втяги­вается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается. Однако об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера — Чукалова.

При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение ¹/₂ ч после рождения плода. Реже время выделения отслоив­шейся пла­центы и оболочек составляет ^l/₂ — 1 ч и еще реже — больше 1 ч. Если рож­дение последа не происхо­дит через ¹/₂ ч, проверяют наличие признаков его отделения; если же послед не от­делился, кровотечения нет и состоя­ние роженицы хорошее, продол­жают выжидать до 1¹/₂ ч и только после этого приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке через ¹/₂ ч признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Преж­де всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко ро­ждается. Если этот простейший спо­соб оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами.

Способ выделения отделившегося последа.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря про­изводят бережный массаж матки для ее со­кращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продоль­ную склад­ку и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед обыч­но рождается легко.

Способ Гентера. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приво­дят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, ки­сти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; ро­женица не должна тужиться. Метод Гентера применяется сравнительно редко.

Способ Креде - Лазаревича. Он менее щадящий, чем способы Абу­ладзе и Гентера, поэтому к нему прибе­гают после безу­спешного применения од­ного из этих способов. Тех­ника данного метода заклю­чается в сле­дующем: а) опорожняют мочевой пу­зырь; б) приводят дно матки в срединное положение; в) легким массажем стараются вызвать сокращение матки; г) становятся слева от роже­ницы (лицом к ее ногам), дно матки обхваты­вают пра­вой рукой таким образом, чтобы I палец находился на передней стенке матки, ла­донь — на дне, а 4 пальца — на задней поверхности матки ; д) производят выжимание последа: сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно на­давливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу.

Невыполнение указанных правил может привести к спазму зева и ущемле­нию в нем последа. С целью уст­ранения спастического сокращения зева вво­дят 1 мл 0,1 % р-ра сульфата атропина или но-шпу, апрофен или наркоз. Обычно послед рождается сразу полностью; иногда после рождения плаценты обнару­живается, что оболочки, соединенные с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручива­ние оболочек, способствующее постепенному их отслое­нию от стенок матки и выведению наружу без обрыва.

Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения пла­центы роженице предлагают опе­реться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек.

Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх и внимательно осматри­вают ее, одну дольку за другой. Необходимо очень тщательно осмотреть края плаценты; края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них обо­рванных сосудов Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой — кверху. Края разрыва обо­лочек берут пальцами и расправляют их, стараясь вос­становить яйцевую камеру, в которой на­ходился плод вместе с водами. При этом обращают внимание на целость водной и ворсистой обо­лочек и выяс­няют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Наличие таких сосудов указывает на то, что бы­ла добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки. При ос­мотре оболочек выясняют место их разрыва; это позволяет в известной степе­ни судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки. Чем ближе к краюплаценты находится место раз­рыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки.

Определение целости плацен­ты имеет важнейшее значение. За­держка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки после­родового периода. Кровотечение может быть очень сильным, угро­жающим жизни родильницы. За­державшиеся кусочки плаценты способствуют также развитию септических послеродовых заболе­ваний. Поэто­му оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (реже тупой кюреткой) непо­средственно после установления дефекта. Задер­жавшиеся части оболочек не требуют внутриматочного вме­шательства: они некротизируются, распадаются и выходят вместе с выделениями из матки.

Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю ро­дов (после осмотра плаценту сжигают или зарывают в землю в местах, установленных санитарным надзором). Да­лее из­меряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непос­редственно после родов.

После рождения последа наружные половые органы, область промежно­сти и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфици­рующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Вна­чале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздви­гают стерильными тампонами поло­вые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал производят у всех жен­щин. Особенно внимательно следует осматривать шейку матки у первородя­щих, так как разрывы у них возникают особенно часто, а также у родильниц, перенесших родоразрешающие акушерские операции (акушерские щипцы, эк­стракция плода за тазовый конец и др.).

Разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы про­межности в дальнейшем способствуют опущению и выпаданию половых органов. Разрывы шейки матки могут при­вести к появлению выворота шейки, хронического эндоцервицита, эрозий. Все эти патологические процессы могут создать условия для возникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно ушивать непосредственно после родов. Уши­вание разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой после­родовых инфекционных заболеваний.

За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2 ч (ранний послеродовой период). При этом обра­щают внимание на общее состояние женщины, определяют пульс, справляются о самочувствии, периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Необходи­мо учитывать, что иногда в первые часы после родов возникает кровотечение, связанное чаще всего с пониженным тонусом матки. Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального на­полнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделения умеренные, родильницу через 2-3 ч перевозят в послеродовое отделение. Вместе с ро­дильницей направляют ее историю родов, где должны быть своевременно сделаны все записи.

МЕХАНИЗМ

Главным усло­вием, способствующим отслоению плаценты, являются последовые схватки; в изгнании отделившегося по­следа, кроме схваток, участвует брюшной пресс. После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую фор­му, дно ее располагается на уровне пупка; через несколько минут начинаются ритмические сокращения матки — последовые схватки. При последовых схват­ках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты, которая называ­ется плацентарной площадкой. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная пло­щадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента от­слаивается в спонгиозном (губчатом) слое; в области плацентарной площадки на стенке матки остаются базаль­ный слой слизистой оболочки и частицы спонгиозного слоя.

Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается раз­рывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка пла­центы. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления. Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с ее центра, либо с ее края.

Если вначале отслаивается центральная часть плаценты, то ме­жду отделившимися участками и стенкой матки образуется скопление кро­ви — ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способст­вует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки. Оконча­тельно отделившаяся плацента рождается из полости матки и увлекает за со­бой оболочки. Плацента выходит из половых путей плодовой поверх­ностью наружу; оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка располагается сна­ружи, децидуальная — внутри). Вывернутые оболочки располагаются на сто­роне материнской поверхности плаценты.

Если отделение начинается с периферии плаценты, обычно с нижнего края, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. С каж­дой схваткой отслаиваются все новые, расположенные выше участки плаценты. После полного отделения пла­цента скользит вниз и тянет за собой оболочки, которые тоже отделяются от матки. Плацента выходит из поло­вых путей нижним краем вперед; расположение оболочек сохраняется в том виде, в ко­тором они находились в матке (водная — внутри, децидуальная — снаружи). Такое отделение плаценты встречается реже.

Выделению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, спо­собствуют потуги. Рефлекторное со­кращение брюшных мышц происходит в результате смещения отделившейся плаценты в нижний сегмент матки и во влагалище и раздражения ре­цепторов указанных отделов родовых путей. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть самой плаценты и образовавшаяся ретроплацентарная гематома.

При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки наблюдает­ся только в третьем периоде родов. В первом и во втором периодах родов от­слойки плаценты не происходит, несмотря на сильные схватки и присоедине­ние потуг в периоде изгнания. Объясняется это тем, что место прикрепления плаценты в период раскры­тия и из­гнания сокращается меньше, чем другие от­делы матки; отделению плаценты препятствует также внутриматочное давле­ние.

Последовый период характеризуется выделением крови из маточно-плацентарных сосудов, целость которых нарушается при отслойке плаценты. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет 100 — 300 мл, в среднем 250 мл. Эта кровопотеря физиологическая, она не оказывает от­рицательного влияния на орга­низм женщины. После изгнания последа мат­ка приходит в состояние длительного сокращения, сократившиеся маточные волокна и пучки сдавливают просвет зияющих сосудов, в связи с чем кровоте­чение прекращается.