1. Проблема человеческого фактора в авиации
Человеческий фактор
Человеческая ошибка считается причиной или одним из основных факторов в большинстве авиааварий. Слишком часто компетентный персонал совершает такие ошибки, хотя, безусловно, они не планировали попадать в аварию. Ошибки не являются неким типом отклонений в поведении, они- естественный продукт виртуальности всех усилий человека. Ошибки должны быть приняты как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют техника и человек.
Факторы, о которых говорилось ранее, создают условия, в которых люди допускают ошибки. Описанные типы взаимодействия компонентов авиасистемы (модель SHEL) дают представление о том, что рамки для ошибок в авиации очень широки. Понимание того, как нормальные люди допускают ошибки является ключом к руководству по безопасности. Только тогда могут быть внедрены эффективные способы уменьшения влияния человеческих ошибок на безопасность.
Даже если человеческих ошибок невозможно избежать, с ними можно справиться с помощью внедрения усовершенствованных технологий, соответствующей тренировки и необходимых уставов и процедур. Большинство средств направлены на менеджмент ошибок, включающих действия ведущего персонала. Тем не менее, на действия пилотов, контролеров, техников и т.д., могут повлиять организационные, регуляторные, культурные и окруженческие факторы, влияющие и на рабочее место. Например, организационные процессы составляют питательную среду для многих предсказуемых ошибок человека, такие как неадекватные возможности коммуникаций, двусмысленные процедуры, неудовлетворительное планирование, недостаточность ресурсов, нереальный бюджет – практически все процесс, которые может контролировать организация. Рисунок 1.1. подытоживает некоторые факторы, вносящие свой вклад в человеческие ошибки – и в аварии.
Рисунок 1.1. Факторы, вносящие свой вклад в человеческие ошибки
Типы ошибок
Ошибки могут случаться уже на стадии планирования или выполнения плана. Погрешности в планировании ведут к ошибкам, либо человек следует несоответствующим процедурам разрешения рутинной проблемы, или планирует несоответствующую последовательность действий в выполнении плана. Литература по человеческому фактору обычно различает между промахами и погрешностями в выполнении запланированных действий.
Промах – это незапланированное действие, тем не менее заметное.
Погрешность – это ошибка памяти, не заметная ни для кого, кроме человека подзабывшего необходимое действие.
a) Запланированные ошибки
Во время решения проблемы, мы интуитивно опираемся на свод правил (стандартные процедуры операций, правило большого пальца и т.д.), известные нам и уже использованные ранее, которые подходят к данной проблеме. Ошибки могут случаться двумя путями: использование правила не подходящего к ситуации и правильное использование правила с дефектом.
Неправильное использование нужных правил. Такое обычно происходит, когда оператор встречается с ситуацией, имеющей много общего с той, для которой правило предназначено, но с некоторыми существенными различиями. Если различия не были распознаны, может быть использовано не то правило.
Использование неподходящих правил. это включает в себя использование процедуры, которая, как показывает опыт, срабатывала ранее, но содержит нераспознанные дефекты. Если такое решение сработало в ситуации, когда было использовано впервые, оно может стать частью индивидуального подхода к решению подобных проблем.
Когда у человека нет готового решения, основанного на предыдущем опыте и/или образовании, он обращается к личным знаниям и опыту. Принятие решения таким способом займет большее количество времени, чем применение, основанного на правиле решения, так как оно требует обоснования знаний по базовым принципам. Ошибки возникают из-за недостатка знаний или неправильного обоснования. Применение знаний, основанных на личном опыте будет особенно затруднено, так как человек в это время будет занят, или его внимание будет отвлечено от процесса обоснования другими обстоятельствами. В таких ситуациях возможность совершения ошибки возрастает.
б) Ошибки при выполнении (промахи и погрешности)
Действия опытного человека рутинны и доведены до автоматизма, человек только следит за прогрессом промахи и погрешности возникают в результате:
- Погрешности внимания возникают в результате невозможности проследить за процессом выполнения рутинного действия определенный критический момент такое случается, когда запланированная процедура сходна с рутинным действием, выполнявшимся ранее, но не идентична ему. Если внимание рассеяно или в критический момент, когда процедура отличается от привычного действия, отвлечено, человек скорее выполнит обычное действие, чем-то, которое нужно в данный момент.
