Детская_онкология__2-2005

Детская онкология №2 2005

явлений в развернутой фазе, существованием

кровообращения в условиях, гемодинамичес

атипичных форм. Классические проявления

ки неблагоприятных для ликвидации повы

заболевания — боль, припухлость, нарушение

шенного давления, вследствие чего происхо

функции органа — свойственны не только опу

дит нарушение венозного оттока. Ряд авторов

холевому процессу, но и многим заболеваниям

считают, что на ранних стадиях происходит

опорно двигательного аппарата неопухолевой

нарушение дифференциации зародышевой

этиологии.

ткани метафиза и росткового хряща (Dick W.,

Дистрофические костные кисты относятся

Durig M., 1977; Садофьева В. И., 1992). Таким

к наиболее частым пограничным состояниям

образом, киста — это проявление дистрофиче

костного скелета у детей.

ского процесса на фоне диспластической кост

Термин «киста кости» впервые ввел Du

ной ткани. В дальнейшем происходит наруше

puytren в 1833 г., а Nelaton в 1860 г. описал ко

ние гомеостаза с повышением фибринолити

стную кисту. С этого времени она является объ

ческой активности (Крисюк А. П. и др., 1983)

ектом внимания ортопедов и онкологов.

на фоне повышения гидростатического давле

В структуре заболеваний дистрофические

ния, вызывающего дистрофию костной ткани,

костные кисты составляют 15–20 % опухо

клинически проявляющуюся болевым синд

лей и опухолеподобных заболеваний костей

ромом. В солитарных кистах внутрикостное

и 50–57 % доброкачественных опухолей кос

давление составляет: в активных кистах —

тей у детей (Волков М. В., 1985; Бережный

235 мм вод. ст. (норма — 86 мм вод. ст.), теря

А. П., 1985; Kaelin A. J., 1989). Рецидивы

ющих активность — 135 мм вод. ст., в пассив

встречаются в 9–50 % случаев (Волков М. В.

ных — 65 мм вод. ст.; в аневризмальных —

и др., 1977; Scaglietti O., 1979).

465, 240 и 85 мм вод. ст. соответственно (Бе

Этиология костных кист весьма разнооб

режной А. П., 1986).

разна, существует множество теорий. Напри

Способствующим возникновению костных

мер, Recklinghausen (1991) относил кисты

кист является и тот факт, что описанные вы

к группе остеобластокластом.

ше процессы протекают в активно растущем

В настоящее время возникают трудности

организме, в эпиметафизах — зонах риска

при дифференциальной диагностике актив

в условиях постоянной нагрузки. Активные

но кистозной формы остеобластокластомы

механизмы остеолиза приводят к уменьше

и костных кист. Остеобластокластома, или

нию костной массы, истончению стенок;

гигантоклеточная опухоль, — агрессивная,

именно в этот период происходит патологи

склонная к рецидивированию и озлокачеств

ческий перелом, который в настоящее время

лению опухоль (Волков М. В., Бережный

рассматривается как естественное проявле

А. П., 1985). В зависимости от характера те

ние процесса. В этот же период происходит

чения выделяют две формы ОБК — литичес

спонтанное закрытие кист — менее 8 %

кую и активно кистозную. Морфологически

(Ahn J. I., Park J. S., 1994).

в аневризмальных кистах, в отличие от остео

Аневризмальная и солитарная кисты —

бластокластом, гигантские клетки не нахо

это проявления процесса, имеющего общую

дятся в интимной связи со стромой, окружа

природу, но аневризмальная киста характе

ющей кровоизлияния. В солитарных кистах

ризуется особенностями роста и своеобраз

имеется лишь остеолитическая резорбция

ным гемодинамическим нарушением, что на

компактной костной ткани, замещаемой фи

ходит свое отражение в особенностях патоло

бриноретикулярной тканью. В ОБК преобла

гоанатомических и рентгенологических

дает солидная ткань (Волков М. В., Лаврище

проявлений. Аневризмальная костная киста

ва Г. И., 1985). Не нашла сторонников теория

локализуется в метафизе, метадиафизе, диа

о кистах как исходе фиброзной дисплазии

физе длинных и плоских костей, в позвоноч

и других опухолеподобных заболеваний (Ви

нике (рис. 1).

