гинекология 5 курс экзамен / г / Перекрут ножки опухоли яичника

Перекрут ножки опухоли яичника. Клиника, лечение.

В 15—25% наблюдений встречается перекрут ножки опухоли яич­ника, но возможен перекрут ножки любой опухоли (например, суб­серозного узла), маточной трубы, неизмененного яичника и даже всей матки или ее придатков. Перекруту подвержены подвижные зрелые тератомы, а также параовариальные кисты, плотные фибро­мы яичника.

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли яич­ника. Анатомическая ножка опухоли (кисты) яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической, вхо­дит растянутая маточная труба.

Этиология и патогенез. Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, рез­кое изменение внутрибрюшного давления. В этих случаях враще­ние опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приво­дит к перекруту. Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность опухоли. В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви ма­точной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступа­ют некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брю­шину малого таза. Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (<360°). При частичном перекруте нарушается прежде всего венозный отток при относитель­но сохраненном артериальном кровоснабжении. Все явления не очень выражены и могут исчезнуть даже без лечения. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) выявляются у таких больных во время операции.

Клиника. Клиническая картина заболевания определяется нару­шением питания опухоли. При быстром перекруте ножки опухоли клиника настолько характерна, что сразу позволяет установить пра­вильный диагноз. Заболевание начинается внезапно с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном пере­круте симптомы заболевания выражены менее резко, могут перио­дически усиливаться или исчезать.

Диагностика перекрута ножки основана на жалобах, данных анамнеза (указание на кисту или опухоль яичника), типич­ных симптомах, данных объективного исследования. Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38 ° С), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезнен в месте про­екции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина— Блюмберга положительный. В крови лейкоци­тоз, СОЭ повышена.

Подтвердить заболевание позволяет гинекологическое исследо­вание, позволяющее выявить объемное образование в области при­датков матки обычно овальной формы, тугоэластической консис­тенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Двуручное гинекологическое исследование нередко затруд­нено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что заставляет осматривать их под наркозом.

Важным методом диагностики перекрута ножки опухоли служит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставят несвоевре­менно, так как врачи не всегда помнят о возможности опухолей гениталий у детей и подростков. Наиболее точные сведения можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование выяв­ляет в малом тазу багрово-цианотичное образование — яичник с перекрутом ножки, с признаками некроза или без них, а также серозный или серозно-геморрагический выпот.

Дифференциальную диагностику при перекруте ножки опухоли яичника следует проводить прежде всего с острым аппендицитом (особенно при тазовом расположении червеобразного отростка), почечной коликой. В этой ситуации могут помочь дополнительные методы исследования — обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лечение перекрута ножки опухоли оперативное (лапароскопи­ческий или лапаротомический доступ). Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфек­ции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перито­нита. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем опера­тивного вмешательства.

Раньше во время опера­ции ножку опухоли раскру­чивать категорически запре­щалось из-за опасности эмболии тромбами, находя­щимися в кровеносных со­судах ножки. В настоящее время при отсут­ствии визуальных призна­ков некроза ножку раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообра­щения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя вместо принятого ранее удаления придатков матки можно ограни­читься резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и реп­родуктивной функций.