- Погрешности памяти возникают, когда ми либо забываем то, что намеревались сделать, либо пропускаем элемент цепи запланированных действий.
- Погрешности восприятия – ошибки в узнавании. Они возникают тогда, когда мы уверены, что слышали или видели что-то ранее, на самом деле отличное от данных обстоятельств.
в) Ошибки и грубые нарушения
Ошибки (являющиеся нормальными человеческими действиями) вполне отличны от нарушений. Оба действия ведут к сбою в работе системы. Различия лежат в намерении.
Нарушение – это преднамеренный акт, тогда как ошибка непреднамеренна. Например, возьмем ситуацию, когда контролер позволяет самолету снизиться до уровня самолета, летящего с крейсерской скоростью, когда расстояние дальномерного оборудования между ними составляет 18 морских миль и это случается в обстоятельствах, когда необходимый минимум составляет 20 морских миль. Если контролер допустил ошибку в подсчете разницы расстояний дальномерного оборудования, рекомендованных пилотами, это будет погрешность. Если же контролер все рассчитал правильно, и позволил снижающемуся самолету снизиться до уровня самолета, идущего с крейсерной скоростью, зная, что условие необходимого минимума не соблюдено, это будет грубым нарушением.
Некоторые нарушения являются результатом недостаточных или нереальных действий, когда люди выработали привычек «приблизительной работы» во время выполнения задания. В этом случае очень видно уведомить об их выявлении, чтобы незамедлительно исправить процедуры. В любой случае к нарушениям не будут относиться терпимо. Произошел ряд аварий, в которых корпоративная культура толерантно относящаяся к коротким путям вместо следования опубликованным процедурам, была названа среди причин возникновения аварий.
Контроль над человеческими ошибками
Счастью лишь некоторые ошибки ведут к неблагоприятным последствиям, не говоря уже об авариях. Обычно ошибки выявляются и исправляются без нежелательных результатов, например, выбор неправильной частоты или неисправность прибора определения отметки высоты над уровнем моря, приводит к неправильному выбору высоты. Понимание того, что ошибка – это нормальное человеческое поведение приводит к невозможности устранения ошибки. В таком случае цель состоит не в том, чтобы избавиться от ошибки, но научиться справляться с неизбежными погрешностями.
Стратегии менеджмента человеческих ошибок кратко описаны нижет такие стратегии применимы в полете, контроле воздушно пространства или ремонте самолета12.
a) Сокращение количества ошибок. Стратегия имеет дело непосредственно с источником возникновения ошибки, уменьшая или устраняя факторы, приводящие к ошибке. Она нацелена на устранение любых неблагоприятных условий приводящих к ошибке. Примеры данной стратегии включают в себя улучшение доступа к самолету для ремонта, улучшение освещения, при котором выполняется задание, уменьшение отвлекающих помех и обеспечение лучшей тренировкой.
б) Выявление ошибок предполагает, что ошибка уже была допущена. Стратегия направлена на ее выявление до того как произойдут неблагоприятные последствия. Выявление ошибок отличается от сокращения ошибок тем, что стратегия не направлена на непосредственное уменьшение или избавление от ошибок. Примером стратегии выявления ошибок может быть перепроверка для подтверждения правильности выполнения задания, функциональные тестовые полеты и т.д.
в) Допустимые отклонения относятся к возможности системы принять ошибку без неблагоприятных последствий примером способов повышения допустимости ошибки является взаимодействия множественной гидравлической или электрической системы, вырабатывающей избыток, или программы структурной инспекции, дающий множественные возможности прохудившиеся места до того как те дадут значительные трещины.
Цикл безопасности
Эффективная система руководства безопасности требует данного количества и потенциальных взаимодействий факторов, влияющих на безопасность. Необходимый пример типа систематического процесса показан на рисунке 1.2., Цикл безопасности. За ним следует краткое описание цикла.