ноградова Т. П., Русаков А. В., 1973).

Поскольку в кисте преобладают гигантские

В 1942 г. N. E. Jaffe и L. Lichtennstein опи

клетки со множеством лизосом, процесс проте

сали группу кист с высоким давлением,

кает активно, с яркой клинической картиной.

по клиническому и морфологическому стро

При солитарной кисте наблюдаются остеобла

ению отличающихся от солитарных кист.

сты с большим количеством рибосом и мито

Группой исследователей была разработана

хондрий, процесс вялотекущий, со стертой

система дифференциальной диагностики ане

клинической картиной. Пациенты жалуются

вризмальных и солитарных кист на основе

на боль, припухлость, ограничение функции

клинико рентгенологических и морфологи

конечности. Клиническая картина во многом

ческих методов (Крисюк А. П. 1982; Гудуша

зависит от локализации процесса. При пора

ури М. О., 1990; Садофьева В. И., 1991).

жении позвоночника появляются жалобы на

В настоящее время основной причиной воз

скованность в спине, боль, припухлость в па

никновения костных кист считается травма

равертебральной области. На рентгенограмме

или микротравма, приводящая к нарушению

определяется вздутый участок деструкции ко

Первично

Остеосаркома

Саркома Юинга

Заболева

Солитарная

Аневризмаль

хронический

Фиброзная

(остеолитичес

(фаза прогрес

ние

киста

ная киста

гематогенный

дисплазия

кая)

сирования)

остеомиелит

Метафиз с рас0

пространени0

Метафиз,

Метафиз длин0

Диафиз с

Локализа

Метафиз,

Метафиз,

ем на диафиз и

ных костей, с

метадиафиз,

распространение

ция

метадиафиз

метадиафиз

через ростко0

распространени0

вую зону на

диафиз

ем на эпифиз

м на метафизы,

эпифиз

Субпериосталь0

Интракортикаль0

Локализа

Метафиз,

ная, субкортикаль0

Метафиз,

Центральная

ная или субкор0

Эксцентричная

ция очага

диафиз, эпифиз

ная, реже цент0

диафиз, эпифиз

тикальная

ральная

Характер

Равномер0

Эксцентричес0

Неравномерный,

ный,веретено0

Нет

Отсутствует

Нет

вздутия

кий

эксцентричный

образный

Неоднородная,

Очаг деструкции

обширные

без некроза и

очаги некроза с

Равномерно0

секвестрации, с

Структура

формирование

Неравномерно

Деструкция с

ячеистая с

линейными,

пораженно

Ячеистая

м секвестров,

ячеистая с грубой

выраженной

тонкими

козырьковыми

го участка

всегда

трабекулярностью

прозрачностью

перегородками

периостозами,

линейные,

возможно

многослойные

наличие спикул

периоститы

Течение

Подострое с

Зависит от

Тупые тянущие,

длительное,

Бурное течение

локализации очага:

острое начало, с

болевым

ноющие боли,

Клиничес

болевой

с выраженным

боль в месте

выраженным

синдромом,

интоксикация,

кая картина

синдром

болевым

поражения,

болевым

нарушением

течение

умеренно

синдромом

нарушение

синдромом;

функции

длительное.

выражен

функции;

ском возрасте опухолями и опухолеподобны

ми заболеваниями (табл. 1).

Этиопатогенетические механизмы легли

в основу научно обоснованной схемы пункци

онного лечения костных кист. В настоящее

время наиболее патогенетически обоснован

ной является методика пункционного лечения

с введением лекарственных веществ, направ

ленных на подавление активности процесса.

Впервые костную кисту пунктировал и ввел

в полость гормональные препараты итальян

ский ортопед Oscar Scaglietti в 1962 г. Он при

водит результаты лечения 82 больных: в 60 %

случаев получен хороший результат, в 36 % —

удовлетворительный, в 4 % — без динамики.