Рисунок 1.2. Цикл безопасности
Выявление нарушений – первый шаг в руководстве по безопасности. Доказательство существования нарушений может быть найдено рядом способов по различным источникам, например:
a) Нарушения и происшествия в работе системы уведомления;
б) Расследование и последующее уведомление о нарушениях и происшествиях;
в) Анализ отклонений;
г) Обратная связь от тренировок;
д) Анализ данных полета;
е) Инспектирование системы безопасности и аудит наблюдения за безопасностью;
ж) Контроль за нормальными операциями;
з) Государственное расследование аварий и серьезных происшествий; и
и) Системы по обмену информацией.
Каждое выявленное нарушение должно быть идентифицировано и и приоритетно. Эта оценка требует нахождения и анализа всей доступной информации. Информация оценивается, чтобы определить размеры нарушений в работе, являются ли они «единственными в своем роде» или системными? База данных может потребоваться для облегчения хранения и поиск информации. В этом случае необходимы соответствующие инструменты.
Обнаружив дефекты в системе безопасности, должны быть приняты решения о том, как избежать или устранить нарушение, или уменьшить сопряженный с ним риск. Решение должно принимать во внимание локальные условия, так как «один размер» не подходит ко всем ситуациям. Нужно быть осторожным, чтобы решение не повлекло за собой новых нарушений. Это процесс менеджмента риска.
Используется уже однажды применимое действие по безопасности, процесс контролируется, чтобы быть уверенным, что результат был достигнут, например:
a) Нарушение было устранено (или, хотя бы, связанный с ним риск был уменьшен в возможности и серьезности);
б) Производятся действия, позволяющие удовлетворительно справиться с нарушениями; и
в) Никаких новых неполадок не проникло в систему.
Если результаты неудовлетворительные, весь процесс повторяется сначала.
Вопросы безопасности
Управление портативной, но надежной авиалинией или поставщиком услуг требует постоянной балансировки между необходимостью следовать целям производства (такими как, отправление во время) и целями безопасности (дополнительное время, которое требуется для проверки безопасности закрытого выхода). Рабочее пространство авиации наполнено небезопасными условиями, которых нельзя избежать, тем не мене операции должны продолжаться.
Некоторые операции берут на себя обязательство «нулевой аварийности» и утверждают, что «безопасность их цель номе один». Реальность состоит в том, что операторам (так же как и некоторым коммерческим авиационным организациям) необходимо получать доход, чтобы выжить. Доход или убыток – немедленный показатель успешности в следовании своим производительным целям. Как бы то ни было, безопасность является необходимой предпосылкой для стойкого авиабизнеса, так как соблазн срезать углы будет постепенно расти. Для многих компаний, понятие безопасности может быть определено отсутствием потерь в катастрофах. Компании могут осознавать, что имеют проблемы с безопасностью только после аварии или потерь, частично потому что это приведет к убыткам/уменьшением прибылей. Тем не менее, компания может работать годами, имея небезопасные условия без неблагоприятных последствий. В отсутствии эффективного руководства по безопасности для выявления и устранения небезопасных условий, компания может считать, что выполняет цели по безопасности, что доказывается «отсутствием потерь». На самом деле это просто счастливая случайность.
Рисунок 1.3. График отношения затрат к безопасности
Безопасность и прибыль не исключают друг друга. В самом деле, качественные организации понимают, что затраты на коррекцию небезопасных условий – это вложение в дальнейшие долгосрочные прибыли. Аварии стоят дорого. Так деньги, истраченные на способы снижения риска, снижают и потери – как показано на рисунке 1.3. Тем не менее, все большая и большая трата денег на уменьшение степени риска может не давать в результате равнозначную прибыль. Компании должны сбалансировать цену риска и расходы на способы степени его снижения. Другими словами, некоторый уровень потерь может быть принятым с точки зрения соотношения прямой выгоды и убытка. Как бы то ни было лишь немногие компании способны пережить экономические последствия большой катастрофы. Таким образом, существует сильная экономическая причина эффективного руководства системой безопасности, чтобы справиться с риском.
Цена риска
Существует три типа последствий, связанных с аварией или серьезным происшествием: Прямые, Непрямые и Промышленные/Социальные
Прямые последствия:
Это очевидные последствия, легко обозначаемые. В большинстве своем, они связаны с физическими увечьями, ремонт, замещение или возмещение за повреждения, оборудование самолета и ущерб собственности. Высокая стоимость аварии может быть уменьшена выплатой страховки.(Некоторые большие организации пытаются обезопасить себя сами, накоплением фондов для покрытия расходов на риск).