В 1982 г. Capanna публикует результаты лече

ния больных пункционным методом с введе

нием преднизолона: в 46 % случаев достигну

то полное выздоровление, в 26 % — выздоров

Рис. 3. Аллопластика деминерализованным

ление с остаточными явлениями. Наиболее

полное исследование было проведено на базе

костным аллотрансплантантом по поводу

ЦИТО им. Н. Н. Приорова, где рядом авторов

костной кисты

(М. В. Волков, А. П. Бережной, Л. М. Бурко

ва) разработана схема пункционного лечения.

Литература

Основные моменты пункционной методики:

пункционная декомпрессия полости кисты;

1. Бережный А. П. Кисты костей у детей

введение ингибитора протеаз (контрикал,

трасилол);

и подростков (клиника, диагностика, лечение):

антифибринолитическая терапия с приме

Методические рекомендации. — 1985. — 20 с.

нением ингибиторов протеолиза;

2. Бережный А. П. Кисты костей у детей

антиколлагенозное воздействие с помо

и подростков: Автореф. дис... д ра мед. наук.

щью стероидных препаратов.

— М., 1985. — 28 с.

При солитарных кистах пункции с введе

3. Буркова Л. М. Амбулаторное лечение

нием препаратов проводятся в среднем 3–5 раз

кист у детей: Дис… канд. мед. наук. — М.,

с интервалом 3–4 нед. При аневризмальных

1993. — 183 с.

кистах пункции проводятся чаще — до 7–9

4. Волков М. В. Болезни костей у детей. —

с интервалом от 2 до 12 нед., промежуток уве

М., 1985. — С. 457–464.

личивается по мере стихания процесса.

5. Волков М. В., Лаврищева Г. И., Береж3

Среди костнопластических вмешательств

ный А. П., Климова М. К. Аневризмальная ки

наибольшее распространение получили крае

ста кости у детей.// Ортоп. и травм. и проте

вые резекции с замещением дефекта различ

зир. — М., 1978. — № 11. — С. 1–6.

ными видами аллотрансплантатов. Данный

6. Волков М. В., Лаврищева Г. И., Береж3

тип операций условно подразделяется на два

ный А. П. Остеобластокластома у детей и под

этапа: на 1 м этапе широко отделяют надкост

ростков // Ортопед. травматол. и протезир.

ницу и трепанируют кость на 1/ окружности —

— М., 1985. № 10. — С. 9–13.

3

7.Виноградова Т. П. Опухоли костей. —

удаляют содержимое кисты; 2 й этап заключа

ется в аллопластике дефекта. Применяется

М., 1973. — С. 100–109.

пластика типа «вязанки хвороста» (Волков

8. Волков М. В., Бережный А. П. Аневриз

М. В., 1985; Бережный А. П., 1986) кортикаль

мальные кисты позвоночника у детей. // Ор

ными аллотрансплантатами. Также использу

топ. и травм. и протезир. — М., 1982. —

ются деминерализованные костные аллотран

№ 8 — С. 54–57.

сплантаты, обладающие выраженным остеоин

9. Крисюк А. П., Куценко Т. А., Сивак Н. Ф.,

дуктивным эффектом (рис. 3).

Мамрай Е. А. Характеристика коагуляцион

Таким образом, все вышеизложенное сви

ной активности крови у больных с аневриз

детельствует о сложности диагностики кост

мальной кистой. // Ортоп. и травм. — 1983.

ных кист как опухолеподобных заболеваний.

— № 7 — С. 51–53.

Разнообразность клинической картины дик

10. Ahn J., Park J. Pathological fractures

тует онкологическую настороженность по от

secondary to unicameral bone cysts. Int. orthop

ношению к костным кистам.

(SICOT) 1994; 18(1): 20–2.

Нефробластома — одна из наиболее часто

у детей с нефробластомой в 12 % случаев,

встречающихся злокачественных эмбриона

нижней полой вены — в 5–10 % [6, 10, 14,

льных опухолей у детей; в структуре новооб

16]. Описаны наблюдения, когда опухолевый

разований занимает 4 е место, уступая гемо

тромб по венозной системе достигает правых

бластозам, новообразованиям ЦНС и сарко

отделов сердца [2, 5, 7, 9, 10; 15–18].

мам мягких тканей [1]. Частота ее составляет

В отечественной литературе данные по ча

от 0,4 до 1 на 100 000 новорожденных [3].

стоте опухолевого тромбоза нижней полой

У взрослых она описывается в виде еди

и почечных вен при нефробластоме у детей

ничных случаев [11, 12, 19]. Наибольшее чис

немногочисленны [3, 5].

ло наблюдений (n=30) представлено в иссле

Опухолевый тромбоз нижней полой вены

довании SIOP 93 01 [20].

у больных нефробластомой детей осложняется

Опухолевый тромбоз почечных вен, по дан

синдромом Бадда—Киари (включающего в се

ным зарубежной литературы, встречается

бя асцит, гепатомегалию и боль в животе)

Клиническая картина тромбоэмболии ле

ложнение течения венозной инвазии у боль

гочной артерии складывается из нескольких

ных нефробластомой детей, сопровождающее

синдромов, которые определяют варианты ее

ся высокой летальностью. Учитывая возмож

клинического течения: легочно плеврально

ности современных методов диагностики, не

го, кардиального, абдоминального, цереб

обходимо в процессе обследования проводить

рального и почечного.

тщательное изучение магистральных веноз

Легочно плевральный синдром включает

ных сосудов и их притоков у детей с опухоле

в себя одышку, боль в грудной клетке, ка

вым процессом в почках.

шель с выделением кровянистой мокроты,

Литература

цианоз. Физикальная симптоматика скудна:

отмечаются притупление перкуторного зву

1. Дурнов Л. А., Шароев Т. А. Рабдомиосар

ка при инфарктной пневмонии или наличии

кома у детей. — Оренбург: Изд во «Южный

выпота в плевральных полостях, влажные

Урал», 1997. С. 23.

хрипы в легких и шум трения плевры.

2. Мецаева Н. Д. Возможности ультразву

Кардиальный синдром складывается из за

ковой компьютерной томографии в диагнос

грудинной боли, тахикардии и гипотонии

тике изменений магистральных сосудов

вплоть до коллапса, сопровождающегося раз

у больных с внутрибрюшными и забрюшин

витием обморочного состояния. Объективно

ными опухолями: Автореф. дис... канд. мед.

определяются набухание вен шеи, положи

наук. — М., 1991. С. 32–34, 81–86.

тельный венный пульс, усиление сердечного

3. Руководство по детской онкологии / Под

толчка, акцент II тона, шумы на легочной ар

ред. Л. А. Дурнова. — М.: Изд во «Миклош»,

терии, шум трения перикарда. Реже встреча

2003. С. 338, 345.

ется коллабирование периферических вен,

4. Савельев В. С., Яблоков Е. Г., Кириенко А. И.

сочетающееся с высоким центральным веноз

Тромбоэмболия легочных артерий. — М.: Ме

ным давлением (симптом впервые описан

дицина, 1979. С. 165–171.

в 1967 г. Paneth).

5. Трапезникова М. Ф. Опухоли почек. —

При абдоминальном синдроме отмечается

М.: Медицина, 1978. С. 131, 143.

интенсивная боль в животе, которая наибо

6. Adams W. M., Huskisson L., Gornall P.,

лее часто локализуется в правом верхнем ква

John P. R. Temporary balloon occlusion of the

дранте передней брюшной стенки. Физикаль

inferior vena cava as an alternative to car

но выявляется болезненность при пальпации.

diopulmonary bypass in resection of Wilms’

Иногда симптоматика симулирует картину

tumor with vena cava extension. Pediatr radi

«острого живота», что вынуждает хирургов

ol 1997 March; 27(3): 236–8.

прибегать к лапаротомии.

7. Arens R., Frand M., Rechavi G., Wood

Церебральный синдром характеризуется по

B. P. Radiological cases of the month. Intra car

терей сознания, гемиплегией и судорогами, что

diac extension of Wilms’ tumor related throm

связано с резким снижением сердечного выбро

bus via the inferior vena cava. Am J Dis Child

са и развитием гипоксии головного мозга.