Косвенные последствия:
Так как страховка может покрыть только определенные виды расходов, существуют расходы не покрываемые средствами страховки. Понимание таких расходов является фундаментальным для понимания экономики безопасности.
Косвенные последствия включают все, не покрываемые страховкой расходы являются результатом аварии в большей степени, чем прямые последствия. Такие расходы не всегда ясны и часто откладываются. Примеры некоторых расходов, не входящих в страховку и могущих накапливаться в зависимости от аварии13
a) Потеря бизнеса и непоправимый ущерб репутации организации. Многие организации не позволят своему персоналу летать с оператором с запятнанной репутацией безопасности.
б) Потери в использовании оборудования приравниваются к потерям дохода. Замененное оборудование может выкупаться или арендоваться. Компании, обслуживающие самолеты одного типа могут оказаться в условиях, когда их разработки и специально обученный персонал оказываются лишними.
в) Потеря продуктивности персонала. Если люди пострадали в аварии и не могут продолжать работу, многие государства настаивают на продолжении им выплат. Так же их необходимо заменить хотя бы временно, что включает в себя расходы по заработной плате, сверхурочные (возможно расходы на обучение), так же как и увеличение нагрузки на опытный персонал.
г) Расследование и чистка всегда являются непрямыми расходами. Операторы могут брать на себя расходы по расследованию, возможному участию персонала в расследовании, расходы на тесты и анализы, сбор обломков, восстановление места крушения и т.д.
д) Страховка — уменьшение, общее обязательство многих участников покрыть часть расходов по последствиям любого происшествия. Право на получение страховки ставит компанию в категорию более вероятного риска в целях страховки и таким образом может повлиять на увеличение выплат. (И наоборот, внедрение более надежной системы безопасности может помочь компании снизить выплаты).
е) Законные действия и требования повреждения. Законные выплаты могут постепенно накапливаться. Пока существует возможность гарантировать общественности надежность от повреждений, виртуально невозможно избежать расхода времени на решение юридических вопросов и жалоб.
ж) Штрафы и судебная ответственность могут применяться властями так же, как и закрытие небезопасных операций.
Промышленные и социальные последствия:
В добавок к денежным последствиям, описанным выше, авиакатастрофа может повлечь за собой большее снижение репутации авиапромышленности и рынка в целом, чем происшествие на авиалиниях. (События 11 сентября 2001 года тому подтверждение). Пассажиры, выбирающие альтернативные способы передвижения (как железная дорога), могут подвергаться дополнительному риску.
Цена происшествий
Серьезные авиапроисшествия, результатом которых стал меньший ущерб или увечья так же могут подвергаться влиянию прямых и косвенных последствий. Типичными факторами последствий, возникающими после таких происшествий являются:
a) Задержки и отмены рейсов;
б) Альтернативные способы перевозки пассажиров, удобства, жалобы и т.д.;
в) Изменения состава и расположения экипажа;
г) Потеря источника дохода и репутации и т.д.;
д) Ремонт самолета и тестовые полеты; и
е) Расследование происшествия.
Цена безопасности
Цену безопасности даже труднее определить, чем все последствия аварии – частично из-за трудности оценивания последствий предотвращенных аварий. Как бы то ни было, некоторые операторы пытаются определить расходы и прибыль от установления систем менеджмента безопасности (СМБ). Они обнаружили, что экономия существенна. Однако проведение анализа прибыли затруднено, существует процедура, которую необходимо выполнить, а старшее руководство не расположено тратить деньги, если нет прибыли, поддающейся количественному определению. Один путь решения этого вопроса – отделение расходов на систему менеджмента безопасности от расходов по коррекции дефектов системы, возлагая ответственность за расходы на систему менеджмента безопасности на отдел безопасности, а за расходы по коррекции дефектов системы — на линейное руководство. Эта процедура вовлекает старшее руководство в оценку расходов и прибыли от системы менеджмента безопасности.