1992 Sep; 146(9): 1091–2.

Почечный синдром встречается реже, чем

8. Baba K., Yamaguchi O., Nomiya M. et al.

перечисленные выше, и наблюдается после вы

A case of adult Wilms’ tumor with vena caval

ведения пациента из шока, вызванного эмболи

involvement. Hinyoka Kiyo 1995 May; 41(5):

ей легочной артерии. Картина его обусловлива

369–72.

ется секреторной (ишемической) анурией [4].

9. Blais C., Brunelle F. Radiological case of

Тромбоэмболия легочной артерии в онко

the month. Nephroblastoma with right auricu

логической клинике имеет особую актуаль

lar and caval malignant thrombus. Arch Fr

ность, что вызвано часто развивающимся при

Pediatr 1986 Apr; 43(4): 273–4.

разных опухолевых заболеваниях сдвигом

10. Clayman R. V., Sheldon C. A., Gon3

в системе гемостаза в сторону гиперкоагуля

zales R. Wilms’ tumor: an approach to vena

ции, выраженным в большей или меньшей

caval intrusion. Prog Pediatr Surg 1982; 15:

степени. Общепризнано, что чаще всего ис

285–305.

точником эмболии являются сформировав

11. Fujita K., Nishimura K. et al. Adult

шиеся в крупных венозных сосудах тромбы

Wilms’ tumor mimicking hemorrhagic renal

[2]. У взрослых, по данным D. A. Sandler и со

cyst. Int J Urol 2003 Sep; 10(9): 492–4.

авт. (1989), смертность от тромбоэмболии ле

12. Ghadouane M., Alami M. et al.

гочной артерии составила 10 %; 32 % погиб

Nephroblastoma in adults: apropos of 2 cases.

ших страдали онкологическими заболевани

Ann Urol (Paris) 2002 Jul; 36(4): 240–4.

ями. Клинически тромбозы магистральных

13. Jose B., Narayan P. I., Pietsch J. B. et al.

вен как источники тромбоэмболии были диа

Budd Chiari syndrome secondary to hepatic

гностированы лишь в 19 % наблюдений [2].

vein thrombus from Wilms’ tumor. Case report

Таким образом, тромбоэмболия легочной

and literature review. J Ky Med Assoc 1989

артерии опухолевыми массами — грозное ос

Apr; 87(4): 174–6.

венные новообразования, возникающие в ре

логическим свойствам опухолевых клеток,

зультате клональной пролиферации одной

порой трудно различимых и тяжело класси

единственной лимфоидной клетки любой ста

фицируемых. Лимфомы составляют от 10 до

дии дифференцировки. Это гетерогенная

15 % злокачественных новообразований дет

Детская онкология №2 2005

ского возраста и занимают 3 е место по часто

висит от выявления и постоянной оценки

те в Европе и Северной Америке. Примерно

факторов, влияющих на прогноз.

60 % детских лимфом — неходжкинские

У взрослых больных с НХЛ в качестве мо

(НХЛ) и около 40 % — лимфома Ходжкина

дели предсказания прогноза используется

[1]. Уровень заболеваемости НХЛ в мире на

международный прогностический индекс

протяжении двух последних десятилетий для

(IPI), разработанный совместными усилиями

детей до 15 лет не изменился, а для подрост

кооперативных групп и отдельных центров

ков (15–19 лет) — значительно возрос. Увели

Канады, Северной Америки и Европы. Он ос

чилась также частота НХЛ у детей с врожден

нован на легко доступных, не связанных с лече

ным или приобретенным иммунодефицитом.

нием критериях, таких как возраст, стадия,

Большинство НХЛ у детей — диффузные,

исходный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ),

агрессивные опухоли высокой степени злока

количество экстранодальных очагов и состоя

чественности, с тенденцией к росту в экстра

ние больного [4]. Эти прогностические факто

нодальных очагах лимфоидной ткани, таких

ры не потеряли актуальность из за относи

как тимус или Пейеровы бляшки кишечника.

тельно высокой частоты развития рецидивов,

НХЛ низкой степени злокачественности у де

несмотря на модификации химиотерапевти

тей и подростков встречаются редко и обычно

ческих схем. У детей с НХЛ ранее весомые ин

представляют собой локальный процесс.

дикаторы прогноза исчезли с повышением эф

В настоящее время для НХЛ применяется

фективности лечения. И на сегодняшний день

классификация ВОЗ (2001), предложенная

наиболее важным фактором, определяющим

Международной группой по изучению лим

исход, является сама программа лечения,

фом [2], в соответствии с которой подавляю

в которой стадия и объем опухоли больше оп

щее большинство НХЛ у детей представлено

ределяют интенсивность и продолжитель

4 большими категориями: лимфома Беркит

ность лечения, чем вероятность выживания.

та (ЛБ) (50–60 %), лимфобластная лимфома

Лимфома Беркитта

(ЛЛ) из предшественников Т или В клеток

(20–30 %), диффузная В крупноклеточная

Этот вариант встречается у детей чаще дру

лимфома (ДВККЛ) (10–20 %) и анапластиче

гих НХЛ и представляет собой неопластиче

ская крупноклеточная лимфома (АККЛ)

скую трансформацию бластных клеток гер

(10 %), процентное соотношение которых ва

минативного центра фолликулов, экспресси

рьирует в разных географических регионах,

рующих поверхностный IgM, а также κ или

а также зависит от верхней возрастной план

λ легкие цепи Ig. ЛБ у детей характеризует

ки регистрируемых больных.

ся высокой частотой хромосомных наруше

В связи с преимущественной экстрано

ний. При типичном варианте практически

дальной локализацией для стадирования

всегда выявляются транслокации с вовле

НХЛ у детей наиболее широко применяется

чением локуса протоонкогена c myc (8q24),

система Murphy, которая отличается от клас

который в большинстве (80 %) случаев

сификации Ann Arbor, используемой для ста

транслоцируется к локусу гена тяжелой

дирования НХЛ у взрослых [3]. В практиче

цепи Ig [t(8;14)(q24;q32)], реже — к одной

ской терминологии, стадии I и II считаются

из легких цепей κ [t(2;8)(p12;q24)] или λ

локальными, а стадии III–IV — распростра

[t(8;22)(q24;q11)] в 15 и 5 % случаев соот

ненными. Детям с диссеминированной ЛЛ

ветственно [5]. Точки разрыва при этих

или ЛБ и количеством бластов в КМ более

транслокациях для эндемической и споради

25 % выставляется диагноз острый лимфо

ческой форм различны, но этот факт не имел

бластный лейкоз (ОЛЛ).

прогностического значения в проведенных

До 70 х годов прошлого века НХЛ у детей

исследованиях [5, 6]. Хромосомные повреж

в большинстве случаев было фатальным за

дения приводят к дисрегуляции с повышени

болеванием. В настоящее время использова

ем уровня экспрессии c myc, который в нор

ние комбинированных схем полихимиотера

ме играет существенную роль в контроле кле

пии (ПХТ) позволяет вылечить 70–90 %

точной пролиферации, дифференцировки

больных в зависимости от стадии и гистоло

и апоптоза. При беркиттоподобной лимфоме

гического варианта опухоли. Улучшение вы

(БПЛ) транслокации с вовлечением гена c

живаемости пациентов с распространенными

myc встречаются в 80 % случаев [5, 6]. По ре

стадиями связано с применением интенсив

зультатам пилотного исследования CCG Е 08

ной ПХТ, которая является не только эффек

(«Etiologic study of NHL in childhood») [7], до

тивной, но и высоко токсичной. В то же вре

полнительные хромосомные нарушения, во

мя стратифицированный подход позволил

влекающие участок 13q32, а также неполное

минимизировать ПХТ и токсичность для

удвоение 1q, встречаются соответственно в 11

больных низкой группы риска без ухудше

и 37 % случаев ЛБ у детей и ассоциированы

ния результатов лечения. Распределение по

с высокой вероятностью развития рецидива.

группам риска и успешный выбор терапии за

По данным других авторов, кроме амплифи